Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

тами (плазмоцитарный) или эозинофилами (эозинофильный).

Иногда в интерстиции можно увидеть гигантские клетки и грануле-

мы (гранулематозный — при применении метициллина и тиазида).

Клеточный инфильтрат располагается периваскулярно и, проникая

в межканальцевые пространства, разрушает нефроциты. Канальце-

вые изменения — дистрофия и некроз, очаговое слущивание клеток

с последующей регенерацией. Просветы канальцев растянуты,

содержат цилиндры. Клубочки и кровеносные сосуды обычно вы-

глядят нормальными. При электронной микроскопии и иммуноф-

луоресцентных исследованиях можно увидеть линейные отложения

IgG и С3 вдоль базальной мембраны канальцев при отсутствии клу-

бочковых изменений.

Исходы и осложнения вариабельны, зависят от причины и дли-

тельности воздействия этиологического агента. Так, лекарственный

тубуло-интерстициальный нефрит может закончиться благополучно

через несколько месяцев после отмены препарата. Как осложнение

нередко развивается острая почечная недостаточность.

Хронический интерстициальный нефрит (фиброз) —

группа заболеваний, характеризующихся диффузным интерстици-

альным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией.

Иногда хронический интерстициальный нефрит развивается

в исходе острого, но в большинстве случаев возникает первично.

Хронический интерстициальный нефрит обусловлен воздейст-

вием следующих факторов: 1) бактериальные инфекции; 2) обст-

рукция мочевыводящих путей; 3) анальгетическая нефропатия;

4) радиационные повреждение; 5) синдром Шегрена; 6) саркоидоз;

7) нефронофтиз. В патогенезе основная роль принадлежит имму-

нопатологическим реакциям (в основном, клеточный иммунный

цитолиз).

Макроскопически почки уменьшены, уплотнены, поверхность

неровная. Микроскопически отмечаются склероз (особенно перивас-

кулярный) и лимфоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия

эпителия канальцев. Базальная мембрана канальцев фенестрирована

и утолщена.

Исходы и осложнения. В исходе развивается различной степени

нефросклероз. Как осложнение развивается хроническая почечная

недостаточность.

Уратная нефропатия. Уратная нефропатия (острая и хроничес-

кая) — заболевание, развивающееся в результате отложения крис-

таллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или в интер-

стиции. Уратная нефропатия обычно клинически проявляется в двух

133

видах: острая почечная недостаточность или хроническое интерсти-

циальное заболевание.

К уратной нефропатии могут привести любые состояния, свя-

занные с повышением уровня мочевой кислоты в крови.

Первичная подагра, при которой биохимические основы

гиперурикемии не вполне понятны, связана с дефектами фермента-

тивной системы синтеза мочевой кислоты.

Вторичная подагра развивается при повышенном распаде

клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз или

проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях

хронической интоксикации свинцом, при этом нарушается секре-

ция мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, она

может быть связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз ас-

пирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная не-

достаточность).

Острая уратная нефропатия часто связана с лечением

злокачественных опухолей цитостатическими агентами. Повышен-

ный печеночный катаболизм пуринов, освобождающихся из ДНК

некротизированных клеток, приводит к гиперурикемии. Острая по-

чечная недостаточность отражает обструкцию собирательных трубо-

чек кристаллами мочевой кислоты. Образование кристаллов усили-

вается при кислой реакции мочи и повышении концентрации

мочевой кислоты.

Хроническая тубулоинтерстициальная уратная

нефропатия вызвана отложением в канальцах и интерстиции

урата натрия.

Макроскопически при острой уратной нефропатии обнаруживают

желтые полоски в сосочках почек за счет отложения кристаллов

мочевой кислоты в собирательных трубочках.

Микроскопически в собирательных трубочках определяются

аморфные отложения, однако при исследовании замороженных сре-

зов можно обнаружить и кристаллические структуры. Канальцы

проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных

канальцев, заполненных кристаллами мочевой кислоты, можно уви-

деть гигантские клетки инородных тел.

При хронической уратной нефропатии длительное течение приво-

дит к тому, что образуются значительные отложения кристаллов

мочевой кислоты в интерстиции, вследствие повреждения ими ткани

почки и хронического воспаления развиваются интерстициальный

фиброз и кортикальная атрофия. Образуются также очаговые скоп-

ления уратов, окруженные клетками воспаления — тофусы. Следует

134

заметить, что хронические заболевания почек сами по себе могут

приводить к развитию гиперурикемии и возникновению вторичной

подагры. Уратные камни обнаруживаются у 20% больных хроничес-

кой подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией. Они обна-

руживаются приблизительно в каждом десятом случае уролитиаза.

Исходы и осложнения. Наиболее частое осложнение — вторичные

инфекции (например, пиелонефрит). Прогноз — при раннем начале

лечения благоприятный, при длительном течении развиваются неф-

росклероз и почечная недостаточность.

Нефрокальциноз. Нефрокальциноз — состояние, характеризую-

щееся преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах.

Отложение кальция в почках представляет собой обычное явление.

Оно обнаруживается в почках более чем в 20% аутопсий и во многих

почечных биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не

связаны с какими-либо функциональными повреждениями.

Наиболее часто нефрокальциноз наблюдается при состояниях,

связанных с гиперкальциемией и с повреждениями в почках. Состоя-

ния, проявляющиеся гиперкальциемией, наблюдаются при увеличе-

нии резорбции кальция из костей или повышении его всасывания

в кишечнике (например, при эндокринных расстройствах — гиперпа-

ратиреоз). Гиперкальцемия и сопровождающий ее нефрокальциноз

отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концен-

трации в почках (метастатическое обызвествление или инкрустации).

Петрификация, наблюдаемая после некроза, вызванного лекар-

ственными препаратами или нарушениями кровоснабжения, —

дистрофическое обызвествление мертвых тканей. Степень кальци-

фикации бывает различной: от незначительной, определяемой мик-

роскопически, до выраженной, видимой на глаз и определяемой

рентгенологически.

Макроскопически внешний вид почек мало изменяется. В случаях

тяжелой гиперкальциемии обнаруживаются типичные клиновидные

участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие

к нормальной почечной ткани.

Микроскопически обнаруживается резкая кальцификация базаль-

ных мембран канальцев почек, особенно в области проксимальных

канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также

содержит отложения кальция, вокруг которых наблюдается развитие

воспаления и образуются гранулемы инородных тел с последующим

развитием склероза. Этот склероз не является результатом обструк-

ции сосудов, он отражает атрофию канальцев и дилатацию с интер-

стициальным фиброзом (развиваются в связи с обструкцией кальци-

135

евыми конкрементами крупных собирательных трубочек). В клубоч-

ках и в стенках внутрипочечных артерий обнаруживаются отложе-

ния кальция (кальцификация капсула Боумена), которые гематок-

силином окрашиваются базофильно, а специфическим методом

Косса — в черный цвет.

Митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных

канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины

и длительности гиперкальцемии. В тяжелых случаях развиваются

нефросклероз и почечная недостаточность.

Нефролитиаз. Нефролитиаз — заболевание, характеризующееся

образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся

из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение,

чаще болеют мужчины (4:1), преобладающий возраст — 20—40 лет,

поражение может быть одно- или двусторонним.

Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим

причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследствен-

ные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь ми-

нерального обмена и кислотно-щелочного равновесия); 2) характер

питания (преобладание в пище углеводов и животных белков);

3) минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);

4) нарушения регуляции обмена веществ (например, гиперпаратиреоз);

5) недостаток витаминов (авитаминоз А).

К местным причинам камнеобразования относятся следующие:

1) нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой

мочи); 2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии (оксалатурия,

фосфатурия и т.д.); 3) изменение физико-химического состояния

мочи (повышение концентрации солей, изменение рН, коллоидного

равновесия).

Кроме того, выделяют факторы, предрасполагающие к камнеобра-

зованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования,

саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзогенные

факторы — работа при высокой температуре окружающей среды,

обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов,

кальция, витаминов, животных белков, прием тиазидных диурети-

ков и малоподвижный образ жизни.

В большинстве случаев появление камней связано с увеличе-

нием содержания в крови и экскреции почками их компонентов

(это касается уратных и цистиновых камней).

У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, гипер-

кальциурия определяется без гиперкальциемии. Основные механизмы

136

идиопатической гиперкальциурии до конца не понятны, но она

может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике

и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.

Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при уве-

личении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве

случаев почечные камни односторонние и поскольку значительная

часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальци-

урии, в их образовании большую роль играют местные факторы,

способствующие преципитации солей кальция.

Последовательность процессов можно представить следующим

образом: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образова-

нию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осажде-

ние на ней солей, растворенных в моче, и прогрессивный рост камня

(теория белковой матрицы). Появление кальциевых камней — часто

семейная патология.

Морфология и классификация камней. Основные

компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота,

цистин и струвит (MgNH4P04). Камни из оксалата кальция и фосфата

кальция составляют до 75—80% всех почечных камней, возможно

сочетание оксалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые

камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60%

людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются

другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже

имеющимися камнями — 1 камень в 2—3 года.

По составу различают следующие виды камней:

1) уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой

кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются

только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной

патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают

подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорби-

руют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие крис-

таллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии.

Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или

плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выражен-

ным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни

выглядят, как красная грязь, а достигая больших размеров, камни

сохраняют оранжево-желтый цвет;

2) оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальци-

евых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета,

очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как

в кислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую

137

оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногид-

рата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и разме-

рам, по мере увеличения размеров они приобретают гантелевидную

форму. В поляризованном свете кристаллы выглядят светлыми на

темном фоне (феномен двойного лучепреломления), интенсивность

свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата кальция

оксалата имеют бипирамидальную форму, феномен двойного луче-

преломления слабый;

3) фосфатные (рентгеноположительные) образуются из кальци-

евых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета и более

мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной

моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидроксиапатита

[Са

(РO

)

ОН], не обладают двойным лучепреломлением и выгля-

дят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры

самих кристаллов очень малы;

4) прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые,

холестериновые, белковые. Цистиновые камни редки, имеют лимонно-

желтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию.

Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы.

В моче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Струвитные камни встречаются часто и являются потенциально

опасными. Они развиваются при инфицировании мочевого тракта

бактериями, продуцирующими уреазу, например Proteus species,

чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией моче-

вого пузыря. Для таких камней даже применяют термин ”инфекци-

онные камни”. Струвитные камни растут, достигая больших разме-

ров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче

кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоми-

нающие по форме крышку гроба.

Лоханки и чашечки являются наиболее типичным местом обра-

зования и накопления камней. Состав и размеры камней различны,

зависят от индивидуальных факторов, географии, нарушений мета-

болизма и наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм

в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации

содержащую их лоханку.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от лока-

лизации камней, их величины, длительности процесса, наличия

инфекции и других факторов. Если камень локализуется в чашечке,

то нарушение оттока мочи из нее приводит к ее расширению (гид-

рокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы.

При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гид-

138

ронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается

в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтуриру-

ющий мочеточник, вызывает гидроуретронефроз и уретрит. Реже

происходит распространение воспаления на околопочечную клет-

чатку (паранефрит) и развивается панцирный паранефрит (образо-

вание толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной

ткани) или полностью замещается склерозированной жировой клет-

чаткой (жировое замещение почки).

Осложнения. В качестве осложнений развиваются пролежни

и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонеф-

рит, уросепсис, почечная недостаточность.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

К основным патологическим процессам, развивающимся в мо-

чевом пузыре, относятся воспаление и опухоли.

Цистит. Цистит — воспаление мочевого пузыря. Это наиболее

часто встречающееся заболевание этого органа. Различают острый

и хронический цистит.

Острый цистит. Острый цистит — остро протекающее воспале-

ние мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит обусловлен

инфекцией мочевого пузыря. Развивается вследствие заражения

нижнего отдела мочевыводящего тракта во время инструментального

вмешательства или полового контакта. Обычные возбудители

инфекции мочевой системы: кишечная палочка, протей, клебсиеллы,

энтеробактерии, псевдомонады, Serratia, энтерококки, кандиды,

нейссерия гонореи, Trichomonas vaginalis. Реже встречающиеся воз-

будители: стафилококки, микобактерия туберкулеза. Редкие возбу-

дители: Nocardia, актиномицеты, бруцеллы, аденовирус и torulopsis,

шистосомы.

Заражение через уретру чаще встречается у женщин, особенно

при наличии периуретральных влагалищных колоний вирулентных

бактерий. Инфекция может передаваться половым путем. Восходя-

щий путь передачи инфекции может наблюдаться при вагините

и опрелости. Травмы могут предрасполагать к суперинфекции пери-

уретральной слизистой оболочки. Хирургическое вмешательство

(например, цистоскопия) может обусловить инфицирование мочи

в мочевом пузыре. Гематогенное распространение инфекции встре-

чается редко, наблюдается при бактериальном сепсисе и отсутствии

других факторов риска.

Факторы риска. Решающий предрасполагающий фактор — обст-

рукция, вызывающая стаз мочи и подавляющая защитные механизмы

139

организма (вследствие уменьшения кровотока снижение миграции

лейкоцитов и концентрации антител). Возраст и пол пациента

(у молодых лиц риск развития цистита выше у женщин, так как у них

более короткая уретра; в пожилом возрасте — у мужчин в связи с на-

рушениями оттока мочи, вызванными гиперплазией простаты).

Инструментальные методы, в частности использование мочевых дре-

нажных катетеров, нередко связаны с развитием значительной бакте-

риурии. Беременность сочетается с изменением функции гладкой

мускулатуры и более частым развитием асимптоматической бактери-

урии, которая чаще прогрессирует в цистит, чем у небеременных.

Сахарный диабет сочетается с высокой частотой развития инфекций,

что обусловлено неврогенной дисфункцией мочевого пузыря и им-

мунными нарушениями при диабете. Иммунодефицит врожденного

или приобретенного генеза увеличивает риск инфицирования мочи.

Острый цистит характеризуется катаральным воспалением.

Макроскопически слизистая оболочка отечна, гиперемирована,

покрыта слизью. В просвете — мутная моча. Микроскопически в сли-

зистой оболочке наблюдаются отек стромы, гиперемия сосудов

и нейтрофильная инфильтрация различной интенсивности. Газооб-

разующие бактерии обычно обнаруживаются у больных сахарным

диабетом. Такие циститы протекают с образованием характерных

интерстициальных пузырей в собственной пластинке слизистой

оболочки мочевого пузыря (эмфизематозный цистит).

Хронический цистит характеризуется небольшой воспалитель-

ной реакцией, в воспалительном инфильтрате определяются прежде

всего лимфоциты, обнаруживается фиброз собственной пластинки

слизистой оболочки.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный. При своевре-

менном лечении наступает полное выздоровление и восстановле-

ние слизистой оболочки. Может быть переход в хроническую форму.

Как осложнение развиваются уретрит и пиелонефрит.

Полипозный цистит. Полипозный цистит — воспалительный про-

цесс, характеризующийся образованием выступающих сосочковых

структур на слизистой оболочке пузыря. Когда эти образования слизи-

стой оболочки имеют широкое основание, заболевание описывают как

буллезный цистит. Эти полипозные изменения слизистой оболочки от-

ражают тяжелый подслизистый отек, который в большинстве случаев

связан с катетеризацией. Эти изменения обычно быстро исчезают по-

сле удаления катетера, но могут длительно сохраняться. При цистоско-

пическом исследовании полипозный цистит может быть ошибочно

расценен как папиллярный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

140

Эозинофильный цистит. Эозинофильный цистит — редкое воспа-

лительное заболевание мочевого пузыря, обычно встречающееся

в среднем возрасте, но может наблюдаться во всех возрастных группах.

Большое значение придается аллергическим реакциям и наслед-

ственной предрасположенности. У многих пациентов это заболева-

ние служит проявлением аллергического диатеза, который сопро-

вождается поражением легких или желудочно-кишечного тракта

и эозинофилией. У пожилых мужчин эозинофильный цистит часто

связан с повреждениями пузыря (лечение рака пузыря или трансуре-

тральная резекция простаты).

При микроскопическом исследовании обнаруживаются разной сте-

пени выраженности эозинофильная инфильтрация стенки пузыря,

фиброз, а также некрозы мышечных волокон.

Хронический интерстициальный цистит. Хронический интерстици-

альный цистит (Гуннеровская язва) — заболевание неизвестной этиоло-

гии, типично поражающее женщин среднего возраста. Характеризуется

воспалительной трансмуральной инфильтрацией, иногда связанной

с изъязвлениями слизистой (Гуннеровские язвы). Заболевание длительно

персистирует и нечувствительно к любым методам терапии.

Макроскопически обнаруживаются отек слизистой оболочки,

очаговые петехии, линейные кровоизлияния, наиболее часто в обла-

сти купола и задней стенки. Микроскопически характерны мононук-

леарная инфильтрация всех слоев стенки пузыря, атрофия слизис-

той оболочки и фиброз мышечного слоя мочевого пузыря,

появление язв указывает на обострение воспалительной реакции.

Малакоплакия. Малакоплакия (греч. malakos — мягкий, plakion —

плитка, пластинка) — редкое воспалительное заболевание неизвест-

ной этиологии, впервые описанное в мочевом пузыре. В дальней-

шем заболевание было замечено в других участках мочевого тракта

и вне его. Малакоплакия встречается во всех возрастных группах, но

пик заболеваемости приходится на 50—70 лет. Замечено преоблада-

ние заболевания у женщин вне зависимости от локализации.

Малакоплакия часто связана с инфекцией мочевыводящих

путей, вызванной кишечной палочкой, хотя прямого причинно-

следственного отношения с инфекцией не обнаружено. Клиничес-

кий фон для развития малакоплакии — иммуносупрессия, хрониче-

ские инфекции или рак.

Макроскопически малакоплакия характеризуется появлением

мягких, желтых бляшек на поверхности слизистой мочевого пузыря

до 4 см в диаметре. Микроскопически наблюдаются хроническое вос-

паление с клеточной инфильтрацией, в инфильтрате преобладают

141

макрофаги с обильной эозинофильной цитоплазмой, содержащей

PAS-позитивные гранулы (клетки Ганземанна). В некоторых из этих

макрофагов обнаруживаются слоистые, базофильные калькосфериты

(тельца Михаэлиса—Гутманна). Ультраструктурно гранулы в клетках

Ганземанна представляют собой лизосомы, содержащие фрагменты

бактерий, что позволяет думать о приобретенном дефекте лизосом.

Тельца Михаэлиса—Гутмана являются результатом отложения солей

кальция в этих увеличенных лизосомах.

Мочевой пузырь — наиболее частая локализация лейкоплакии

(приблизительно половина случаев). Это загадочное заболевание

описано также и в других областях мочеполовой симтемы: в лоханке

и мочеточнике. Кроме того, оно встречается в толстой кишке и сли-

зистой оболочке ротовой полости.

Доброкачественные пролиферативные и метапластические изме-

нения мочевого пузыря. Доброкачественные пролиферативные и мета-

пластические изменения уротелия встречаются на всем протяжении

мочевого тракта — от почечных лоханок до уретры. В каждом случае

имеют место или гиперплазия, или сочетание гиперплазии с метапла-

зией, которые рассматриваются как предопухолевые изменения.

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке включают: про-

стую гиперплазию, инвагинации и гнезда Брунна и кистозные измене-

ния (последние идентифицируют в зависимости от места локализации

как кистозный пиелит, кистозный уретерит или кистозный цистит).

Изменения уротелия, представляющие собой сочетание гипер-

плазии и метаплазии, включают: железистые изменения (железис-

тые пиелит, уретерит и цистит), слизистую (или кишечную) метапла-

зию, нефрогенную метаплазию и плоскоклеточную метаплазию.

Развитие перечисленных патологических процессов может быть

связано с хроническим воспалением на почве инфекции мочевыво-

дящих путей, с наличием камней, нейрогеного мочевого пузыря или

нарушением трофики.

Пролиферативные изменения. Гиперплазия простая —

увеличение числа клеточных слоев в переходном эпителии. Эти изме-

нения имеют плоскую конфигурацию, без формирования сосочковых

структур и инвагинации в собственную пластинку слизистой оболочки.

Почки Брунна — очаги инвагинации уротелия в собственную пла-

стинку слизистой оболочки.

Гнезда Брунна подобны почкам Брунна, но эпителиальные клетки

отделяются от эпителиального пласта слизистой оболочки и обна-

руживаются в виде групп внутри собственной пластинки слизистой

оболочки.

142