Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

клеток. Кроме того, метатуберкулезные рубцы содержат в себе массу

пылевых частиц, продуктов перекисного окисления липидов, актив-

ные формы кислорода и другие канцерогенные агенты .

На территории очагов пневмосклероза и на поздних стадиях ФА,

характеризующихся выраженным интерстициальным фиброзом,

с большим постоянством обнаруживаются различные варианты пред-

раковых изменений эпителия с нарушенным содержанием ядерной

ДНК, экспрессирующие различные онкогены и ростовые факторы.

Таким образом, хроническое воспаление и пневмосклероз раз-

личной этиологии могут служить благоприятным фоном для разви-

тия рака легкого. Роль хронического воспаления в канцерогенезе

обусловлена генерацией клетками гранулем, клеточных пролифера-

тов и инфильтратов, а также самими фибробластами различных фак-

торов роста и онкобелков, способствующих пролиферации эпителия.

Роль рубцов в морфогенезе периферического рака легкого

заключается в том, что в них может происходить депонирование

экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию прото-

онкогенов, а также возникать местная гипоксия и иммунодепрессия,

разобщение межклеточных взаимодействий, изменения состава

коллагенов внеклеточного матрикса. Так, установлено, что в рубцах

происходит накопление коллагена III типа, составляющего основ-

ную массу коллагенов интерстиция эмбриональной легочной ткани

и регенерирующего легкого в фазу пролиферации. При этом в руб-

цах резко снижается удельный вес коллагена I типа, характерного

для интерстиция зрелого легкого. Изменение соотношения коллаге-

нов III и I типов при пневмосклерозе может способствовать наруше-

нию равновесия между процессами пролиферации и дифференци-

ровки эпителия. Увеличение концентрации коллагена V типа при

пневмосклерозе, вероятно, связано с повреждением коллагеновых

волокон, поскольку известно, что этот тип коллагена располагается

во внутренних зонах коллагеновых фибрилл. Таким образом, пнев-

москлероз независимо от его происхождения может выполнять роль

пробластоматозного фонового процесса для развития рака.

Патогенез и морфогенез рака легкого подчиняются общим зако-

номерностям и связаны с нарушением процессов пролиферации,

дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под дейст-

вием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии,

метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвео-

лярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого яв-

ляется повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регис-

трируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство

312

из которых не являются строго специфическими и постоянно встре-

чающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для опре-

деленного типа рака легкого — мелкоклеточного рака — является

делеция в коротком плече 3-й хромосомы небольшой области —

3р14-23.

Автономный рост рака легкого характеризуется отсутствием

контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со сторо-

ны организма-опухоленосителя. Это вовсе не означает, что опухоле-

вые клетки находятся в каком-то пролиферативном хаосе. В дейст-

вительности клетки опухолей переходят на аутокринный или

паракринный механизмы регулирования своего роста. При ауто-

кринной стимуляции роста опухолевая клетка сама продуцирует

факторы роста или онкобелки-аналоги факторов роста, а также

рецепторы или онкобелки-аналоги рецепторов факторов роста.

Так происходит, например, в мелкоклеточном раке легкого, клетки

которого продуцируют ростовой гормон бомбезин и одновременно

рецепторы к нему. При этом происходит и паракринная стимуляция,

поскольку бомбезин может взаимодействовать и с соседними клет-

ками. Ярким примером паракринной стимуляции опухоли может

быть продукция инсулиноподобного фактора роста 2 фибробласта-

ми стромы рака легкого. При этом фактор роста взаимодействует с

рецепторами на раковых клетках и стимулирует их пролиферацию.

Автономный рост опухоли выражается в утрате контактного тормо-

жения и иммортализации (приобретение бессмертия) опухолевых

клеток, что объясняется переходом клеток на аутокринный и пара-

кринный пути регулирования роста.

В настоящее время расшифрованы и уточнены стадии морфоге-

неза рака легкого, среди них выделяют: 1) стадию предопухоли —

гиперплазии и предопухолевой дисплазии; 2) стадию неинвазивной

опухоли (рак на месте); 3) стадию инвазивного роста опухоли; 4) ста-

дию метастазирования.

Предопухолевая дисплазия характеризуется развитием изменений

как в паренхиматозных, так и стромальных элементах. Основными

морфологическими критериями диспластических процессов счита-

ют появление признаков клеточного атипизма в паренхиме органа

при сохранной структуре ткани. В строме же очагов дисплазии реги-

стрируются изменения состава внеклеточного матрикса, появление

клеточного инфильтрата, фибробластическая реакция и др. Причем

генетические перестройки могут значительно опережать морфоло-

гические изменения и служить ранними методами диагностики пре-

допухолевых изменений.

313

В крупных бронхах названные процессы развиваются при попа-

дании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреж-

дению мукоцилиарного барьера, оголению клеток базального слоя,

которые не снабжены ресничками, как реснитчатые клетки, и не мо-

гут продуцировать слизь, как это происхолит в бокаловидных клет-

ках в ответ на повреждение. Единственные возможные способы

реакции базальных клеток на повреждение — это их гибель или раз-

множение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канце-

рогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии,

дисплазии и злокачественной трансформации. Описанные механиз-

мы имеют большое значение для возникновения рака легкого круп-

ных бронхов.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные аген-

ты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но с кровью

и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступающих таким

образом в легкие канцерогенных агентов бывают не достаточными

для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается дан-

ными эксперимента и клиническими наблюдениями. Необходимы

дополнительные условия, способствующие концентрации канце-

рогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление

и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению имму-

нологического контроля за появлением мутированных клеток,

нарушениям межклеточных регуляторных взаимодействий. Пока-

зано, что наибольшое значение для развития рака легкого имеют

“декомпенсированное” хроническое воспаление и пневмосклероз

при туберкулезе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите,

в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородних

тел (“рак в рубце”). В очагах хронического воспаления и пневмоск-

лероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, брон-

хиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых

клеток, клеток Клара, альвеолоцитов 2-го порядка. При прогресси-

ровании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиаль-

ного и бронхиолярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией

эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия

в овальных и щелевидных структурах в очагах пневмосклероза.

Описанные изменения имеют большое значение для развития рака

легкого мелких бронхов и бронхиол. Дискуссионным остается во-

прос о возможности возникновения рака легкого из трансформи-

рованных альвеоцитов 2-го порядка. Следует, однако, помнить

о возможности развития рака легкого без предшествующих предра-

ковых изменений de novo.

314

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли,

характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

По локализации выделяют:

1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового,

долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра,

бронхиол и, вероятно, альвеол;

3) смешанный (массивный).

По характеру роста выделяют:

1) экзофитный (эндобронхиальный);

2) эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

По макроскопической форме выделяют:

1) бляшковидный;

2) полипозный;

3) эндобронхиальный диффузный;

4) узловатый;

5) разветвленный;

6) узловато-разветвленный;

7) полостной;

8) пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строе-

нию и уровню дифференцировки);

2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоци-

топодобный, промежуточноклеточный), комбинированный;

3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альве-

олярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

4) крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный

рак, светлоклеточный рак;

5) железистоплоскоклеточный рак;

6) карциноидная опухоль;

7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-

пидермоидный рак и др.

Наихудшим прогнозом обладают крупно- и мелкоклеточный

рак. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит

крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и элек-

тронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки

плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые на све-

тооптическом уровне построены из мелких недифференцированных

раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микро-

315

скопическом исследованиях в этой группе обнаруживатся опухоли

различной дифференцировки: плоскоклеточной, железистой, ней-

роэндокринной (преобладает), а также неклассифицируемые.

Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее

время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные

тремя типами опухолей: высоко дифференцированной нейроэндо-

кринной карциномой (синоним — типичный, “доброкачественный”

карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной

карциномой (атипичный, “злокачественный карциноид”), низко

дифференцированной нейроэндокринной карциномой (мелкокле-

точный рак с нейроэндокринной дифференцировкой).

Патологическая анатомия прикорневого и периферического

рака различна. Массивный рак фактически является поздней стади-

ей развития центрального или периферического рака.

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах. Предра-

ковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи-

ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления.

Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узлова-

тый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически

прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия —

базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречаю-

щиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный

и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими

абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средо-

стение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, что может

стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагно-

стики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование

мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого нередко развивается на фоне пред-

шествующих склеротических изменений — очаговых или диффуз-

ных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дис-

плазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией

клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевид-

ных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы —

узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподоб-

ная. Гистогенез периферического рака связан не только с базаль-

ной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но

и с клетками Клара и альвеоцитами 2-го порядка. Это определяет су-

ществование большего разнообразия гистологических типов пери-

ферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в пери-

ферических отделах легкого преобладают железистые карциномы,

316

встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный

и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными

методами ранней диагностики периферического рака легкого явля-

ются рентгенологический и трансторакальная чрезкожная биопсия

легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плев-

ральную полость с развитием серозно-геморрагического или гемор-

рагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распа-

дом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит

преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаружи-

ваются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лим-

фогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратра-

хеальные, медиастенальные и шейные лимфатические узлы, может

развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гема-

тогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

Молекулярная патология рака легкого. Молекулярная патология

рака легкого изучает совокупность морфологических и молекулярно-

генетических особенностей данной опухоли. При этом наиболее

важными аспектами проблемы являются определение биомолеку-

лярных и гистогенетических маркеров рака, а также патология апоп-

тоза при раке легкого.

Биомолекулярные маркеры рака легкого разнообразны, совпада-

ют, по всей видимости, с маркерами нерадиационного рака легкого

и представлены различными генами, белками, гормонами и другими

молекулами.

Клеточные онкогены при раке легкого. В патоге-

незе рака легкого наибольшее значение имеют клеточные онкогены

четырех семейств: myc, ras, bcl, erb-B .

Семейство myc клеточных онкогенов — c-myc, L-myc, N-myc —

представлено немедленно реагирующими генами и кодирует клеточ-

ные регуляторные белки, индуцирующие пролиферацию и подавля-

ющие дифференцировку. Установлено, что в отсутствие факторов

роста повышение экспрессии c-myc приводит не к делению клеток,

а к апоптозу, который может ингибироваться bcl-2. Амплификация

с-myc обнаруживается в 10—25% случаев рака легкого, в то время

как L-myc и N-myc — только в нейроэндокринных опухолях легких

(10—30%). Определение повышенной экспрессии онкопротенинов

myc регистрируется значительно чаще.

Экспрессия L-myc обнаруживается только в группе нейроэндо-

кринных опухолей легких, а экспрессия с-myc как в группе мелко-

клеточного, так и немелкоклеточного рака легкого. В группе мелко-

317

клеточного рака легкого установлена достоверная корреляция экс-

прессии L-myc и c-myc с наличием метастазов и размерами опухоли.

Семейство клеточных онкогенов ras нередко подвергается изме-

нениям при опухолевом росте. Гены кодируют синтез белков р21,

обладающих ГТФ-азной активностью и связывающихся с ГТФ и

тем самым воздействующих на передачу ростового сигнала клетке.

Описаны мутации, активирующие гены ras и локализующиеся в ко-

донах 12, 13 и 61. Наиболее часто в раке легкого обнаруживаются

мутации K-ras, присущие только немелкоклеточному раку легкого

в отличие от мелкоклеточного. Частота мутаций K-ras в аденокарци-

номах легкого составляет до 30%, а в плоскоклеточном раке легкого

только 3%. Показана связь K-ras мутаций с табакокурением.

K-ras мутации обнаружены при предраке легкого — атипичес-

кой гиперплазии альвеолярного эпителия. В этих же очагах описана

экспрессиия р53. Найдены корреляции между более высокой экс-

прессией данного онкопротеина с железистой дифференцировкой

рака легкого. Высокая экспрессия белковых продуктов ras регистри-

ровалась также в очагах аденоматоза легкого и в овальных и щеле-

видных эпителиальных структурах в рубцах.

Семейство bcl-2 состоит из bcl-2, bax, bak, bclXL, bclXS, белковые

продукты которых способны образовывать гомо- и гетеродимеры,

оказывающие порой диаметрально противоположное действие на

пролиферацию и апоптоз опухолевых клеток. Наиболее изученный

из данного семейства bcl-2 локализуется на внутренней мембране

митохондрий, а также в ядре, стимулирует пролиферацию клеток

и ингибирует апоптоз, вероятно, за счет антиоксидантной активности.

Напротив, протеины bax, транскрипцию и синтез которых регулиру-

ется р53, блокируют пролиферацию и стимулируют апоптоз опухоле-

вых клеток. BclXL ингибирует апоптоз и стимулирует пролифера-

цию, а bclXS, напротив, индуцирует апоптоз. Таким образом, баланс

между белковыми продуктами bcl-2 — bax, bclXL-bclXS и определяют

сдвиг равновесия в сторону пролиферации или апоптоза в опухоли.

Гены-супрессоры при раке легкого. Роль генов-

супрессоров при развитии опухолей сводится к блокированию апопто-

за и снятию их супрессивного влияния на клеточные онкогены, что

в итоге заканчивается активацией пролиферации. Для реализации

эффекта от повреждений генов-супрессоров изменения должны

затрагивать оба аллеля гена, так как мутированный ген-супрессор

всегда относится к сохранному как рецессивный к доминантному.

Например, мутация или делеция одной из аллелей гена-супрессора

должна сопровождаться потерей или изменениями в другой аллели.

318

Гены-супрессоры в раке легкого изучены относительно хорошо. Из-

вестны наиболее часто встречающиеся делеции хромосом, затрагива-

ющиеся следующие участки: 3p21-24, 17p13, 13q14, 9p21-22 и 5q21.

Делеция 3p21-24 встречается наиболее часто: при мелкоклеточном

раке— в 100% и при немелкоклеточном — в 85% случаев. Но в этой

зоне не локализуется ни одного гена-супрессора. Другие же сайты

соответствуют известным генам-супрессорам. Так, например, р53

локализуется в 17р13, ген ретинобластомы — 13q14, р16 INK4B(MTS1)

и р15 INK4B(MTS2) — 9р21-22. Функции большинства из перечислен-

ных генов хорошо известны и связаны с контролем фазы G1 митотиче-

ского цикла и/или апоптоза. Их инактивация вызывает развитие апоп-

тоза. Выявление повреждения генома в области локализации генов-

супрессоров на стадии предраковых изменений свидетельствует об

участии этих генов на ранних стадиях опухолевого роста. В настоящее

время описаны ряд новых генов-супрессоров, имеющих, видимо, зна-

чение для развития рака легкого и локализованных в хромосомах 1 и 16.

Ген р53 подвергается наиболее частым изменениям при опухолевом

росте. “Дикий” тип р53 (природный) является транскрипционным

фактором с множественными функциями, включающими регулировку

перехода клеток из G1 в S-фазу, репарацию ДНК, апоптоз вслед за по-

вреждением генома. Делеция одного из алллелей (17р13) в сочетании

с точковой мутацией в другом аллеле — генетические перестройки,

наблюдаемые в большинстве злокачeственных опухолей. Мутирован-

ный р53 действует фактически как клеточный онкоген, стимулирует

пролиферацию опухолевых клеток и вызывает образование антител, ко-

торые выявляются в крови больных. Последнее послужило основанием

для разработки иммунодиагностики и иммунотерапии рака легкого.

Мутация вызывает конформационные изменения в протеине р53,

и тот накапливается в ядрах клеток, что позволяет определять его им-

муногистохимическими методами. Напротив, считается, что “дикий”

тип р53 обладает очень коротким полупериодом жизни (20 мин), и по-

этому его невозможно определить иммуногистохимически. Инактива-

ция р53 при раке легкого имеется примерно в 70% случаев. Исследова-

ния по корреляции экспрессии р53 с выживаемостью противоречивы.

В целом, если такое действие и есть, то оно очень несущественно.

Не понятна и связь р53 со злокачественной трансформацией. В то же

время экспериментальные данные показывают, что при активации

“дикого” типа р53 происходит замедление роста и развивается апоп-

тоз, что может привести к реверсии злокачественного фенотипа.

Имеются доказательства о значении мутации р53 на ранних стадиях

канцерогенеза легкого. Мутантные формы р53 никогда не выявляются

319

при резервной базальноклеточной гиперплазии или плоскоклеточной

метаплазии без признаков дисплазии. При дисплазии р53 мутации

выявляются в 12—53% случаев, а при раке на месте — 60—90% случа-

ев в исследованиях ткани, окружающей рак легкого. Обнаружение р53

более, чем в 20% клеток в очагах дисплазии, является маркером нео-

братимых предраковых изменений. Однако мутация р53 — это не обя-

зательный феномен, характерный для рака легкого, и поэтому отсутст-

вие р53 не является благоприятным прогностическим фактором. Кроме

того, ни накопление р53, ни его мутации не исчерпывают молекуляр-

ные механизмы, через которые р53 может инактивироваться в опухо-

лях. Нарушение работы р53 происходит при его взаимодействии с дру-

гими белками-регуляторами митотического цикла — р21, Мdm2, bax.

Ген Rb локализуется в сайте 13q14, который подвергается деле-

ции в 80% случаев мелкоклеточного рака легкого (так же часто, как

и при ретинобластоме), кодирует ядерный фосфопротеин массой

110 Кда и контролирует выход клетки из фазы G1. Гипофосфорили-

рование Rb приводит к блокаде клетки на стадии G1 и апоптозу.

Инактивация Rb в опухолях достигается потерей одного из аллелей

и мутацией второго аллеля гена.

Таким образом, инактивация генов-супрессоров р53 и Rb имеет

большее значение для развития и прогрессии мелкоклеточного рака

легкого.

Факторы роста, рецепторы к факторам роста и связывающие про-

теины при раке легкого. В прогрессии рака легкого факторы роста

играют важную роль, обеспечивая с помощью аутокринной и пара-

кринной стимуляции рост опухоли.

Адгезивные молекулы и внеклеточный матрикс

при раке легкого. Адгезивные молекулы, интегриновые рецепторы

и внеклеточный матрикс рака легкого оказывают модулирующее дей-

ствие на опухолевые клетки и обеспечивают рост, инвазию и метаста-

зирование опухоли, о чем говорилось в предыдущих разделах лекции.

Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением кон-

тактов между клетками, о чем свидетельствует уменьшение количе-

ства межклеточных контактов, снижение концентрации некоторых

адгезивных молекул из семейства CD44 и др. и, наоборот, усиление

экспрессии других, обеспечивающих мобильность опухолевых кле-

ток и их контакт с внеклеточным матриксом. На клеточной поверх-

ности снижается концентрация ионов кальция, что приводит к по-

вышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается

экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепле-

ние клетки к компонентам внеклеточного матрикса — ламинину,

фибронектину, коллагенам. Во второй фазе опухолевая клетка секре-

320

тирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обес-

печивают деградацию внеклеточного матрикса, освобождая тем

самым ей путь для инвазии. В то же время продукты деградации

фибронектина и ламинина являются хемоаттрактантами для опухо-

левых клеток, которые мигрируют в зону деградации в ходе третьей

фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова.

Ги стогенетические маркеры различных типов

рака легкого. Рак легкого представлен опухолями различного

гистогенеза. В последние годы все гистологические типы рака легкого

делятся на мелкоклеточный и немелкоклеточный, которые отлича-

ются не только морфологическими проявлениями, но также и кли-

нически, ответом на химиотерапию и прогнозом жизни больных.

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется и особыми биомоле-

кулярными маркерами из группы клеточных онкогенов, генов-супрес-

соров и факторов роста. Кроме того, мелкоклеточный рак отличается

и признаками нейроэндокринной дифференцировки. Более чем в 90%

случаев клетки опухоли экспрессируют и хромогранин, и панцитокера-

тины. Хромогранин выявляется в виде гранул в цитоплазме опухолевых

клеток. Количество хромогранин-положительных клеток и уровень

экспрессии колеблется в зависимости от степени зрелости опухоли.

Немелкоклеточный рак легкого — это гетерогенная группа опухо-

лей, относящихся к разным гистогенетическим группам: плоскокле-

точный рак (маркерами являются цитокератины и кератогиалин),

аденокарцинома (цитокератины слизи, сурфактант), а также круп-

ноклеточный рак, который может быть представлен как низкодиф-

ференцированной аденокарциномой, так и низкодифференциро-

ванным плоскоклеточным раком.

Оснащение лекции

Макропрепараты: бронхоэктазы и пневмосклероз, хроническая

обструктивная эмфизема легких, легочное сердце, сотовое легкое

при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, силикоз легкого,

центральный рак легкого, метастазы рака легкого в надпочечники.

Микропрепараты: хронический обструктивный бронхит, бронхоэк-

тазы и пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких,

легочное сердце, перестройка сосудов легкого при вторичной легочной

гипертензии, идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз,

силикоз легкого, периферический рак легкого, плоскоклеточный рак

легкого, аденокарцинома легкого, мелкоклеточный рак легкого.

Электронограммы: хроническая обструктивная эмфизема легких

(облитерация альвеолярных капилляров), аденокарцинома легкого,

мелкоклеточный рак легкого.

321