Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Вазопатическое (вазопаралитическое) действие, вызывающее

гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание, отек, плазморра-

гии и кровоизлияния;

Нейропатическое действие, обусловленное воздействием, прежде

всего, на нейровегетативные, нейроэндокринные и нейрогумораль-

ные центры продолговатого мозга и гипоталамуса, где за счет боль-

шой васкуляризации создается высокая концентрация токсинов.

Различные патогенные воздействия возбудителя во многом спо-

собствуют друг другу (схема 23.1). Так, цитопатическое действие

вируса усиливается за счет вазо- и нейропатического его свойств,

нарушающих метаболизм тканей. Нейропатический эффект возбу-

дителя увеличивает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиаль-

ных мышц и подавляет дренажную функцию дыхательных путей.

Все это потенциируется с иммунодепрессивным влиянием вируса

и повышает риск развития вторичной бактериальной инфекции, кото-

рая еще больше нарушает проницаемость сосудов, состояние нерв-

ной системы и вызывает местные тканевые расстройства.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина обус-

ловлена сочетанием местных и общих изменений. Первые измене-

ния затрагивают дыхательные пути и связаны, прежде всего, с ци-

топатическим и вазопатическим действиями вируса. В цитоплазме

262

Схема 23.1. Патогенез гриппа

Цитопатическое

действие вируса

Иммунодепрессивное

действие вируса

Вторичная инфекция

Нарушение кровообращения

Вазопатическое

действие вируса

Слущивание эпителия, нарушение

выработки сурфактанта, дренажной

функции дыхательных путей,

их обтурация

Ателектазы, бронхопневмония, абсцессы, кровоизлияния,

эмфизема — большое пестрое легкое

Парез сосудов, бронхов

Нейропатическое

действие вируса

пораженных эпителиоцитов отмечают наличие мелких округлых ба-

зофильных (скопления вирусов) и фуксинофильных (деструкция орга-

нелл под воздействием вируса) телец. Наиболее чувствительными

морфологическими методами выявления вируса являются имму-

ногистохимические методы, в частности иммунофлуоресценция.

Общие изменения вызваны вирусемией и интоксикацией, приводя-

щей к дистрофическим, дисциркуляторным расстройствам и воспа-

лению во внутренних органах, коже, серозных оболочках. В зависи-

мости от выраженности имеющихся местных и общих изменений

выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую клинико-морфологи-

ческие формы заболевания.

При легком гриппе, являющимся самым частым вариантом

заболевания, развивается острый катаральный (серозный, слизис-

тый, десквамативный) риноларингит, реже — риноларинготрахеоб-

ронхит. Слизистые оболочки носа, гортани, трахеи, бронхов (изред-

ка и придаточных пазух) набухшие, покрыты обильных экссудатом,

полнокровные, иногда с точечными кровоизлияниями. При микро-

скопическом исследовании отмечают гидропическую дистрофию,

некроз и слущивание пораженных эпителиоцитов, незначительную

лимфоцитарную инфильтрацию, усиление секреторной активности

бокаловидных клеток и желез. При иммуногистохимическом (имму-

нофлуоресцентном) исследовании, определяющем вирус гриппа

и его серологический тип, в мазках-отпечатках слизистой оболочки

верхних дыхательных путей хорошо видны цитоплазматические

включения возбудителя. Заболевание через 5—6 дней заканчивается

полным выздоровлением. Однако в ряде случаев процесс может про-

грессировать и давать ряд осложнений. Вот почему при лечении

больных даже легким гриппом так важен постельный режим и про-

ведение дезинтоксикационной терапии.

Среднетяжелый грипп характеризуется присоединением

к вышеназванным изменениям более значительного поражения сли-

зистой оболочки трахеи, бронхов и альвеол, где развивается серозно-

геморрагическое или фибринозно-геморрагическое воспаление

с лимфо-макрофагальной инфильтрацией, обширными участками

некроза и слущивания эпителия. Последнее обстоятельство наряду

со снижением выработки пневмоцитами сурфактанта вследствие

цитопатического действия вируса и образующимися густыми слизи-

стыми пробками приводит к закупорке бронхов с формированием

характерных для заболевания ателектазов. Легкое при этом увеличено

в размерах, с плотными, тонущими в воде участками, синюшно-

красного или серо-красного цвета. Кроме того, в легких развивается

263

межуточная и очаговая (ацинозная, дольковая, сливная) серозная

или серозно-геморрагическая пневмония, острая перифокальная

эмфизема. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены

за счет интерстициального воспаления. Выздоровление в большин-

стве случаев происходит через 3—4 нед, однако возможны бронхо-

легочные осложнения.

При гриппе, вызванным вирусом А2 (Гонконг и др.) и протекаю-

щим по сравнению с другими типами возбудителя, как правило,

тяжелее, наблюдается более выраженная гипертрофия альвеолоци-

тов с образованием крупных одноядерных клеток, превышающих по

размерам альвеолярные макрофаги и содержащие базофильные

включения вирусов и фуксинофильные (оксифильные) тельца.

Тяжелый грипп протекает в двух вариантах: токсический

и с легочными осложнениями. Токсический грипп проявляется не

только серозно-геморрагическим воспалением верхних дыхательных

путей и легких с увеличением геморрагического и некротического

компонентов, но и тяжелыми общими изменениями. Возможно

развитие геморрагического отека легких, геморрагического синд-

рома (множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные

оболочки, кожу, внутренние органы), серозно-геморрагического

менингита, отека головного мозга и острой гиперплазии лимфоид-

ных органов. Паренхиматозные органы и нервная ткань полнокров-

ны, с явлениями жировой и белковой дистрофии. У больных детей

описаны отдельные случаи кровоизлияний в надпочечники (синд-

ром Уотерхауза—Фридериксена), развитие ложного крупа (отек сли-

зистой оболочки гортани со спазмом ее просвета и асфиксией).

Грипп с легочными осложнениями возникает при присоединении

вторичной бактериальной инфекции (стрепто-, стафило-, пневмо-

кокковой, синегнойной и др.) с развитием тяжелой бронхопневмо-

нии, наблюдаемой обычно через неделю от начала заболевания.

Следует отметить, что о наличии бактерий свидетельствует развитие

в пораженных отделах гнойного воспаления, не характерного для

“чисто” вирусных инфекций. У больного имеет место фибринозно-

геморрагический (редко — некротический) ларингит и трахеит, тогда

как в бронхах — серозно-гнойный, фибринозно-гнойный, гнойно-

геморрагический бронхит, как правило, захватывающий всю толщу

расплавленной на отдельных участках стенки бронха (сегментарный

деструктивный панбронхит). Именно этим объясняется частое раз-

витие в последующем бронхоэктазов, ателектазов и обструктивной

эмфиземы. В легких формируется тяжелая очагово-сливная серозно-

геморрагическая пневмония, быстро сменяющаяся гнойно-геморра-

264

гической пневмонией, захватывающей иногда целые сегменты

с гнойным расплавлением легочной паренхимы. Пораженное легкое

увеличено в размерах, неравномерной окраски, воздушности и плот-

ности за счет чередования красновато-серых или красновато-зеле-

новатых плотных выбухающих очагов пневмонии, западающих

синеватых или серо-красных безвоздушных ателектазов, вздутых

светло-пепельных участков острой эмфиземы, грязно-серых абсцес-

сов и темно-красных кровоизлияний. Такое легкое получило назва-

ние “большого пестрого легкого”.

Селезенка при гриппе увеличена, как правило, незначительно,

дает небольшой соскоб гиперплазированной пульпы. Отмечается

минимальный регионарный лимфаденит.

В раннем детском возрасте грипп протекает обычно тяжелее, чем

у взрослых, с более выраженными интоксикацией, геморрагическим

синдромом, поражением нервной системы и частыми осложнениями.

Кроме того, обращает на себя внимание, что подъем заболеваемости

среди детей несколько отстает от пика эпидемии у взрослых.

Осложнения и причины смерти. Все осложнения гриппа могут

быть легочными и внелегочными. Гриппозная пневмония часто при-

водит к развитию бронхоэктазов (бронхоэктатической болезни),

пневмосклероза, участков карнификации, формированию хрониче-

ской обструктивной эмфиземы. В тяжелых случаях отмечается фиб-

ринозный, реже геморрагический или гнойный плеврит вплоть до

эмпиемы плевры, иногда — гнойный медиастинит. Нередко разви-

вается перикардит, чему способствует прилежание легкого и плевры

к сердечной сорочке. В отдельных случаях возможен серозный

менингит, арахноидит, энцефаломиелит, гнойный энцефалит, невриты,

гломерулонефрит. Иногда развивается токсический миокардит, ост-

рый бородавчатый или язвенный эндокардиты, возникают катараль-

ные или катарально-гнойные отит, гайморит, фронтит, этмоидит.

У пожилых больных может наблюдаться активизация хронических

заболеваний.

Сравнительно редко больные погибают от интоксикации, гемор-

рагического отека легких, кровоизлияния в жизненно важные цент-

ры головного мозга, что возможно при тяжелом токсическом гриппе

уже на 4—5-й день заболевания (молниеносная форма гриппа, “ос-

трый гриппозный токсикоз”). Наиболее часто смерть наступает

в более поздние сроки от сердечно-легочной или легочно-сердечной

недостаточности, обусловленной пневмонией и ее осложнениями.

Возможна асфиксия вследствие истинного (из-за крупозного воспа-

ления) или ложного крупа, что отмечается, как правило, у детей.

265

Парагрипп (риновирусные инфекции). Эти инфекции, составляю-

щие до 20—50% ОРВИ, поражают преимущественно респираторный

эпителий верхних дыхательных путей и сопровождаются умеренной

интоксикацией. Парагрипп по своему течению напоминает легкий

грипп, в связи с чем и возникло такое его название. Следует отме-

тить, что вирус распространен повсеместно, поражает людей любого

возраста, и заболевание часто сопутствует эпидемии гриппа.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается пневмотропными

риновирусами, относящимися к семейству Paramyxoviridae РНК-

содержащих пикорновирусов, не имеющих капсулы и связываю-

щихся с поверхностью эпителиальной клетки в области локализации

адгезивных молекул ICAM-1. Выделяют 4 серологических разновид-

ности вируса, среди которых наиболее часто встречается 3-й серо-

тип. Развитие заболевания схоже с гриппом и многими другими воз-

душно-капельными вирусными инфекциями, поэтому диагноз

ставится только после лабораторного (иммуногистохимического)

исследования, позволяющего определить вид вируса. Инкубацион-

ный период составляет 3—6 дней. Следует отметить, что инфекция,

продолжающаяся в большинстве случаев 1 нед, вызывает, как правило,

лишь поверхностные изменения в эпителиоцитах, но вследствие

усиления выработки медиаторов воспаления (брадикинина, гиста-

мина и др.) сопровождается выраженной секрецией слизи. Клиниче-

ская картина парагриппа проявляется повышенной утомляемостью

больных, сильным насморком, чиханием, болями в горле, субфеб-

рильной лихорадкой и реже головной болью, охриплостью, кашлем.

После заболевания развивается нестойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Формирующаяся морфологическая

картина очень напоминает легкий грипп. Однако для риновирусных

инфекций характерно преимущественное поражение верхних дыха-

тельных путей с развитием серозного или серозно-слизистого

ларинготрахеобронхита, сопровождающегося выраженной секрецией

и значительным отеком слизистых оболочек. Это может привести,

особенно у грудных детей, к спазму гортани с развитием ложного

крупа. При гистологическом исследовании в пораженных участках

наблюдаются гиперемия, отек, лимфоидноклеточная инфильтра-

ция с примесью отдельных макрофагов и плазматических клеток,

редкие диапедезные кровоизлияния. В респираторном эпителии

развиваются дистрофические и пролиферативные изменения

с формированием в трахее и особенно в мелких бронхах, бронхио-

лах характерных для заболевания подушкообразных разрастаний из

полиморфных клеток с пикнотичными пузырьковидными ядрами.

266

Общие изменения, обусловленные, как правило, невыраженной

интоксикацией, проявляются в виде дистрофии, полнокровия

паренхиматозных органов с незначительной лимфоцитарной ин-

фильтрацией их стромы.

Осложнения и причины смерти. Несмотря на то, что прогноз

заболевания в целом благоприятен, однако наиболее тяжелым ослож-

нением парагриппа является ложный круп, отмечаемый, как правило,

в раннем детском возрасте и в случаях своего развития часто приво-

дящий к смерти от асфиксии. Возможно присоединение вторичной

инфекции, а также соответствующих легочных и внелегочных

осложнений (например, бронхопневмонии), что наблюдается исклю-

чительно редко. У отдельных больных парагрипп осложняется при-

соединением ангины, отита, синуситов, евстахиита.

Аденовирусная инфекция. Этиология и патогенез. Причиной забо-

левания, поражающего в любое время года людей различного возра-

ста и пола, но наиболее часто детей первых лет жизни (составляю-

щих до 50% всех случаев инфекции), являются пневмотропные

ДНК-содержащие аденовирусы семейства Adenoviridae, название

которых связано с тем, что впервые такой вирус был выделен из аде-

ноидов. Почти все дети уже к 7-летнему возрасту имеют антитела

к одному или нескольким аденовирусам, что обеспечивает стойкий

иммунитет и ограничивает распространение заболевания. Инфек-

ция передается не только воздушно-капельным, но и контактным

путем, и на ее долю приходится до 25—50% всех ОРВИ. Инкубаци-

онный период составляет 4—5 сут. Высококонтагиозный вирус

путем пиноцитоза проникает в эпителиальные клетки слизистой

оболочки дыхательных путей, конъюнктивы, реже кишечника с по-

следующей репродукцией в ядрах. Характерно выраженное цитопа-

тическое действие аденовируса, приводящее к тяжелым дистрофи-

ческим изменениям эпителиоцитов и их некрозу. Гибель клетки

сопровождается освобождением вируса и виремией. Виремия обыч-

но непродолжительна, однако в случаях латентного течения заболе-

вания увеличивается до 3—4 нед. Больные жалуются на головную

боль, слабость, субфебрильную температуру, боли в горле, кашель.

Токсический компонент аденовирусной инфекции выражен обычно

меньше по сравнению с гриппом. Однако в клинической симптома-

тике у больных чаще отмечается тошнота, рвота, диарея, чему спо-

собствует возможное одновременное поражение кишечника.

Патологическая анатомия. Развивающиеся изменения зависят

от тяжести заболевания. При легкой форме отмечается острый

катаральный риноларинготрахеобронхит и фарингит, сочетающиеся

267

с регионарным лимфаденитом и острым катаральным конъюнкти-

витом. Слизистая оболочка пораженных участков гиперемирована,

отечна, с точечными диапедезными кровоизлияниями, лимфоид-

ноклеточной инфильтрацией и выраженной десквамацией эпители-

альных клеток. В последних отмечают фуксинофильные включения,

увеличенные уродливые ядра, неравномерно окрашенные и содер-

жащие отделенные узкой зоной просветления базофильные адено-

вирусные скопления (аденовирусные клетки). У грудных детей неред-

ко развивается аденовирусная серозная бронхопневмония, при

которой в состав экссудата входят слущенные эпителиоциты, а также

небольшое количество эритроцитов, макрофагов и нейтрофилов.

В последующем клетки экссудата и пораженного эпителия подверга-

ются характерному для заболевания мелкоглыбчатому распаду с об-

разованием базофильных округлых телец. Часто наблюдают очаги

ателектазов и эмфиземы, а в ряде случаев в просвете альвеол форми-

руются гиалиновые мембраны. У больных отмечается большее, чем

при гриппе, увеличение регионарных лимфатических узлов (лимфа-

денит) и селезенки, а в ряде случаев и печени. Прогноз заболевания

обычно благоприятный.

При тяжелой форме аденовирусной инфекции, развиваю-

щейся, как правило, у детей 1-го года жизни, отмечается присоеди-

нение вторичной инфекции с нагноением и участками некроза, что

сопровождается выраженной общей симптоматикой, связанной

с генерализацией и вторичной репродукцией вирусов в эпителии

кишечника, печени, почек, мочевыводящих путей, поджелудочной

железы, а также в ганглиозных клетках головного мозга. В пораженных

внутренних органах наблюдаются значительные дистрофические

изменения, аденовирусные клетки и межуточное воспаление. Харак-

терно развитие гнойно-некротического бронхита, бронхиолита,

гнойно-геморрагической очаговой пневмонии.

Осложнения и причины смерти. Наиболее часто осложнения

аденовирусных инфекций обусловлены присоединением вторич-

ной инфекции и развитием тяжелой бронхопневмонии. Кроме

того, возможны синусит, отит, ангина, цистит и др. У детей высока

вероятность формирования бронхоэктазов, а вследствие поражения

островков поджелудочной железы — сахарного диабета 1-го типа.

Смерть больных наступает, прежде всего, от легочных осложнений,

а также может быть вызвана поражением внутренних органов,

например менингоэнцефалитом. Взрослые больные погибают, как

правило, при наличии иммунодефицита вследствие какой-либо дру-

гой патологии.

268

Респираторно-синтициальные инфекции. Этиология и патогенез.

Эти заболевания, на долю которых приходится 5—20% ОРВИ, вызы-

ваются передающимся воздушно-капельным, реже контактным пу-

тем РНК-содержащим пневмотропным вирусом семейства

Pneumoviridae, обладающим умеренной контагиозностью, но значи-

тельным цитопатическим и иммунодепрессивным действием с раз-

витием иммунодефицита и аутоиммунных реакций. Патогенез

инфекции, развивающейся обычно в осенне-зимний период, схож

с гриппом и парагриппом. Инкубационный период составляет

3—6 дней. В редких случаях, как правило, у новорожденных и в ран-

нем детском возрасте, возможна генерализация заболевания. Причем

мальчики болеют в 2 раза чаще. Преимущественное поражение детей

1-го года жизни объясняется отсутствием у них выработки слизистой

оболочкой дыхательных путей IgA, что способствует распростране-

нию вируса в нижние отделы дыхательных путей и легочную парен-

химу, а также частым эпидемическим вспышкам у новорожденных.

У детей старшего возраста и взрослых течение заболевания обычно

легкое или бессимптомное. У них практически всегда первичный

очаг локализован в верхних дыхательных путях (особенно в области

носа и глотки), в эпителии которых и происходит репродукция вируса.

Клинически это проявляется слабо выраженными симптомами

интоксикации, сухим кашлем, гиперемией слизистых оболочек мяг-

кого неба и небных дужек.

Патологическая анатомия. У больных развивается катаральный

ларинготрахеобронхит, бронхиолит с мелкоочаговыми некрозами

слизистой оболочки, десквамацией и пролиферацией респиратор-

ного и альвеолярного эпителия (приводящих к нарушению мукоци-

лиарного транспорта и закупорке дыхательных путей), мелкоочаго-

вая серозная пневмония. Отличительной особенностью заболевания

является преимущественное поражение не начальных, а дистальных

отделов дыхательных путей с очаговой пролиферацией эпителия

мелких бронхов и бронхиол в виде сосочков (симпластов), состоя-

щих из гигантских клеток с большими светлыми округлыми ядрами

и мелкими базофильными включениями в цитоплазме, содержащими

вирусы. В просвете альвеол локализуется серозный экссудат с при-

месью макрофагов, нейтрофилов и единичных гигантских клеток.

Часто присоединяется интерстициальная пневмония (интерстици-

альный пневмонит), когда в утолщенных перегородках альвеол отме-

чается выраженная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтра-

ция. Вследствие обструкции бронхов развиваются участки острой

эмфиземы и ателектазов.

269

Сравнительно редко и лишь в тяжелых случаях поражаются вну-

тренние органы (кишечник, почки, печень, поджелудочная железа),

в которых происходит сосочковое разрастание эпителия, межуточ-

ное воспаление. Возможно развитие менингоэнцефалита.

Осложнения и причины смерти. Смерть больных (как правило,

грудных детей) обусловлена пневмонией, присоединением вторич-

ной инфекции и развившимися осложнениями, в частности менин-

гоэнцефалитом. У подростков и взрослых прогноз заболевания, как

правило, благоприятный, а летальный исход наблюдается исключи-

тельно редко.

Оснащение лекции

Макропрепараты: трахеит при гриппе, геморрагически-некроти-

ческие трахеит и бронхит.

Микропрепараты: серозно-геморрагический трахеит, гнойно-

деструктивный панбронхит, абсцедирующаяся пневмония при гриппе.

Электронограмма: культура эпителиальных клеток с вирусом

гриппа, гидропическая дистрофия эпителия при гриппе.

Лекция № 24

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ.

АТЕЛЕКТАЗЫ. СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Болезни легких, относящиеся к наиболее распространенным

заболеваниям современного человека и обладающие высокими пока-

зателями летальности, могут быть объединены в следующие группы:

врожденные аномалии; ателектазы; сосудистая патология легких;

инфекционные заболевания легких; бронхиальная астма; хроничес-

кие обструктивные заболевания легких; интерстициальные болезни

легких; опухоли легких.

Морфо-функциональные особенности бронхолегочной системы.

Легкие представляют собой парный орган. Средний вес каждого лег-

кого достигает 850 г у мужчин и 750 г у женщин. Поверхность легкого

покрыта висцеральной плеврой, которая разделяет их на доли.

Правое легкое состоит из 3-х долей, а левое — из 2-х, так как средняя

доля в нем редуцирована и представлена двумя язычковыми сегмен-

тами, относящимися к верхней доле. Каждая доля состоит из бронхо-

легочных сегментов, определяемых как структурные единицы легоч-

ной ткани, берущие свое начало от субсегментарных бронхов первой

генерации. Бронхо-легочные сегменты имеют форму пирамиды,

270

вершина которой ориентирована по направлению к воротам органа,

а основание — на висцеральную плевру. Каждый сегмент состоит из

долек размерами около 1 см полигональной формы, разделенных

фиброзной тканью.

В структуре легких выделяют две основные части: воздухопрово-

дящую и респираторную, где собственно и осуществляется газообмен.

Воздухопроводящая часть легких состоит из трахеи,

бронхов и бронхиол. Трахея на уровне Т4-5 делится на два главных

бронха, каждый из которых дихотомически делится от 8 до 25 раз

в зависимости от региона легкого, при этом калибр формирующихся

бронхов прогрессивно уменьшается, становится в конце концов

микроскопических размеров, и бронхи переходят в бронхиолы.

Наименьшей структурной единицей воздухопроводящих путей

является терминальная бронхиола, связывающая их с респираторной

частью легкого.

В бронхах выделяют слизистый, подслизистый слой с бронхи-

альными железами, мышечный слой и фиброзно-хрящевую ткань,

поддерживающую упругость их стенок. Бронхи отличаются от брон-

хиол не только калибром, но и строением стенок. В бронхах имеются

хрящевая ткань и слизистые железы, отсутствующие в бронхиолах.

Эпителиальная выстилка слизистой оболочки бронхов содержит

реснитчатые, слизистые и базальные клетки. Последние считаются

клетками-предшественницами первых двух типов клеток. В терми-

нальных бронхиолах по сравнению с бронхами изменяется клеточ-

ный состав эпителиальной выстилки и появляются безреснитчатые

клетки Клара, участвующие в выработке сурфактанта, а также в про-

цессах регенерации легочной ткани, так как они несут на своей

поверхности маркеры костномозговой клетки-предшественницы

и обладают способностью делиться и дифференцироваться в пнев-

моциты.

Респираторная часть легкого называется ацинусом,

структурными компонентами которого являются респираторная

бронхиола (2—3 генерации), альвеолярные протоки (2—6 генераций)

и альвеолярные мешочки. Стенки респираторных бронхиол имеют

участки, аналогичные по строению терминальным бронхиолам

и содержащие гладкомышечные клетки, которые чередуются с аль-

веолами. Альвеолярные протоки — трубчатые структуры, полностью

образованные альвеолярными структурами и заканчивающиеся

скоплением альвеол в виде слепых, гроздеподобных структур, назы-

ваемых альвеолярными мешочками. В каждой дольке имеется по

3—5 ацинусов, а в легком их более 300 млн.

271