Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Респираторная часть легкого имеет эпителиальную выстилку

и интерстициальную ткань, которые тесно взаимодействуют и сов-

местно участвуют в патологических процессах, развивающихся

в этой части легких. Эпителиальные клетки альвеол располагаются

на базальной мембране и представлены пневмоцитами II порядка,

синтезирующими сурфактант и способными делиться и дифферен-

цироваться в тупиковые клетки — пневмоциты I порядка, выстилаю-

щие большую часть поверхности альвеол и участвующие в газообмене.

Интерстиций респираторных отделов легкого — это капилляры

легочной артерии, различные типы фибробластов и внеклеточный

матрикс, содержащий коллагеновые (построенные преимущественно

из коллагена первого типа) и эластические волокна, протеогликаны

и гликопротеины.

Нейроэндокринные клетки, или клетки типа Кульчиц-

кого, осуществляющие нейроэндокринную регуляцию в легких,

сконцентрированы в основном в бронхах между базальными эпите-

лиальными клетками, как правило, в области расположения нерв-

ных окончаний, в строме органа, вблизи сосудов, а также среди аль-

веолярного эпителия, где они получили название пневмоцитов

III порядка.

Газообмен происходит в области аэрогематического барьера, раз-

положенного на уровне альвеол и представляющего собой полупро-

ницаемую мембрану, состоящую из 4-х слоев: пневмоцитов I поряд-

ка, эпителиальной базальной мембраны, эндотелиальной базальной

мембраны и эндотелиальных клеток капилляров легочной артерии.

Функции легкого могут быть разделены на респираторную,

являющуюся основной, и нереспираторные (синоним — метаболиче-

ские) функции, связанные с инактивацией ангиотензинконвертазы,

адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина,

простагландинов, утилизации липидов, генерации и инактивации

активных форм кислорода.

При заболеваниях легких, как правило, патологический про-

цесс, развивающийся на территории легких, оказывает системное

действие на организм, поскольку нарушается как респираторная,

так и метаболическая функции легких. Патологические процессы

в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает

дистрофические, атрофические и склеротические процессы во мно-

гих внутренних органах.

Механизмы защиты бронхо-легочной системы.

Возникновение патологических процессов в легких во многом свя-

зано с повреждениями, а также врожденным и генетическим дефек-

272

тами структур, осуществляющих защиту брохо-легочной системы от

внешних и внутренних воздействий. Механизмы защиты бронхо-

легочной системы действуют на уровне проводящих и респиратор-

ных отделов легкого и осуществляются путем кондиционирования

воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эпите-

лием, гуморальной неспецифической защиты, клеточной неспеци-

фической защиты, иммунной специфической защиты.

Кондиционирование воздуха происходит в верхних

дыхательных путях и в крупных бронхах и связано с доведением его

температуры до 37° путем его обогревания или охлаждения, а также

с увлажнением.

Механическая очистка воздуха начинается с его

фильтрации при прохождении полости носа. При этом происходит

осаждение ингалированных частиц на слизистых оболочках носа,

трахеи и бронхов с последующим удалением их при чихании и кашле.

Осаждение частиц зависит от их диаметра. Так, в носовой полости за-

держиваются частицы диаметром более 50 мкм, трахее — 30—50 мкм,

в бронхах — 10—30 мкм, в бронхиолах — 3—10 мкм, в альвеолах —

1—3 мкм. Частицы, диаметр которых меньше 0,5 мкм, в легких прак-

тически не задерживаются.

Наиболее важную часть механической очистки воздуха от мик-

роорганизмов и других повреждающих агентов составляет мукоци-

лиарный клиренс, действующий на уровне бронхов и бронхиол.

Последний обеспечивается выработкой секрета слизистыми железами

бронхов, бокаловидными клетками и клетками Клара покровного

эпителия, а также биением ресничек реснитчатых клеток. В состав

слизистого секрета, помимо слизи, входят различные гликопротеи-

ны, протеазы, сурфактант и IgA.

Слизистый покров имеет толщину 5—7 мкм и разделен на два

слоя: на уровне ресничек он представлен жидкой фазой (золем), что

обеспечивает благоприятные условия для их движения, на поверхно-

сти эпителия — плотной фазой (гелем). Функционирование мукоци-

лиарной системы связано с задержкой вдыхаемых частиц слизью

с последующим перемещением их за счет биения ресничек по на-

правлению к трахее и удалением их при кашлевом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых происходит

повреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию

острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром Кар-

тагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препараты,

табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстанция ана-

филаксии, ПГЕ1, ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).

273

Неспецифические защитные факторы продуциру-

ются в основном полиморфноядерными лейкоцитами и макрофага-

ми, постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также

серозными клетками желез (интерферон, лизоцим, лактоферрин,

протеазы, антипротеазы, секреторный иммуноглобулин и др.).

Клеточные механизмы неспецифической защиты

наибольшее значение имеют в респираторных отделах легочной ткани,

где нет мукоцилиарной системы и секрета, содержащего гумораль-

ные факторы неспецифической защиты. Важнейшими клетками

этой системы являются: альвеолярный макрофаг, полиморфноядер-

ный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.

Иммунные механизмы специфической защиты

бронхов и легочной паренхимы осуществляются лимфо-

идными и макрофагальными клетками бронхоассоциированной

лимфоидной ткани и лимфатических узлов.Особое значение имеет

секреция IgA и IgG. В большом количестве IgA содержится в секрете

и защищает легкие от вирусной инфекции, обеспечивает агглютина-

цию бактерий и нейтрализацию их токсинов. IgG сыворотки и ниж-

них отделов дыхательных путей агглютинирует и опсонизирует бак-

терии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов

и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы,

лизирует грам-отрицательные бактерии.

Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дренаж-

ную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благо-

приятные условия для развития острых пневмоний.

Врожденные аномалии легких. Важнейшие врожденные аномалии

легких, как правило, диагностируются в детском возрасте, в связи

с чем более подробно разбираются в курсе детских болезней и пред-

ставлены: врожденными кистами; бронхолегочной секвестрацией;

агенезией или гипоплазией двух или одного легкого /сегмента легкого;

аномалиями трахеи и бронхов; аномалиями сосудов; врожденной

лобарной эмфиземой.

Врожденные кисты легкого развиваются вследствие отделения

фрагментов от первичной кишки в ходе эмбриогенеза. Наиболее

частым вариантом являются бронхогенные кисты, выстланные

бронхиальным эпителием. Кисты осложняются развитием гнойного

воспаления с формированием абсцессов, а в случае деструктивных

изменений тканей — пиотораксом, пневмотораксом, а также легоч-

ным кровотечением.

Бронхолегочная секвестрация — порок развития с формированием

легочного сегмента, не связанного с бронхиальным деревом и легоч-

274

ной артерией и получающего артериальную кровь из аорты или ее

ветвей. Выделяют экстралобарную и интралобарную секвестрацию.

При экстралобарной секвестрации аномальный легочный сегмент

локализуется в средостении. Данная патология обнаруживается, как

правило, у новорожденных и сочетается с другими пороками разви-

тия. Интралобарная секвестрация характерна для взрослых, выявля-

ется как очаг внутри легочной паренхимы и манифестирует повтор-

ными инфекционными осложнениями.

Ателектазы легких. Ателектаз — патологический процесс, харак-

теризующийся обратимым неполным расправлением или коллапсом

ранее содержавшей воздух части или целого легкого. Выделяют следую-

щие виды ателектазов:

1. Резорбционный (обструктивный) ателектаз,

возникающий при полной обструкции бронхиального дерева при

обструктивных заболеваниях легких, аспирации инородного тела,

опухолевом росте.

2. Компрессионный ателектаз при коллапсе легочной

ткани вследствие компрессии легочной ткани из вне скоплениями

жидкости (экссудата, крови) или воздуха (при пневмотораксе) в пле-

вральной полости, а также растущей опухолью.

3. Ацинарный (“пятнистый”) ателектаз, развивающийся

в виде множества мелких очажков в легких при дефиците синтеза

сурфактанта, как это бывает при респираторном дистресс-синдроме

новорожденных и взрослых.

4. Контракционный ателектаз возникает в субплев-

ральных отделах легких при интерстициальном фиброзе вследствие

сдавления фиброзной тканью сохранных альвеол.

Сосудистая патология легких. Сосудистая патология легких

встречается при различных заболеваниях легких, сердца и сосудов,

печени и описывается разнообразными синдромами. Наиболее

важные варианты сосудистой патологии легких представлены

следующими группами заболеваний: отеком легких; респиратор-

ным дистресс-синдромом взрослых; синдромом тромбоэмболии

легочной артерии; синдромами первичной и вторичной легочной

гипертензии; легочными васкулитами; легочными геморрагиями

и инфарктами.

Отек легких. Отек легких осложняет многие заболевания легких,

сердца и других органов. В ткани отечного легкого аккумулируется

более 4—5 мл жидкости на один грамм сухого вещества.

Механизм развития отека легких связан с дисбалансом между

тремя составляющими: гидростатическим внутрикапиллярным дав-

275

лением, онкотическим давлением, сосудисто-тканевой проницае-

мостью и работой лимфатического дренажа. При этом при развитии

отека легких отмечается повышение показателей одного или не-

скольких из первых трех составляющих и, напротив, снижение рабо-

ты лимфатического дренажа.

Отек легких чаще всего обусловлен двумя группами причин:

повышением гидростатического давления в венозной части малого

круга кровообращения (при острой левожелудочковой недостаточ-

ности, митральном стенозе, гиперволемии малого круга кровообраще-

ния, обструкции легочных вен) или местным повышением проницае-

мости капилляров альвеолярной перегородки (при респираторном

дистресс-синдроме взрослых).

Кроме того, отек легких может развиваться при снижении онко-

тического давления крови при нефротическом синдроме, болезнях

печени, энтеропатиях, сопровождающихся гипоальбуминемией,

а также отеке, вызванном обструкцией лимфатического дренажа.

Клиническая картина отека легких характеризуется развитием

одышки, ортопноэ, кашля, иногда с розовой пенистого вида мокро-

той. При аускультации обнаруживается крепитация в базальных

отделах легкого. Функциональные пробы демонстрируют снижение

жизненной емкости легких, гипоксемию, гиперкапнию. Радиологи-

чески выявляется усиление сосудистого рисунка с расширением

сосудов и уровни жидкости в легких (линии Керли Б).

Морфология отека легких складывается из микро- и макроскопи-

ческих проявлений. Макроскопически легкие красного цвета, тяже-

лые и влажные. При надавливании с поверхности разреза стекает пе-

нистая красная жидкость. Микроскопически отек легких имеет

разные проявления в зависимости от стадии. В первую стадию отеч-

ная жидкость накапливается в интерстициальной ткани легкого, во

вторую — в просвете альвеол, что становится возможным только при

разрушении плотных контактов между пневмоцитами первого

порядка при резком повышении давления интерстициальной отеч-

ной жидкости. При прогрессировании отека в просвет альвеол выхо-

дят эритроциты и другие клеточные элементы крови.

Отек легких может разрешиться без каких-либо последствий.

Однако нередко в исходе развивается интерстициальный фиброз,

а при хронизации процесса — склероз и гемосидероз легких.

Респираторный дистресс-синдром взрослых. В литературе респи-

раторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) описывается под раз-

ными названиями: шоковое легкое, диффузное повреждение альвеол,

острое повреждение альвеол, травматическое мокрое легкое. Клини-

276

ческая картина и морфологические изменения при РДСВ аналогич-

ны таковым при респираторном дистресс-синдроме новорожден-

ных, что и дало название данному страданию. Однако РДВС ново-

рожденных имеет иные этиологию и патогенез.

РДСВ (от латинского distringo — тяжелое страдание) может ос-

ложнять аспирирование желудочного содержимого, ДВС-синдром,

инфекционные заболевания легких, прежде всего пневмонии, раз-

личные виды шока — септического, травматического, постгеморра-

гического, ожогового, а также при вдыхании токсических веществ,

в т.ч. избыточных количеств кислорода, параквата, передозировке

наркотических средств, при операциях на сердце с экстракорпораль-

ным кровообращением, при радиационных воздействиях. Более 60%

больных РДСВ погибают, несмотря на современные методы лече-

ния. Особенно высока летальность в исходе РДСВ при аспирации

желудочного содержимого (93,8%), сепсисе (77,8%) и при пневмо-

ниях (60%).

Патогенез и морфогенез. РДСВ связан с повреждением эндотелия

капилляров и нередко пневмоцитов первого порядка в зоне аэро-

гематического барьера с последующим развитием дыхательной

недостаточности. В патогенезе ранних изменений при РДСВ важную

роль играют полиморфноядерные лейкоциты. В экспериментах уда-

ется уменьшить повреждение легочной ткани в условиях нейтропе-

нии. Патогенетическая роль активированных нейтрофилов обуслов-

лена генерацией ими многообразных факторов:

1) протеолитических лизосомальных ферментов;

2) свободных кислородных радикалов;

3) оксида азота;

4) производных арахидоновой кислоты (лейкотриенов и про-

стагландинов), активирующих фосфолипазу А;

5) активации тромбоцитов, приводящей к агрегации и секвес-

трации тромбоцитов и продукции фактора роста тромбоци-

тов, стимулирующего процессы склерозирования. Поэтому

у больных РДСВ нередко развивается тромбоцитопения,

а в исходе — интерстициальный фиброз легких;

6) нарушения синтеза сурфактанта пневмоцитами второго по-

рядка, приводящего к развитию ателектазов.

При ряде состояний в патогенезе РДВС на первое место выходит

генерация протеолитических ферментов, свободных кислородных

радикалов и оксидов азота не только нейтрофилами, но и альвеоляр-

ными макрофагами и эндотелием альвеолярных капилляров (радиа-

ция, эндотоксический шок, интоксикации и др.).

277

РДСВ протекает в трех стадиях:

1. Доклиническая стадия характеризуется морфологическими

признаками повреждения капилляров альвеолярных перегородок.

2. Острая стадия характеризуется развитием интерстициального

и альвеолярного отека, она развивается в течение первой недели по-

сле действия повреждающего фактора. При этом наблюдаются явле-

ния внутриальвеолярного и интерстициального отека, воспалитель-

ные изменения с большим количеством полиморфноядерных

лейкоцитов и фибрина как в во внутриальвеолярном экссудате, так и

в тканевых инфильтратах, гиалиновые мембраны, ателектаз.

3. Стадия организации экссудата и пролиферации пневмоцитов

второго порядка заканчивается интерстициальным фиброзом.

Процессы организации начинаются со 2—3-го дня заболевания.

Клинически РДСВ характеризуется следующими проявлениями:

рефрактерной гипоксемией, не поддающейся коррекции путем уве-

личения оксигенации дыхательной смеси; уменьшением жизнен-

ной емкости легких; неизмененным внутрикапиллярным и онкоти-

ческим давлением; радиологическими симптомами отека легких.

При прогрессировании РДВС развивается интерстициальный фиб-

роз легких. Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности.

Легочная гипертензия. Синдром легочной гипертензии характе-

ризуется повышением давления в малом круге кровообращения

с развитием гипертрофии правого желедочка, а впоследствии и легоч-

ного сердца. Синдром легочной гипертензии может быть первичным

и вторичным.

Синдром первичной легочной гипертензии встре-

чается крайне редко, как правило, у детей и женщин в возрасте

20—40 лет и имеет морфологию плексогенной легочной артерио-

патии.

Этиология первичной легочной гипертензии

не установлена. В литературе описаны семейные случаи заболева-

ния, наследуемые как по доминантному, так и по рецессивному

типу. Заболевание также относится к полигенным патологиям, не

исключается и роль факторов внешней среды.

Патогенез синдрома первичной легочной гипертензии скорее всего

является аутоиммунным, что доказывается частым развитием плек-

согенной легочной артериопатии у больных с доказанными аутоим-

мунными заболеваниями (склеродермией, ревматоидным полиарте-

риитом, зобом Хашимото, первичным биллиарным циррозом

печени и др.), а также характерным развитием фибриноидного

некроза в стенках легочных артерий.

278

Не исключается роль гормонов в патогенезе плексогенной

легочной артериопатии, что подтверждается развитием данного

заболевания у женщин репродуктивного возраста, а также во время

беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

В 70-е гг. в Западной Европе были зарегистрированы случаи

плексогенной легочной артериопатии у женщин, применявших

в целях снижения веса аминорекс, по химической формуле напоми-

нающий эпинефрин.

Нередко диагноз синдрома первичной легочной гипертензии

ставится пациентам с врожденными пороками развития легочной

артерии и сердца.

Морфологические изменения при синдроме первичной легочной

гипертензии характеризуются развитием: атеросклероза крупных

ветвей легочной артерии; фиброзом и мышечной гипертрофией вет-

вей легочной артерии среднего и малого калибра.

При микроскопическом исследовании обнаруживается спектр

изменений, соответствующих разным стадиям прогрессирования

плексогенной легочной артериопатии в виде мускуляризации легоч-

ной артерии, миграции темных мышечных клеток в интиму, проли-

ферации клеток интимы и трансформации в миофибробласты, фор-

мирования плексогенных структур, дилатаций (микроаневризм)

и разрывов микроаневризм, развития фибриноидного некроза.

Синдром вторичной легочной гипертензии разви-

вается при хронических заболеваниях легких, а также при хроничес-

кой левожелудочковой сердечной недостаточности и повторных

тромбоэмболиях легочной артерии. В легких при этом развивается

пневмосклероз, а при застое венозной крови, легочных васкулитах и

эмболиях присоединяется гемосидероз.

В последние годы большой интерес представляет развитие синд-

рома легочной гипертензии при хронических заболеваниях печени,

а также хронических вирусных инфекциях.

Острые пневмонии. Острые пневмонии — групповое понятие,

служащее для обозначения острых полиэтиологических инфекцион-

ных воспалительных заболеваний легких. Острые пневмонии отно-

сятся к полиэтиологическим заболеваниям, имеющим особенности

патогенеза и общность клинико-морфологических проявлений.

Основным морфологическим проявлением острых пневмоний явля-

ется развитие острого воспаления в бронхо-легочной системе с во-

влечением в процесс респираторных отделов легких.

В тех случаях, когда острое воспаление распространяется пре-

имущественно на альвеолярную стенку с вторичным накоплением

279

экссудата в просветах альвеол, говорят об интерстициальном воспа-

лении легких и обозначают его термином острый пневмонит.

Эпидемиология острых пневмоний. Острые пневмо-

нии — одни из самых распространенных заболеваний с относительно

высокой смертностью среди новорожденных и стариков. В России

заболеваемость острыми пневмониями мало изменилась за послед-

ние 25 лет, несмотря на применение антибактериальной терапии.

При пневмониях отмечается относительно высокая летальность,

соответственно, 1,2% и 0,7%. В США острые пневмонии вместе

с гриппом занимают третье место среди причин смерти и обнаружи-

ваются у 3% умерших.

В настоящее время все острые пневмонии подразделяются на

контагиозные и внутрибольничные. Наиболее высокая заболевае-

мость регистрируется среди пациентов больниц (8,5% госпитали-

зированных), особенно в отделениях интенсивной терапии (13%)

и химиотерапии опухолей (30%).

Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пневмонии оп-

ределяются как пневмонии, развившиеся не ранее чем через 48 ч

после госпитализации пациента. Они подразделяются на две груп-

пы: возникшие в первые 4 сут пребывания в больнице, а также

более чем через 4 сут. Развитие внутрибольничных пневмоний может

быть связано в основном с двумя факторами — проблемами в венти-

ляционной системе больницы, а также с особой этиологией и изме-

ненной реактивностью людей, страдающих другими заболеваниями

и нередко получающих иммуносупрессивную и цитостатическую

терапию. При внутрибольничных острых пневмониях, как правило,

речь идет об активации аутофлоры или о грамотрицательных аэроб-

ных бактериях,полученных пациентом через медицинский персо-

нал. Нередко при этом обнаруживается смешанная флора.

Этиология. Основной этиологический фактор пневмоний —

Streptococcus Pneumoniae — обнаруживается более чем в 90% случев

заболеваний. Все 82 серологических типа пневмококка могут вызы-

вать острые пневмонии. Среди взрослых больных 70% случаев забо-

леваний связаны с типами 1,3,4,5,7,8,12,14 и 19. У детей чаще обна-

руживаются пневмококки 1,6,14,16-го типов. Пневмококки

1,2,5,7,12,14-го типов высоко вирулентны и могут поражать совер-

шенно здоровых людей. Типы 4,6,10,18,19,22,23 — менее вирулент-

ны и проникают, как правило, в ранее измененные ткани, поэтому

чаще выявляются при острых пневмониях у ослабленных пациентов

и могут считаться оппортунистическими инфекциями. Пневмонии,

вызванные пневмококком 3-го типа, обладают плохим прогнозом.

280

Следует также отметить, что пневмококки могут стать причиной как

крупозной, так и бронхопневмонии.

Пневмонии могут вызывать и другие бактерии (клебсиеллы,

синегнойная палочка, палочка Пфейффера, стрептококк, стафило-

кокк, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка), микоплазма,

вирусы, а также смешанная флора.

Среди факторов риска острых пневмоний выделяют инфекции

верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные), обструкцию

бронхиального дерева, иммунодефициты, алкоголь, курение, вдыха-

ние токсических веществ и пылей, травму, ранения, нарушения

легочной гемодинамики, послеоперационный период, массивную

инфузионную терапию, старость, злокачественные опухоли, переох-

лаждение, стресс.

Патогенез. Механизмы развития пневмоний различны.

Известны 4 основных пути попадания микроорганизмов в легкие:

воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом, аспирация из носо-

и ротоглотки, гематогенный путь из отдаленных очагов инфекции,

контагиозный путь из соседнего инфицированного участка. При раз-

витии острых пневмоний наибольшее значение имеют воздушно-

капельный и аспирационный пути проникновения инфекта, что

сочетается с повреждением барьерных систем легочной защиты.

Вирусные частицы, как правило, способны проникать в респи-

раторые отделы легкого, повреждать пневмоциты первого порядка

и альвеолярную стенку, приводя к развитию интерстициального вос-

паления с характерным мононуклеарным инфильтратом и реакциями

клеточного иммунитета. Напротив, гноеродные бактерии, повреж-

дая легочную паренхиму и обладая хемотактическим действием на

лейкоциты, приводят к экссудативному воспалению со скоплением

экссудата в полостях альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол.

Классификация острых пневмоний. В отечествен-

ной пульмонологии используется классификация Е.В.Гембицкой

(1983 г.), базирующаяся на 7 основных принципах: этиологическом,

патогенетическом, клинико-морфологическом, нозологическом,

распространенности процесса, степени тяжести и характере течения.

Знание этиологии острой пневмонии необходимо для выработки

правильной лечебной тактики и назначения эффективных антибак-

териальных препаратов. Поэтому диагностика каждого случая ост-

рой пневмонии начинается с установления причины.

По патогенезу пневмонии подразделяются на первичные и вто-

ричные. Острая пневмония считается первичной при отсутствии

у человека какой-либо легочной патологии и заболеваний других

281