Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

2) тератома, эмбриональный рак и семинома; 3) эмбриональный

рак и семинома. При таких комбинациях могут присутствовать

и компоненты опухоли желточного мешка. Тератокарцинома в 20%

(чаще, чем эмбриональный рак) обнаруживается уже после разви-

тия метастазов.

В отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибоч-

но ставят диагноз эпидидимита или орхита. Иногда первые симптомы

заболевания обусловлены метастазами. Возможна обструкция моче-

точников (проявление поражений парааортальных лимфатических

узлов). Также можно наблюдать боли в животе или легочную симпто-

матику, обусловленную множеством метастатических узлов.

Опухолевые маркеры. Присутствие в крови характерных продук-

тов опухолевых половых клеток помогает в диагностике, лечении

и прогнозировании заболевания. Содержание в крови опухолевых

маркеров уменьшается после орхиэктомии (резекция яичка) и вновь

повышается при повторном росте опухоли.

Метастазирование. Опухолевая ткань из трансформированных

половых клеток прорастает в придаток и метастазирует в регионар-

ные лимфатические узлы и легкие. Хориокарцинома в отличие от

других герминогенных опухолей сразу диссеминирует гематогенным

путем в легкие. В порядке снижающейся частоты метастазы обнару-

живаются в ретроперитонеальных лимфатических узлах, легких,

печени и лимфатических узлах средостения. Отдаленные метастазы

обычно выявляются в первые 2 года после диагностики и хирургиче-

ского лечения. Метастазы несеминомных герминогенных опухолей,

леченных химиотерапией после орхиэктомии, представлены компо-

нентами тератомы.

Опухоли из клеток стромы и семенных канальцев. Первичный

опухолевый рост из клеток Сертоли, клеток Лейдига и гранулезных

клеток составляет 5% от всех опухолей яичка. Встречаются опухоли

из одного типа клеток или смешанные — из клеток Сертоли и клеток

Лейдига.

Опухоль из клеток Лейдига. Редкое новообразование

(около 2% от всех опухолей яичка), развивающееся из интерстици-

альных клеток Лейдига. Заболевание выявляется у мальчиков старше

4 лет и у мужчин от 30 до 60 лет. Функционально активные клетки

синтезируют андрогены и/или эстрогены, уровень которых в крови

может быть повышен. Активность опухолевых клеток у мальчиков

в препубертатном периоде приводит к преждевременному физичес-

кому и половому развитию. У мужчин в некоторых случаях, наобо-

рот, обнаруживаются феминизация и гинекомастия.

163

Макроскопически размер опухоли колеблется от 1 до 10 см в диа-

метре, на разрезе опухолевая ткань желтовато-бурого цвета разделе-

на фиброзными трабекулами, наподобие долек. Микроскопически

опухоль состоит из пластов полигональной формы клеток с цент-

рально расположенным округлым ядром. В хорошо дифференциро-

ванных опухолевых клетках, как и в нормальных клетках Лейдига,

в цитоплазме могут присутствовать специфические кристаллы Рейнке

(прямоугольные эозинофильные включения), гранулы липофусци-

на. В 70—90% опухоль из клеток Лейдига доброкачественная, одна-

ко по гистологической картине трудно установить характер роста

опухоли. Все опухоли из клеток Лейдига у мальчиков и почти все

у мужчин поддаются хирургическому (орхидэктомия) излечению.

Опухоль из клеток Сертоли составляет 2—3% всех тес-

тикулярных новообразований. Обычно опухоль обнаруживается

в первые сорок лет жизни, в 20% выявленных случаев — злокачест-

венная. Макроскопически это плотное желто-серого цвета на разрезе

небольшого размера (1—3 см) новообразование с четкими границами.

Микроскопически клетки в хорошо дифференцированных опухолях

формируют трубочки, в менее дифференцированных — образуют

гнездные скопления и тяжи. Опухолевые клетки имеют цилиндри-

ческую форму, светлую цитоплазму. Хроматин локализуется около

ядерной мембраны. В каждом третьем случае опухоль включает

трансформированные клетки Лейдига и относится к смешанным

опухолям из клеток стромы яичка. Впервые больные обращаются

за помощью при увеличении объема мошонки или при эндокрин-

ных нарушениях (гинекомастия). Лечение хирургическое — орхи-

дэктомия.

Гонадобластомы — смешанные опухоли из половых клеток,

клеток стромы и семенных канальцев, включая клетки Лейдига

и клетки Сертоли. Практически все гонадобластомы возникают при

дисгенезии яичек.

Лимфома яичка — неходжкинская В-клеточная лимфома — час-

тая форма новообразований яичек у мужчин старше 55—60 лет.

В большинстве случаев увеличение яичка является одним из первых

проявлений заболевания, имеющего уже к этому времени систем-

ный характер. Макроскопически лимфома представляет собой гомо-

генную массу с гладкой поверхностью. Микроскопически крупные

полиморфные клетки лимфомы диффузно инфильтрируют интер-

стициальную ткань вокруг интактных семенных канальцев. В 40%

встречается билатеральное поражение яичек. Прогноз неблагопри-

ятный, 5-летняя выживаемость в 12% случаев лимфомы яичка.

164

Эпидермоидная киста яичка встречается у мужчин в возрасте от 20

до 40 лет. В паренхиме яичка обнаруживается киста, содержащая орого-

вевшие массы. Снаружи киста окружена волокнистой соединительной

тканью, изнутри выстлана многослойным плоским ороговевающим

эпителием. Часть стенки кисты может быть кальцифицирована. Отсут-

ствие придатков кожи отличает эпидермоидную кисту от тератомы.

Гораздо реже, в любом возрасте, в паренхиме яичка встречаются простые

кисты. Различающиеся по размеру полости, выстланные однослойным

плоским или кубическим эпителием, содержат прозрачную жидкость.

Болезни оболочек яичка. Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной

оболочки яичка) — наиболее частая форма опухолеподобного образо-

вания мошонки. Заболевание характеризуется накоплением сероз-

ной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка.

Водянка яичка развивается в случае гиперпродукции жидкости (вос-

палительный процесс яичка и его придатка), нарушенной реабсорбции

(обструкция лимфатических или венозных сосудов семенного канатика

или в забрюшинном пространстве), может быть осложнением варико-

зэктомии или сопутствовать опухолевому процессу в яичке. Односто-

роннее поражение встречается при неосложненной форме заболевания.

При неосложненной форме заболевания влагалищная оболочка

гладкая, блестящая. При инфицировании или опухоли оболочка

тусклая, утолщена.

Исходы и осложнения. Гидроцеле может инфицироваться, воз-

можно кровоизлияние в гидроцеле. Лечение хирургическое, аспира-

ция жидкости дает лишь временный результат.

Различной степени выраженности врожденная водянка обнару-

живается у 6% новорожденных мальчиков. Врожденная водянка

наблюдается при неполным заращении влагалищного отростка брю-

шины. Врожденная водянка яичка сообщается с брюшной полостью

через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой

канал), способный у новорожденных спонтанно облитерироваться.

Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самосто-

ятельно. Если к двум годам водянка яичка самостоятельно не прохо-

дит, то показано хирургическое лечение.

Гематоцеле — обычно связанное с травмой скопление крови

(кровоизлияние в гидроцеле) внутри оболочек яичка.

Сперматоцеле — кистозное расширение канальцев сети яичка

или выносящих канальцев, содержащее сперматозоиды. Выявляется

как опухолевидное образование, прилегающее к придатку яичка.

Дифференциальную диагностику проводят с гидроцеле. При увели-

чении размера кисты показано хирургическое лечение.

165

Варикоцеле — аномальное расширение вен семенного канатика.

Частота заболевания варьирует от 8 до 23%. В 80% варикоцеле обна-

руживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой

почечной веной. Реже встречается двустороннее поражение. Пато-

логия может сочетаться с бесплодием, что, возможно, обусловлено

повышением температуры в мошонке.

Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яич-

ка выявляются участки отслоения некротизированного сперматоген-

ного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии

яичка. Лечение хирургическое — лигирование пораженного сосуда.

Фиброзные псевдоопухоли. В белочной оболочке выявляются

фиброзные уплотнения в форме пластинок или узелков. Считается,

что последние могут быть последствием травмы или воспалительного

процесса (орхит). В половине случаев патология сочетается с гидро-

целе. Клинические признаки заболевания требуют проведения диф-

ференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями яичка.

Пролиферация мезотелиальных клеток — локальное или диффуз-

ное доброкачественное разрастание мезотелиальных клеток. Встре-

чается случайно при хирургических вмешательствах, обычно по по-

воду гидроцеле.

Киста белочной оболочки — редкая патология белочной оболоч-

ки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На передней боковой

поверхности яичка обнаруживается до 4 см в диаметре одно- или

многокамерная (ячеистая) киста, содержащая прозрачную или под-

крашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослой-

ным плоским или кубическим эпителием.

Заболевания придатка яичка. Обычно диагностируются воспали-

тельные заболевания, реже опухолевый рост. У мальчиков, матери

которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол,

в придатке обнаруживаются кистозные расширения в сочетании

с гипоплазией яичек и крипторхизмом. Приобретенные кисты

(сперматоцеле) встречаются чаще врожденных.

Восходящий бактериальный эпидидимит бывает острым и хроничес-

ким. Наиболее часто острый эпидидимит (в сочетании с инфекцией моче-

вых путей) у молодых мужчин вызывается N. gonorrhoeas и С. trachomatis,

у пожилых — Е. соli. Путь проникновения инфекции — урогенный.

В свежем случае характерны типичные признаки острого воспа-

ления. Микроскопически в просвете инфильтрированного нейтрофи-

лами протока придатка обнаруживаются многочисленные нейтро-

фильные лейкоциты. При хроническом эпидидимите возможно

формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильт-

166

рация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами,

лимфоцитами, фиброз и облитерация просвета.

Прогноз вариабельный. Как осложнение эпидидимита, вызван-

ного N. gonorrhaeae, развивается бесплодие.

Туберкулезный эпидидимит. Туберкулезная инфекция распростра-

няется на придаток яичка ретроградно по мочевыводящим путям,

и поэтому всегда сочетается с туберкулезом последних. Первичный

очаг при этом локализуется в легких.

Характерно гранулематозное воспаление и межуточный склероз.

Макроскопически выявляется плотный увеличенный придаток.

Семявыносящий проток утолщается или принимает четкообразную

форму. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные

для туберкулеза гранулемы с центральной зоной казеозного некроза.

В случае прогрессирования заболевания инфекция распространяется

и на ткань яичка (туберкулезный эпидидимоорхит).

Семенная (сперматозоальная) гранулема — активный воспали-

тельный процесс против сперматозоидов, проникших в интерстици-

альную ткань придатка. Более 50% случаев семенной гранулемы

обнаруживаются у мужчин в двадцатилетнем возрасте.

Оснащение лекции

Макропрепараты: камни почки и гидронефроз, нодулярная

гиперплазия предстательной железы и гипертрофия стенки мочевого

пузыря, рак предстательной железы, семинома яичка.

Микропрепараты: гидронефроз, переходно-клеточная папилло-

ма мочевого пузыря, переходноклеточный рак мочевого пузыря,

хронический простатит, надулярая гиперплазия предстательной

железы, аденокарцинома предстательной железы, семинома яичка.

Лекция № 31

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ. БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ

ТРУБ. БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Болезни женских половых органов. Болезни шейки матки. Цер-

викальная эктопия. Шейка матки делится на влагалищную

часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и церви-

167

кальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпите-

лием. Граница соединения между многослойным и однослойным

эпителием часто не совпадает с линией отверстия канала шейки мат-

ки. В этом случае при внешнем осмотре в области наружного зева

определяются участки красного цвета, так как под однослойным

эпителием просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой.

Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдо-

эрозия, эктропион). Цервикальная эктопия характерна для ново-

рожденных, часто наблюдается у женщин детородного возраста.

В участках цервикальной эктопии может происходить замена одно-

слойного эпителия на многослойный путем врастания многослой-

ного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной мета-

плазии. Область между старой границей многослойного плоского

эпителия и вновь образованной границей называют зоной транс-

формации, именно в этой зоне чаще всего наблюдаются предрако-

вые изменения и рак.

Воспалительные заболевания шейки матки (цер-

вициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще

всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы

человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шей-

ки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечаются

выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами,

отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией

и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как

правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная

ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной

инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазма-

тических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может

распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются

признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма.

Хронический цервицит трудно поддается терапии.

Полип эндоцервикса часто протекает бессимптомно, но

может вызывать кровянистые выделения или лейкоррею. Образует-

ся вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически

представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами

в разном соотношении. Полип выстлан эндоцервикальным эпите-

лием. В строме полипа почти всегда обнаруживают воспалительную

инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблю-

дается крайне редко.

168

Рак шейки матки — наиболее частая локализация рака

матки. При данной локализации рака профилактика, ранняя диа-

гностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость

и смертность. В России рак шейки матки занимает 7-е место сре-

ди причин смерти женщин от злокачественных новообразований.

Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте

40—49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин.

Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни и частой

смене сексуальных партнеров.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизме-

ненной шейке, ему предшествуют диспластические изменения.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением в толщи эпите-

лиального пласта клеток с различной степенью атипии, утратой по-

лярности и комплексности. В зависимости от распространенности

поражения выделяют три степени дисплазии. При слабой дисплазии

поражение затрагивает лишь нижнюю треть толщи эпителиального

пласта, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия,

при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю

треть эпителия. При поражении всей толщи эпителиального пласта

диагностируется карцинома in situ. В настоящее время описанные

изменения эпителия обозначают также термином ”цервикальная

интраэпителиальная неоплазия” (CIN).

CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии,

соответственно, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия

и карцинома in situ. Эти два процесса объединены вместе потому, что

тактика лечения больных при них одинакова, требуется обязатель-

ное хирургическое удаление пораженного участка.

В развитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки боль-

шое значение придается инфекционным заболеваниям, главным об-

разом, папилломавирусной инфекции. Различные типы папиллома-

вируса обладают разным онкогенным потенциалом. Типы 6, 11

имеют низкий онкогенный потенциал и встречаются преимуществе-

но при CIN1 и 2. Наиболее тяжелые изменения вызывают вирусы

типов 16, 18, 31, 33.

Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильт-

ративную формы роста опухоли, которые во многом определяют

особенности клинического течения болезни. Опухоль обычно быстро

прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь,

прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влага-

лищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию сеп-

тических осложнений.

169

Микроскопически рак шейки матки чаще всего имеет строение

плоскоклеточного рака. Кроме плоскоклеточного, в шейке могут

развиться аденокарцинома (чаще — муцинозная), железисто-плос-

коклеточный рак, недифференцированный рак и другие виды рака.

Метастазирует рак шейки как лимфогенно, так и гематогенно.

Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, рет-

роградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы

наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны

также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза

брюшины.

Болезни тела матки. Отличительной особенностью женских

половых органов является развитие в них циклических изменений

в ходе овариально-менструального цикла. В начале овариально-

менструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий

яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й

дни цикла происходит разрыв фолликула — совершается овуляция.

Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте

лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое начинает

продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой

системы возникают циклические изменения, обусловленные дей-

ствием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндо-

метрии.

Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы.

В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный

слой располагается непосредственно на миометрии и имеет относи-

тельно плотную строму, богатую сосудами. Он мало изменяется во

время менструального цикла, а его структуры являются основой для

регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональ-

ный слой находится под непосредственным влиянием половых гор-

монов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность

менструального цикла составляет обычно 25—30 дней.

Первая фаза менструального цикла — фаза пролиферации, в эту

фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обуслов-

ленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после ову-

ляции и определяется действием прогестерона. Характерным при-

знаком данной фазы является появление в клетках секреторных

вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содер-

жащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез.

Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпите-

лиальных структур происходят существенные изменения в строме

(рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоци-

170

тарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле

изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что поз-

воляет выделять в каждой фазе три стадии — раннюю, среднюю

и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровоте-

чения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и ре-

генерации (схема 31.1).

Нарушение последовательности изменений слизистой оболоч-

ки матки приводит к патологии менструального цикла — аменорее,

дисменорее, меноррагии, а также кровотечениям из матки, не свя-

занным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным про-

явлением патологии менструального цикла является бесплодие.

Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться

при патологии центральной нервной системы, гипофиза, гипотала-

муса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосред-

ственно с патологией яичников.

Гиперплазия эндометрия. При гормональном дисбалансе

в условиях относительного или абсолютного преобладания эстроге-

нов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения,

некоторые варианты которых являются предраковыми. Основным

методом для определения характера гиперпластических процессов

является морфологический — исследование гистологических препа-

ратов соскобов эндометрия.

171

Схема 31.1. Основные гистологические изменения эндометрия на протяжении

нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла

Фигуры митоза в эпителии желез

Стратификация

(псевдомногослойность) эпителия

Наличие субнуклеарных вакуолей

Признаки секреции в железах

Наличие отека в строме

Децидуализация стромы

Лейкоцитарная инфильтрация

стромы

Ранняя Средняя

Поздняя

Менст-

руация

Пролиферативная

фаза

Секреторная

фаза

Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск

малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно,

отличается и тактика лечения больных.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием

в слизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы

и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий

желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное

расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относи-

тельно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие

сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно рег-

рессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.

Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от

простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов

в эпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии

составляет около 3%.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется

при наличии ветвящихся желез, выстланных двух- или многоряд-

ным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра

эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма

местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон,

местами отечная. Риск малигнизации 8%.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется

наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг

к другу (”спинка к спинке”). Эпителиальные клетки теряют поляр-

ность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с нерав-

номерным распределением хроматина. Видны многочисленные ми-

тозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития

рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз слож-

ной атипической гиперплазии эндометрия является показанием

к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой

гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попыт-

ка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического

наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.

Рак тела матки.Заболеваемость раком тела матки возрастает

в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие

фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется

желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме жен-

щины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития

рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин,

при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих

препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний

172