Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

2. Хронический атрофический гастрит занимает 3/4 в структуре

всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распрост-

раненности. Однако далеко не всякий гастрит и далеко не каждый

рак генетически связаны между собой. Установлено, что кишечный

тип рака желудка имеет определенную эпидемиологическую связь

с хроническим гастритом. Рак диффузного типа эпидемиологичес-

кой связи с гастритом не имеет. Частота аутоиммунного и хеликобак-

терного гастритов оказалась выше ожидаемой при всех типах рака

желудка и, особенно, — при кишечном типе рака. При диффузном

типе рака такой корреляции нет. В то же время сам характер гастрита

имеет одну особенность — степень атрофии обычно выражена зна-

чительно, т.е. к предраковым состояниям относят тяжелый (!!) атро-

фический гастрит. Динамическое эндоскопическое исследование

показало, что рак желудка развивается у 10% больных с тяжелым

атрофическим гастритом. В то же время у больных раком желудка

хронический гастрит вне опухоли обнаруживают только в 1/3 случаев.

Поэтому эпидемиологическое значение хронического гастрита как

предрака может быть ограниченным.

В последней международной классификации гастритов выделен

еще один вариант — мультифокальный гастрит, при котором пора-

жается область угла желудка, малая кривизна и интермедиарная зона.

Местные вначале очаги воспаления впоследствии сливаются и захва-

тывают тело и антральный отдел. Этот тип гастрита преобладает

в зонах высокого риска развития рака (Колумбия, Новый Орлеан).

Особая форма гастрита развивается у больных, перенесших раз-

личные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не

рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются усло-

вия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасы-

вания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за

собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока.

На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения

бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длитель-

ному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих

мутагенное действие. Однако оказалось, что предраковые изменения

в культе наступают не сразу, а как минимум через 10 лет после опера-

ции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивает-

ся у 5—8,2% больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6—8 раз.

3. В 3—10 раз чаще по сравнению с общей популяцией развива-

ется рак желудка при пернициозной анемии. По сути речь идет о том

же хроническом гастрите, его особенность — быстро прогрессирую-

щий тяжелый атрофический гастрит в теле желудка.

4. Международное агентство по изучению рака (IARC) ВОЗ в 1994 г.

отнесло инфекцию Helicobacter pylori к канцерогенам I группы. Канцеро-

генами I группы IARC cчитает факторы внешней среды, в отношении

которых имеются достаточные доказательства канцерогенности для

человека. Эпидемиологические исследования показали, что рак желуд-

ка у инфицированных Нр встречается в 4—6 раз чаще, чем у неинфи-

цированных. Значительное снижение заболеваемости раком желудка

в большинстве развитых стран коррелирует со снижением инфициро-

ванности Нр. В Японии, где смертность от рака желудка за последние

30 лет снизилась более чем вдвое и вдвое снизилась инфицированность

Нр, причиной снижения инфицированности Нр считают увеличение

потребления населением полиненасыщенных жиров и их эссенциаль-

ных жирных кислот, которые, как известно, ингибируют рост Нр.

Рак желудка — это результат длительного многоступенчатого

и многофакторного процесса, при котором клеточные изменения

обусловлены нарушениями микроокружения. Главной причиной

этих нарушений в настоящее время считают Нр. Клеточное обновле-

ние в желудке происходит за счет генеративной зоны, расположен-

ной в дне ямок. И эта зона становится мишенью для канцерогенов

при наличии в желудке пилорического хеликобактера — он вмешива-

ется в физиологическое равновесие между факторами агрессии желу-

дочного сока и факторами защиты слизистой оболочки, усиливая

первые и ослабляя вторые. В результате клеточные пролиферации

становятся неуправляемыми. Клеточная репликация — непременное

условие канцерогенеза — потенцирует действие всех канцерогенов.

”Хронический митогенез ведет к мутагенезу” — универсальный

феномен канцерогенеза — оказался полностью применим к раку же-

лудка в связи с таким предраковым состоянием, как инфекция Нр.

Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.

Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак.

Благодаря совершенным эндоскопическим методам удалось в дина-

мике проследить за этими процессами. Оказалось, что частота

малигнизации не превышает 1%. В то же время показано, что первич-

но-язвенный рак желудка может существовать в течение многих лет,

подвергаясь периодическому изъязвлению, которое приобретает все

черты хронической язвы. При этом картина рака в крае язвы получа-

ется за счет разрушения желудочным соком центральной части опу-

холи. Все это привело к заключению, что хроническая язва имеет

”минимальное значение” как предраковое состояние, а в обзорах

последних лет язва желудка даже не упоминается как возможный

фактор риска развития рака желудка.

В желудке, помимо аденоматозного, встречается и гиперплас-

тический полип, злокачественный потенциал которого равен нулю.

Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластиче-

ский полип может со временем трансформироваться в аденоматоз-

ный; кроме того, фон, на котором возникает гиперпластический

полип, необычен, именно там и рекомендуется искать признаки рака.

Предраковые изменения. Больные с вышеперечисленными пред-

раковыми состояниями, или болезнями, ставятся на учет и оказыва-

ются в группе повышенного риска развития рака желудка только

в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни)

у них гистологически выявляются предраковые изменения, к которым

до последнего времени относили, согласно регламентации коорди-

национного Комитета экспертов ВОЗ, только одно — тяжелую дис-

плазию эпителия желудка. В последнее время к числу предраковых

изменений желудка отнесли кишечную метаплазию эпителия. Однако

процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается

довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет — в 100%.

Кишечная метаплазия бывает полной и неполной, тонкокишечной

и толстокишечной. Только неполная, или толстокишечная, метапла-

зия характеризуется тем, что в ней появляются признаки клеточной

атипии, свойственные дисплазии. После этого уточнения можно

заключить: к предраковым изменениям желудка относятся: 1) дис-

плазия желудочного эпителия; 2) дисплазия метаплазированного

кишечного эпителия (неполная или толстокишечная).

Эксперты ВОЗ в 1978 г. определили дисплазию как изменения,

которые выражаются клеточной атипией в толще эпителиального

пласта, т.е. дана характеристика для многослойного плоского эпите-

лия, хотя, как известно, в желудочно-кишечном тракте эпителий

однослойный. При этом дисплазия для всякого эпителия была раз-

делена по степени выраженности на слабую, умеренную и тяжелую.

Со временем Международная группа по изучению рака желудка

рекомендовала выделять только 2 стадии дисплазии — низкой и высо-

кой степени.

Общепринятого определения дисплазии в настоящее время не

существует. Это связано с разной оценкой самого понятия — ”пред-

рак”, т.е. морфологические изменения, которые могут стать, а могут

и не стать опухолевыми, или это уже опухоль, но имеющая некоторые

отличия от ”истинного рака”. В настоящее время по рекомендациям

Международных экспертов дисплазию рассматривают как неопла-

зию, т.е. как опухолевый процесс. Несмотря на то, что в настоящее

время имеются лишь два вида дисплазии — легкая и тяжелая,

диагностические трудности остались: трудно дифференцировать

регенераторные изменения и легкую дисплазию; еще труднее разли-

чать тяжелую дисплазию и начальные формы рака. Известно, что

в Японии, где рак желудка встречается в 10 раз чаще, чем в США,

у большинства больных он диагностируется на стадии раннего рака,

при котором 5-летняя выживаемость не менее 90%. В других странах

ранний рак желудка диагностируют во много раз реже. Оказалось,

что на Западе основным критерием рака считается инвазия собствен-

ной пластинки слизистой оболочки желудка, кишечника, пищевода

(при отсутствии таковой клиницист придерживается выжидательной

тактики), а в Японии — клеточный атипизм (вариабельность разме-

ров и увеличение объема ядер, круглые ядра, наличие ядрышек,

утрата полярности). Для выработки общих подходов и диагностике

дисплазии и создания согласованной классификации дисплазии

дважды в Падове (1998), а затем в Вене были проведены встречи

патологоанатомов Японии и 12 стран Запада, известных своими

работами в гастроэнтерологии. После долгих дискуссий была принята

согласованная международная классификация эпителиальных нео-

плазий пищеварительного тракта, опубликованная в 2000 г.

В этой классификации дисплазия определена как неоплазия

(неоплазма — клон клеток, отличающихся от других тканей авто-

номным ростом и соматическими мутациями), т.е. опухоль, и как

опухоль она требует соответствующего к ней отношения клиницис-

тов. В эту согласованную классификацию вошли такие понятия, как

carcinoma in situ, интрамукозная карцинома, которые ранее отверга-

лись. И оба эти понятия вошли в 5 категорию. При наличии такого

диагноза требуется срочное (!) оперативное вмешательство. Мало

того, даже при обнаружении в биоптатах из желудка неинвазивной

неоплазии (4-я категория) показана эндоскопическая или хирурги-

ческая резекция слизистой оболочки.

Морфогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка

понимают морфологию последовательных стадий или этапов разви-

тия рака от ранних предраковых поражений до распространенного

рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема

начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от

решения. Предполагается генетическая связь между дисплазией

эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых

состояниях желудка, и развитием рака. В пользу этого говорит

общий источник развития и дисплазии, и рака желудка — область

ямок и шеек желез, где происходит естественная пролиферация

и последующая дифференцировка эпителия.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия

или эпителия метаплазированного, т.е. перестроенного по кишечному

типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими

сульфомуцины).

Тяжелая дисплазия прогрессирует, и развивается сначала неин-

вазивный (саrcinoma in situ), а затем инвазивный рак. Развитие

инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми

клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с исполь-

зованием иммуногистохимических методов исследования, в частно-

сти, с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при

микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез (канцерогенез) различных гистологических типов рака

желудка. Для рака желудка кишечного типа характерна давно установ-

ленная последовательность: хронический атрофический гастрит

→

кишечная метаплазия

→

дисплазия рак. При раке желудка диффузно-

го типа такая последовательность отсутствует, и он обычно развива-

ется на фоне неатрофического (поверхностного) гастрита.

Выделяют два пути канцерогенеза. Для первого характерно пер-

вичное повреждение механизмов пролиферации и дифференцировки.

Процесс этот относительно медленный и вялотекущий. Начало его —

активный хронический гастрит, который через кишечную метапла-

зию и дисплазию завершается развитием рака кишечного типа.

Второй путь характеризуется нарушениями экспрессии или

мутацией генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны,

таких как ламинин и коллаген IY типа, интегринов и протеинов

zonula adherens (кадгерин, катенин). Процесс этот разворачивается

сравнительно быстро и прямо ведет к формированию рака из недис-

пластичного шеечного эпителия. Инициирует оба эти пути канцеро-

генеза хеликобактерный активный гастрит, вовлекающий генера-

тивную зону желудка.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака

желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локали-

зации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы

и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка

выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела

с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела

желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль зани-

мает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют суб-

тотальным, при поражении всех отделов желудка — тотальным. Опу-

холь может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая

локализация — пилорический отдел и малая кривизна, и на эти

2 локализации приходится 3/4 карцином желудка.

Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в тол-

щу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с уче-

том преобладания того или иного характера роста. В зарубежной

литературе выделяют 4 формы рака желудка: экзофитные (полипоз-

ные и грибовидные), эндофитные (плоские бляшковидные формы),

язвенно-инфильтративные и пластический линит. В отечественной

литературе общепринятой является классификация В.В.Серова

(1970), где все эти формы есть, только классификация более подроб-

ная, с четкой детализацией и рубрификацией каждой макроскопиче-

ской формы, начиная с маленьких (начальных) форм рака.

К опухолям, растущим преимущественно экзофитно, относят те

же полипозный и грибовидный раки, а также бляшковидный рак,

который является предстадией 2-х предыдущих, и все изъязвленные

раки: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак-язва, т.е. рак,

развившийся из язвы. К опухолям, растущим преимущественно эн-

дофитно, относят диффузный и инфильтративно-язвенный раки.

Кроме того, существуют переходные формы со смешанным экзо-

эндофитным характером роста.

Патологическая анатомия. Бляшковидныи рак — редкая

форма, представлена плоским, напоминающим бляшку образованием,

слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно

небольших размеров, до 2 см. Опухоль располагается в слизистой

оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка

хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет,

не видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно

в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистоло-

гически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака

или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается

в слизистой оболочке, реже — прорастает подслизистый слой.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на

тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь,

подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации

аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего

роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного

характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение

папиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что рас-

тет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту.

Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области

тела желудка и постоянно травмируется, в связи с этим на ее

поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги

некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является

стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опу-

холь построена по типу либо аденокарциномы, либо недифферен-

цированного рака.

Изъязвленный рак — самая распространенная макроско-

пическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют

3 разновидности — первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из

хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия,

характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения,

т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом

опухоль проходит 3 стадии развития — стадию раковой эрозии, ост-

рой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль

манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами

и чаще на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отли-

чить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.

Гистологически особенно часто имеет место строение недифферен-

цированного рака.

Блюдцеобразный рак — самая частая макроскопическая

форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде

выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми

краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак

образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или

полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарцино-

мой, реже недифференцированным раком.

Язва-рак развивается в результате малигнизации хроничес-

кой язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где

обычно располагается хроническая язва, и внешне похожа на нее —

представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого

имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края —

проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опу-

холь в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из

краев. В далеко зашедших случаях отличить язву-рак от блюдцеоб-

разного рака иногда можно только микроскопически, при этом в ма-

лигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани

сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы

и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки

стенки желудка. Но чаще больные с этой опухолью поступают

в запущенной стадии рака и провести дифференциальный диагноз

не удается. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу

аденокарциномы.

Диффузный рак — макроскопическая форма рака, характе-

ризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена

плотной белесовато-серой тканью, похожей на лен (отсюда старый

термин — пластический линит). Опухоль прорастает стенку желудка,

последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотна,

слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглаже-

на, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен,

напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто

являются субтотальными или тотальными по распространенности,

а микроскопически — недифференцированными со скиррозным ти-

пом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы

(слизистого рака). Как правило, диффузный рак развивается в резуль-

тате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преоб-

ладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное

прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и много-

численные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки,

с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диф-

фузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по

размерам — субтотальной или тотальной. При гистологическом

исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференци-

рованный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака

желудка и сопоставление их между собой убеждает, что эти формы

рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого

процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер

в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания

экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.

Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста

тех форм рака, которые глазом плохо видны или чаще вообще не

видны — продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка — это не временное понятие, это рак, кото-

рый располагается в слизистой оболочке желудка, реже — в подсли-

зистом слое. Таким образом, ранний рак — это поверхностный рак.

Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать

нескольких сантиметров, но не прорастает глубже подслизистого

слоя. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения,

так как при ней хороший прогноз — практически стопроцентная

пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаружи-

вают не более чем у 5% больных. В классификации, предложенной

Японским эндоскопическим гастроэнтерологическим обществом,

выделено 3 макроскопических типа раннего рака желудка: I — высту-

пающий наружу или полиповидный; II — поверхностный с подти-

пами: a — возвышающийся, b — плоский, c — вдавленный, III —

углубленный.

Гистологические типы. Самой распространенной опухолью

в желудке является аденокарцинома, которая в зависимости от формы

железистых структур подразделяется на папиллярную, тубулярную

и муцинозную и может быть высоко-, умеренно- и низкодифференци-

рованной. Кроме того, по последней гистологической классификации

ВОЗ (2000 г.), выделяют перстневидноклеточную, железисто-плос-

коклеточную, плоскоклеточную, мелкоклеточную и недифференци-

рованную карциномы.

Параллельно предлагается еще один вариант классификации —

по Лаурену, который выделил 2 гистологических варианта аденокар-

циномы — кишечный и диффузный. Классификация терминологи-

чески несовершенна, так как первый тип рака выделен с учетом гис-

тогенеза, второй — характера роста. Однако эта классификация

получила широкое распространение на Западе, где ведутся большие

эпидемиологические разработки по раку желудка.

Кишечный тип рака, или интестинальный рак (сам термин обо-

значает, что микроскопически он построен из клеток эпителия

кишечного типа), обычно представляет собой аденокарциному, как

правило, высокодифференцированную, которая наблюдается чаще

после 50 лет, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, имеет полипоз-

ную или грибовидную форму и развивается почти всегда на фоне

хронического гастрита с кишечной метаплазией эпителия.

Диффузный рак чаще имеет строение недифференцирован-

ного, перстневидноклеточного рака, реже — низкодифференциро-

ванной аденокарциномы. Кишечной метаплазии вне опухоли нет

либо она наблюдается крайне редко. В опухоли нет клеток, похожих

на кишечный эпителий. Опухоль встречается в более молодом воз-

расте одинаково часто у мужчин и женщин.

Метастазирование. Рак желудка дает метастазы лимфогенным,

гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно

возникают в регионарных узлах, расположенных на малой и боль-

шой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лим-

фогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в обла-

сти ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие.

Помимо ортоградных рак желудка может давать метастазы ретро-

градным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские

метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровскиские мета-

стазы) и в левый надключичный лимфатический узел (Вирховская

железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны

метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы,

брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы

в печень, реже в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже —

в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникать в связи с некрозом

и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях

возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гас-

трит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи

с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей.

При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или

печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, пор-

тальная гипертензия. При прорастании поперечноободочной кишки

или корня брыжейки развивается механическая кишечная непрохо-

димость. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно

развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется

геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее

часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голо-

данием больных и выраженной интоксикацией, и железодефицит-

ная анемия.

Из числа неэпителиальных опухолей желудка наибольший инте-

рес представляет опухоль из группы злокачественных лимфом, кото-

рая называется мальтомой.

Мальтома желудка — это В-клеточная лимфома, происхо-

дящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой обо-

лочкой (mucosa -associated lymphoid tissue — MALT). По сравнению

с эпителиальными опухолями лимфомы в желудке встречаются редко

и составляют от 1% до 5% всех злокачественных новообразований

желудка. В то же время среди всех неходжкинских лимфом желу-

дочно-кишечного тракта на лимфому желудка приходится от 40%

до 75%.

Согласно последней ”Пересмотренной Евро-Американской

классификации лимфоидных опухолей” (1994 г.), правильное ее

название ”Экстранодальная В-клеточная лимфома краевой зоны низкой

(или высокой) степени злокачественности”. Гистологически опухоль