Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

построена из разных типов клеток: малых лимфоцитов, клеток крае-

вой зоны (центроцитоподобных), небольшой примеси крупных кле-

ток и плазматических опухолевой природы. Клетки располагаются

диффузно, иногда с формированием фолликулов, часто видны еди-

ничные вторичные реактивные фолликулы. Опухолевый инфильт-

рат располагается в слизистой оболочке и редко распространяется за

пределы мышечной пластинки.

Главная и уникальная особенность мальтомы желудка — она

успешно регрессирует после эрадикационной терапии пилорического

хеликобактера. Доказано, что в этиологии мальтомы желудка веду-

щую роль играет Нр. Основным механизмом развития мальтомы

желудка является аутоиммунный феномен, который запускается

пилорическим хеликобактером.

Оснащение лекции

Макропрепараты: острый катаральный гастрит, множественные

эрозии и острые язвы желудка, хроническая язва желудка в период

ремиссии, хроническая язва желудка с пенетрацией в поджелудоч-

ную железу, полипоз желудка, грибовидный рак желудка, блюдцеоб-

разный рак желудка, язва-рак желудка, тотальный диффузный рак

желудка, метастазы рака в печень.

Микропрепараты: катаральный гастрит, хронический поверхно-

стный гастрит (активный), хронический атрофический гастрит

с перестройкой эпителия по кишечному типу (неактивный),

Helicobacter pylori, ДНК-синтезирующие клетки в слизистой обо-

лочке желудка, острые эрозии желудка, хроническая язва желудка

в период обострения, аденоматозный полип желудка, гиперплас-

тический полип желудка, неоплазия (дисплазия) слизистой обо-

лочки желудка (низкая степень), неоплазия (дисплазия) слизистой

оболочки желудка (высокая степень), регенераторные изменения

слизистой оболочки желудка, неинвазивный рак (carcinoma in situ)

желудка, начало инвазии рака желудка, ранний рак желудка, вы-

сокодифференцированная тубулярная аденокарцинома, низко-

диффе-ренцированная тубулярная аденокарцинома, умеренно

дифференцированная муцинозная аденокарцинома, перстневид-

ноклеточный рак желудка, недифференцированный рак желудка,

метастаз аденокарциномы в лимфатический узел, мальтома

желудка.

Электронограммы: Helicobacter pylori, микст париетальной

клетки и клетки покровного эпителия, микст главной и слизистой

клетки желудка.

Лекция № 27

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Заболевания кишечника чрезвычайно разнообразны, они каса-

ются избирательного поражения тонкой или толстой кишок, но

нередко сопровождаются сочетанным поражением всех отделов

кишечника. В структуре заболеваний и смертности от них неизменно

первое место занимают сердечно-сосудистые, а из них — атероскле-

роз и гипертоническая болезнь. Уже давно в самостоятельную нозо-

логическую форму выделена ишемическая болезнь сердца, а затем

и цереброваскулярная болезнь. И рядом с этими заболеваниями

в настоящее время поставлено новое заболевание — ”ишемическая

болезнь кишечника”, отличающееся тем, что поражение кишечника

связывают не только и не столько с атеросклерозом, но и со всеми

сосудистыми поражениями кишок. Выделение этого заболевания

стало насущной необходимостью еще и для того, чтобы объединить

в одну группу различные клинические, морфологические и терми-

нологические формы в одну нозологию.

Однако из множества болезней кишечника на первом месте по

частоте стоят воспалительные заболевания кишечника — энтериты

и колиты, которые протекают остро и/или хронически. Они возни-

кают при нарушениях кровообращения (ишемия, тромбоз), отравле-

ниях (соединения ртути, свинца, фосфора), приеме некоторых

лекарств (антибиотики, цитостатики), воздействии радиации, алко-

гольной интоксикации, аллергии и т.д. Основную группу составляют

инфекционные воспалительные заболевания кишечника, которые

вызываются бактериями (в первую очередь такими, как сальмонел-

лы, шигеллы), а также вирусами, простейшими и грибами. Большую

часть колитов связывают с дисбактериозом, возникающим от мно-

жества причин.

Воспалительные заболевания кишечника с установленной этио-

логией обычно изучают в рамках тех заболеваний, при которых

одним из проявлений является энтероколит. Однако существует два

заболевания — болезнь Крона и язвенный колит, — причина кото-

рых до настоящего времени не установлена (идиопатические воспа-

лительные заболевания кишечника). Именно эти два заболевания

в мировой литературе относят к хроническим воспалительным заболе-

ваниям кишечника.

Наконец, особое место занимает рак толстой кишки. Эта когда-то

редкая опухоль за последние два десятилетия катастрофически учас-

тилась и в структуре смертности от рака в США и странах западной

Европы прочно заняла 2—3-е место. Опухоль уникальна своими

биологическими особенностями, что позволило изучить не только

ее морфогенез, молекулярный гистогенез, но и проводить генетиче-

ское тестирование с целью диагностики на стадии предрака, т.е.

с целью профилактики, а иногда и лечения.

Ишемическая болезнь кишечника. Ишемическая болезнь кишеч-

ника (ИБК) — заболевание, проявляющееся различными формами

интестинальной ишемии, при которой пораженный сегмент кишки

получает крови меньше, чем требуется для поддержания его структу-

ры и функции.

Основные причинные факторы — сосудистая окклюзия и гипо-

тензия, которые вместе могут привести к расстройствам регуляции

мезентериального кровотока. Причины можно подразделить на

”внутренние” и ”внешние” по отношению к кишке, а также на арте-

риальные и венозные, учитывая характер поражаемых в первую оче-

редь сосудов. Главные из ”внешних” причин ишемии — окклюзия

основных ветвей артерий внутренних органов. Врожденные анома-

лии, атеросклероз, тромбоз, эмболия, расслаивающая аневризма

аорты, хирургические вмешательства, травматическая окклюзия или

разрыв, заворот кишок, инвагинация, ущемленная грыжа, повышен-

ная кровоточивость (при гемофилии или приеме антикоагулянтов),

осложнения абдоминальной ангиографии, осложнения опухолевого

поражения (сдавление, инвазия, вторичные метаболические эффекты),

внутрисосудистое свертывание крови и артериит — главные причины

прекращения или изменения кровотока по внешним по отношению

к кишке артериальным сосудам. Не менее серьезны флебит и веноз-

ный тромбоз, поскольку перфузия кислорода в слизистой оболочке

прекращается из-за ретроградного венозного кровотока, а также

из-за коллапса кровоснабжения и градиента давления в артериаль-

ной части кровотока. Противовесом для этих факторов обструкции

служит сеть анастомозов между верхней и нижней брыжеечными

артериями и возможность этих и других коллатералей расширяться

в достаточной степени для поддержания адекватного кровоснабже-

ния тканей при угрозе гипоксии.

Вышеуказанные причины связаны с патологическими измене-

ниями морфологии сосудов внутренних органов, но уменьшение

кровотока, достаточного для поддержания жизнедеятельности

кишки, также может быть вызвано периферической вазоконстрик-

цией или замедлением кровотока при снижении сердечного выброса

(например, при аритмиях, коронарной недостаточности, гликозидной

интоксикации, гипотензии, миокардите и поражении клапанного

аппарата сердца). Расстройства кровообращения и перфузии прояв-

ляются, главным образом, в стенке кишки и являются ”внутренними”

причинами ИБК. В дополнение к основным расстройствам цирку-

ляции существует множество патологических состояний, способных

вызвать ишемию с последующим развитием гангрены или констрик-

тивного фиброза. К ним относятся узелковый периартериит, систем-

ная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная вол-

чанка, облитерирующий тромбангиит, аллергический васкулит,

радиационное повреждение, ДВС-синдром, длительный прием кон-

трацептивов, иммуносупрессантов при трансплантации органов,

кокаина у наркоманов.

Около половины всех случаев интестинальной ишемии связа-

ны с артериальной окклюзией тромбами или эмболами при атеро-

склерозе. Патологоанатомическое исследование показало, что ате-

росклеротические бляшки чаще встречаются и наиболее опасны на

двухсантиметровом отрезке проксимальной части (в основном

в устье) верхней и нижней брыжеечных артерий и обычно сочета-

ются с выраженным атеросклерозом аорты и сахарным диабетом.

Причем симптомы ишемии появляются при стенозе 2/3 и более

просвета артерий, а инфаркт развивается только при полной

окклюзии и в большинстве случаев — в сочетании с артериальной

гипотензией. Иногда ишемия может быть спровоцирована аорто-

графией, успешно проведенной операцией аорто-бедренного шун-

тирования (”синдром обкрадывания”) или хирургической коррек-

цией коарктации аорты.

Венозная окклюзия наблюдается значительно реже, в основном

от действия внешних факторов, например, от сдавления краями

грыжевого мешка или увеличенными внутрибрюшными лимфатиче-

скими узлами, при травме или инфекционных осложнениях (аппен-

дицит, перитонит). Ишемия кишки протекает в этих случаях гораздо

тяжелее.

Нарушения кровообращения в кишке отличаются многообразием

клинических и морфологических проявлений. В связи с этим суще-

ствует масса терминов — ”гангрена кишки”, ”инфаркт”, ”геморра-

гический некроз”, ”некротизирующий энтероколит”, ”ишемичес-

кий колит”. Однако эти термины по сути отражают весь спектр

изменений, которые возникают при ишемии кишки. Поэтому в по-

следние годы и был введен термин ”ишемическая болезнь кишечника”,

который позволяет отличить ишемические повреждения от воспали-

тельных заболеваний кишечника.

В реакции кишки на ишемию выделяют следующие фазы: 1 — ост-

рая, с геморрагиями и некрозом; 2 — репаративная, с формированием

грануляционной ткани; 3 — поздние формы рецидивирующих про-

цессов с ишемической стриктурой и хроническими осложнениями.

Локализация и протяженность очагов ишемического поражения

при ИБК вариабильна — может поражаться любой сегмент тонкой

или толстой кишок, а также полностью весь кишечник. Это зави-

сит не столько от причин, вызвавших ишемическое повреждение,

сколько от анатомии и физиологии кровоснабжения кишок.

По сравнению с тонкой толстая кишка, а особенно левые ее отделы,

слабо кровоснабжаются. Наиболее уязвимой является область селе-

зеночного изгиба, находящегося в зоне смежного кровоснабжения

бассейнов двух брыжеечных артерий. Именно здесь особенно часто

(до 80%) развивается инфаркт. В случае остро возникающей окклю-

зии одного из трех главных артериальных стволов — truncus coelia-

cus, aa.mesenterici superior et inferior — возникает инфаркт протяжен-

ностью в несколько метров. Обтурация одного из кровеносных

сосудов благодаря развитым анастомозам далеко не всегда заверша-

ется инфарктом.

В зависимости от глубины поражения стенки кишки острая ише-

мическая болезнь кишечника проявляется тремя видами инфарктов:

1 — инфарктом слизистой оболочки кишки; 2 — интрамуральным

инфарктом и 3 — трансмуральным инфарктом кишки. В первом слу-

чае поражается только слизистая оболочка, в то время как остальные

слои остаются сохранными. Это объясняется большой устойчивос-

тью к гипоксии мышечной оболочки кишки. Снаружи кишка может

быть нормального цвета, раздутой, иногда красноватой с очагами

фиолетового цвета, что соответствует местам распространения

некроза на все слои стенки. На поверхности слизистой оболочки —

геморрагии с точечными поверхностными изъязвлениями или более

глубокими поперечными, продольными и извилистыми язвами.

В других случаях некроз мембраны приводит к появлению диффуз-

ных желтых или цвета загара бляшек, которые слущиваются в про-

свет кишки.

Чаще кишка отечна, утолщена, резиноподобной консистенции,

сливового цвета. Слизистая некротизирована, поверхность имеет

узелковый вид из-за выраженных геморрагий в подслизистом слое.

Глубокие мышечные слои, вначале неизмененные, по мере распро-

странения некроза и развития гангрены разрушаются. Наружная по-

верхность имеет пятнистый пурпурный или зеленоватый вид, ткани

стенки кишки истончены и ранимы. Слизистая покрыта пятнистым

белым налетом. В брыжеечных венах могут быть пузырьки воздуха.

Изменения могут быть однородными на всем протяжении, если при-

чиной некроза является сосудистый блок, и пестрыми, пятнистыми

в случае неокклюзионной ишемии.

Микроскопически на ранних стадиях повреждение слизистой

оболочки пятнистое, с чередованием сохранных участков с пора-

женными, где крипты некротизированы и образуется неплотно

прикрепленная пленка из слизи, фибрина, некротических масс

и форменных элементов крови. В то же время очаги интактной

нормальной слизистой оболочки приподняты за счет подслизисто-

го отека и кровоизлияний. Это придает слизистой оболочке вид

”булыжной мостовой”, а рентгенологически выявляется симптом

”отпечатков пальцев”.

С увеличением тяжести ишемии поражаются более глубокие

слои стенки кишки — лизис миоцитов, сепарация и истончение во-

локон в связи с выраженным отеком и формирующимся воспалением.

Инфаркт проявляется кровоизлиянием в стенке, особенно в подсли-

зистом слое, внутрисосудистым тромбозом и изъязвлением слизис-

той оболочки. В результате вторичного инфицирования кишечной

флорой и последующего воспаления развивается гангрена, и про-

цесс со стенки кишки переходит на брыжейку и брыжеечные сосуды.

Только в исключительных случаях на основании гистологического

исследования операционного материала удается установить причину

интестинальной ишемии.

2-я стадия острой ИБК носит название репаративной. В очагах

ишемии и некроза разрастается грануляционная ткань и появляется

смешанная популяция клеток гематогенного и гистиогенного про-

исхождения. В последующем могут появляться очаги нагноения,

возникает пролиферация капилляров, лимфо-гистиоцитарная

инфильтрация. Одновременно идет процесс регенерации эпителия

с ”наплыванием” регенерирующего эпителия на грануляционную

ткань и формированием слизистой оболочки. В случаях небольших по

размерам поверхностных инфарктов регенерация бывает настолько

полной, что возможно полное отсутствие следов ранее перенесенной

катастрофы. При этом имеются очевидные метки перенесенного

инфаркта — наличие макрофагов с гемосидерином на месте бывших

кровоизлияний в подслизистом слое (важное отличие от ишемичес-

кого колита), а также расщепление и фиброз мышечной пластинки

слизистой оболочки.

При интрамуральных и трансмуральных инфарктах образуются

глубокие язвы, на месте которых разрастается грануляционная

ткань. Мышечная оболочка либо атрофируется, либо замещается

фиброзной тканью, что приводит к образованию стриктур.

Морфология хронической ишемической болезни кишечника в зави-

симости от преобладания процессов воспаления и фиброза проявля-

ется двумя вариантами: 1 — хроническим ишемическим колитом;

2 — стриктурами. Большинство случаев тяжелого и распространен-

ного инфаркта кишки не доходит до образования стриктуры — боль-

ные погибают от шока. По этой причине большинство ишемических

стриктур относительно короткие, локализуются в основном в селе-

зеночном углу толстой кишки, и, как правило, имеют концентриче-

скую форму. Стриктуры могут быть тубулярными и веретенообраз-

ными, а в некоторых случаях возможна саккуляция (мешотчатые

образования) стенки кишки. Во всех случаях выраженная атрофия

слизистой оболочки, одна или несколько язв, на разрезе преобладает

подслизистый слой, представленный плотной белесоватой фиброз-

ной тканью. Серозная оболочка белесого вида.

Основные гистологические черты ишемической стриктуры: пол-

ная утрата слизистой оболочки в зонах изъязвления, поверхность их

покрыта грануляционной тканью. Подслизистый слой заметно утол-

щен и также заполнен грануляционной тканью, в которой виден

лимфо-плазмоцитарный инфильтрат с макрофагами, заполненными

гранулами гемосидерина. Эпителий иногда наползает на грануля-

ции. Вне язв эпителий атрофичен. Глубокие мышечные слои либо

интактны, либо замещены грануляционной тканью. Последняя

выявляется также и в серозной оболочке кишки в области стриктуры.

Бактериальная дизентерия. Дизентерия (шигеллез) — острая

кишечная инфекция, проявляющаяся диареей, тенезмами, болями в жи-

воте, а в случаях тяжелого течения — кровянистой диареей, лихорад-

кой и выраженной интоксикацией.

Этиология. Возбудителями дизентерии являются 4 вида шигелл:

S.dysenteriae, S.Flexneri, S.boydii, S.sonnei, а также О-тип энтероток-

сичной E.coli. Дизентерия — антропоноз, ее источником является

только человек, больной или носитель. Заражение происходит

фекально-оральным путем. Но пути передачи разные. Для S.sonnei

типичен пищевой (молочный) путь, что наблюдается в экономически

развитых странах с высоким уровнем организации общественного

питания. Дизентерия Флекснера передается в основном водным

и бытовым путем, и это характерно для развивающихся стран с низ-

ким санитарным состоянием, перенаселенностью, несоблюдением

правил личной гигиены. Палочка Шиги передается в основном кон-

тактно-бытовым путем.

Токсические свойства разных шигелл различны. S.disenteriae,

например, обладает в 100—1000 раз более мощным энтеротоксичес-

ким действием, чем все остальные типы шигелл. В геноме шигелл

имеются гены, которые кодируют: 1) основной регуляторный белок;

2) липополисахаридную капсулу; 3) микробные белки, обеспечива-

ющие связывание с клетками хозяина; 4) гемолизин, обеспечиваю-

щий разрушение фаголизосом; 5) белки, участвующие в процессах

внеклеточного распространения возбудителя; 6) супероксиддисму-

тазу, защищающую шигеллу от фагоцитоза макрофагами; 7) шига-

токсин, блокирующий синтез белков в клетках хозяина путем рас-

щепления рибосом 28S-РНК. Наличие этих генов позволило

объяснить механизмы проникновения шигелл в кишечник и тонкие

механизмы повреждения эпителиоцитов, а также цитотоксический

и вазопаралитический феномены.

Патогенез. Проникая через рот в пищеварительную трубку,

шигелла достигает толстой кишки, где благодаря перечисленным

выше генам происходит сначала адгезия, а затем проникновение

в колоноцит, выход из фаголизосомы в цитоплазму клетки, а затем

в связи с разрушением последней — в собственную пластинку сли-

зистой оболочки и в соседние колоноциты. Деструкция эпителия

приводит к тому, что в слизистой оболочке толстой кишки образу-

ются эрозии.

Вазопаралитический эффект токсина обусловливает повышение

сосудистой проницаемости — начинается экссудация; при этом лей-

коциты, разрушающие шигеллы, освобождают их липополисахарид-

ный эндотоксин, который повреждает эндотелий сосудов, и сосуди-

стая проницаемость нарастает еще больше. Усугубляющую роль

играют интраэпителиальные лимфоциты, инфицированные шигел-

лами, они становятся клетками-мишенями и, будучи естественными

и Т-зависимыми киллерами, разрушают колоноциты еще сильнее.

Таким образом, характер морфологических изменений при дизенте-

рии определяется выраженным цитопатическим действием шигелл

с развитием глубокого некроза слизистой оболочки и выраженным

вазопаралитическим действием их токсина с развитием фибриноз-

ного (чаще дифтеритического) воспаления.

Патологическая анатомия дизентерии складывается из измене-

ний местного и общего характера. Местные изменения развиваются

в слизистой оболочке толстой кишки, главным образом прямой

и сигмовидной. Реже вовлекается нисходящая ободочная кишка.

Степень выраженности изменений убывает по направлению к сле-

пой кишке. В развитии дизентерии и колита при ней выделяют сле-

дующие 4 стадии: 1) катаральный колит; 2) фибринозный (крупоз-

ный или дифтеритический) колит; 3) стадия образования язв, или

язвенный колит; 4) стадия рубцевания.

Стадия катарального колита продолжается 2—3 дня

и характеризуется наполнением просвета кишки жидкими или каши-

цеобразными каловыми массами с примесью слизи, иногда крови.

Слизистая оболочка набухшая, полнокровная, с точечными крово-

излияниями, покрыта крупными хлопьями беловатой слизи. Мик-

роскопически отмечается десквамация эпителия, выраженный отек,

полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и диффузная

лейкоцитарная инфильтрация.

Стадия фибринозного колита продолжается около не-

дели. На высоте складок и между ними появляется фибринозная

пленка, которая вначале напоминает нежные отрубевидные хлопья,

которые легко отделяются от слизистой оболочки. Иногда процесс

этим и ограничивается. В других случаях процесс прогрессирует, и на

слизистой оболочке появляется грубая грязно-зеленого цвета корка.

Стенка кишки утолщена, просвет сужен.

При гистологическом исследовании виден глубокий некроз сли-

зистой оболочки, некротические массы пронизаны фибрином

и диффузно инфильтрированы нейтрофилами с образованием фиб-

ринозной пленки — картина дифтеритического колита. В подслизи-

стой основе — отек, кровоизлияния. В нервных сплетениях кишки

дистрофические и некротические изменения (вакуолизация, карио-

лизис нервных клеток, распад нервных волокон с размножением

леммоцитов).

Стадия образования язв (язвенный колит) разви-

вается на 10—12-й день и начинается с отторжения пленок в виде

мелких или более крупных кусочков, расплавления фибринозно-

некротических масс и формирования язв. Язвы при дизентерии имеют

причудливую форму, края их неровные, глубина местами значитель-

ная, дно покрыто желтоватыми массами. Больший их диаметр

направлен поперек просвета кишки.

Стадия заживления язв характеризуется процессами реге-

нерации, которые продолжаются около 1—2 нед. Дефекты стенки

кишки заполняются вначале грануляционной, а затем зрелой фиб-

розной тканью. В случае мелких язвенных дефектов регенерация

бывает полной. При обширных и глубоких язвах образуются рубцы,

деформирующие стенку и равномерно суживающие просвет (руб-

цовый стеноз) или в виде узких, поперечно расположенных перетя-

жек — стриктур.

Описанная выше картина заболевания характерна для дизенте-

рии, вызываемой S.disenteriae, которая клинически протекает всегда

тяжелее. Дизентерия, вызываемая S.flexneri и S.sonnei, протекает

гораздо легче, процесс имеет характер катарального гастроэнтероко-

лита. У детей при дизентерии обычно в первую очередь поражаются

солитарные и групповые фолликулы — гиперплазия лимфоидной

ткани, центральный некроз и гнойное расплавление (фолликулярный

колит). После удаления гноя на месте каждого фолликула остается

маленькая язва с нависшими краями и очень узким выходным

отверстием (фолликулярно-язвенный колит).

Тяжелые изменения в кишечнике развиваются при наслоении на

дизентерию стафилококковой или иной инфекции, проявляющейся

нагноительными и деструктивными изменениями. В этих случаях

возникают обширные сливающиеся язвы, которые при заживлении

формируют грубые рубцы, деформирующие стенку кишки. В редких

случаях возможно присоединение анаэробной инфекции с развитием

гангренозного колита.

Иногда дизентерия приобретает затяжной или хронический

характер течения. Однако ряд авторов отвергают хроническую форму

течения дизентерии, а обнаруживаемые при этом изменения

в кишке — атрофию, воспалительные полипы — трактуют как пост-

дизентерийный колит.

Общие изменения при дизентерии неспецифичны. Обычно

в селезенке развивается незначительно выраженная гиперплазия

лимфоидной ткани, а в миокарде и печени — умеренные дистрофи-

ческие изменения. При тяжелой форме течения болезни возможны

мелкоочаговые некрозы в печени и некроз эпителия канальцев

почки.

Осложнения при дизентерии разделяют на кишечные и внеки-

шечные. К кишечным осложнениям относят перфорацию язв и по-

следующий за ней перитонит (в случае ”высоких язв”) или пара-

проктит (при локализации язв в прямой кишке), а также флегмону

кишки, кишечное кровотечение и рубцовый стеноз. К внекишечным

осложнениям относят бронхопневмонии, пиелит и пиелонефрит,

серозные артриты, которые обычно возникают вследствие актива-

ции аутоинфекции, а также пилефлебитические абсцессы печени,

которые могут быть следствием микроперфорации язв. При хро-

ническом течении заболевания возможно развитие кахексии

и амилоидоза.

Смерть при дизентерии наступает в результате кишечных и вне-

кишечных осложнений.