Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Кистозные изменения мочевого тракта (кистозный пиелит, кис-

тозный уретерит, кистозный цистит) характеризуются образованием

мелких щелевидных или округлых полостей в отличие от сплошных

гнезд Брунна. Кистозный цистит на самом деле весьма распростра-

нен, встречается у 60% взрослых. Размеры полостей вариабельны,

так же как и количество окружающих их слоев эпителия. Внутри

полостей определяется эозинофильный белковоподобный материал.

При кистозном пиелите и кистозном уретерите полости могут дости-

гать таких размеров, что становятся хорошо различимыми при мак-

роскопическом исследовании.

Метапластические изменения.Железистый цистит —

состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, характеризующееся

появлением железистых структур с выстилкой из муцин-секретиру-

ющих призматических эпителиальных клеток. Железы либо беспо-

рядочно расположены, либо образуют комплексы внутри собствен-

ной пластинки слизистой оболочки, часто вблизи от гнезд Брунна

и очагов кистозного цистита. Железистый цистит отличается от кис-

тозного только по природе выстилающих полости клеток. При кис-

тозном цистите в слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружива-

ются только клетки переходного эпителия, при железистом цистите

призматические клетки, выстилающие железы, можно увидеть и на

поверхности слизистой оболочки (железистая метаплазия).

Слизистая (кишечная) метаплазия. Особенно заметная железис-

тая метаплазия в мочевом тракте описывается как слизистая метапла-

зия, она наиболее часто обнаруживается в мочевом пузыре. При этом

состоянии железы выстланы эпителием, который напоминает эпите-

лий толстой кишки (бокаловидные клетки, реже клетки Панета).

Плоскоклеточная метаплазия. Мочевой тракт может реагировать

на хроническое повреждение и воспаление развитием плоскоклеточ-

ной метаплазии, особенно, если повреждение связано с наличием

камней. Плоскоклеточная метаплазия в мочевом тракте, преимуще-

ственно ассоциированная с инфекцией, встречается значительно

чаще, чем полагали ранее. Ее обнаруживают приблизительно у 50%

взрослых женщин и у 10% мужчин.

Нефрогенная метаплазия. Наиболее часто встречается в мочевом

пузыре, реже в уретре и мочеточнике. Множество мелких трубчатых

структур, выстланных клетками, напоминающими нефротелий,

гнездами располагаются в собственной пластинке слизистой обо-

лочки и образуют сосочковые экзофитные узелки. Эти изменения

наиболее часто обнаруживаются в области треугольника мочевого

пузыря. Гистогенез нефрогенной метаплазии неясен. Ультраструк-

143

турное исследование подтверждает эпителиальную природу клеток,

выстилающих трубочки. Нефрогенная метаплазия часто связана

с хроническим циститом.

Опухоли мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря делятся на

доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхи-

мальные.

Эпителиальные опухоли мочевого пузыря. Эпите-

лиальные опухоли мочевого пузыря встречаются наиболее часто,

делятся на доброкачественные (переходноклеточные папилломы)

и злокачественные (переходноклеточный рак). Эпителиальные опу-

холи составляют более 98% всех опухолей мочевого пузыря, подавля-

ющее большинство из которых переходноклеточные раки. Неоплас-

тические изменения переходного эпителия слизистой оболочки

мочевого пузыря делятся на следующие виды: доброкачественные

папилломатозные изменения; рак на месте; инвазивный переход-

ноклеточный рак; метастазирующий переходноклеточный рак.

Любая эпителиальная опухоль мочевого пузыря может быть

фоном для дальнейшей неопластической трансформации в других

участках мочевого пузыря. Другими словами, опухоли возникают на

фоне нестабильного эпителия. Эпителий мочевого пузыря особенно

чувствителен в этом отношении (по сравнению с молочной

железой или толстой кишкой), возможно из-за постоянного взаи-

модействия с потенциально канцерогенными химическими соеди-

нениями в моче. Раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря

облегчает видимая на глаз гематурия и возможность цистоскопиче-

ского исследования.

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря.

Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря — доброкачествен-

ное новообразование, которое часто обнаруживается случайно или

после безболевой гематурии. Папилломы составляют 2—3% эпите-

лиальных опухолей мочевого пузыря и встречается особенно часто

у пожилых мужчин после 50 лет. Макроскопически в большинстве

случаев — одиночное образование 2—5 см в диаметре, имеющее

вид плоского узла или бляшки с неровной поверхностью. Микро-

скопически сосочковые образования этой опухоли покрыты пере-

ходным эпителием, который фактически не отличим от нормаль-

ного уротелия.

Возвратная (рецидивирующая) папиллома обнаруживается в 70%

случаев. Во многих случаях рецидив представлен новой опухолью,

развивающейся на другом участке мочевого пузыря. Инвазивный

рак развивается у 7% пациентов.

144

Инвертированные папилломы — редкие опухоли слизистой обо-

лочки мочевыводящих путей. Они обычно локализуются в области

треугольника мочевого пузыря и наблюдаются также в почечных ло-

ханках, мочеточниках и уретре. Подобные изменения часты у муж-

чин, пик приходится на 6—7-ю декады жизни. Макроскопически

представлены узловыми изменениями слизистой. Микроскопически

покрыты нормальным уротелием, тяжи переходного эпителия спус-

каются внутрь собственной пластинки слизистой оболочки. Появля-

ются сообщения о возможности малигнизации, но достоверность их

часто неизвестна.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря. Зло-

качественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представ-

лены различными формами рака: ”рак на месте”; папиллярный

(сосочковый); переходноклеточный; плоскоклеточный; железистый

(аденокарцинома). Наиболее часто встречаются переходноклеточ-

ный и папиллярный рак, которые относят к наиболее частым злока-

чественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30—50%

опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин

отмечают в 3—4 раза чаще, чем у женщин. Имеются значительные

географические и расовые различия относительно частоты и форм

рака мочевого пузыря. Наибольшая частота установлена среди

городских жителей (европейской расы) в Соединенных Штатах Аме-

рики и Западной Европе, а низкая — в Японии и среди американ-

ских негров. Рак мочевого пузыря встречается в любом возрасте, но

большинство пациентов (80%) в возрасте 50—80 лет и чаще всего

возникает на боковых стенках мочевого пузыря (реже на задней

стенке). Часто встречается сочетание переходноклеточного рака

мочевого пузыря с подобными опухолями верхних отделов мочевого

тракта.

Возникновение рака мочевого пузыря связано со следующими

факторами: курение табака приводит к удвоению частоты развития

рака мочевого пузыря; действие некоторых химических и биологи-

ческих канцерогенов (промышленные канцерогены, применяемые

в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производ-

стве); лекарственные препараты (циклофосфамид, фенацетин);

хроническое воспаление (в том числе при бильгарциозе и шистосо-

мозе); метаплазия и гиперплазия слизистой.

Переходноклеточный ”рак на месте” характеризуется неравно-

мерным утолщением уротелия, которое сопровождается атипией

клеток всей слизистой оболочки — от базальных слоев до поверхно-

сти. Эта атипия проявляется изменениями ядер, включая увеличение

145

размеров, разнообразную форму, хорошо заметные ядрышки, круп-

ный хроматин. Могут встречаться многоядерные клетки.

Из ”рака на месте” впоследствии развивается инвазивный рак

в 1/3 случаев. ”Рак на месте” может быть множественным, или по-

добные изменения вновь возникают через короткие промежутки

времени после выявления.

Папиллярный переходноклеточный рак. Макроскопически опухоли

выглядят разнообразно: от маленьких, нежных папиллярных изме-

нений низкой степени злокачественности, ограниченных слизис-

той, до больших, высокой степени злокачественности, солидных

инвазивных образований, которые часто изъязвляются. Папилляр-

ные и экзофитные раки, как правило, высокодифференцированные,

а инфильтрирующие опухоли обычно анапластические. Гистологиче-

ски переходноклеточные раки мочевого пузыря классифицируют

в соответствии со степенями злокачественности. Система степеней

предложена ВОЗ:

1-я степень: папиллярные образования, выстланные неопласти-

ческим переходным эпителием, в котором определяются мини-

мальный ядерный полиморфизм и митотическая активность,

сосочки опухоли длинные, нежные, слияние сосочков очаговое

и ограниченное;

2-я степень: гистологическая и цитологическая картина по выра-

женности изменений находится между 1-й и 3-й степенями;

3-я степень: выраженный полиморфизм ядер, типичны частые

митозы и слияние сосочков. Возможно появление уродливых клеток

и очагов плоскоклеточной дифференцировки.

Хотя инвазия стенки пузыря может быть при любой степени пере-

ходноклеточного рака, все же при 3-й степени это явление наблюда-

ется наиболее часто, а вероятность повторного роста с развитием

рецидива зависит от следующих факторов: большого размера опухо-

ли; высокой степени злокачественности; множественности опухоли;

инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды; дисплазии эпите-

лия (включая ”рак на месте”) в других участках пузыря. Опухоль дает

лимфогенные метастазы — в региональные, парааортальные лимфо-

узлы; гематогенные — в печень, легкие и головной мозг.

Исходы и осложнения. Наиболее частые причины смерти при

раке мочевого пузыря — блокада мочеточников с развитием уремии

и канцероматоз. Прогноз зависит от стадии процесса (размеров опу-

холи, наличия прорастания, метастазов) и характера проведенного

лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость

достигает до 50%, при наличии метастазов — 1 год.

146

Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря.

Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря встречаются значительно

реже и обнаруживаются как находка при аутопсии. К доброкачест-

венным относятся гемангиомы, лейомиомы, липомы, которые не

отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Саркомы

мочевого пузыря — крайне редкое явление.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Среди патологических процессов в мочеточниках наиболее часто

встречаются обструкция, воспаление и опухоли.

Обструкция мочеточников. Обструкция мочеточников — пре-

пятствие для оттока мочи в мочеточнике. Приводит к развитию

гидронефроза, гидроуронефроза и нарушениям функции почки.

Односторонняя обструкция мочеточника часто остается клинически

незамеченной, приводит к атрофии почечной паренхимы, нару-

шению ее функционирования. Вторая почка компенсаторно

гипертрофируется и восполняет утраченную функцию. Острая дву-

сторонняя обструкция — чрезвычайно редкая ситуация, требую-

щая проведения адекватной терапии и часто хирургического вме-

шательства.

Причины, вызывающие обструкцию мочеточника, могут быть

как внутри мочеточника, так и вне его. Внутренние причины обструк-

ции мочеточника — камни, сгустки крови, фиброэпителиальные

полипы, воспалительные стриктуры, амилоидоз, опухоли стенки

мочеточника. Внешние причины — добавочные сосуды к нижнему

полюсу почки, которые пересекают мочеточник и сдавливают его,

эндометриоз, опухолевый рост в прилежащих лимфоузлах, давле-

ние, оказываемое беременной маткой.

Обструкция может быть результатом заболеваний мочевого

пузыря, простаты, уретры (рак мочевого пузыря, нейрогенный моче-

вой пузырь, гиперплазия простаты).

Идиопатический забрюшинный фиброз — редкая причина обст-

рукции. Эта патология характеризуется развитием плотной фиб-

розной ткани в забрюшинном пространстве и незначительной, не-

специфической, хронической воспалительной инфильтрацией.

Как следует из названия, этиология заболевания неизвестна, хотя

некоторые исследователи связывают развитие забрюшинного фиб-

роза с действием лекарств (например, Р-адреноблокаторы) или

с аутоиммунными нарушениями. Забрюшинный фиброз часто

сопровождается струмой Риделя, склерозирующим холангитом,

медиастинальным фиброзом.

147

Воспалительные заболевания. Пиелит и уретерит — воспалитель-

ные заболевания лоханки и мочеточника, которые часто развивают-

ся как осложнения частичной обструкции мочевых путей или почеч-

ных камней, сочетаются с пиелонефритом, циститом, особенно при

камнях, заполняющих почечную лоханку. Поэтому клиницисты

называют их одним термином — инфекция мочевыводящих путей.

Могут протекать остро, но гораздо чаще наблюдается хроническое

течение.

Основным этиологическим фактором является грамотрицатель-

ная микрофлора. Путь проникновения инфекции — восходящий

(урогенный) или нисходящий (гематогенный). Предрасполагающими

факторами являются: наличие камней, снижение резистентности

(охлаждение, облучение, иммунодефициты), рефлюкс, мочевой стаз.

Макроскопически могут обнаруживаться множественные изъязв-

ления слизистой оболочки. Микроскопически определяется мононук-

леарная воспалительная инфильтрация разной степени выраженно-

сти в собственной пластинке слизистой оболочки на пораженном

месте, а также склероз и атрофия слизистой. Хроническое воспале-

ние в лоханках и мочеточниках часто сочетается с изменениями уро-

телия, такими как почки и гнезда Брунна, кистозным и железистым

пиелитом и уретеритом.

Исходы и осложнения. Для острых процессов прогноз благопри-

ятный, при хроническом воспалении могут развиться метаплазия

и гиперплазия, которые относят к предраковым состояниям.

Фиброэпителиальные полипы. Фиброэпителиальные полипы —

редко встречающиеся образования слизистой оболочки мочеточни-

ков, которые могут приводить к их обструкции. Подобные измене-

ния могут быть обнаружены на любом уровне мочевыделительного

тракта, но по частоте встречаемости фиброэпителиальных полипов

мочеточники стоят на первом месте, далее следуют уретра, лоханки,

мочевой пузырь. У мужчин преобладающая локализация — мочеточ-

ники, мочевой пузырь и уретра, у женщин — почечные лоханки.

Чаще поражаются левые мочеточник и лоханка. Основная часть

пациентов (80%) моложе 10 лет.

Этиология и патогенез точно не установлены. Их рассматривают

как врожденную патологию, воспаление, гамартомы или опухоли.

Чаще их развитие связывают с хроническим воспалением (аналог —

полипозный цистит с фиброзом стромы). Гистогенез фиброэпители-

алыных полипов мало изучен. Наличие в некоторых полипах гладко-

мышечных клеток говорит в пользу гамартомы больше, чем в пользу

истинной опухоли.

148

Макроскопически имеет вид узла с гладкой или неровной поверх-

ностью, разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких

сантиметров). Микроскопически переходный эпителий полипа может

быть нормальным или гиперплазированным. Строма содержит кол-

лагеновые волокна, различное количество мелких кровеносных сосу-

дов и иногда гладкомышечные клетки. Можно наблюдать клеточную

воспалительную инфильтрацию, очаговый гиалиноз и кальциноз.

Прогноз благоприятный, малигнизация наблюдается редко.

Опухоли лoxанок и мочеточников. Опухоли лоханки и мочеточни-

ков встречаются редко и в 90% это переходноклеточные раки.

Мезенхимальные опухоли лоханок и мочеточников встречаются

крайне редко. Из доброкачественных опухолей лоханок чаще встре-

чается переходноклеточная папиллома (может быть солитарной или

множественной), которая характеризуется экзофитным ростом, часто

изъязвляется, вызывая гематурию, но не прорастает стенку лоханки.

Этиологические факторы, с которыми связано развитие эпители-

альных опухолей в лоханках и мочеточниках, подобны наблюдае-

мым при раке мочевого пузыря. Например, промышленные канце-

рогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном

и химическом производстве, почечные камни и хроническая инфек-

ция, лекарственные препараты (циклофосфамид, фенацетин), куре-

ние, предопухолевые процессы, лейкоплакия (часто приводит к воз-

никновению плоскоклеточного рака). Метаплазия переходного

эпителия в железистый (вызывает развитие аденокарциномы).

Различают следующие разновидности рака лоханки и мочеточ-

ника: переходноклеточный; плоскоклеточный; железистый (адено-

карцинома).

Чаще других встречается переходноклеточный рак, который

обычно бывает неинвазивным или поверхностно инвазивным.

Напротив, редко развивающиеся плоскоклеточные раки и аденокар-

циномы инвазивны и выживаемость больных при этих формах низка.

Макроскопически опухоль имеет вид узла или бляшки мягкой

консистенции с неровной, сосочковой поверхностью, с участками

некрозов и изъязвлений. Микроскопически состоит из светлых поли-

гональных клеток, образующих поля, разделенные небольшим

количеством стромы.

Опухоль прорастает стенку лоханки, окружающую клетчатку,

и распространяется в мочеточник и мочевой пузырь (имплантацион-

ное метастазирование). Лимфогенные метастазы обнаруживают

в околоаортальных лимфатических узлах, гематогенные — в печени,

легких, мозге и противоположной почке.

149

ПАТОЛОГИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Простатиты. Бактериальные простатиты обычно возникают как

следствие инфекции нижних мочевых путей в результате рефлюкса

(забрасывания) инфицированной мочи в простату. Различают острую

и хроническую формы заболевания. Острый простатит возникает ред-

ко, хроническим страдают около 30% мужчин в возрасте 20—50 лет.

Острый бактериальный простатит — остро протека-

ющее воспаление простаты. Вызывается грамотрицательными бак-

териями, особенно Е. соli, реже — Enterobacteriaceae, Enterococci,

Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и др. Путь проникновения:

рефлюкс инфицированной мочи в протоки железы, лимфогенное

распространение инфекции из прямой кишки, гематогенное рас-

пространение инфекции при бактеремии. Предрасполагают следую-

щие факторы: инфекция мочевых путей, заболевания, передающие-

ся половым путем, общее переохлаждение, малоподвижный образ

жизни, нерегулярная половая жизнь.

Морфологические изменения при остром бактериальном простатите

неспецифичны, выделяют три его формы (стадии): катаральный, фол-

ликулярный и паренхиматозный. Макроскопически наблюдают оча-

говое или диффузное набухание и уплотнение простаты. Микроско-

пически при катаральной форме возникает гнойный катар протоков

желез простаты на фоне полнокровия сосудов и отека стромы.

При фолликулярной форме, которая ее сменяет, к изменениям прото-

ков присоединяются очаги воспалительной инфильтрации в секретор-

ных отделах. При паренхиматозной — нейтрофильные инфильтраты

становятся диффузными, появляются абсцессы и очаги грануляций.

Прогноз благоприятный, осложнения: уросепсис, задержка моче-

испускания.

Хронический бактериальный простатит может

быть осложнением острых простатитов, в других случаях больные

обращаются впервые. Основная причина: инфицирование Chlamydia

trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum

и др. Предрасполагают следующие факторы: кроме рефлюкса инфи-

цированной мочи, конкременты простаты, обструкция выводных

протоков.

Макроскопически железа уплотнена, деформирована. Микроско-

пически в отличие от острой формы заболевания воспалительные

очаги, содержащие, как правило, лимфоциты, плазматические

клетки и макрофаги, локализованы в строме железы. Наблюдают

разрастание грануляционной и рубцовой ткани, могут появляться

гранулемы.

150

Прогноз вариабельный, часто заболевание протекает длительно

и с трудом поддается лечению, выздоровление наступает после про-

должительной антибактериальной терапии. Как осложнение разви-

ваются рецидивирующие инфекции мочевого тракта.

Небактериальный простатит — наиболее распространенная

форма хронических простатитов неизвестной этиологии. Заболевание

чаще выявляется у мужчин старше 50-летнего возраста. Микроскопи-

чески железы расширены, заполнены нейтрофилами, овальными

жировыми тельцами (нагруженные липидами макрофаги), снаружи

окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Гранулематозный простатит неизвестной этиологии выявляется

при микроскопическом исследовании, поскольку симптомы заболе-

вания неопределенные. Возникает как воспалительная реакция на

бактериальный продукт или конденсированный секрет, вышедший

в строму железы в месте обструкции выводных протоков. Микроско-

пически обнаруживаются неказеозные гранулемы, связанные с мест-

ной деструкцией железистой ткани, на поздних стадиях развивается

фиброз.

Гранулематозный простатит специфической этиологии. В редких

случаях гранулематозные простатиты вызываются специфическими

инфекциями (сифилис, туберкулез и грибковые поражения). Микро-

скопически обнаруживаются гранулематозные изменения, харак-

терные для каждой инфекции, лимфогистиоцитарная инфильтрация

стромы и разрастание рубцовой ткани.

Малакоплакия — хроническое гранулематозное воспаление с ха-

рактерными для заболевания морфологическими признаками (атро-

фия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия про-

токов с образованием криброзных и папиллярных структур).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — дис-

гормональное заболевание периуретральной части простаты, приво-

дящее к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Возникает

у мужчин с 40 лет, однако в возрасте 70 лет и старше страдают 75%

мужчин. Высокая заболеваемость отмечена в Восточной Европе

и США (до 95%).

Точная причина заболевания не установлена. Считается, что ги-

перпластические узлы — продукт нарушения стромально-эпители-

альных взаимоотношений. В эмбриогенезе именно строма стимули-

рует развитие и рост железистой ткани простаты. На гормональную

этиологию заболевания указывают следующие факты: 1) увеличение

уровня дегидротестостерона в строме гиперплазированной простаты;

2) использование препаратов, блокирующих синтез тестостерона,

151

приводят к уменьшению размеров гиперплазированной железы;

3) заболевание не встречается у мужчин, кастрированных до периода

полового созревания.

Первоначально гиперплазия обнаруживается в подслизистой

оболочке переходной части уретры. Растущие узлы сдавливают про-

свет уретры и ткань простаты. Обычно изменения формы и размеров

простаты отражаются на форме и размерах мочевого пузыря; иногда

в нем возникают выпячивания (в сторону просвета уретры или в по-

лость мочевого пузыря). Макроскопически характерно увеличение

простаты, появление узлов разной величины (при диффузном уве-

личении железа имеет округлую форму и гладкую поверхность, при

узловом — неправильную бугристую). Особенно резко увеличена

средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала

и шейки мочевого пузыря. В случаях развитой гиперплазии нор-

мальная железистая ткань сохраняется между капсулой и узловыми

образованиями. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются

разделенные волокнистой псевдокапсулой узлы с четкими границами.

В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, инфарктов.

Иногда в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются

камни. Консистенция увеличенной в объеме и весе простаты чаще

остается мягко-эластичной. Однако при разрастании в ней гладко-

мышечных клеток и соединительной ткани она приобретает зна-

чительную плотность. Микроскопически в зависимости от проли-

ферации того или иного клеточного типа простаты различают три

гистологические формы узловой гиперплазии предстательной же-

лезы: 1) железистая (аденоматозная), 2) фиброзно-мышечная,

3) смешанная.

Аденоматозная гиперплазия (встречается наиболее

часто, имеет диффузный характер) сопровождается увеличением

железистых элементов, нарушается их расположение (количество,

форма и величина долек варьируют). Сами дольки увеличиваются

в объеме, границы между ними как бы стираются. Эпителий секре-

торных отделов и выводных протоков или остается без видимых изме-

нений, или атрофичен, или (чаще) находится в стадии пролиферации.

Полость альвеол и выводных протоков свободна от содержимого

или заполнена детритом, слизью, слущенными клетками или так

называемыми ”амилоидными простатическими” тельцами округ-

ло-овальной формы, различной величины и в разном количестве.

Могут встречаться кистозные образования (более характерные для

смешанной формы), появление папиллярных разрастании эпите-

лия, выступающих в просвет протоков.

152