Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Морфогенез и морфология сахарного диабета.

В основе патологических изменений тканей и органов при сахарном

диабете лежит их метаболическое повреждение.

Морфогенез данных повреждений складывается из трех основных

процессов:

1) неферментативное гликозилирование белков (коллагенов,

кристаллинов и др.);

2) ферментативное гликозилирование с накоплением в клетках

и межклеточном веществе других (не глюкозы) полисахаридов, гли-

копротеинов, протеогликанов;

3) внутриклеточная гиперосмолярность (за счет образования

сорбитола).

Морфология органных и системных изменений при сахарном

диабете включает: поражение эндокринной части поджелудочной

железы; диабетические микро- и макроангиоапатию; нефропатию;

офтальмопатию; некоторые другие органные изменения.

Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от

вида сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее

характерны воспалительные (инсулит) изменения островков Лан-

герганса. Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтра-

цией островков с дистрофией β-клеток.

Схема 35.2. Патогенез сахарного диабета II типа

Первичная

инсулино-

резистентность

Первичная дисфункция

β-клеток

Гипергликемия

Гиперинсулинемия

Вторичная инсулинорезистентность

Относительный дефицит инсулина

Вторичная дисфункция β-клеток

Атрофия поджелудочной железы

Абсолютный дефицит инсулина

Действие

этиологических

факторов

Для сахарного диабета II типа характерна атрофия островков

и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы.

Для вторичного сахарного диабета характерны различные изме-

нения островков в зависимости от первичного процесса. Например,

при хроническом панкреатите видны лимфо-гистиоцитарная ин-

фильтрация, склероз и липоматоз всей поджелудочной железы с ат-

рофией ее паренхимы. При амилоидозе в островках наблюдаются

отложения розовых гомогенных масс амилоида.

Диабетическая микроангиопатия захватывает сосуды микроцир-

куляции и складывается из нескольких стадий: пролиферация и де-

сквамация эндотелия; плазматическое пропитывание стенки сосу-

дов; гиалиноз и склероз артериол и мелких артерий, при котором

видно утолщение базальной мембраны за счет отложения розовых

масс гиалина, и периваскулярный склероз. Образующийся при са-

харном диабете гиалин содержит большое количество липидов и на-

зывается липогиалином.

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом

вследствие выраженного нарушения обмена липопротеидов. Осо-

бенностями атеросклероза при сахарном диабете являются большая

распространенность (поражение многих сосудистых бассейнов),

быстрое прогрессирование, начало в более молодом возрасте. Про-

грессирование атеросклероза проявляется быстрым ростом концен-

трических фиброзных бляшек (стенозирующий атеросклероз)

и частыми осложненными поражениями (в том числе тромбозом).

Диабетическая нефропатия характеризуется гломеруло- и тубу-

лопатией. Гломероулопатия проявляется гликозилированием белков

мезангия, пролиферацией мезангиальных клеток с синтезом ими

мембраноподобного вещества, последующим склерозом и гиалино-

зом клубочков.

Диабетическая тубулопатия характеризуется двумя основными

группами изменений. Во-первых, развивается гиалиново-капельная

и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев за счет

поражения клубочков. Во-вторых, полисахариды накопливаются

в эпителии (особенно прямых канальцев).

Диабетическая нейропатия развивается вследствие ангиопатии

(нарушение кровоснабжения нервов), гликозилирования белков

нейронов и миелиновых оболочек, гиперосмолярного поражения

шванновских клеток. Морфологически диабетическая нейропатия

характеризуется истончением и склерозом эпиневрия, отеком и дис-

трофией первичных нервных волокон, глиальной клеточной реак-

цией в периферических нервах. В центральной нервной системе

наблюдается линофусциноз тел нейтронов, периваскулярный и пе-

рицеллюлярный отек.

Диабетическая офтальмопатия. Поражение глаз связано с по-

вреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов

хрусталика, микроанглиопатией. Последняя проявляется в основ-

ном в сосудистой оболочке и сетчатке и при выраженном развитии

характеризуется новообразованием сосудов, микроаневризмами,

кровоизлияниями (пролиферативная ретинопатия).

Среди других органных поражений типично поражение печени,

которое характеризуется выраженной диффузной крупно- и мелко-

капельной жировой дистрофией.

Осложнения сахарного диабета: диабетичские комы,

вторичные инфекции, слепота, синдром диабетической стопы, хро-

ническая почечная недостаточность.

Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая,

гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными мета-

болическими расстройствами. Морфологические изменения при ди-

абетических комах аналогичны таковым при комах любой другой

природы.

Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит

и др.) связаны с вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит,

в свою очередь, может приводить к папиллонекрозу (некротичес-

кий папиллит, медуллярный некроз почек) и острой почечной недо-

статочности.

Слепота является результатом поражения зрительных нервов,

помутнения хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии

(особенно с отслойкой сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосу-

дистой оболочке).Слепота развивается примерно у 10% лиц, страда-

ющих сахарным диабетом, и в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариан-

тов: ишемического (за счет микро- и макроангиопатии) — гангрена

нижних конечностей; нейропатического (за счет периферической

нейропатии) — трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа

Шарко) нижних конечностей; смешанного. Указанный синдром

развивается у 80% больных сахарным диабетом. Наиболее неблаго-

приятными проявлениями синдрома диабетической стопы являются

длительно не заживающие, склонные к вторичному инфицирова-

нию, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Последняя

развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диа-

бетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей прихо-

дится на больных сахарным диабетом.

Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической

гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков); проявляется

синдром Киммелстила — Уилсона, для которого характерны высо-

кая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия. Этот синдром

в разной степени выраженности развивается почти у половины лиц

с сахарным диабетом.

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы. Опухоли ост-

ровков Лангерганса могут развиваться de novo или на фоне предше-

ствующих изменений поджелудочной железы. К таким фоновым

процессам относят, например, незидиобластоз (гипертрофия и ги-

перплазия островкового аппарата, нередко с повышением функции

β-клеток).

Среди новообразований эндокринной паренхимы поджелудоч-

ной железы чаще всего встречаются инсулинома (опухоль из β-кле-

ток) и гастринома (опухоль из G-клеток).

Эти опухоли представляют

собой белесоваторозовые, обычно с четкими границами, узлы разной

плотности. Микроскопически обнаруживаются солидные, трабеку-

лярные или криброзные структуры из небольших клеток. Морфоло-

гический атипизм может быть выражен по-разному, но достоверными

критериями злокачественности, по-видимому, являются лишь ин-

фильтрирующий рост и наличие метастазов. Последние обнаружи-

ваются в регионарных лимфатических узлах (более характерно для

гастриномы) и в печени (более характерно для инсулиномы).

Морфологическая верификация нейроэндокринной природы дан-

ных новообразований возможна с помощью реакций с солями сере-

бра (например, аргирофильная реакция Гримелиуса) или иммуноги-

стохимически с помощью антител к соответствующим гормонам.

В последнем случае наиболее распространенной является иммуно-

пероксидазная реакция, при которой клетки опухоли, содержащие

искомый гормон (например, инсулин в опухоли из β-клеток), окра-

шиваются в темно-коричневый цвет.

Клинически инсулинома проявляется гипогликемическим синд-

ромом, для которого характерны кошмарные сновидения (особенно

у детей), внезапные потери сознания, эпилептоподобные припадки.

Гастринома проявляется синдромом Золлингера—Эллисона —

множественные рецидивирующие язвы желудка и кишечника.

Болезни щитовидной железы. Щитовидная железа состоит из

фолликулов, интерфолликулярных островков и парафолликулярных

* В физиологических условиях G-клетки, продуцирующие гастрин, встречаются

в поджелудочной железе, по-видимому, только в эпителии выводных протоков.

клеток. Фолликулы построены в основном из А-клеток, иногда со-

держат В-клетки (эозинофильные тиреоциты, онкоциты, клетки

Ашкенази—Гюртле). А-клетки участвуют в образовании тиреоглобу-

лина (коллоид), синтезе и секреции тиреоидных гормонов — йодти-

ронинов (прежде всего трийодтиронина и тироксина). В-клетки

в норме встречаются редко, могут продуцировать серотонин.

Парафолликулярные клетки (С-клетки, К-клетки) нейрогенно-

го происхождения, вырабатывают кальцитонин и соматостатин.

Среди заболеваний щитовидной железы чаще всего встречаются

зоб, тиреоидиты, опухоли.

Зоб (струма). Зоб — это патологическое увеличение щитовидной

железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией ее

паренхимы. Зоб классифицируют по макроскопическим и микро-

скопическим особенностям, изменению функции щитовидной

железы.

Макроскопически выделяют зоб: узловой (многоузловой) —

инкапсулированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолли-

кулов; диффузный; смешанный.

Микроскопически зоб может иметь строение коллоидного

(макро-и микрофолликулярного), паренхиматозного (мелкие фол-

ликулоподобные структуры, почти лишенные коллоида) или сме-

шанного.

По изменению функции железы (клинический критерий) зоб

может быть эутиреоидным, гипотиреоидным, гипертиреодным

(тиреотоксичным). Морфологическим признаком тиреотоксикоза

является резорбция коллоида.

Этиология зоба. Развитие зоба зависит от действия эндо-

генных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относят

абсолютную или относительную недостаточность тиреоидных гор-

монов и аутоиммунные процессы [(например, образование аутоан-

тител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего гормона

(ТСГ) гипофиза].

Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют: недо-

статок йода в пище и воде; воздействие струмогенных факторов

окружающей среды {ионизирующая радиация, некоторые лекарства

(амиодарон)} и другие химические вещества (тиомочевина, полифе-

нолы и т.д.).

Патогенез зоба изучен недостаточно и, по-видимому, свя-

зан с активацией рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов, в ча-

стности, факторов роста — инсулиноподобного фактора роста, факто-

ра роста фибробластов, трансформирующего фактора роста β1 и др.

Эндемический зоб. Обычно связан с недостатком йода

в организме. Морфологически проявляется чаще всего диффузным

или узловым (многоузловым) коллоидным зобом.

При диффузном зобе щитовидная железа равномерно увеличена,

микроскопически представлена увеличенными в размере фолликулами,

содержащими густой коллоид и выполненными уплощенными тирео-

цитами. Функция железы в данном случае понижена или не изменена.

При узловом (чаще многоузловом) зобе в щитовидной железе

обнаруживают инкапсулированные очаги фолликулов разных раз-

меров. Одни фолликулы содержат густой коллоид и уплощенные

тиреоциты; в других отмечается в разной степени выраженная интра-

или экстрафолликулярная пролиферация. В последнем случае обра-

зуются мелкие незрелые дочерние фолликулы.

В многоузловых

зобах может быть резорбция коллоида — признак повышенной

функции тиреоцитов. Часто отмечаются вторичные (регрессивные)

изменения — кровоизлияния, некроз, петрификация и др.

Клинически многоузловой зоб у взрослых обычно характеризу-

ется либо эутиреозом, либо (при выраженных вторичных изменениях,

атрофии и дистрофии тиреоцитов) сопровождается снижением

функции щитовидной железы (микседема, ожирение, брадикардия

и т.д.). Гипотиреоидный зоб у детей может проявляться замедлением

физического и умственного развития (эндемический кретинизм)

Редко узловой зоб может характеризоваться выраженной резорб-

цией коллоида с развитием тиреотоксикоза (узловой токсический

зоб, или болезнь Пламмера).

Диффузионный токсический зоб (болезнь Грейвса,

болезнь Базедова). Является аутоимунным заболеванием щитовидной

железы. В основе его патогенеза лежит выработка антител к рецепто-

рам ТСГ, стимулирующих эти рецепторы и оказывающих, таким

образом, ТСГ-подобный эффект (схема 35.3). Морфологически диф-

фузный токсический зоб проявляется двумя основными вариантами.

Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и ги-

перплазией фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с пре-

имущественно интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов

с образованием сосочковых структур и ”подушечек” Сандерсона

с выраженной резорбцией коллоида.

* Нередко в зобе появляются очаги, структурно неотличимые от аденом (см. да-

лее), но лишенные капсулы — очаги аденоматоза. Такой зоб принято называть адено-

матозным или коллоидным с аденоматозом.

* Гигантский многоузловой конгломератный зоб может сдавливать дыхательные

и пищеварительные пути, сосуды и нервы шеи.

Второй вариант характеризуется преимущественно экстрафол-

ликулярной пролиферацией тиреоцитов с формированием мелких

фулликулоподобных структур с резорбцией коллоида (паренхима-

тозный зоб).

При обоих вариантах диффузного токсического зоба в строме

железы часто обнаруживаются лимфо-гистиоцитарные инфильт-

раты вплоть до образования лимфоидных фолликулов со светлыми

центрами.

Клинически диффузный токсический зоб проявляется тиреоток-

сикозом (похудание, тахикардия, гипертермия и т.д.) и экзофталь-

мом (эндокринная офтальмопатия).

Тиреоидиты. Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы.

Общепринятым является выделение острого, подострого и хрони-

ческого тиреоидитов. Эти виды тиреоидитов имеют различные

этиологию, патогенез и клинико- морфологическую характерис-

тику.

Острый тиреоидит может быть инфекционным и неин-

фекционным. Инфекционный острый тиреоидит встречается очень

редко, обычно вызывается пиогенным стрептококком, золотистым

стафилококком, грибковой флорой и др. Развивается при попада-

нии в щитовидную железу инфекции прямым или непрямым путями.

Прямой путь возможен при травмах, нарушении правил антисепти-

ки при пункциях, пороках развития (щитовидно-язычный свищ).

Непрямой (гематогенный и/или лимфогенный) занос инфекта

может наблюдаться при сепсисе. Воспаление обычно имеет характер

экссудативного гнойного с разрушением фолликулов и скопления-

ми полиморфноядерных лейкоцитов. Процесс может быть диффуз-

ным или локальным с выраженным гистолизом и образованием

абсцессов.

Схема 35.3. Патогенез диффузного токсического зоба

ТИРЕОЦИТ

ТСГ

ТСГ-R

, Т

ТГ-I

— ТСГ-R — стимулирующее антитело

Неинфекционный острый тиреоидит развивается, например, как

осложнение лучевой терапии или при острой форме лучевой болезни

(радиационный тиреоидит). Воспаление обычно носит экссудатив-

ный (серозный или серозно-лейкоцитарный) характер.

Подострый тиреоидит (де Кервена). Считается, что

причиной подострого тиреоидита является вирусная инфекция.

Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, адено-

вирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы гриппа и др.

Ведущими изменениями при подостром тиреоидите являются

повреждение фолликулов с последующей экссудативно-пролифера-

тивной воспалительной реакцией. Для последней особенно харак-

терно наличие в инфильтрате гистиоцитов и гигантских многоядер-

ных клеток типа инородных тел с образованием гранулем вокруг

разрушающихся фолликулов.

Клинически очень характерны болевой синдром (часто с миалги-

ей и невралгией) и (50% случаев) тиреотоксикоз.

Хронический тиреоидит. Это группа воспалительных

процессов различных этиологии, патогенеза и морфологии. Наиболь-

шее значение среди хронических тиреоидитов имеет хронический

аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это аутоиммунное заболева-

ние, в основе патогенеза которого лежит дефект Т-лимфоцитов —

супрессоров, вследствие которого Т-лимфоциты — хелперы получа-

ют возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовид-

ной железы. Результатом этого взаимодействия является активация

и сенсибилизация В-лимфоцитов с образованием антител, блокиру-

ющих рецепторы ТСГ (схема 35.4).

Схема 35.4. Патогенез хронического аутоиммунного тиреоидита

Т-супрессор Т-хелпер

В-лимфоцит

ТИРЕОЦИТ

ТСГ

ТСГ-R

, Т

ТГ-1

ТСГ-R — блокирующее антитело

Основным морфологическим признаком хронического аутоиммун-

ного тиреоидита является диффузно-очаговая лимфо-плазмоцитар-

ная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фоллику-

лов со светлыми центрами. Состояние паренхимы железы и ее

взаимоотношения со стромой могут быть разными. При гипертро-

фическом варианте наблюдается гипертрофия и гиперплазия фол-

ликулов нередко с превращением А-клеток в В-клетки. При атро-

фическом варианте наблюдается атрофия паренхемы (иногда

с плоскоклеточной метаплазией фолликулярного эпителия) и скле-

роз стромы.

Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит может не

иметь никаких проявлений или сопровождаться изменением функ-

ции щитовидной железы — гипотиреозом (чаще) или тиреотоксико-

зом (хашитоксикозом) (реже).

Нередко сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита

с другими аутоиммунными болезнями (системной красной волчан-

кой, ревматоидным артритом и др.)

Опухоли щитовидной железы. Наибольшее значение имеют пер-

вичные эпителиальные опухоли щитовидной железы.

Аденомы щитовидной железы. Встречаются редко

и часто трудно отличимы от многоузлового коллоидного зоба с аде-

номатозом.

Различают варианты аденом в зависимости от гистоло-

гического строения и клеточного состава.

По гистологическому строению аденомы щитовидной железы

могут быть:

1) эмбриональными

— опухолевые клетки образуют солидные,

трабекулярные и тубулярные структуры;

2) микрофолликулярными — опухолевые клетки формируют

мелкие, почти лишенные коллоида фолликулы;

3) фетальными — опухоль построена из достаточно зрелых фол-

ликулов, лежащих в рыхлой отечной строме;

4) смешанного строения;

5) папиллярными — встречаются крайне редко; всегда требуют

дифференциальной диагностики с папиллярным раком.

По клеточному составу аденомы подразделяются на А-, В-, С-

и смешанноклеточные. Наиболее часто встречаются аденомы из

А-клеток различного гистологического строения. В-клеточные

* Для аденом характерны наличие капсулы, мономорфизм клеток, однородность

гистологических структур, экспансивный рост.

** По строению напоминают щитовидную железу эмбриона.

аденомы встречаются реже, гистологически чаще микрофоллику-

лярные или фетальные из крупных клеток с эксцентричным ядром

и обильной эозинофильной цитоплазмой. Аденомы из С-клеток

лишь условно можно отнести к эпителиальным опухолям. Во-пер-

вых, С-клетки имеют нейрогенное происхождение. Во-вторых,

доброкачественные С-клеточные опухоли могут иметь строение как

аденом, так и карциноидов (см. далее). Доброкачественные С-кле-

точные опухоли встречаются крайне редко и трудно отличимы от

злокачественных новообразований из С-клеток. При любом

типе строения С-клеточных опухолей для их достоверной верифика-

ции используют электронную микроскопию, серебрение (по Гриме-

лиусу), гистохимическое выявление щелочной эстеразы и серотонина,

иммуноморфологическую реакцию с антителами к кальцитонину.

Рак щитовидной железы. На долю рака щитовидной

железы приходится примерно 1—1,5% всех злокачественных опухо-

лей. В последние годы отмечается рост заболеваний раком щитовид-

ной железы.

Этиологические факторы могут быть условно разделены на эндо-

генные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую

предрасположенность (наследование по аутосомно-рецессивному

типу с развитием, например, семейного медуллярного рака) и гормо-

нальный дисбаланс (избыточная стимуляция ТСГ или ТСГ-подоб-

ными факторами). Экзогенными факторами являются ионизирующая

радиация (повышенная заболеваемость в радиационно-загрязнен-

ных зонах), недостаток йода в пище и воде (в эндемичных по зобу

районах), воздействие химических факторов [терапия тиреостатиче-

скими препаратами (мерказолил)] и др.

К предраковым состояниям (фоновым для рака щитовидной же-

лезы заболеваниям и патологическим процессам) щитовидной железы

относят: пролиферирующий коллоидный зоб, подострый и хрониче-

ский тиреоидиты, очаговый склероз (в исходе некроза, кровоизлия-

ния, воспаления), зобные изменения (очаговая гипертрофия и/или

гиперплазия фолликулов), аденому (особенно эмбрионального

строения).

Предраковыми изменениями эпителия щитовидной железы

являются гиперплазия, аденоматоз и дисплазия. Эти процессы могут

быть последовательными стадиями канцерогенеза или возникать не-

зависимо друг от друга. В первом случае (например, на фоне узлового

* Возможно, это связано и с улучшением его диагностики методом тонкоиголь-

ной пункционной биопсии.