Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Входными воротами инфекции являются слизистые

оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктива. Вирус

реплицируется в эпителиальных клетках и затем проникает в лимфа-

тические узлы. Со 2—3-го дня инкубационного периода вирус обна-

руживается в крови (первичная виремия). В исходе виремии наиболее

интенсивно поражается эпителий респираторного тракта, конъюнк-

тивы, слюнных желез и органы иммунной системы. Через неделю

после начала заболевания развивается вторичная виремия, которая

сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела, ка-

таральными явлениями. На 4—5-й день после появления катараль-

ных симптомов возникает коревая сыпь. Появление сыпи соответст-

вует развитию в организме активного иммунного ответа, в котором

участвуют NK-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты и плазмати-

ческие клетки, продуцирующие антитела. К моменту иммунного от-

вета в организме больного корью развивается анергия со снижением

реакции гиперчувствительности, пролиферации лимфоцитов и сек-

реции лимфокинов. Снижение иммунного ответа сохраняется в те-

чение нескольких недель и даже месяцев после перенесенной кори,

что объясняет высокую частоту вторичных инфекционных осложне-

ний у больных и перенесших корь людей (схема 34.1).

Патоморфология. Корь характеризуется образованием двух

типов гигантских клеток. Гигантские клетки Уортина—Финкельдея

образуются в местах скопления лимфоцитов, они могут содержать до

50—100 ядер и мелкие оксифильные включения в ядрах и цитоплазме.

Такие клетки обнаруживаются в миндалинах, лимфатических узлах,

селезенке, тимусе, лимфоидных образованиях кишки, в частности

в аппендиксе. Эпителиальные гигантские клетки образуются из пнев-

моцитов II типа, эпителия верхних дыхательных путей, слюнных

желез, других эпителиальных тканей.

Характерным для кори является образование на слизистых обо-

лочках щек, губ, десен, реже конъюнктивы, очагов энантемы — мел-

ких беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии. Наиболее

типична локализация энантемы в области переходной складки у ма-

лых коренных зубов. Этот признак, носящий название симптома

Филатова—Коплика, является патогномоничным для кори и позво-

ляет диагностировать болезнь в ранние сроки. Микроскопически

очаги энантемы представлены полнокровием, отеком, лимфогисти-

оцитарной инфильтрацией, вакуолизацией и некрозом эпителия

с последующим его слущиванием, образованием эпителиальных

гигантских клеток, которые могут быть обнаружены в мазках со сли-

зистой оболочки полости рта.

Второй важный симптом при кори — высыпания на коже, экзан-

тема. Сыпь обычно носит пятнисто-папулезный характер, появляет-

ся вначале за ушами, затем на лице, шее и распространяется на кожу

туловища и конечностей. Микроскопически в участках сыпи опре-

деляются полнокровие, пара- и дискератоз эпителия, вакуолизация

эпителиальных клеток. Типично образование гигантских клеток.

В дерме определяются полнокровие сосудов, слабая лимфогистио-

цитарная инфильтрация. В дальнейшем на месте сыпи длительно

сохраняется пигментация, обусловленная диапедезом эритроцитов

и образованием гемосидерина.

В лимфоидных органах наблюдается выраженная гиперплазия

фолликулов с образованием крупных зародышевых центров. В фол-

ликулах обнаруживаются гигантские клетки Уортина—Финкельдея.

Поражение дыхательных путей может ограничиваться фаринги-

том и трахеитом и проявляться развитием катарального воспаления

с дистрофией и некрозом эпителиальных клеток и образованием

серозного экссудата. Однако нередко при кори наблюдаются также

признаки бронхита, бронхиолита и пневмонии. При этом в эпите-

лии наблюдается плоскоклеточная метаплазия и образование ги-

гантских эпителиальных клеток. Характерно поражение периброн-

хиальной ткани и интерстиция легких. Развивающаяся при кори

анергия способствует присоединению вторичной бактериальной

инфекции, при этом развиваются гнойно-некротический бронхит

и тяжелые формы пневмонии.

Репликация вируса в эпителии верхних дыхательных путей

Проникновение вируса в лимфатические узлы

Виремия

Энантема Экзантема

Гиперплазия

лимфоидной

ткани

Истощение иммунных

реакций, анергия

Катаральное

воспаление верхних

дыхательных путей

Схема 34.1. Патогенез кори

Осложнения кори могут быть первичными, т.е. обусловленными

непосредственно вирусом кори, и вторичными, вызываемыми дру-

гой, преимущественно бактериальной, инфекцией. В связи с упомя-

нутым ранее снижением иммунного ответа при кори вторичные

осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после

перенесенного заболевания.

Осложнения могут возникать со стороны самых разных орга-

нов и систем: дыхательной (пневмонии, ларинготрахеобронхиты,

круп), пищеварительной (стоматиты, энтериты, колиты), нервной

(менингиты, энцефалиты), глаз (конъюнктивиты, блефариты, кера-

титы), ушей, кожи (пиодермии, флегмоны), выделительной системы

(циститы, пиелонефриты).

Энцефалит развивается обычно на высоте вторичной виремии.

К счастью, частота такого тяжелого осложнения невысока. В то же

время коревые энцефалиты протекают очень быстро и тяжело.

Летальность при них достигает 25%. Микроскопически характерны оча-

говая пролиферация глии, периваскулярная лимфоплазмоцитарная

инфильтрация, очаги демиелинизации. Установлено, что вирус кори

проникает в нервные клетки и может быть выделен из ликвора и тка-

ни мозга. В ряде случаев энцефалит может иметь инфекционно-

аллергическую природу. Такой энцефалит развивается не на высоте

клинических симптомов, сопутствующих виремии, а через некото-

рое время и характеризуется более тяжелыми морфологическими

проявлениями — очагами некроза, более выраженной демиелиниза-

цией, геморрагиями. Доказана роль вируса кори в этиологии подост-

рого склерозирующего панэнцефалита, который развивается через

6—7 лет после перенесенной кори при наличии наследственной

предрасположенности.

Наиболее тяжело протекает корь у ослабленных детей (страдаю-

щих заболеваниями крови, легких, с алиментарным истощением).

У детей, имеющих массу тела на 10 перцентилей ниже нормы, корь ча-

сто протекает в тяжелой форме и сопровождается высокой летальнос-

тью. У ослабленных детей при кори часто развивается нома — быстро

распространяющаяся гангрена мягких тканей лица. В странах с низ-

ким социально-экономическим уровнем корь является одной из са-

мых частых причин слепоты в результате некротизирующего кератита.

Эпидемический паротит. Эпидемический паротит (свинка) — ост-

рое инфекционное заболевание с преимущественным поражением

слюнных желез. Возбудитель — РНК-вирус Pneumophilis parotidis из

рода парамиксовирусов. Заражение происходит от больного манифе-

стными или, чаще — стертыми и бессимптомными формами болезни.

Путь заражения — воздушно-капельный. Возможна пере-

дача вируса через игрушки и предметы обихода, инфицированные

слюной больного, однако этот путь передачи не имеет существенного

значения с эпидемиологической точки зрения. Восприимчивость

к паротитной инфекции высокая (85%). Наибольшая заболевае-

мость приходится на возраст 3—6 лет. В последнее время в связи с

проведением активной иммунизации заболеваемость детей до 10 лет

снизилась, зато повысилось число заболевших подростков и взрослых.

Входными воротами инфекции и местом первичной

локализации вируса являются слизистые оболочки носоглотки, рта

и верхних дыхательных путей. При этом значительных катаральных

изменений в месте внедрения вируса не наблюдается. В дальнейшем

вирус проникает в кровь (первичная виремия) и гематогенным путем

попадает в слюнные железы и другие железистые органы. В слюнных

железах происходит наибольшее размножение и накопление вируса.

Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельную

передачу инфекции. Из пораженных желез происходит также

повторное массивное выделение вируса в кровь (вторичная виремия),

что приводит к поражению центральной нервной системы, поджелу-

дочной железы, половых желез и других органов (схема 34.2).

Различают железистую форму паротитной инфекции (пораже-

ние слюнных желез, яичек, поджелудочной железы), нервную (пора-

жение центральной нервной системы) и комбинированную, при

которой наблюдается поражение центральной нервной системы

и железистых органов.

Схема 34.2. Патогенез эпидемического паротита

Репликация вируса в эпителии рта, носоглотки,

верхних дыхательных путей

Первичная виремия

Фиксация и репликация вируса

в слюнных железах

Вторичная виремия

Поражение ЦНС, поджелудочной железы,

половых желез, других органов

Наиболее частой локализацией паротитной

инфекции являются околоушные слюнные железы (паротит).

У каждого четвертого больного обнаруживается воспаление подче-

люстной слюнной железы (субмаксиллит), чаще в сочетании с паро-

титом. Железы увеличиваются в размерах, имеют мягкую консис-

тенцию. Нередко присоединяется отек подкожно-жировой

клетчатки. Микроскопически в железе определяются отек, полнокро-

вие, лимфомакрофагальная инфильтрация, серозный экссудат,

нередко с примесью фибрина. Изменения наиболее выражены

в строме органа, железистая ткань подвергается изменениям мало.

При паротитной инфекции в процесс могут вовлекаться половые

органы: яички, яичники, предстательная железа, молочные железы.

Чаще всего встречается воспаление яичек (орхит). Морфологическая

картина сходна с изменениями в слюнных железах. Однако, как

правило, наблюдается тяжелое поражение не только стромы, но

и эпителия семенных канальцев, что приводит к стойкому наруше-

нию сперматогенеза после перенесенного орхита. Существует мне-

ние, что около 10% случаев мужского бесплодия связано с перене-

сенной паротитной инфекцией.

Паротитный панкреатит обычно развивается в сочетании с по-

ражением других органов, течение его обычно благоприятное.

Поражение нервной системы проявляется менингитом, менинго-

энцефалитом, невритом, полирадикулоневритом. Чаще всего разви-

вается серозный или серозно-фибринозный менингит с лимфоид-

ной инфильтрацией мягкой мозговой оболочки. В головном мозге —

отек, периваскулярные кровоизлияния. В тяжелых случаях развива-

ется менингоэнцефалит с лимфоидной периваскулярной инфильт-

рацией вещества головного мозга, поражением эпендимы желудоч-

ков и хориоидального сплетения. Возможны очаги демиелинизации.

Течение болезни обычно благоприятное, однако в ряде случаев отме-

чается стойкое сохранение очаговой симптоматики или нарушение

циркуляции спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии.

Ветряная оспа. Ветряная оспа — высококонтагиозное инфекци-

онное заболевание, вызываемое ДНК-вирусом Varicella-Herpes zoster

семейства Herpesviridae. При первичной инфекции в восприимчи-

вом организме развивается ветряная оспа, при реактивации вируса

в иммунном организме развивается опоясывающий герпес (опоясы-

вающий лишай).

Ветряная оспа является одним из наиболее распространенных за-

болеваний детского возраста. Этим заболеванием к возрасту 10—14 лет

переболевает практически все население. Единственным источни-

ком инфекции является больной человек.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капель-

ным, реже — контактным путем. Вирус легко распространяется с то-

ком воздуха по вентиляционным системам и лестничным клеткам

с этажа на этаж, что и послужило причиной названия болезни —

ветрянка, или ветряная оспа.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верх-

них дыхательных путей, откуда после первичного размножения

вирус попадает в кровь, а затем фиксируется в основном в эпителии

кожи и слизистых оболочек. Кроме того, вирус ветряной оспы обла-

дает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпо-

звоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область,

кора мозжечка. В редких случаях могут поражаться печень, легкие,

желудочно-кишечный тракт (схема 34.3).

Типичной для ветряной оспы является сыпь в виде поверхностно

расположенных везикул (пузырьков), окруженных ободком гипе-

ремии. Через несколько дней на месте пузырьков образуется

коричневая корочка, которая через 1—3 нед отпадает без образова-

ния рубцов. Высыпания чаще локализуются на лице, волосистой

части головы, туловище и конечностях. Высыпания появляются не

одновременно, а с интервалом в 1—2 дня, поэтому на коже можно

видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития.

Нередко везикулы образуются на слизистых оболочках полости

рта, гортани, половых органов, конъюнктиве. Микроскопически

характерно поражение шиповатого слоя эпидермиса, в клетках

которого образуются внутриядерные эозинофильные включения,

окруженные зоной просветления, затем клетки подвергаются

Схема 34.3. Патогенез ветряной оспы

Размножение вируса в слизистой оболочке

верхних дыхательных путей

Виремия

Фиксация и размножение вируса

в коже и слизистых оболочках

Фиксация и размножение вируса

в нервной системе

Образование

везикул

Менингит,

энцефалит

Персистенция вируса

в межпозвоночных

ганглиях

баллонной дистрофии с последующим образованием внутриэпи-

дермального пузырька, дно которого представлено ростковым слоем

эпидермиса. Дерма отечна, с умеренной лимфо-макрофагальной

инфильтрацией.

Различают типичную и атипичную формы ветряной оспы. Д л я

типичной формы ветряной оспы характерно образование

везикул с прозрачным содержимым.

К атипичным формам ветряной оспы относятся:

рудиментарная, геморрагическая, гангренозная, геморрагическая.

При рудиментарной форме наблюдается розеолезно-папулезная сыпь

с единичными мелкими пузырьками. Общее состояние ребенка не

страдает. Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим

содержимым пузырьков, развитием кровоизлияний в кожу, слизис-

тые оболочки, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Гене-

рализованная форма проявляется тяжелой интоксикацией и пораже-

нием внутренних органов с развитием множественных мелких

очагов некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочеч-

никах, органах иммунной системы и костном мозге. Геморрагичес-

кая и генерализованная формы наблюдаются у ослабленных, исто-

щенных детей, у больных гемобластозами и другими заболеваниями,

требующими назначения цитостатиков и кортикостероидов. Они

имеют неблагоприятный прогноз, часто заканчиваются летально.

Гангренозная форма характеризуется развитием выраженной воспа-

лительной реакции вокруг везикул с развитием некроза и образова-

нием глубоких язвенных дефектов. Такая форма обычно развивается

у ослабленных детей при плохом уходе и обусловлена присоедине-

нием вторичной инфекции.

Осложнения ветряной оспы делят на специфические,

обусловленные действием вируса, и неспецифические, обусловлен-

ные присоединением вторичной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее место занимают ветря-

ночный энцефалит и менингоэнцефалит. Гистологически определя-

ются некроз нервных клеток, периваскулярный отек и демиелиниза-

ция, петехиальные кровоизлияния, серозный лептоменингит.

В нервных клетках и эндотелии капилляров при этом можно обнару-

жить типичные для ветряной оспы внутриядерные включения. Такие

осложнения, к счастью, встречаются редко.

При присоединении вторичной инфекции могут развиться флегмона,

абсцессы, буллезная стрептодермия, рожа, отит, лимфаденит, стома-

тит. Возможна генерализация бактериальной инфекции с развитием

сепсиса.

Опоясывающий герпес (синоним: опоясывающий лишай)

возникает при реактивации вируса ветряной оспы, сохраняющегося

длительное время после первичной инфекции в латентной форме

в межпозвоночных ганглиях. При ослаблении местного и общего

иммунитета происходит активация вируса, который инфицирует

чувствительные нервы и по ним распространяется до иннервируе-

мых участков кожи и мягких тканей. Чаще всего поражаются участки

кожи, иннервируемые межреберными нервами и тройничным нер-

вом. В этих участках образуется везикулезная сыпь, которая сопро-

вождается выраженным чувством зуда и жжения и нередко — силь-

ными болями, вызванными радикулоневритом. Невралгические

боли в пораженной зоне часто сохраняются в течение многих меся-

цев после исчезновения везикул (табл.34.4).

Дифтерия. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphteriae

(дифтерийная палочка). Патогенные свойства дифтерийной палочки

связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Именно

действие токсина определяет клинические проявления дифтерии.

Токсигенность дифтерийной палочки определяется наличием бакте-

риофага, заражающего коринебактерии и несущего гены, детерми-

нирующие продукцию токсина.

Заболеваемость дифтерией до введения профилактических при-

вивок была высокой и достигала 400—500 на 100 тыс. детского насе-

ления. В настоящее время показатели заболеваемости дифтерией

зависят от широты охвата населения профилактическими привив-

ками, в 1996 гг. в России заболеваемость составила 9,3 на 100 тыс. на-

селения. С 80-х гг. во всех странах мира, в том числе и в России, на-

ибольшее число заболевших приходится на подростков и взрослых,

которые не имеют противодифтерийного иммунитета.

Первичное инфицирование

Ветряная оспа

Персистенция вируса в межпозвоночных ганглиях

Активация латентной инфекции

Опоясывающий лишай

Сема 34.4. Характеристика инфекции, вызываемой вирусом

Varicella-Herpes zoster

Источником заражения являются больной или бактерио-

носитель.

Путь заражения — воздушно-капельный. В ряде случаев

возможно заражение через предметы и третьих лиц, так как дифте-

рийная палочка очень устойчива к факторам внешней среды и дли-

тельно сохраняет патогенные свойства.

Входными воротами инфекции являются слизистые

оболочки ротоглотки, носа, гортани, в редких случаях — слизистая

глаза, половых органов, раневая поверхность. В месте внедрения

возбудителя происходит его размножение с выделением экзоток-

сина. При наличии достаточного уровня антитоксического имму-

нитета заболевание не развивается, а формируется бактерионоси-

тельство. Дифтерийный токсин обладает рядом эффектов на ткани,

которые определяют клиническую и морфологическую картину за-

болевания. Цитопатическое действие токсина определяет развитие

некроза эпителия в месте входных ворот инфекции. Дифтерийный

токсин оказывает выраженное вазопаралитическое действие, что

проявляется в резком полнокровии сосудов и нарушении их прони-

цаемости с выпотеванием фибриногена и эритроцитов. Под дейст-

вием тромбокиназы, выделившейся из некротизированных клеток,

фибриноген превращается в фибрин, в связи с чем в очаге пора-

жения образуется фибринозная пленка — типичное проявление

дифтерии. Третьим важным с клинической точки зрения эффек-

том дифтерийного токсина является его воздействие на нервные

стволы. В первую очередь токсин воздействует на ткани в месте вне-

дрения, в первичном очаге инфекции. Общее воздействие его на

организм определяется интенсивностью всасывания токсина

в кровь (схема 34.5).

Размножение дифтерийной палочки

с образованием экзотоксина

Некроз эпителия в области

первичного очага

Нарушение проницаемости

сосудов с выходом в ткань

фибриногена

Выделение некротизированным

эпителием тканевого

тромбопластина

Образование фибринозной

пленки

Схема 34.5. Патогенез местных изменений при дифтерии

Патоморфология. Наиболее часто встречается дифтерия

зева (ротоглотки). На ее долю приходится 90—95% случаев болезни.

По клиническому течению выделяют локализованную, распростра-

ненную и токсическую формы.

При локализованной форме дифтерии зева воспаление развивается на

миндалинах. При этом на миндалинах образуется фибринозная пленка,

плотно соединенная с подлежащими тканями (дифтеритический вари-

ант фибринозного воспаления). Плотная пленка, покрывающая некро-

тизированные ткани, создает благоприятные условия для размножения

возбудителя с образованием токсина и всасывания токсина в кровь.

При распространенной форме дифтерии зева воспаление захваты-

вает не только миндалины, но также дужки, заднюю стенку глотки,

язычок. При данной форме признаки интоксикации выражены бо-

лее сильно, а на месте пленок после их отторжения остаются очаги

некроза, которые позднее эпителизируются.

Токсическая форма дифтерии зева, кроме описанных выше мест-

ных изменений, характеризуется выраженным отеком слизистых

оболочек ротоглотки и клетчатки шеи, увеличением лимфатических

узлов и значительными признаками общей интоксикации.

Поражение внутренних органов при дифтерии определяется коли-

чеством токсина в крови. Характерно поражение сердца, перифери-

ческих нервов, надпочечников и почек.

В конце первой — начале второй недели токсической дифтерии мо-

жет развиться миокардит, который проявляется выраженной степенью

дистрофии кардиомиоцитов (преимущественно жировой) и их некро-

зом, лимфомакрофагальной инфильтрацией интерстиция. Поражение

сердца может быть настолько тяжелым, что приводит к смерти от острой

сердечной недостаточности (так называемый ранний паралич сердца).

Поражение нервных стволов носит характер паренхиматозного

неврита и сопровождается разрушением миелиновой оболочки,

реже — шванновской оболочки и осевых цилиндров. Обычно процесс

проявляется через 3—7 нед от начала заболевания. При этом разви-

ваются периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища,

конечностей, диафрагмы и других мышц. Опасными для жизни

являются параличи дыхательной мускулатуры и мышц, ответствен-

ных за глотание. Через 2—2,5 мес от начала заболевания в результате

поражения блуждающего нерва и сердечных интрамуральных ганг-

лиев может развиться сердечная недостаточность и даже остановка

сердца — так называемый поздний паралич сердца при дифтерии.

Если ребенок перенес указанные критические состояния, функция

пораженных нервов через 2—3 мес полностью восстанавливается.