Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

При дифтерии с выраженной интоксикацией часто наблюдается

также поражение почек с развитием некротического нефроза, кро-

воизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой

недостаточности.

Дифтерия дыхательных путей развивается при преобладании

воспалительных изменений в слизистой оболочке гортани. Фибри-

нозная пленка, образующаяся на слизистых оболочках, выстланных

цилиндрическим эпителием, легко отторгается, вызывая закупорку

дыхательных путей с развитием характерных симптомов крупа

. Вос-

паление может распространяться на трахею и бронхи (нисходящий

круп). Прогрессирование заболевания может привести к смерти от

удушья (асфиксии). Дифтерия дыхательных путей часто осложняется

пневмонией. В ряде случаев развитие асфиксии требует проведения

трехеостомии. Осложнения, связанные с действием экзотоксина,

наблюдаются редко.

Менингококковая инфекция. Возбудителем менингококковой ин-

фекции является грамположительный диплококк Neisseria meningi-

tidis. Менингококки высоко чувствительны к различным факторам

внешней среды и погибают вне организма человека в течение 30 мин.

Спектр клинических форм менингококковой инфекции очень велик.

Выделяют локализованные формы менингококковой инфекции

(менингококковое носительство и острый назофарингит) и генера-

лизованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, сме-

шанные формы).

Менингококковой инфекцией болеют только люди. И с точни-

ком инфекции является больной или бактерионоситель.

М еханизм передачи — воздушно-капельный. Так как

менингококк неустойчив во внешней среде, заражение чаще проис-

ходит при длительном контакте людей, в тесных, плохо проветрива-

емых помещениях, в общественных местах. Менингококковая

инфекция встречается в любом возрасте, однако чаще всего болеют

дети первых трех лет жизни.

Входными воротами инфекции являются слизистые

оболочки носо- и ротоглотки. В большинстве случаев на месте внед-

рения менингококка не возникает каких-либо патологических изме-

Круп — симптомокомплекс, развивающийся у больных с воспалительными

изменениями в гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: грубым

”лающим” кашлем, шумным стенотическим дыханием и сиплым голосом. Круп

может вызываться закрытием просвета дыхательных путей фибринозной пленкой

(истинный круп) либо отеком слизистой оболочки и рефлекторным спазмом мышц

гортани (ложный круп).

нений, и развивается бессимптомное носительство. В 10—15% слу-

чаев в области входных ворот встречается воспаление (менингококко-

вый назофарингит). Выздоровление при менингококковом назофа-

рингите обычно наступает через 5—7 дней от начала болезни, однако

назофарингит может предшествовать развитию генерализованных

форм. Лишь в 1—2% случаев менингококк попадает в кровь и вызы-

вает развитие менингококкового менингита, или менингоэнцефалита,

либо менингококкового сепсиса (менингококкемиии). В ряде случаев

менингококковый сепсис протекает как молниеносная форма, при-

водящая к смерти через 12—24 ч после начала заболевания. Клини-

ческие проявления при генерализованной инфекции определяются,

главным образом, действием эндотоксина, приводящего к разви-

тию ДВС-синдрома и эндотоксического шока. Причины, определя-

ющие значительную вариабельность течения заболевания, остаются

неясными.

Патоморфология. Назофарингит характеризуется катараль-

ным воспалением с выраженной гиперемией и гиперплазией лим-

фоидного аппарата задней стенки глотки. Обычно воспаление носит

характер серозного или гнойного, лишь в редких случаях наблюдается

фибринозно-гнойное воспаление. Специфичных признаков эта

форма менингококковой инфекции не имеет.

Менингококкемия (менингококковый сепсис) характеризуется

острым началом и быстрым развитием симптомов. Морфологичес-

кие изменения определяются главным образом тяжестью ДВС-синд-

рома и эндотоксического шока, обусловленной степенью бактерие-

мии и количеством эндотоксина, выделяемого при гибели бактерий.

На коже определяется геморрагическая сыпь в виде звездочек, в цен-

тре которых нередко определяются очаги некроза. При гистологиче-

ском исследовании кожи видны очаги некроза, диапедезные крово-

излияния, в сосудах дермы можно обнаружить фибриновые тромбы.

Иногда поражаются сосуды довольно большого калибра, что приво-

дит к развитию гангрены фаланг пальцев, ушных раковин. Дистро-

фические изменения и геморрагический синдром выражены повсе-

местно, но наиболее важное значение приобретает характерное для

менингококкемии двустороннее массивное кровоизлияние в надпо-

чечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности

(синдром Уотерхауса—Фридериксена). Такие изменения надпочечни-

ков обнаруживают в 60—100% летальных случаев.

Менингококковый менингит характеризуется чаще всего диффуз-

ным гнойным воспалением мягких мозговых оболочек. При отсутст-

вии адекватного лечения начиная с 3—4-го дня болезни в экссудате

появляется фибрин, что приводит к усилению признаков внутриче-

репной гипертензии. Непосредственной причиной смерти больных

менингитом чаще всего является отек головного мозга с вклинением

миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возможно

распространение воспалительного процесса на ткань головного моз-

га с развитием менингоэнцефалита.

Смешанная форма менингококковой инфекции (сочетание менин-

гококкемии и менингококкового менингита) является наиболее

частой, и прогноз при этой форме более благоприятен, чем при

”чистых” формах менингококкемии или менингококкового

менингита.

К редким формам менингококковой инфекции относят артри-

ты, пневмонию, иридоциклит, эндокардит, которые могут наблю-

даться как изолированное поражение, но чаще развиваются у боль-

ных менингококкемией.

Скарлатина. Скарлатина — острое инфекционное заболева-

ние, характеризующееся симптомами общей интоксикации, анги-

ной и высыпаниями на коже. Возбудителем скарлатины является

β-гемолитический стрептококк группы А. Стрептококк А оказывает

по крайней мере 3 типа воздействия на организм: 1) непосредствен-

ная инвазия в ткани; 2) действие экзотоксина; 3) иммуно-опосредо-

ванные механизмы.

Клиническая картина стрептококковой инфекции во многом

определяется действием вырабатываемого стрептококком экзоток-

сина. Стрептококковая инфекция протекает как скарлатина в случае

отсутствия антитоксического иммунитета. При наличии у человека

антител к стрептококковому токсину у него развивается ангина или

фарингит, но не скарлатина.

Источником инфекции является больной любой формой

стрептококковой инфекции.

Основной путь передачи инфекции — воздушно-

капельный.

Входными воротами инфекции чаще всего является

слизистая оболочка миндалин, глотки, редко — поверхность ран или

ожогов.

Местные изменения характеризуются развитием ката-

рального, гнойного или гнойно-некротического воспаления (чаще

всего в области зева). Возбудитель распространяется по лимфатиче-

ским путям с формированием лимфаденита. Сочетание первичного

скарлатинозного очага с лимфангитом и лимфаденитом получило

название первичного скарлатинозного комплекса.

Всасывание токсина из первичного очага приводит к интоксика-

ции и образованию скарлатинозной сыпи. Сыпь при скарлатине мел-

коточечная на фоне резкой гиперемии кожи. Она появляется на

1—2-й день заболевания, быстро распространяется на лицо, шею,

туловище и конечности. Микроскопически в коже определяются очаги

полнокровия, периваскулярные лимфо-макрофагальные инфильт-

раты в дерме, очаги некроза эпидермиса. После исчезнования сыпи

наблюдается пластинчатое шелушение, особенно на коже кистей

и стоп, и отрубевидное шелушение.

Токсический синдром характеризуется симптомами общей инток-

сикации, кровоизлиянием в надпочечники, отеком головного мозга,

дистрофическими изменениями в миокарде, поражением вегетатив-

ной нервной системы.

Распространение возбудителя по лимфатическим путям и крове-

носным сосудам обусловливает возможное развитие септических

осложнений, которые могут наблюдаться начиная с конца 1-й нед

болезни: заглоточный абсцесс, флегмона шеи, отит, артрит, гнойный

остеомиелит височной кости, абсцесс мозга, гнойный менингит,

сепсис.

Сенсибилизация организма к стрептококку и антигенам разру-

шенных тканей бывает наиболее выраженной на 2-й и 3-й нед забо-

левания скарлатиной. Клинически проявляется гломерулонефри-

том, миокардитом, эндокардитом, синовитом, васкулитом.

Наиболее частым осложнением скарлатины аутоиммун-

ного происхождения является острый гломерулонефрит. По меха-

низму развития гломерулонефрит является иммунокомплексным;

иммуногистохимически в составе комплексов обнаруживают как

антигены стрептококка, так, в ряде случаев — мезангия и гломеру-

лярной базальной мембраны. Наиболее частым морфологическим

типом болезни является продуктивный интракапиллярный гломеру-

лонефрит. В подавляющем большинстве случаев постстрептококко-

вый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением, но

иногда может трансформироваться в хроническую форму. В генезе

развития поражения сердца после перенесенной скарлатины основ-

ную роль играют перекрестно-реагирующие антитела.

Различают типичную и атипичные формы скарлатины.

К типичным относят формы с характерными для скарлатины

симптомами: ангиной, сыпью и интоксикацией. По степени тяже-

сти типичные формы делят на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

В свою очередь среди тяжелых форм различают токсические, септи-

ческие и токсико-септические формы.

Возможно развитие скарлатины при локализации входных ворот

и первичного очага в области раны, ожога или в матке после родов.

Такую скарлатину называют экстрафарингеальной и относят к ати-

пичным формам. Атипичными формами скарлатины являются также

геморрагическая и гипертоксическая формы, но в настоящее время

они практически не встречаются.

Оснащение лекции

Макропрепараты: поражение слизистых оболочек при кори

(энантема), поражение кожи при кори (экзантема), коревая пневмо-

ния, внешний вид больного эпидемическим паротитом, внешний

вид больного ветряной оспой, дифтерия верхних дыхательных пу-

тей, менингококковый гнойный лептоменингит, кровоизлияние

в надпочечники при менингококкемии, гидроцефалия в исходе пе-

ренесенного менингококкового менингита, внешний вид больного

скарлатиной.

Микропрепараты: серозный менингит при паротитной инфек-

ции, дифтерия зева, межуточный миокардит при дифтерии, некро-

тический нефроз, гнойный лептоменингит, некротическая ангина,

острый интракапиллярный гломерулонефрит.

Электронограмма: жировая дистрофия миокарда, иммунные

комплексы на базальной мембране капилляров клубочков при пост-

стрептококковом гломурулонефрите.

Лекция № 35

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Эндокринная система — это совокупность органов, клеточных

популяций и отдельных клеток, вырабатывающих гормоны. Гормо-

нами (в широком смысле) называют любые биологически активные

вещества неферментированного происхождения, выделяемые во

внеклеточную среду.

Структура эндокринной системы включает три основных компо-

нента: центральные регуляторные образования (гипоталамус, эпифиз,

гипофиз), периферические эндокринные железы (щитовидная, около-

щитовидные, островки Лангерганса, надпочечники, гонады, плацента)

и одиночные, гормонпродуцирующие клетки (диффузная эндокринная

система). Среди последних наиболее распространены апудоциты.

* Апудоцит — от англ. аббревиатуры APUD — amine precusor aptake and decar-

boxilation (захват и декарбоксилирование предшественников аминов).

Апудоциты локализуются во многих органах и тканях (желудоч-

но-кишечный тракт, дыхательные пути и др.), захватывают и декар-

боксилируют аминокислоты (гистидин, триптофан, тирозин), дек-

ретируя биогенные амины и пептидные гормоны.

Все компоненты эндокринной системы находятся в прямой или

обратной, положительной или отрицательной взаимосвязи, которая

нарушается при патологии.

Заболевания эндокринной системы клинически проявляются

снижением или, наоборот, повышением продукции соответствую-

щих гормонов.

Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Эндокринная

часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса,

основную площадь в которых занимают β-клетки, продуцирующие

инсулин.

Инсулин обладает преимущественно анаболическим действием,

стимулируя захват и усвоение клетками глюкозы, синтез в печени

гликогена, а в мышечной ткани — белков; липогенез.

Кроме инсулиноцитов, островки Лангерганса содержат клетки,

секретирующие глюкагон, соматостатин и т.д.

Сахарный диабет. Патология действия инсулина приводит к на-

рушениям толерантности к глюкозе, среди которых наибольшее зна-

чение имеет сахарный диабет.

Первое клиническое описание сахарного диабета и введение терми-

на ”диабет” были сделаны греческим врачом Аретиусом (200 г. до н.э.).

Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное за-

болевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсули-

новой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последую-

щим поражением всех функциональных систем организма.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является ги-

пергликемия: более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно

более 6,7 ммоль/л натощак.

Актуальность проблемы сахарного диабета определяется тремя

основными факторами. Во-первых, это очень распространенное за-

болевание — в мире более 150 млн, а в России около 8 млн больных.

Во-вторых, имеет место неуклонный рост заболеваемости — каждый

год число больных возрастает на 5—7%, а каждые 10—15 лет удваи-

вается. В-третьих, сахарным диабетом часто страдают дети и люди

работоспособного возраста с большим процентом последующих

осложнений, инвалидизации и смертности.

Классификация сахарного диабета. В настоящее

время принята международная этиологическая классификация

сахарного диабета (ВОЗ,1999). Согласно этой классификации выде-

ляют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие спе-

цифические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диа-

бет. Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией β-клеток,

приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид

сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим.

Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистент-

ностью к инсулину. Специфические типы сахарного диабета — это

очень гетерогенная группа патологических процессов, включаю-

щая: генетические дефекты β-клеток и действия инсулина; болезни

экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии (акро-

мегалия, сидром Кушинга и др.); сахарный диабет индуцированный

лекарствами и химикатами (агонистами α−аденорецепторов,

α−интерфероном и др.); инфекционный сахарный диабет (вирус

краснухи, цитомегаловирус и др.); необычные формы иммунноопос-

редованного диабета (например, антитела к рецепторам инсулина);

генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом

(Дауна, Клайнфельтера и др.). Гестационный сахарный диабет связан

с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью.

Данная классификация содержит целый ряд противоречий и не-

удобств. Во-первых, сахарный диабет I и II типов ”перекликается”

с некоторыми вариантами ”других специфически типов сахарного

диабета” (например, с сахарным диабетом в связи с генетическими

дефектами β-клеток и генетической или вторичной резистентности

к инсулину соответственно). Во-вторых, классификация лишена

нозологической основы, так как в ней не разделены сахарный диабет

как самостоятельное заболевание и сахарный диабет как проявление

или осложнение других патологических процессов. В то же время

гестационный сахарный диабет рассматривается как совершенно

самостоятельный вид. В-третьих, данная классификация слишком

громоздка и неудобна для практического использования.

В связи с этим может быть предложена рабочая классификация

сахарного диабета. Согласно этой классификации сахарный диабет

подразделяется на первичный и вторичный. Первичный сахарный

диабет — это группа самостоятельных заболеваний (нозологических

форм). В нее входят сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) —

первичная абсолютная инсулиновая недостаточность, и сахарный

диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная относительная

инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к инсулину.

Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или осложне-

нием других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.).

В данной лекции будут рассмотрены два основных типа сахарного

диабета, которые имеют ряд отличий по этиологии, патогенезу

и клинико-морфологической характеристике. Общая сравнительная

характеристика сахарного диабета I и II типов может быть представ-

лена в таблице 35.1.

Этиология сахарного диабета I типа. Этиологичес-

кими факторами сахарного диабета I типа являются генетическая

предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, ток-

сические для β-клеток вещества. Роль генетической предрасположен-

ности точно неизвестна. С одной стороны, имеются ассоциации

сахарного диабета I типа с определенными гаплотипами HLA —

системы, с другой, — низка частота семейного диабета подобного

типа. Среди вирусных инфекций на роль β−цитотропных претендуют

инфекции вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи,

ветряной оспы и др. К провоцирующим развитие сахарного диабета

I типа факторам питания относят, например, копченые продукты

и компоненты коровьего молока (альбумин, β−казеин). Токсическими

Таблица 35.1

Сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов

Признак

Синонимы

Возраст и начало

болезни

Генетические

маркеры

Конкордантность

у монозиготных

близнецов

Начало болезни

Масса тела

Течение диабета

Осложнения

Лечение инсулином

Сахарный диабет I типа

Ювенильный сахарный

диабет, инсулинозави-

симый сахарный диабет

Обычно до 30 лет

Сочетание с HLA-DR

, DQA

, DQB

< 50%

Острое

Норма или понижена

Чаще лабильное

Реже

Жизненно необходимо

Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет взрос-

лых, сахарный диабет

тучных, инсулинонезави-

симый сахарный диабет

Обычно после 40 лет

Нет сочетания с систе-

мой HLA

> 90%

Постепенное

Ожирение в 80%

Чаще стабильное

Чаще

Обычно не требуется

для

-клеток веществами являются аллоксан (азокраситель, приме-

няемый также для моделирования сахарного диабета I типа у живот-

ных), некоторые лекарства (стрептозоцин — противоопухолевой пре-

парат, диазоксид — гипотензивное и контринсулярное средство) и др.

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из:

воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением

β-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоимму-

низации; инсулита; вторичного повреждения β-клеток (в т.ч. через

апоптоз). Инсулит реализуется через сложную систему взаимодейст-

вия иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, цитотоксических

Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов и др.), опосредованного ци-

токинами (фактором непроза опухоли β, интерлейкином 1, γ-интерфе-

роном и др.). Большое значение в повреждении островка в настоящее

время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только

является мощным фактором межклеточного взаимодействия, но

и участвует в непосредственном повреждении β-клеток (схема 35.1).

Этиология сахарного диабета II типа. Этиология

и патогенез сахарного диабета II типа изучены недостаточно. По-види-

мому, этот тип сахарного диабета представляет собой гетерогенную

группу нарушений обмена веществ. Среди этиологических (или

предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют:

1) генетическая предрасположенность (показана семейная и эт-

ническая прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также

высокая конкордантность у однояйцевых близнецов; чаще сахарный

диабет II типа имеет полигенную природу, реже — моногенную);

2) ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока

скорость липолиза);

3) переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое

количество углеводов и жиров в пище);

Диабетогенные факторы

Первичное повреждение

β-клеток

Изменение антигенов поверхности

β-клеток

Инсулит

Вторичное повреждение β-клеток

Схема 35.1. Патогенез сахарного диабета I типа

4) голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включе-

нию лептинового механизма развития сахарного диабета;

5) стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гор-

монов).

В основе патогенеза сахарного диабета II типа,

по- видимому, лежат два ведущих фактора : инсулинорезистентность

и дисфункция β-клеток.

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная,

рецепторная, пострецепторная.

Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным

(возможно, генетическим) дефектом β-клеток, при котором они

секретируют не инсулин, а его предшественники (проинсулин) либо

инсулин с аномальной молекулярной структурой.

Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецеп-

торов инсулина на β-клетках и на других клетках-мишенях.

Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией

ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы

и глюкозных транспортеров. Наибольшее значение, вероятно,

имеет рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность,

которая по механизмом развития может быть первичной и вто-

ричной.

Первичная инсулинорезистентность определяется генетически

обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов и пострецеп-

торных эффектов инсулина. Вторичная инсулинорезистентность

связана с глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых

рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни

лептина и фактора некроза опухолей) и др.

Дисфункция

-клеток может быть первичной и вторичной. При

первичной дисфункции имеют место генетические дефекты β-клеток,

снижают возможности их компенсаторной гипертрофии при гипер-

гликемии. Вторичная дисфункция определяется повреждением

β-клеток при глюкозилировании и повышенным образованием

в организме амилина, кальцитониноподобного пептида и лептина,

подавляющих синтез и секрецию инсулина.

Таким образом, патогенез сахарного диабета II типа может быть

представлен следующей последовательностью событий: первичные

инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток; действие этиoло-

гических (предрасполагающих) факторов; гипергликемия; гиперин-

сулинемия; вторичная инсулинорезистентность; нарастающий отно-

сительный дефицит β-клеток; атрофия поджелудочной железы;

абсолютный дефицит инсулина (схема 35.2).