Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

иногда в них образуются полости, выстланные цилиндрическим

эпителием муцинозного типа. Злокачественная опухоль Бреннера

имеет сходство с низкодифференцированным переходноклеточным

раком мочевого пузыря.

Опухоли яичников из зародышевых клеток.

Наиболее частыми опухолями, развивающимися из зародыше-

вых клеток, являются тератомы. Они образуются партеногенетичес-

ким путем из овоцита после первого мейотического деления. Выде-

ляют зрелые, незрелые и монодермальные тератомы.

Зрелая (доброкачественная) тератома чаще всего является кис-

тозной опухолью. Она состоит из производных трех зародышевых

листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения,

в связи с чем ее часто называют ”дермоидной кистой”. Опухоль одно-

камерная, часто двусторонняя, содержит сальный материал и волосы.

Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. У некоторых

больных в толще стенки обнаруживаются зубы и очаги обызвествле-

ния. Микроскопически выстилка кисты представлена чаще всего

многослойным плоским эпителием, под которым определяются

сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно

обнаружить также разнообразные производные других зародыше-

вых листков, чаще всего — кость, хрящ, структуры щитовидной

железы. Зрелая тератома редко подвергается малигнизации, при

этом озлокачествлению может подвергнуться любой из тканевых

компонентов тератомы. Чаще всего в таких случаях развивается

плоскоклеточный рак, но могут развиться аденокарцинома, сар-

комы, меланома.

Незрелая (злокачественная) тератома обычно имеет вид одно-

сторонней солидной опухоли, реже — солидно-кистозной. Узел опу-

холи мягкий, с очагами некроза и кровоизлияниями. Микроскопи-

чески определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки

в сторону различных зародышевых листков, чаще всего — незрелая

нейроэктодерма, хрящевая, костная ткань, мышцы, структуры брон-

хов и кишечника. Характерно, что составляющие опухоль ткани

обладают разной степенью зрелости. Опухоль растет быстро и часто

дает метастазы.

Монодермальная (специализированная) тератома имеет два морфо-

логических варианта — струму и карциноид. Струма яичника пред-

ставлена зрелой тканью щитовидной железы, обычно отделенной от

ткани яичника фиброзной капсулой. Струма может сопровождаться

гипертиреозом. Карциноид, предположительно развивающийся в яич-

нике из зачатков кишечной трубки, имеет вид узла коричневого или

183

желтого цвета. Микроскопически в опухоли в фиброзной строме

определяются островки или тяжи кубических клеток с центрально

расположенным округлым ядром и ободком эозинофильной цито-

плазмы (инсулярный вариант). При трабекулярном варианте опухо-

левые клетки образуют лентовидные и трабекулярные структуры.

Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома.

Озлокачествление карциноида наблюдается крайне редко.

Дисгерминома. Опухоль чаще односторонняя; размеры значи-

тельно варьируют — она может быть всего несколько сантиметров

в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дис-

герминомы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у малень-

ких опухолей и мягкая — у более крупных. Цвет от серо-розового

до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или

полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками

примордиальных фолликулов. Цитоплазма клеток содержит глико-

ген. Скопления опухолевых клеток окружены тонкими прослойками

соединительной ткани, которая всегда содержит лимфоциты.

Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако течение

ее менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевок-

леточных опухолей. Она поздно дает метастазы, хорошо поддается

лучевой терапии. Прогноз относительно благоприятный.

Опухоль эндодермального синуса (желточного мешка). Это злокаче-

ственная опухоль, которая развивается из недифференцированных

мультипотентных клеток эмбриональной карциномы при их селек-

тивной дифференцировке в сторону клеток желточного мешка.

Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см

в диаметре), плотная. На разрезе — серо-желтая, с кровоизлияниями

и кистозными изменениями. Микроскопическое строение разнообраз-

ное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-

железистый, миксоматозный и другие варианты. Наиболее типичным

признаком является обнаружение телец Шиллера—Дюваля — перива-

скулярных образований, состоящих из окружающей капилляр узкой

полосы соединительной ткани, покрытой слоем кубических эпители-

оподобных клеток. Эти тельца напоминают почечные клубочки, и на-

зываются также гломерулоподобными. Опухоль рано метастазирует

и прорастает соседние органы. Прогноз неблагоприятный.

Опухоли полового тяжа и стромы яичника. Данная группа опухо-

лей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых

тяжей эмбриональных гонад. Они могут состоять из клеток гранулезы,

теки, клеток Сертоли, Лейдига, фибробластов в любых сочетаниях

и с различной степенью дифференцировки.

184

Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа. Опухоль чаще возни-

кает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50—55 лет.

Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены,

в связи с чем характерным клиническим проявлением являются

нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста

и в пременопаузе и метроррагии в постменопаузе. Повышение сек-

реции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия при-

мерно у половины женщин, у 5% развивается высокодифференци-

рованная аденокарцинома эндометрия. Опухоль может иметь

разные размеры, средний ее диаметр — 12 см. Она может быть со-

лидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения нео-

пластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли

серо-белый или желтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния.

В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулезоклеточ-

ной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом

гематомы и развитием гемоперитонеума. Микроскопически опухоль

состоит из клеток, сходных с клетками гранулезы в сочетании с тека-

клетками и фибробластами. Опухолевые клетки могут образовывать

микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные струк-

туры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно

найти участки с разными вариантами роста. При микрофолликуляр-

ном варианте обнаруживаются тельца Коля—Экснера, в которых

клетки гранулезы располагаются вокруг мелких пространств, запол-

ненных эозинофильным материалом. Для гранулезоклеточной опу-

холи характерны рецидивы, иногда возникающие через 10—20 лет

после удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5—25%

больных, обычно после рецидива.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается редко,

она сопровождается признаками преждевременного полового созре-

вания девочек. Клетки опухоли крупные, с округлыми гиперхромными

ядрами, как правило, с признаками лютеинизации. Наблюдается кле-

точный полиморфизм и относительно много митозов. В то же время

прогноз при данном типе опухоли относительно благоприятный.

Текома. Развивается из тека-клеток, часто с признаками лютеи-

низации. В большинстве случаев опухоль одностороняя, солидная,

серая или желтая. Микроскопически опухоль состоит из овальных или

веретенообразных клеток, содержащих липиды, окруженных пучками

гиалинизированной стромы. Обычно в опухоли обнаруживают также

и фибробласты. Такие опухоли называют фибротекомами или теко-

фибромами. Текома может обладать как эстрогенной, так и андро-

генной активностью или быть гормонально неактивной.

185

Фиброма яичников состоит из веретенообразных клеток и пучков

коллагеновых волокон в разных сочетаниях. Опухоль плотная, беле-

соватая, обычно не сопровождается клиническими проявлениями.

При больших размерах опухоли развивается асцит, в ряде случаев

развивается гидроторакс. Сочетание опухоли яичника, гидроторакса

и асцита называют синдромом Мейгса.

Андробластомы развиваются из клеток Сертоли (сустентоцитов)

и клеток Лейдига (гландулоцитов), входящих в состав мужского яичка.

Чаще наблюдаются у молодых женщин. Макроскопически это одно-

сторонние, солидные опухоли серого или желто-коричневого цвета.

Микроскопически опухолевые клетки формируют трубочки или тя-

жи, расположенные в опухолевой строме. В опухолях умеренной сте-

пени дифференцировки очертания трубочек становятся нечеткими,

а в низкодифференцированных опухолях клетки расположены бес-

порядочно. Более чем в половине случаев опухоли гормонально

активны и продуцируют андрогены, реже — эстрогены. Признаки

эндокринной активности (аменорея, гирсутизм, вирилизация) исче-

зают через несколько месяцев после удаления опухоли. Прогноз

определяется главным образом степенью дифференцировки опухо-

левых клеток.

Болезни молочной железы. Молочная железа состоит из долек,

разделенных прослойками соединительной ткани. Долька состоит

из терминального протока, образующего многочисленные трубча-

тые разветвления, заканчивающиеся концевыми отделами, называе-

мыми альвеолами. Терминальные протоки впадают в субсегментар-

ные, которые, в свою очередь, формируют сегментарный проток.

Из сегментарных протоков образуются собирательные, молочные

протоки, просвет которых в области соска значительно расширяется

с образованием молочных синусов. Конечные отделы собирательных

протоков выстланы многослойным плоским эпителием, на осталь-

ном протяжении протоки и ацинусы выстланы одним слоем эпите-

лиальных клеток кубического или цилиндрического типа, лежащем

на слое миоэпителиальных клеток (схема 31.2).

Молочные железы подвергаются циклическим изменениям

соответственно фазе менструального цикла. В фазу пролиферации

в эпителии определяются митозы, четкая стратификация отсутствует.

В фазе секреции в клетках появляются вакуоли, а в просвете ацинусов

можно обнаружить секрет.

Значительные изменения развиваются в ткани молочных желез

при беременности. Происходит пролиферация клеток с образованием

новых ацинусов. К концу беременности появляются эпителиальные

186

клетки с липидными включениями — молозивные клетки. Сразу после

родов начинается секреция молока. После прекращения лактации

железистые структуры атрофируются, и общий объем молочных

желез уменьшается. Во время менопаузы происходит инволюция

молочных желез, междольковая строма замещается жировой клет-

чаткой, дольки постепенно исчезают.

Воспалительные заболевания молочной железы. Наличие прото-

ков, открывающихся во внешнюю среду, дает возможность относи-

тельно легкого проникновения микроорганизмов в ткань молочной

железы с развитием воспаления — мастита.

Острый мастит обычно носит характер гнойного, абсцеди-

рующего, вызывается гноеродными бактериями и может сопровож-

даться регионарным лимфаденитом и тяжелой интоксикацией, раз-

вивается обычно в период лактации, когда образующиеся трещины

в соске являются входными воротами инфекции. Негнойный мастит

чаще является следствием вирусных инфекций, он характеризуется

лимфогистиоцитарной инфильтрацией ткани молочной железы

и иногда сопровождается образованием макрофагальных гранулем

с гигантским клетками инородных тел в ответ на некроз жировой ткани.

187

Схема 31.2. Строение дольки молочной железы

Эпителий

Плотная

междольковая

строма

Миоэпителий

Терминальный

проток

Сегментарный

проток

Ацинус

Субсегментарный проток

Рыхлая

внутридольковая

строма

Эктазия протоков молочной железы относится

к хроническим воспалительным заболеваниям молочной железы.

В связи с задержкой эвакуации секрета и десквамированного эпите-

лия происходит прогрессирующее расширение крупных и средних

протоков, что сочетается с признаками хронического воспаления.

Стенка протоков утолщена, выстлана частично некротизированным

и местами атрофированным эпителием, под которым она густо ин-

фильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, нейтро-

филами и макрофагами. Расширенные протоки содержат густой бога-

тый липидами материал. В протоках можно обнаружить кристаллы

холестерина и ксантомные клетки. Процесс заканчивается формиро-

ванием гранулемы инородных тел, иногда протоки и окружающая

ткань замещаются соединительной тканью. Когда часть протоков зара-

стает соединительной тканью, говорят об ”облитеративном мастите”.

Жировой некроз ткани молочной железы развива-

ется вследствие травм или при ее воспалении. Макроскопически в по-

раженной железе определяется серовато-белая зона плотной ткани,

часто с кашицеобразным содержимым в центре. Микроскопически

определяются поля некроза, окруженные макрофагами, содержащи-

ми липиды, и нейтрофилами. Впоследствии участок некроза заме-

щается рубцовой тканью.

Доброкачественные опухоли молочной железы. Фиброаденома —

наиболее частая доброкачественная опухоль молочных желез.

Может встречаться, начиная с подросткового возраста, но чаще всего

выявляется у 30—40-летних женщин. В формировании опухоли

принимает участие как внутридольковая строма, так и железистая

паренхима молочной железы, однако только стромальный компо-

нент имеет клональное происхождение.

Фиброаденома обычно представлена одиночным узлом с четкими

границами, но она не имеет истинной капсулы. На разрезе опухоль

серовато-белая. Микроскопически опухоль представлена протоками,

расположенными в строме с различным содержанием фибробластов

и коллагеновых волокон. Выделяют два основных гистологических

варианта фиброаденом молочной железы: интраканаликулярный

и периканаликулярный. При интраканаликулярном варианте фибро-

аденомы пролиферирующая строма сдавливает железистые струк-

туры, которые приобретают вид щелей или ветвящихся полос.

В периканаликулярной аденоме железистые полости округлой или

овальной формы.

Внутрипротоковая папиллома образуется в протоках

молочной железы и имеет вид сосочкового образования с одно- или

188

двуслойной выстилкой. Клинически проявляется серозными или

кровянистыми выделениями из соска. Опухоль чаще одиночная,

прогноз при ней благоприятный. В ряде случаев наблюдается обра-

зование множественных внутрипротоковых папиллом, при которых

риск развития рака повышается в 4—6 раз.

Фиброзно-кистозные заболевания молочной железы. Фиброзно-

кистозные заболевания (кистозная мастопатия, кистозная болезнь

молочной железы) являются самой частой патологией молочной

железы. Такие изменения встречаются более чем у 10% здоровых

35—40-летних женщин. По данным некоторых авторов, при иссле-

довании молочных желез у умерших от различных причин женщин

те или иные гистологические признаки кистозной мастопатии обна-

руживаются в 60—90% случаев. Фиброзно-кистозные заболевания

характеризуются образованием кист в ткани молочной железы,

фиброзом, пролиферацией долькового и протокового эпителия

в различных сочетаниях.

Простое фиброзно-кистозное изменение характе-

ризуется наличием кист различного размера, выстланных эпителием

апокринового типа — крупными полигональными клетками

с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мелкими круг-

лыми гиперхромными ядрами. Эпителий может образовывать

сосочки. В крупных кистах выстилка может атрофироваться.

Фиброзно-кистозные изменения могут сопровождаться эпите-

лиальной гиперплазией, при которой в протоках и альвеолах

обнаруживаются многослойные солидные, криброзные (”решетча-

тые”) или ворсинчатые структуры. В очагах гиперплазии эпителия

могут наблюдаться признаки атипии. Атипическая эпителиальная

гиперплазия является предраковым состоянием.

Склерозирующий аденоз — вариант фиброзно-кистозной

болезни, при которой наблюдается пролиферация эпителия альвеол

и миоэпителия. Микроскопически определяется пролиферация мел-

ких протоков и альвеол, между которыми пролиферируют фиброб-

ласты. Процесс обычно захватывает одну или несколько долек

и имеет достаточно четкие границы.

Радиальный рубец характеризуется образованием в ткани

молочной железы рубца звездчатой формы, иногда определяемого

только при микроскопическом исследовании. Микроскопически

центр рубца представлен облитерированными протоками и массив-

ным отложением эластических волокон, вокруг которых располага-

ются тубулярные структуры, выстланные эпителием и миоэпителием.

Окружающие дольки и протоки располагаются вокруг рубца в виде

189

радиальных тяжей конусовидной формы. Эпителий долек и прото-

ков в зоне рубца часто имеет признаки гиперплазии и дисплазии.

Радиальный рубец часто является источником рака молочной

железы. При мастэктомии по поводу рака он обнаруживается в 16%

случаев.

Рак молочной железы. Рак молочной железы составляет 1/4 всех

случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком

молочной железы в 40—60 лет. Риск развития рака молочной железы

наиболее высок у женщин с длительным репродуктивным периодом

(с ранним наступлением первой менструации и поздней менопаузой),

у нерожавших или родивших после 30 лет, у больных ожирением, гор-

монально-активными опухолями яичников и после лечения эстро-

генами. Ранние беременность и роды, полноценное кормление

грудью снижают риск развития рака молочной железы. Анализ

факторов риска указывает на роль дисбаланса половых гормонов,

в первую очередь относительной или абсолютной гиперэстрогении,

при развитии рака.

При раке молочной железы велика роль генетических факторов.

Вероятность развития рака молочной железы у женщины составляет

30—50%, если у ее матери или сестры рак молочной железы раз-

вился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постме-

нопаузе, такой зависимости нет. При синдроме Ли-Фраумени

наблюдаются злокачественные опухоли разных тканей и органов,

в том числе, рак молочной железы, что обусловлено мутацией супрес-

сорного гена р53 в зародышевых клетках. У 50% больных раком мо-

лочной железы выявлены соматические мутации гена p53, у 20% —

гена Rb. Высока также частота амплификации генов HER2/neu,

int-2, c-ras, c-myc.

При развитии рака молочной железы важное значение прида-

ется гену BRCA1, локализованному в 17q21, и BRCA2, локализован-

ному в 13-й хромосоме. Описаны различные типы мутаций в разных

сегментах этих генов. Суммарно риск развития рака молочной железы

у женщины с мутацией гена BRCA1 составляет от 56% до 90%,

с мутацией гена BRCA2 — от 37 до 84%. Ген BRCA1 связан также

с развитием рака яичников, часто наблюдается сочетание поражения

молочных желез и яичников.

Согласно Международной гистологической классификации

опухолей молочной железы (ВОЗ, Женева, 1984), выделяют следую-

щие формы рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий рак:

внутрипротоковый, дольковый рак in situ; 2) инфильтрирующий рак;

3) болезнь Педжета соска.

190

Внутрипротоковый рак молочной железы характе-

ризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухо-

левые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут рас-

пространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют

несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера

роста, основные из них: солидный, папиллярный, комедокарцинома

и криброзный рак. При комедокарциноме (от лат. comedo — угорь)

происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их

слущивание в просвет протоков. Поэтому просвет протоков запол-

няется некротическими массами, которые выдавливаются из мо-

лочных синусов при надавливании на молочную железу в виде серо-

черных угрей.

Дольковый рак in situ характеризуется пролиферацией

однотипных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами

с отчетливо выраженными ядрышками. Округлые агрегаты таких

клеток обнаруживаются в концевых отделах терминальных прото-

ков. Возможность перехода таких изменений в инфильтрирующий

рак подвергается сомнению, однако дольковый рак in situ часто соче-

тается с очагами инвазивного рака и внутрипротоковой карциномы.

Инвазивный протоковый рак является самой частой

формой инвазивного рака молочной железы, он составляет 65—80%

рака данной локализации. Чаще всего он протекает в форме скирра

(фиброзный рак). Опухоль имеет вид плотного узла, на разрезе

напоминающего сырой картофель. Микроскопически группы атипич-

ных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек располагаются в фиб-

розной строме.

Медуллярный рак молочной железы представлен

мягким серо-красным узлом с участками некроза. Микроскопически

опухоль построена из крупных полиморфных клеток, образующих

пласты и тяжи, разделенные небольшими прослойками стромы.

Отличительной особенностью медуллярного рака молочной железа

является выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с при-

месью плазматических клеток. Прогноз при медуллярном раке более

благоприятный, чем при других формах инфильтрирующего рака.

Коллоидный рак молочной железы относительно

редок, он преобладает у пожилых женщин. Мягкий опухолевый узел

имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически

представлен ”озерами” слизи, в которых видны группы опухолевых

клеток.

Инвазивный дольковый рак составляет, по разным

данным, от 3 до 10% всех случаев рака молочной железы. Опухоль

191

обычно плотно-эластичная или плотная, на разрезе серая или белая.

Образование кист, кровоизлияний, петрификатов для нее не харак-

терно. В 20% поражение двустороннее. Микроскопически опухолевые

клетки мелкие, относительно мономорфные, они формируют тяжи

или цепочки, инфильтрирующие фиброзную строму, иногда образуют

солидные скопления. Нередко бывает трудно отличить инвазивный

дольковый рак от протокового, поэтому некоторые исследователи

отрицают выделение данной формы инвазивного рака молочной

железы.

Болезнь Педжета является одной из форм протокового

рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Распростра-

няясь интраэпителиально, рак захватывает кожу соска и ареолы.

Болезнь Педжета проявляется экземоподобными изменениями аре-

олы и соска, с серозным и геморрагическим отделяемым из соска.

Позже появляется изъязвление, иногда полностью разрушающее со-

сок. Микроскопически в подлежащей ткани молочной железы опре-

деляется протоковый рак in situ или инвазивный протоковый рак.

В эпидермисе и в участке протоковой карциномы определяются

раковые клетки Педжета: крупные клетки с обильной светлой цито-

плазмой и пузырьковидными ядрами с крупными ядрышками.

Клинически рак молочной железы обычно диагностируется как

пальпируемые массы в молочной железе. Примерно в половине слу-

чаев при впервые выявленном раке уже есть метастазы. При внутри-

протоковом раке, как правило, уплотнение в молочной железе не

пальпируется, но имеются выделения из соска. Инфильтрирующий

характер роста сопровождается типичным клиническим симптомом

”лимонной корки” — уплотнением и втяжением кожи над опухо-

лью. Вовлечение в процесс большого числа лимфатических сосудов

и узлов приводит к нарушению оттока лимфы от молочной железы,

что сопровождается выраженным отеком, гиперемией, болезненно-

стью молочной железы. Для обозначения такого процесса используют

термин ”воспалительный рак”, что не является характеристикой

морфологического варианта рака, а лишь указывает на блок лимфа-

тического дренажа молочной железы.

Метастазирование. Основной путь оттока лимфы, и, следова-

тельно, распространения лимфогенных метастазов — подмышечные

лимфатические узлы. Кроме того, метастазы рака молочной железы

обнаруживают в околоключичных, шейных, подлопаточных лимфо-

узлах. Из внутренних квадрантов грудной железы часть лимфы посту-

пает в окологрудинные лимфоузлы средостения, а при локализации

опухоли в нижних отделах — даже в лимфоузлы брюшной полости.

192