Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

тивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обст-

рукции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол),

отличные от бронхиальной астмы. К обструктивным относят следу-

ющие заболевания: хронический обструктивный бронхит, хроничес-

кую обструктивную эмфизему легких, бронхоэктатическую болезнь,

хронические бронхиолиты. В основе обструктивных болезней лег-

ких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является

основной причиной их обструкции. В последние годы широко

используется групповое понятие “обструктивная болезнь легких”

применительно к группе хронических обструктивных болезней.

Рестриктивные болезни легких характеризуются уменьшением

объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости

легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких.

В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие вос-

паления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких,

нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу

и блоку аэрогематического барьера, что сопровождается клиничес-

кими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточно-

сти.Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития

имеют, как правило, одновременно обструктивный и рестриктивный

компоненты.

В литературе по отношению к хроническим диффузным заболе-

ваниям легких до сих пор используется также термин “Хронические

неспецифические заболевания легких” (ХНЗЛ), предложенный на

симпозиуме, организованном фармакологической фирмой “Ciba”

в 1962 г. Тогда было окончательно сформировано групповое понятие

ХНЗЛ как группы болезней легких различной этиологии, патогенеза

и морфологии, при которых характерно развитие хронического кашля

с выделением мокроты и параксизмальным или постоянным затруд-

нением дыхания, что не связано со специфическими инфекционными

заболеваниями, прежде всего туберкулезом легких.

До 80-х гг. выделяли такую нозологическую единицу, как хрони-

ческая пневмония, подчеркивая, что данный вид хронического забо-

левания легких характеризуется сочетанием многих патологических

процессов — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэкта-

зов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладаем

поражений респираторных отделов легких.

В современной литературе (Hirschman J., Murray J., 1995) в подоб-

ных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей

патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопри-

чину патологического процесса в легких — хронический абсцесс,

292

бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит. В настоя-

щее время хроническая пневмония как нозологическая форма при-

знается не всеми.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая

зависимость развития хронических диффузных заболеваний легких

от неблагоприятных факторов внешней среды (выброса в атмосферу

поллютантов), курения, профессиональных факторов (контакта

с органическими и минеральными пылями, токсическими газами,

изоцианатами и др.), острых инфекций дыхательных путей (прежде

всего вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетичес-

кой предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS).

Взаимосвязь между хроническими диффузными заболеваниями

легких и неблагоприятными экологическими факторами может быть

объяснена морфо-функциональными особенностями легких. Легкие

образуют самую большую по площади мембрану между внутренней

средой организма и внешним миром. При выдохе площадь этой

мембраны составляет примерно 80 м

, а при вдохе — 120 м

. Поэтому

подавляющее большинство хронических диффузных заболеваний

легких можно назвать “экологическими заболеваниями”, а их про-

филактика должна включать обязательные мероприятия по оздоров-

лению окружающей среды.

Число больных ХНЗЛ каждые 10—12 лет практически удваивается.

Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хрони-

ческий бронхит — 65—90% больных. Особую тревогу вызывает рост

заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемические вспышки

которой были описаны в городах России (Кириши, Ангарск).

Морфогенез хронических диффузных заболева-

ний легких развивается по одному из трех морфогенетических

путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.

Развитие хронических диффузных заболеваний легких по бронхито-

генному механизму обусловлено нарушением дренажной функции

легких и бронхиальной проходимости и приводит к развитию таких

обструктивных заболеваний легких, как хронический бронхит, брон-

хоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лег-

ких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмонией, кру-

позной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом

и карнификацией. Развивающиеся при этом осложнения — хрони-

ческий абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рест-

риктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет

развитие хронического воспаления и фиброза на территории интер-

стиция респираторных отделов легких и встречается при интерсти-

293

циальных заболеваниях легких. В финале все три механизма хрониче-

ских диффузных заболеваний легких ведут к развитию пневмосклероза

(пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии

правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Хронические диффузные заболевания легких являются фоновыми

заболеваниями для развития рака легкого.

Хронические обструктивные заболевания легких. К обструктив-

ным заболеваниям легких относят следующие: хроническую обст-

руктивную эмфизему легких, хронический обструктивный бронхит,

бронхоэктатическую болезнь, хронические бронхиолиты.

Хронический обструктивный бронхит. Хроничес-

кий бронхит может быть простым и обструктивным. Простой хрони-

ческий бронхит — заболевание, характеризующееся гиперплазией

и избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво-

дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в тече-

ние 3-х мес ежегодно на протяжении 2 лет. Обструктивный хрониче-

ский бронхит отличается от простого обструкцией периферических

отделов бронхиального дерева в результате воспаления бронхиол

(бронхиолита). Морфологический субстрат хронического бронхита —

хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией

слизьпродуцирующих бокаловидных клеток и слизистых желез, что

в клинике выражается симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распространен-

ное из хронических заболеваний легких. Примерно 20% мужского

населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее

пристрастие женщин к табакокурению отражается и на росте пока-

зателей заболеваемости хроническим бронхитом среди них. Хрони-

ческий бронхит называется в литературе также “английской болез-

нью”, поскольку Великобритания является страной с самой высокой

заболеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю-

щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн чело-

век. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита,

которая равна показателям смертности от рака легкого.

Этиология и факторы риска. Курение — наиболее важный этиоло-

гический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено

влияние табачного дыма на активность движения ресничек бронхи-

ального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного кли-

ренса, повреждению бронхиального покровного эпителия с его пло-

скоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака.

Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на

активность альвеолярных макрофагов, повреждая тем самым механизмы

294

местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, про-

дуцирующие слизь, они принимают на себя основные защитные

функции. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщи-

ки, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).

Наибольшее значение в развитии хронического бронхита в инду-

стриально развитых, урбанизированных регионах имеют атмосфер-

ные поллютанты. Обострения хронического бронхита отчетливо

связаны с выбросами в атмосферу SO

и NO

. Высокая частота хро-

нического бронхита у рабочих, имеющих по роду своей профессио-

нальной деятельности контакты с органическими, минеральными

пылями и токсическими газами, доказывает этиологическую роль

этих факторов. Обсуждается также этиологическая роль респиратор-

ных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хрони-

ческого бронхита при наследственных заболеваниях может быть

проиллюстрировано синдромом “неподвижных ресничек” (синдром

Картагенера), а также хроническим бронхитом у людей, страдающих

муковисцидозом.

Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нару-

шении дренажной функции прежде всего мелких бронхов в результа-

те длительного воздействия различных этиологических факторов.

При этом в стенке бронхов развиваются следующие патологические

процессы в ответ на повреждение покровного бронхиального эпите-

лия: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метапла-

зия), адаптивная гиперпродукция слизи слизьпродуцирующими бока-

ловидными клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается

хроническое катаральное воспаление — слизистый или гнойный

катар. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструк-

тивными изменениями и астматическим компонентом (схема 25.1).

Классификация хронического бронхита основывается на трех кри-

териях: наличии бронхиальной обструкции, виде катарального вос-

паления и распространенности процесса. По распространенности

хронический бронхит может быть локальным и диффузным. Локаль-

ный хронический бронхит чаще развивается в бронхах 2,4,8,9, 10-го

сегментов, особенно правого легкого.

Патологическая анатомия хронического бронхита. Стенки брон-

хов становятся утолщенными, окружаются прослойками соедини-

тельной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При дли-

тельном течении хронического бронхита могут возникать

мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширение про-

светов бронхов. Микроскопические изменения связаны с развити-

ем в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального

295

296

Схема 25.1. Морфогенез обструктивного хронического бронхита

Факторы окружающей среды:

• курение

• инфекционные агенты

• загрязнение воздуха

• профессиональные вредности

Эндогенные факторы:

• этнические

• генетические

Бронх

Экспресия МЦЦ генов

АЦХ нервными окончаниями

Слизь

ТФР-бета

Изменения эпителия

покровного и желез

Дисплазия

Повреждение и десквамация

Гиперплазия

Слизистая метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Изменения

стромы

Воспалительная инфильтрация

Цитокины

Факторы роста

Генерация клетками

инфильтрата протеаз

Акт. форм О

ФНОα

ИЛ-8

Антипротеазы

Склероз

Цитокины

Факторы роста

воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией

слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха

выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание

грануляционной ткани, которая может приводить к формированию

воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атро-

фия мышечного слоя.

Гиперплазия слизистых желез является одним из основных мор-

фологических признаков хронического бронхита и оценивается

обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины

желез подслизистого слоя к толщине всей стенки бронха. В норме

этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите —

0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка гипер-

плазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следует под-

черкнуть, что при хроническом бронхите наиболее выраженные

изменения наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхоп-

невмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфи-

земы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характе-

ризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных из-

менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Термин “бронхоэктаз” принят для обозначения стойкой патоло-

гической дилатации одного или нескольких бронхов, содержащих

хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластиче-

ского и мышечного слоев бронхиальной стенки.

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазии могут быть врож-

денными (2—3% всех диффузных заболеваний легких) и приобре-

тенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэк-

татической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими

двумя легочными заболеваниями определяются по характерному для

бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу

и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют

мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешот-

чатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно

на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка,

и имеют форму мешка. Цилиндрические бронхоэктазы (фузиформ-

ные) локализуются на уровне бронхов 6—10-го порядка, имеют вид

последовательно соединенных между собой полых бусинок цилинд-

рической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные

бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены.

297

Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов

имеет некоторые особенности. Врожденные бронхоэктазы форми-

руются у детей с различными пре- и постнатальными дефектами

развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою

бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества

секрета при муковисцидозе и функциональной активности ресни-

чек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном

для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоеди-

нение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластичес-

кого каркаса и мышечной оболочки стенки бронхов, последующе-

му склерозу и дилатации их просвета. В развитии приобретенных

бронхоэктазов большое значение имеет механизм обструкции

бронхов в сочетании с вторичной бактериальной инфекцией.

Поскольку бронхиальная обструкция обычно ограничена одним или

несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как пра-

вило, имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхо-

эктазов, имеющих диффузный характер. Исключение составляют

больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распростра-

ненными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают

бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими

бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани,

что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной

инфекции, гриппе.

Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попадания

в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберку-

лезе, сдаления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия бронхоэктатической болезни склады-

вается из сочетания выраженных бронхоэктазов и внелегочного

симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобре-

тенный характер, связаны с бронхообструктивным синдромом,

предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела

и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются

бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза

обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела

и слущенный эпителий. Покровный эпителий представлен оголен-

ными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной

метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофри-

рованный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хряще-

вой пластинки бронха, атрофия и разрушение мышечного и элас-

тического слоев, склероз и диффузная гистио-лимфоцитарная

298

воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза

с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В прилежащей

легочной паренхиме видны поля фиброза и очаги обструктивной

эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни

обусловнен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипер-

тензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются

симптомы “барабанных палочек”, “часовых стекол”, “теплый”

цианоз. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипер-

трофии правого желудочка и развитию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможнос-

тью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы

плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз

(вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга — частые

осложнения в прошлые годы — в настоящее время встречаются зна-

чительно реже. Каждое из названных осложнений может стать при-

чиной смерти больного бронхоэктатической болезнью.

Хроническая обструктивная эмфизема легких —

заболевание, характеризующееся формированием хронической

обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита

и/или эмфиземы легких.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное со стой-

ким расширением воздухоносных пространств дистальнее терми-

нальных бронхиол (от греч.emphysio — вздуваю) и, как правило,

сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перего-

родок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких

встречаются и другие ее виды: хроническая очаговая (перифокаль-

ная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная.

По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выяв-

ляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы

легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве

случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая

предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная

с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой лег-

ких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ,

PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1-

антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединитель-

нотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник

альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных

бронхиол.

299

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких

связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-

антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожден-

ный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности

ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильт-

рация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейко-

цитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу

и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных

отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон аль-

веолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная

недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболевани-

ями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате

метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального

эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирую-

щих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альве-

олярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфиль-

трата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может

возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности

клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный)

механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной

обструкции (схема 25.2).

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, при-

крывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные,

мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов

выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом иследовании характерно сочетание при-

знаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфи-

земы легких. При этом можно выделить два основных морфологиче-

ских варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расши-

рения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как

периферические отделы долек остаются относительно сохранными.

Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возмож-

ностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного

большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием

вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цент-

ральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развива-

ется блок аэро-гематического барьера за счет спадения альвеоляр-

ных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым

развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

300

301

Схема 25.2. Морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких

Факторы окружающей среды:

• курение

• инфекционные агенты

• загрязнение воздуха

• профессиональные вредности

Повреждение бронхиального и бронхиолярного

эпителия

Десквамация, плоскоклеточная

и слизистая гиперплазии

Обструкция бронхиол

и мелких бронхов

слизистыми пробками

Снижение выработки

ингибиторов протеаз

клетками Клара

Лизис эластического каркаса альвеол

Хроническая обструктивная эмфизема

Дефицит клеток

Клара

Эндогенные факторы:

• генетический дефицит

альфа-1-антитрипсина

Активация альвеолярных

макрофагов

ИЛ-8, ИЛ-5

Миграция полиморфноядерных

лейкоцитов

Генерация aктивн. форм О

протеаз, катепсинов,

металлопротеаз