Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60—70% боль-

ных. В 30—40% случаев поражаются печень и кости. Иногда отда-

ленные метастазы проявляются через много лет после радикального

удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в те-

чение 15—20 лет.

Прогноз и отдаленные результаты лечения при раке молочной

железы определяются многими факторами. Благоприятен прогноз

при размере первичной опухоли менее 2 см. Существенно влияет на

прогноз характер вовлечения лимфоузлов. При раке без метастазов

в подмышечные лимфоузлы 5-летняя выживаемость составляет 80%,

при наличии метастазов в 2—3 лимфоузла — 50%, при метастазах

в 4—5 лимфоузлов — 21%.

Выживаемость больных значительно различается в зависимости

от гистологического типа и степени зрелости рака. Так, 30-летняя

выживаемость при внутрипротоковом раке составляет 74%, при па-

пиллярном раке — 65%, коллоидном — 58%, при инфильтрирующем

протоковом — 34%.

На тактику лечения и прогноз влияет наличие или отсутствие

эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Их определение про-

изводится в опухолевой ткани иммуногистохимическим методом.

Опухоли с высоким содержанием эстрогеновых рецепторов имеют

лучший прогноз. Наилучший ответ на гормональную терапию

наблюдается у опухолей, имеющих рецепторы как к эстрогенам, так

и к прогестерону.

Высокий индекс митотической активности и анэуплоидия рако-

вых клеток являются индикаторами плохого прогноза. Худший про-

гноз имеют также опухоли с амплификацией онкогенов, особенно

c-erb B2. Однако прогностические факторы недостаточно изучены.

Так, у 20—30% пациенток без метастазов развиваются рецидивы.

В среднем 10-летняя выживаемость при раке молочной железы не

превышает 50%.

Оснащение лекции

Макропрепараты: рак тела матки, лейомиома матки, гидросаль-

пинкс, фолликулярные кисты яичников, эндометриоидная (”шоко-

ладная”) киста яичника, серозная цистаденома яичника, зрелая

тератома яичника (”дермоидная киста”), рак молочной железы.

Микропрепараты: хронический цервицит, полип эндоцервикса,

цервикальная интраэпителиальная неоплазия, плоскоклеточный

рак шейки матки, эндометрий в фазу пролиферации, эндометрий

в фазу секреции, простая гиперплазия эндометрия, сложная атипи-

193

ческая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома матки, простая

лейомиома, клеточная лейомиома, эпителиоидноклеточная лейоми-

ома, аденомиоз, гнойный сальпингит, киста желтого тела, серозная

цистаденома, муцинозная цистаденокарцинома, опухоль Бреннера,

зрелая тератома, струма яичника, дисгерминома, гранулезоклеточ-

ная опухоль, фиброма яичника, периканаликулярная фиброаденома

молочной железы, интраканаликулярная фиброаденома молочной

железы, внутрипротоковая папиллома молочной железы, фиброзно-

кистозная болезнь, неинфильтрирующий внутрипротоковый рак,

инвазивный протоковый рак, коллоидный рак, болезнь Педжета,

метастаз рака молочной железы в лимфатический узел.

Лекция № 32

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. СПОНТАННЫЕ

АБОРТЫ. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

ГЕСТОЗЫ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Спонтанные аборты. Спонтанным абортом заканчиваются от 10

до 20% клинически диагностированных беременностей. Если аборт

возникает в первые 2—3 нед после оплодотворения, то кровотечение

по времени совпадает с менструацией, и беременность нельзя уста-

новить без гормонального обследования женщины. С учетом таких

случаев частота спонтанных абортов увеличивается до 30—40%.

Причины спонтанных абортов многообразны — хро-

мосомные и генные мутации, иммунологические факторы, эндо-

кринные расстройства, психологические факторы, пороки развития

матки, инфекции, сахарный диабет, системная красная волчанка

и другие экстрагенитальные заболевания матери, а также физические

и химические агенты (радиация, лекарственные препараты). Однако

нередко причина спонтанных абортов остается невыясненной.

Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит

хромосомным аберрациям. В первые недели беременности гибнет

основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом. Так, на сроке

6—7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60—75% абор-

тусов, в 12—17 нед — 20—25%, а в 17—28 нед — только 2—7%. Среди

хромосомных аберраций у абортусов 45—55% составляют аутосом-

ные трисомии, 20—30% — моносомия 45ХО, 15—20% — триплоидия

и 5% — тетраплоидия. Большинство цитогенетических аномалий,

наблюдаемых у абортусов, возникает de novo. Лишь небольшое число

194

хромосомных аномалий, обнаруживаемых у абортусов, связано

с хромосомными аберрациями родителей. Чаще всего это сбалансиро-

ванные транслокации. В таких случаях наблюдаются повторные

выкидыши. Хромосомные мутации у спонтанных абортусов часто со-

провождаются аномалиями развития (”пустые зародышевые мешки”,

одиночные и множественные пороки развития), а также отклонени-

ями в развитии плаценты.

Любая тяжелая инфекционная болезнь матери (грипп, крупозная

пневмония и другие) на ранних сроках беременности может вызвать

аборт. Однако некоторые микроорганизмы обладают выраженным

абортивным эффектом, не вызывая при этом, как правило, клини-

чески выраженной ”инфекционной” симптоматики у женщины.

К ним относят вирус краснухи, листерию, цитомегаловирус, токсо-

плазму, кампилобактер, вирусы простого герпеса и Коксаки.

Материал, получаемый после спонтанных абортов

для патоморфологического исследования, очень разнороден. Это мо-

жет быть полностью сохранное плодное яйцо, ворсины хориона или

децидуальная ткань. При микроскопическом исследовании в матери-

але, полученном после выскабливания полости матки, можно уви-

деть очаги некроза децидуальной ткани с выраженной инфильтра-

цией нейтрофилами, тромбы в децидуальных кровеносных сосудах,

различные по объему очаги кровоизлияний, отечные и лишенные

сосудов ворсины хориона. Исследование полностью сохранного

материала позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него

пороков развития, аномалий плаценты и пуповины. Однако такой

материал редко доступен для исследования. Обычно поступают

фрагменты децидуальной ткани и ворсины хориона. Исследование

при этом преследует следующие основные цели: доказать наличие

беременности; подтвердить локализацию беременности в матке;

оценить примерный срок аборта по морфологии ворсин; исключить

трофобластическую болезнь.

Эктопическая беременность. Внематочная (эктопическая) бере-

менность представляет собой беременность при локализации плод-

ного яйца вне полости матки. Она встречается с примерной частотой

один случай на 150 наблюдений беременности.

При эктопической беременности оплодотворенная яйцеклетка

не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспо-

собленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина).

В 95—99% случаев плод располагается в маточных трубах, очень

редко — в яичниках, брюшной полости, шейке матки. К разви-

тию внематочной беременности могут приводить различные

195

заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение

оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди причин вне-

маточной беременности стоят воспалительные заболевания при-

датков матки, осложняющиеся развитием спаек и сужением про-

света маточных труб. Почти в половине случаев внематочная

беременность связана с гипоплазией желтого тела яичника, нередко

в сочетании со структурной патологией маточных труб. Среди бо-

лее редких причин внематочной беременности отмечают гормо-

нальную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки

развития матки.

Морфологическая диагностика трубной беременности обычно не

представляет трудностей. Маточная труба расширена на каком-либо

отрезке, в ней можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кро-

воизлиянием. Гистологически определяются ворсины хориона, про-

никающие в толщу мышечной оболочки трубы, клетки вневорсин-

чатого трофобласта, фибриноид. В слизистой оболочке труб и матки

возникает децидуальная реакция, однако она обычно выражена сла-

бее, чем при маточной беременности.

Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 5—

6-недельного срока и часто сопровождается опасным для жизни

внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности

может происходить двумя путями: посредством разрыва трубы или

трубного аборта.

При разрыве трубы с выхождением плодного яйца в брюшную

полость возникает резкая боль в животе, головокружение, симптомы

коллапса. В таком случае необходимо срочное хирургическое вме-

шательство.

При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы

и благодаря антиперистальтическим движениям изгоняется через

ампулярную часть в брюшную полость. Неполным называют труб-

ный аборт в случае, если зародыш с плацентой, окруженные сгустка-

ми крови, остаются в просвете трубы.

Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплан-

тировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени,

желудке, селезенке (первичная брюшная беременность). Чаще наблю-

дается вторичная брюшная беременность, возникающая после пре-

рывания трубной. Исход такой беременности также крайне неблаго-

приятен: в любой момент может произойти разрыв плодовместилища

и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом

смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях

внутреннее кровотечение не носит катастрофического характера,

196

и больная выздоравливает. В таких случаях погибший плод муми-

фицируется, иногда обызвествляется (литопедион). В диагностике

внематочной беременности большое значение имеют определение

уровня хорионического гонадотропина, ультразвуковое исследова-

ние, лапароскопия.

Гестозы. Гестозы являются наиболее частой патологией, непо-

средственно связанной с беременностью. До настоящего времени

в мире нет единой терминологии гестозов. В нашей стране длитель-

ное время существовал термин ”поздний токсикоз беременных”.

В 1996 г. на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов был при-

нят термин ”гестоз”, отражающий связь данного заболевания

с беременностью. Тогда же было принято решение сохранить прежние

названия клинических вариантов гестозов: водянка беременных,

нефропатия, преэклампсия и эклампсия. В европейских странах

чаще пользуются термином ”EPH-гестоз” (edema, proteinuria, hyper-

tension), в США первые три формы гестозов обозначаются как пре-

эклампсия.

Частота гестозов, по данным разных авторов, значительно варь-

ирует. Наиболее достоверной, очевидно, следует считать частоту

8—12%. В настоящее время в России отмечено увеличение частоты

гестозов до 17—20%. Это связано как с улучшением диагностики, так

и с увеличением числа беременных группы риска.

К факторам риска развития гестозов относят в пер-

вую очередь экстрагенитальную патологию: ожирение, болезни

почек, артериальную гипертензию и другие заболевания, а также

неблагоприятные социальные и бытовые условия, возраст беременной

менее 17 и старше 30 лет. Гестозы развиваются во второй половине

беременности, однако не вызывает сомнения, что начало их разви-

тия приходится на более ранние сроки.

Причина гестозов не установлена. Очевидно лишь, что их

развитие непосредственно связано с присутствием в организме бере-

менной плацентарной ткани. Рождение плаценты прекращает течение

болезни. В основе патогенеза гестозов, по мнению большинства

исследователей, лежит нарушение нормальных процессов инвазии

трофобласта в матку, что сопровождается патологическими измене-

ниями в спиральных артериях.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт

проникает глубоко в эндометрий, а позднее — в миометрий, где вы-

зывает следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эла-

стическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий

слой фибриноида. Диаметр спиральных артерий при этом увеличи-

197

вается в 10—15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды

независимыми от действия сосудосуживающих агентов, поступаю-

щих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для нор-

мального течения беременности, поэтому их называют физиологи-

ческими, или гестационными.

При гестозе нарушена инвазия трофобласта в эндометрий или,

чаще, в миометрий, поэтому в спиральных артериях не происходит

гестационных изменений. В ряде случаев при гестозе в стенке

артерий происходит избыточное накопление фибриноида, в кото-

ром обнаруживаются многочисленные пенистые, содержащие

липиды макрофаги. Такую патологию сосудов обозначают как

”острый атероз”.

Любые варианты патологии спиральных артерий сопровожда-

ются недостаточным кровоснабжением плаценты материнской

кровью, что приводит к повышению секреции веществ, обладаю-

щих сосудосуживающим действием: тромбоксана А

, простагланди-

на F, ангиотензина, эндотелина. Одновременно происходит сниже-

ние секреции сосудорасширяющих факторов: простациклина

(простагландин I

), простагландина Е и оксида азота. Целесообраз-

ное с биологической точки зрения изменение соотношения данных

факторов, направленное на увеличение артериального давления и

усиление притока крови к плаценте, приводит к появлению у бере-

менной генерализованного сосудистого спазма с развитием систем-

ной гипертензии и повреждением эндотелия сосудов. Длительный

спазм сосудов обусловливает нарушение деятельности миокарда,

почек, печени. Другим важным патогенетическим звеном гестоза

является выделение плацентой в условиях ишемии тромбопласти-

ческих субстанций. В сочетании с повреждением эндотелия это

приводит к развитию ДВС-синдрома, что усиливает дистрофичес-

кие изменения в жизненно важных органах. Получены данные, что

развитию ДВС-синдрома при гестозе способствуют имеющиеся

у беременной мутации факторов свертывания или аномалии тром-

боцитов.

Анализ патогенетических звеньев гестоза показывает, что он

сопровождается нарушением функции многих органов и сопровож-

дается развитием полиорганной недостаточности (схема 32.1).

Как правило, формы гестозов являются последовательными ста-

диями течения болезни. Клинические проявления гестозов: нараста-

ющие отеки, протеинурия, повышение артериального давления.

При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются

головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раз-

198

дражении или без него могут начаться клонико-тонические судо-

роги — грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка

термин ”эклампсия” означает внезапность). Эклампсия сопровож-

дается высокой смертностью. Следует помнить, что гестозы харак-

теризуются выраженным клиническим полиморфизмом, и класси-

ческая триада симптомов наблюдается лишь у 15% больных.

В настоящее время часто встречаются моносимптомные и стертые

формы болезни.

Поражение печени характеризуется появлением одиночных или

сливных бледно-желтых очагов некроза и множественных кровоиз-

лияний разных размеров. Гематомы, расположенные под капсулой,

могут разрываться с развитием кровотечения в брюшную полость.

Гистологически в сосудах портальных трактов определяются фибри-

новые тромбы, в паренхиме — очаги некроза и кровоизлияния.

Изменения почек могут быть различными в зависимости от тяже-

сти и формы гестоза. Наблюдаются набухание эндотелия капилля-

ров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной

мембране. В ряде случаев отмечается картина иммунокомплексного

мезангиального гломерулонефрита. В тяжелых случаях гестоз может

осложниться острой почечной недостаточностью (некротический

нефроз).

199

Первичная причина гестоза

(?)

Патология маточно-плацентарных (спиральных) артерий

Снижение маточно-плацентарного кровотока

Снижение секреции

сосудорасширяющих

факторов ПГI

ПГЕ, NO

Повреждение эндотелия

Усиление секреции

сосудорасширяющих

факторов ПГF

2α

тромбоксана А

ангиотензина,

эндотелина

Спазм артериол

Системная гипертензия

Ишемия плаценты

Активация

внутрисосудистой

коагуляции

ДВС-синдром

Схема 32.1. Патогенез гестоза

Головной мозг может иметь макро- или микроскопические очаги

кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоиз-

лияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются

одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в го-

ловной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так

и резкое повышение артериального давления.

В плаценте развиваются морфологические изменения, обуслов-

ленные длительной ишемией: избыточное образование синцитиаль-

ных узлов, утолщение базальной мембраны трофобласта, гиперпла-

зия цитотрофобласта, инфаркты. Возможна преждевременная

отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа

отсутствует физиологическая трансформация либо наблюдаются

признаки атероза. В связи с поражением плаценты гестоз оказывает

неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются

недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипо-

трофии. При эклампсии нередко случается внутриутробная смерть

плода.

Наряду с упомянутыми классическими осложнениями гестозов,

такими как острая почечная недостаточность, мозговая кома, крово-

излияние в мозг и другими в настоящее время выделяют также острый

жировой гепатоз беременных и HELLP-синдром: гемолиз (haemolysis,

H), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes, EL), низкое

число тромбоцитов (low platelet count, LP). Указанные осложнения

характеризуются высокой смертностью беременной и плода.

Трофобластическая болезнь. Трофобластическая болезнь включает

в себя несколько заболеваний: пузырный занос, инвазивный пузыр-

ный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацен-

тарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты.

Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на

1000 родов приходится один случай пузырного заноса, на 100 тыс.

родов или абортов — два случая хориокарциномы. Частота трофоб-

ластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше

35 лет. Среди злокачественных новообразований женских половых

органов доля хориокарциномы составляет лишь 2,1%.

Пузырный занос характеризуется увеличением размеров

плаценты с развитием отека ворсин, приобретающих вид пузырьков,

заполненных прозрачной жидкостью. При пузырном заносе матка

увеличена, полость ее содержит пузырьковидные ворсины, скопле-

ние которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно

располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроско-

пически выявляются резкий отек ворсин, нередко с образованием

200

в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Сте-

пень пролиферации трофобласта может быть различной.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором

хромосом 46,ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андро-

генетическое) происхождение. Предполагается, что такой кариотип

образуется при оплодотворении яйцеклетки с утраченным или инак-

тивированным ядром сперматозоидом с кариотипом 23,Х, который

затем удваивается. Возможно также диспермное оплодотворение

яйцеклетки. При полном пузырном заносе поражается вся плацента;

плод обычно отсутствует.

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем

дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское проис-

хождение. При частичном заносе, как правило, не наблюдается

заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворсины

распределены среди морфологически нормальной плацентарной

ткани. Плод обычно имеется, но он рано погибает.

Клинически пузырный занос проявляется влагалищным крово-

течением в первом триместре, которое может сопровождаться выде-

лением пузырьковидных ворсин. В крови беременной наблюдается

необычно высокий уровень хорионического гонадотропина — гор-

мона, синтезируемого трофобластом. После удаления ткани пузыр-

ного заноса чаще всего наступает выздоровление женщины, но воз-

можность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск

развития хориокарциномы после полного пузырного заноса состав-

ляет около 5%. Частота развития хориокарциномы после частичного

заноса не установлена, однако известно, что она значительно ниже,

чем при полном заносе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорас-

танием ворсин в миометрий, в котором определяются геморрагиче-

ские очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует

всю стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Мик-

роскопически обнаруживаются отечные ворсины в миометрии,

чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть раз-

личной. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является

признаком истинной злокачественности, так как нормальный тро-

фобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины

нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. Риск

развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным

пузырным заносом одинаков.

В редких случаях при инвазивном пузырном заносе могут на-

блюдаться метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы

201

обычно самопроизвольно исчезают, лишь иногда требуют проведе-

ния однократного курса химиотерапии.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из трофобла-

стического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются

после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% — после

аборта, 2,5% — после эктопической беременности и 22,5% — после

клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может

развиться сразу же после прекращения беременности, через

несколько недель и даже через 15—20 лет.

Наиболее характерный симптом хориокарциномы — влагалищ-

ное кровотечение. Относительно часто заболевание впервые про-

является признаками, обусловленными метастазами. Возможно

развитие легочной гипертензии, связанной с ростом метастатичес-

ких узлов в легочных артериях. Хориокарцинома гормонально

активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадот-

ропин. В связи с этим, независимо от размеров первичной опухоли,

всегда отмечается увеличение матки и утолщение ее слизистой обо-

лочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома яв-

ляется одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо

лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. При при-

менении химиотерапии излечение наступает у 80% больных.

Исключение составляют случаи, когда опухоль развивается после

нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне небла-

гоприятный.

Хориокарцинома имеет вид сочного, желтовато-белого или

пестрого губчатого узла на широком основании. При расположе-

нии под слизистой или серозной оболочками узел может просвечи-

вать в виде темно-вишневого образования. Микроскопически хори-

окарцинома состоит из клеток промежуточного трофобласта,

цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцити-

отрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин.

Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли

разные, наиболее выражен атипизм в клетках цитотрофобласта.

Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли

сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлия-

ниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гема-

тогенные метастазы в легкие (80%), влагалище (30%), головной

мозг, печень, почки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

встречается редко. Обычно это новообразование развивается после

нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин

202