Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

ной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе печени

в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек.

Мономультилобулярный цирроз печени характеризуется сочетанием

первых двух видов.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный

и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массив-

ных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходит коллапс

стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широ-

ких фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается

сближение портальных триад и центральных вен. В одном поле зре-

ния может обнаруживаться более трех триад, что считается патогно-

моничным морфологическим признаком постнекротического цирроза

печени. Узлы-регенераты состоят из пролиферирующих гепатоцитов

(крупных с несколькими ядрами), возможно развитие дистрофии ге-

патоцитов (белковой — при гепатите В, жировой — при токсическом

поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол, холес-

таз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда

в течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами,

чаще всего это фульминантная форма вирусного гепатита В, массив-

ный некроз печени при токсическом повреждении.

Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотной конси-

стенции. Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образо-

вана узлами разных размеров, превышающими 1 см в диаметре

и разделенными плотными широкими сероватыми прослойками

соединительной ткани.

Гистологически нормальное строение печени нарушено, опреде-

ляются узлы-регенераты разных размеров, окруженные со всех сто-

рон соединительной тканью, радиальная ориентация балок нарушена,

центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-реге-

нераты разделены широкими соединительнотканными прослойками,

в которых обнаруживаются сближенные триады, а также лимфо-

макрофагальная инфильтрация и пролиферирующие желчные про-

токи. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистро-

фии, много регенерирующих клеток.

Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя

печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипер-

тензия.

Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения

в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или централь-

ных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными

103

сосудами и появлению мелких ложных долек. Характеризуется

однородностью микроскопической картины — тонкопетлистой

соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных долек.

Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хроничес-

кого гепатита алкогольной или вирусной (гепатит С) этиологии, что

определяет характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер

инфильтрата.

Макроскопически на ранних стадиях болезни печень

увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоуз-

ловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета,

разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединитель-

ной ткани. В финале заболевания печень может уменьшаться в раз-

мерах, приобретать коричнево-красный цвет, размеры узлов могут

варьировать от 3 до 10 мм.

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны

мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделен-

ные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со-

стоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных

гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаружи-

вается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов,

лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков.

Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение

ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипер-

тензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный

цирроз печени, морфологическую основу которого составляют

негнойный деструктивный холангит и холангиолит.

Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекро-

тического, так и портального цирроза печени.

Цирроз печени довольно долго может иметь мало или даже бес-

симптомное клиническое течение. Манифестирует обычно снижени-

ем или отсутствием аппетита, уменьшением массы тела, слабостью,

остеопорозом, кровотечениями, желтухой, феминизацией, печеноч-

ной энцефалопатией.

Одна часть этих симптомов связана с развитием печеночно-кле-

точной недостаточности (см. выше), другая — обусловлена синдро-

мом портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии раз-

вивается при повышении давления в портальной вене. При циррозе

печени это связано с повышенной сопротивляемостью току крови

в связи с диффузным разрастанием соединительной ткани в органе

и нарушением обычной циркуляции крови и лимфы. Клинически

104

синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, образова-

нием портокавальных и кавакавальных анастомозов, застойной

спленомегалией.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени

учитывает степень печеночно-клеточной недостаточности, пор-

тальной гипертензии, активность процесса, характер течения

заболевания. Учитывая первые два параметра, говорят о компен-

сированном и декомпенсированном циррозе печени. Об активно-

сти цирроза печени судят по данным гистологического исследова-

ния, клиническим проявлениям, результатам биохимического

исследования. Активация цирроза печени обычно ведет к его

декомпенсации.

Осложнениями цирроза печени считаются печеночная кома,

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и/или

желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие гепато-

целлюлярной карциномы.

Опухоли печени. Среди всех первичных опухолей печени добро-

качественные опухоли составляют 5%, остальные 95% приходятся на

долю злокачественных опухолей эпителиального и мезенхимального

происхождения.

Среди доброкачественных новообразований (табл. 28.7) чаще всего

встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически

она представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами,

обычно не превышает 2 см в диаметре, на разрезе имеет губчатый

вид, часто локализуется непосредственно под капсулой. Гистологи-

чески опухоль образована сосудистыми полостями разного размера,

выстланными эндотелием и заполненными кровью или тромбами.

Строма представлена тонкими соединительнотканными перегород-

ками. Опухоль имеет фиброзную капсулу, чаще развивается у жен-

щин, принимающих оральные контрацептивы.

Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная)

аденома (гепатома) — редкая опухоль. Чаще развивается

у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы, одна-

ко при отмене препарата подвергается обратному развитию. Макро-

скопически опухоль представлена множественными узлами, заклю-

ченными в капсулу, они часто располагаются на ножке вне печени.

Могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пестрый

вид, желто-коричневый цвет с зелеными очагами). Гистологически

опухоль состоит из пластов и балок гепатоцитов, иногда напомина-

ет нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубуляр-

ное строение. Отмечается некоторый полиморфизм ядер и клеток.

105

В цитоплазме клеток возможно накопление большого количества

гликогена, что придает ей просветленный вид. Портальные тракты

отсутствуют. Внутри аденомы желчные капилляры сохранены, но

желчные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо кровоснабжается.

Может манифестировать кровотечениями.

Еще реже встречается аденома внутрипеченочных

желчных протоков. Опухоль располагается под капсулой, мак-

роскопически выглядит как четко отграниченный узел диаметром до

1 см. Гистологически представлена мелкими желчными протоками,

располагающимися в фиброзной строме.

Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев пред-

ставлены гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллюлярным

раком). В 5—10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная адено-

карцинома (холангиоцеллюлярный рак). Оставшиеся наблюдения

представлены редкими мезенхимальными опухолями (гемангиосар-

кома, гепатобластома) (табл. 28.8).

106

Таблица 28.7

Морфологическая характеристика доброкачественных

опухолей печени

Гепатоцеллюлярные

Холангиоцеллюлярные

Сосудистые

Мезенхимальные

Смешанные мезенхимально-

эпителиальные

Другие

Нодулярная регенераторная гиперплазия

Гепатоцеллюлярная аденома

Фокальная нодулярная гиперплазия

Аденома желчных ходов

Билиарная микрогамартома

Билиарная кистаденома

Билиарный папилломатоз

Гемангиома

Инфантильная гемангиоэндотелиома

Наследственная геморрагическая

Телеангиэктазия

Лимфангиоматоз

Лейомиома

Миолипома

Ангиомиолипома

Фиброзная мезотелиома

Мезенхимальная гамартома

Доброкачественна тератома

Воспалительная псевдоопухоль

Очаговая стеатома

Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная

опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Заболеваемость имеет гео-

графические различия, что объясняют употреблением в пищу зерна

и другого сырья, зараженного афлотоксинами (продукты обмена

плесневого гриба Aspergillus flavus), а также носительством HbsAg

и HBV- и HCV-инфекцией. Подавляющее большинство (70—80%)

заболевших — мужчины. У 70—80% больных опухоль возникает на

фоне цирроза печени, преимущественно крупноузлового. В настоя-

щее время получены убедительные данные о связи между гепатитом В

и гепатоцеллюлярной карциномой. Клинически при гепатоцеллю-

лярной карциноме отмечается внезапное ухудшение состояния, боли

в правом верхнем квадранте живота, там же иногда прощупываются

опухолевые массы, прогрессирует печеночно-клеточная недоста-

107

Таблица 28.8

Гистологическая классификация злокачественных

опухолей печени

Эпителиальные

Мезенхимальные

Другие

Врожденные смешанные

опухоли

Лимфомы

Другие

Гепатоцеллюлярная карцинома

Холангиоцеллюлярная карцинома

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

Гемангиоэндотелиома

Ангиосаркома

Саркома Капоши

Эмбриональная рабдомиосаркома

Недифференцированная саркома

Фибросаркома

Лейомиосаркома

Злокачественная фиброзная

гистиоцитома

Первичная лимфома

Злокачественная тератома

Гепатобластома

Ходжкинская и неходжкинская

Хронический лейкоз

Саркомы

Гистиоцитозы

Первичные

Метастатические и инфильтрирующие

точность. У 85% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке

крови превышает 10 нг/мл. Прогноз неблагоприятный: 90% пациен-

тов погибают в течение 6 мес.

Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную

формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль

представлена одним или множеством узлов бледно-коричневого или

зеленого цвета (так как ее клетки продуцируют желчь). Все формы

опухоли могут приводить к увеличению массы печени до 2000—3000 г.

Гистологически в большинстве случаев опухоль имеет трабекулярное

строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обиль-

ной эозинофильной цитоплазмой. Иногда обнаруживаются внутри-

клеточные включения — тельца Маллори, гранулы альфа1-антитрип-

сина. Клетки образуют двух-, трех- или многоядерные трабекулы

и тяжи. Между ними встречаются синусоиды, иногда желчные капил-

ляры. В ткани опухоли постоянно обнаруживаются участки некроза,

кровоизлияния, иногда холестазы. Гепатоцеллюлярная карцинома

может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное

(солидное) строение. В некоторых случаях опухоль имеет низкодиффе-

ренцированное строение с признаками анаплазии и гигантскими мно-

гоядерными атипичными клетками. Опухоль обладает инвазивным

ростом, особенно характерна инвазия в вены, часто сопровождающаяся

тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома,

рак желчных протоков) — злокачественная опухоль, возни-

кает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет.

Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома, не связана

с циррозом печени и HBV-инфекцией. Чаще наблюдается на Востоке,

что связывают с глистной инвазией (Opistorchis sinensis). Описаны

случаи холангиоцеллюлярного рака после применения торотраста

(контрастное вещество для рентгенологического обследования).

Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла (возможен

мультицентрический рост). Гистологически в опухоли определяют-

ся железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные

атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием.

Для холангиоцеллюлярного рака присуще слизеобразование. Стро-

ма обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные про-

слойки разделяют железистые элементы. Опухоль гистологически

напоминает аденокарциному других органов, поэтому для постанов-

ки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени

(тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует

лимфо- и гематогенно.

108

Вторичное метастатическое поражение печени. Встречается

значительно чаще других опухолей. Чаще всего в печень метастазиру-

ют опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы,

почек. Макроскопически печень увеличена в размерах (может весить

несколько килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима

замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета с четкой

границей. Обычно узлы располагаются хаотично в обеих долях.

В центре узлов иногда обнаруживаются западения в связи с некрозом

опухолевой ткани — ”раковый пупок”. При метастазах меланомы

в печень опухолевые узлы окрашены в темно-коричневый цвет. Даже

при замещении значительной (до 80%) массы печени опухолевой

тканью печеночно-клеточная недостаточность развивается редко.

Оснащение лекции

Макропрепараты: крупноузловой цирроз печени, цирроз печени

алкогольной этиологии, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы

рака желудка в печень.

Микропрепараты: острое ожирение и массивный некроз печени,

апоптозное тельце при остром вирусном гепатите, острый вирусный

гепатит В, HBsAg в цитоплазме инфицированных гепатоцитов,

матовостекловидные гепатоциты при остром вирусном гепатите В,

хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С,

микро- и макровезикулярный стеатоз печени при алкоголизме,

алкогольный гепатит, мультилобулярный постнекротический цир-

роз печени, монолобулярный алкогольный цирроз печени, кавер-

нозная гемангиома печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Электронограмма: контакт Т-лимфоцита-киллера с инфициро-

ванным гепатоцитом при вирусном гепатите В, накопление проме-

жуточных микрофолликулов в гепатите (алкогольный гиалин).

Лекция № 29

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Нормальные почки — это парный непрерывно функционирую-

щий орган. Постоянно образуя мочу, они выводят метаболические

шлаки, регулируют водно-солевой обмен между кровью и другими

тканями, участвуют в регуляции артериального давления и кислотно-

щелочного равновесия крови, выполняют эндокринные функции.

На разрезе почки хорошо видно, как тотчас же под тонкой

соединительно-тканной капсулой располагается умеренно плотное

корковое вещество (имеющее толщину 0,7—0,8 см), а под ним —

109

мозговое вещество, представленное пирамидами. Паренхиму корко-

вого и мозгового вещества в одной почке составляют 1—1,5 млн

структурно-функциональных единиц органа — нефронов. Каждый

нефрон имеет несколько отделов: почечное тельце (клубочек, окру-

женный капсулой Боумена); проксимальный извитой и проксимальный

прямой канальцы; петлю Генле {эта петля опускается из коркового

вещества в пирамиду, тонкий и дистальный прямые канальцы образу-

ют нисходящую и восходящую (обратно в корковое вещество) части

петли Генле}; дистальный извитой каналец; собирательную трубочку,

уходящую в пирамиду.

Каждый нефрон начинается почечным клубочком, имеющим

сосудисто-эпителиальную структуру. Он состоит из пучка капилля-

ров, образующих несколько долек и окруженных сетью внеклеточ-

ного матрикса и клетками, расположенными в центральной зоне

клубочка. Из-за своего центро-лобулярного расположения эта зона

получила название мезангий (к этой зоне прикрепляются капилляры).

Слой висцеральных эпителиальных клеток окружает внешнюю

поверхность капилляров. Слой париетальных эпителиальных клеток

образует мешкообразную структуру — Боуменову капсулу, окружаю-

щую сеть капиллярных петель. Париетальные и висцеральные эпи-

телиальные клетки эмбрионально и анатомически представляют

собой единую структуру, формирующую Боуменово пространство.

Полость капсулы открывается в проксимальный извитой каналец.

В нее происходит фильтрация первичной мочи из плазмы крови.

Кровь доставляется в клубочек по приносящей артериоле, кото-

рая, пронизывая капсулу Боумена, распадается примерно на 50 ка-

пиллярных петель, собирающихся в выносящую артериолу.

Капсула почечного клубочка представляет собой сферу, состоящую

из базальной мембраны и наружного (париетального) листка упло-

щенных эпителиальных клеток, содержащих пучки актиновых

филаментов. Базальная мембрана капсулы многослойна и состоит из

отдельных слоев, разделенных светлыми промежутками. При пере-

ходе на сосудистый пучок базальная мембрана капсулы трансфор-

мируется в гломерулярную базальную мембрану, а при переходе в моче-

вую часть — в базальную мембрану проксимального канальца.

Внутренний листок капсулы сформирован висцеральными эпи-

телиальными клетками — подоцитами, высокоспециализированны-

ми отростчатыми клетками. Дифференцированные подоциты не

способны к делению и в случае гибели не могут быть замещены.

Подоциты обладают многочисленными длинными первичными

отростками, которые оплетают все капиллярные петли и дают вто-

110

ричные короткие отростки — ”ножки”, погруженные в гломеруляр-

ную базальную мембрану. Ножки всех подоцитов тесно переплетены

между собой, образуя фильтрационные щели, которые замыкаются

структурами внеклеточного матрикса — щелевыми диафрагмами.

Щелевые диафрагмы и люминальная поверхность подоцитов по-

крыты толстым поверхностным слоем, богатым сиалопротеинами,

создающими высокий отрицательный заряд на подоцитах. Помимо

создания отрицательного заряда, подоциты синтезируют большин-

ство, если не все, компонентов гломерулярной базальной мембраны.

Гломерулярная базальная мембрана является основным скелетом

для гломерулярного пучка. Она представляет собой непрерывную

пластину толщиной от 240 до 340 нм. В базальной мембране выделя-

ют три слоя. Наиболее толстый средний слой, lamina densa, обладает

электронной плотностью. Наружный и внутренний слои имеют бо-

лее разреженный матрикс (lamina rara externa и interna).

Эндотелиальные клетки капилляров почечного клубочка структур-

но состоят из центральной части, содержащей ядро, и периферичес-

кой, представленной тонким фенестрированным листком. В отличие

от фенестрированого эндотелия других локализаций поры гломеру-

лярного эндотелия (диаметр 50—100 нм) не имеют диафрагмы,

т.е. они постоянно открыты. Закрытые поры найдены только на кон-

цевом фрагменте эфферентной артериолы. Люминальная поверх-

ность эндотелиальных клеток, как и подоцитов, покрыта полианион-

ными гликопротеинами, обеспечивающими отрицательный заряд.

Таким образом, капиллярная стенка почечного клубочка, пред-

ставленная эндотелиальными порами, гломерулярной базальной

мембраной и щелевыми диафрагмами между ножками подоцитов,

представляет собой фильтрационный барьер. Барьерная функция ка-

пиллярной стенки для макромолекул основана на их размере, форме

и заряде. Фильтрационный барьер легко проницаем для воды, мел-

ких молекул. Полианионные молекулы, такие как белки плазмы, от-

талкиваются электронегативным щитом гломерулярного фильтра.

Помимо эндотелия и подоцитов существует третий тип клеток,

плотно контактирующий с гломерулярной базальной мембраной —

мезангиальные клетки. Вместе с мезангиальным матриксом они обра-

зуют мезангий. Мезангиальные клетки имеют отросчатую структуру.

Их отростки прикрепляются к гломерулярной базальной мембране

и контактируют с эндотелием. Мезангиальные клетки имеют тесные

контакты между собой и с другими клетками внеклубочкового

мезангия — клетками Гурмагтига и гранулярными клетками юкста-

гломерулярного аппарата. Мезангиальные клетки имеют на плаз-

111

молемме рецепторы к ангиотензину II, атриопептину (предсердному

натрийуретическому белку) и вазопрессину, способны вырабатывать

различные вазоактивные агенты, включая простаноиды. Вазоактив-

ные агенты стимулирует сократительную активность мезангиаль-

ных клеток, благодаря чему уменьшается площадь поверхности

капиллярных петель и снижается объем фильтрации. Мезангий

обеспечивает равномерное распределение гидравлического давле-

ния на капиллярную стенку и успешное функционирование фильт-

рационного барьера.

Мезангиальные клетки являются одной из главных мишеней при

многих гломерулярных заболеваниях иммунного и неиммунного

характера. В ответ на повреждение они способны синтезировать

многочисленные медиаторы, включая цитокины и ростовые факторы,

определяющие дальнейшие пролиферативные и репаративные про-

цессы в почечном клубочке.

Болезни почек очень сложны. Условно их можно разделить на

четыре группы в зависимости от того, какая морфологическая струк-

тура поражена в большей степени — клубочки, канальцы, строма

(интерстиций) или кровеносные сосуды. Некоторые структуры по-

чек, видимо, более уязвимы для специфических форм повреждения.

Например, гломерулярные заболевания чаще всего бывают иммуно-

логически обусловленными, а канальцевые (тубулярные) и интер-

стициальные поражения чаще вызываются токсическими или ин-

фекционными агентами. Взаимозависимость структур почки

приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда вто-

рично вызывает поражение других. Первичное заболевание сосудов,

например, приводит к повреждению всех структур, зависимых от

почечного кровотока. Тяжелое повреждение клубочков переключает

кровоток на перитубулярную сосудистую систему. Наоборот, разру-

шение канальцев вызывает повышение давления внутри клубочков,

что может быть причиной их атрофии. Таким образом, независимо

от происхождения, при хронических заболеваниях почек отмечена

тенденция к повреждению всех главных структурных компонентов

почки, что приводит к хронической почечной недостаточности.

Широкое использование биопсии почек изменило представле-

ние о почечных заболеваниях, особенно о различных типах гломеру-

лонефрита. Для выяснения морфологических и иммунологических

деталей используют ряд методических подходов. Так, комплекс пе-

риодная кислота плюс реактив — краситель Шиффа (ШИК-, или

PAS-реакция) окрашивает базальные мембраны клубочков и каналь-

цев, а также мезангиальный матрикс; импрегнация срезов серебром

112