Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Грибовидный микоз и синдром Сезари. Эти опухоли построены из

CD4

Т- лимфоцитов и характеризуются поражением кожи, отно-

сятся к Т-клеточным лимфомам. При грибовидном микозе в коже

появляются бляшковидные образования, под микроскопом в эпи-

дермисе и верхних слоях дермы определяется сначала очаговый,

затем массивный линейный инфильтрат из опухолевых Т-лимфоци-

тов с удлиненным извитым ядром. В случае прогрессирования в про-

цесс вовлекаются лимфатические узлы и различные органы. Синдром

Сезари — лейкемическая фаза заболевания, при которой эритродерма

сочетается с циркуляцией опухолевых Т-лимфоцитов — клеток

Сезари в крови. Опухоль практически не поддается лечению, но рас-

тет довольно долго, средняя продолжительность жизни 8—9 лет.

Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых. Это Т-клеточное ново-

образование связано с инфицированием ретровирусом — вирусом

Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (HTLV-1). Заболевание

эндемично для Южной Японии и стран Карибского бассейна, спо-

радически встречается в других странах. Характерны поражение

кожи, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия,

гиперкальциемия и лимфоцитоз с наличием лимфоцитов CD4

Опухоль отличается агрессивным течением, средняя продолжитель-

ность жизни 8 мес.

Периферические Т-клеточные лимфомы. Гетерогенная группа

опухолей, объединяющая до 15% Т-клеточных лимфом, которые,

как правило, трудно точно типировать. Все лимфомы характеризу-

ются переходом в лейкемическую фазу, плохо поддаются лечению.

Миелоидные новообразования. Миелоидные новообразования

возникают при злокачественной трансформации стволовой гемопоэ-

тической клетки в костном мозге и характеризуются проявлением мо-

ноклональных пролифератов, вытесняющих и замещающих нормаль-

ные костномозговые клетки. В группу миелоидных новообразований

входят следующие заболевания: острые миелобластные лейкозы — опу-

холи, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток

на ранних стадиях. Незрелые миелоидные клетки (миелобласты) на-

капливаются в костном мозге, вытесняют нормальные клетки и, как

правило, проникают в кровоток; хронические миелопролиферативные

заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способ-

ность к терминальной дифференцировке, но характеризуется усилен-

ным нерегулируемым ростом. При таких заболеваниях количество

форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов)

в периферической крови увеличено; миелодиспластические синдромы

характеризуются цитологическими отклонениями и дефектами созре-

152

вания (дифференцировки) элементов костного мозга, хотя некоторая

способность клеток опухоли к созреванию и сохраняется. В результате

в периферической крови отмечаются цитопения (отличие от миело-

пролиферативных заболеваний) и наличие неполноценных костно-

мозговых клеток — предшественников.

Острый миелобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз

встречается во всех возрастных группах, но в основном у взрослых,

средний возраст больных 50 лет. Клинические признаки и проявле-

ния характерны для любого острого лейкоза. Миелобласты вытесняют

нормальные клетки из костного мозга. Наблюдается инфильтрация

опухолевыми клетками — миелобластами органов пациентов, костно-

го мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфа-

тических узлов и кожи. В большинстве случаев миелобласты можно

отличить от лимфобластов при обычной окраске по Романовскому —

Гимзе. Для них характерен нежный ядерный хроматин, 3—5 ядры-

шек, мелкие азурофильные гранулы в цитоплазме, наличие палочек

Ауэра в цитоплазме (особенно характерно для промиелоцитов).

Клетки, имеющие миелоидную дифференцировку, дают положитель-

ную реакцию на миелопероксидазу, а имеющие моноцитарную диф-

ференцировку — на неспецифические лизосомальные эстеразы.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он

приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный

мозг). Селезенка и печень в результате лейкозной инфильтрации уве-

личиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать

и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация бластными

клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи

с чем возникают некрозы и изъязвления в полости рта, миндалинах,

зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые

опухолевые инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкозная

инфильтрация легких (“лейкозный пневмонит”), в 1/4 случаев —

лейкозная инфильтрация оболочек мозга. Резко выражены явления

геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых

и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко

в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, присоединив-

шейся инфекции, сепсиса. Острый промиелоцитарный лейкоз отли-

чается злокачественностью, быстротой течения и выраженностью

геморрагического синдрома (тяжелые тромбоцитопения и гипофиб-

риногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы

и ткани, характерны ядерный и клеточный полиморфизм. Почти все

больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния

в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.

153

Клетки острого миелобластного лейкоза экспрессируют широкий

спектр маркеров, как правило это различные комбинации миелоидно-

специфических антигенов — CD13, CD14, CD15, CD64. CD33 экс-

прессируется на плюрипотентной стволовой клетке, но сохраняется

и на клетке-предшественнице миелопоэза. Для лейкоза М7 также

характерна реакция с тромбоцит-специфичными антителами.

В зависимости от преобладающего направления дифференци-

ровки и степени зрелости клеток с учетом их маркеров и кариотипов

по Франко-Американо-Британской (ФАБ) классификации лейкоз

подразделяются на 8 типов (М0-М7) (табл. 18.6). Как показал опыт,

эта классификация приводит клинико-морфологические особенно-

сти, но не определяет прогноз, так как лучший прогноз коррелирует

с количеством цитогенетических отклонений. При миелобластном

лейкозе цитогенетические аномалии многочисленны. Особенно

интересна транслокация t(15;17) при лейкозе М3, которая приводит

к повреждению рецептора к ретиноидной кислоте.

Химерный ген способствует выработке аномального протеи-

на, который блокирует миелоидную дифференцировку на стадии

промиелоцита. Фармакологические препараты ретиноидной кисло-

ты, аналога витамина А, вызывают терминальную дифференциров-

ку злокачественных промиелоцитов с их последующей гибелью.

Поскольку нейтрофилы живут около 6 часов, применение ретинои-

дов вызывает быстрое уменьшение количества опухолевых клеток,

что наблюдается у большинства пациентов. Лейкозы без такой

транслокации к действию препарата не чувствительны. Это пример

патогенетической терапии лейкоза.

Тип МО представляет собой недифференцированный (низко-

дифференцированный) миелобластный лейкоз. Типы М1-3 — это

лейкозы миелобластного ряда, но каждый из этих типов отличается

по степени дифференцировки опухолевых клеток. При типе М1

менее 10% клеток достаточно дифференцированны для появления в

их цитоплазме азурофильных (красных) гранул, а также положитель-

ной реакции гранул с миелопероксидазой либо суданом черным Б.

Большинство клеток обладает крупными округлыми ядрами, в кото-

рых видно до 4-х ядрышек. Тип М2 отличается наличием двухлопа-

стных или почкообразных ядер, а также азурофильных палочек Ауэ-

ра и гранул, выявляемых с помощью азура и упомянутых выше

красителей. Некоторые опухолевые клетки дифференцируются в на-

правлениях аномальных промиелоцитов, миелоцитов и даже грану-

лоцитов. При типе М3 большинство клеточных элементов богато азу-

рофильными гранулами, дающими реакцию с миелопероксидазой.

154

155

Таблица 18.6

Франко-американо-британская классификация острых миелоидных лейкозов

Тип острого миелобластного

лейкоза (ОМЛ)

Морфология

Особенности

Частота

МО — ОМЛ минимально

дифференцированный

(недифференцированный)

М1 — ОМЛ без созревания

клеток

М2 — ОМЛ с неполным

созреванием клеток

М3 — острый

промиелоцитарный

лейкоз

М4 — острый

миеломоноцитарный

лейкоз

М5 — острый

монобластный лейкоз

М6 — острый эритролейкоз

М7 — острый

мегакариобластный лейкоз

Бласты с отрицательными маркерами

миелобластов, но с экспрессией антигенов

миелоидной дифференцировки

Преобладают очень незрелые миелобласты,

в единичных клетках палочки Ауэра

Преобладают миелобласты и промиелоциты,

во многих клетках палочки Ауэра

Гипергранулярные промиелоциты,

многочисленные палочки Ауэра, единичные

двудольчатые ядра

Явные признаки миело-моноцитарной

дифференцировки, миелоидные элементы

напоминают М2, в крови моноцитоз

Монобласты (пероксидазонегативные,

эстеразоположительные), промоноциты

Аномальные эритробласты (мегалобластоиды

с гигантскими или множественными ядрами,

миелобласты)

Бласты мегакариоцитарной линии, реагируют

с тромбоцит-специфическими антителами,

миелофиброз

Относительно редкая форма

лейкоза

Плохой прогноз при наличии

Ph хромосомы (10—15%)

Хороший прогноз при наличии

транслокации t(8;21)

Наличие транслокации t(15;17),

часто ДВС-синдром

Прогноз лучше при наличии

инверсии хромосомы 16,

делеции хромосомы 16q

Часто в детском и молодом воз-

расте, раннее вовлечение десен,

аномалии в хромосоме 11q23

Часто в пожилом возрасте,

инфильтрация органов

нехарактерна

Редкая форма лейкоза

2–3

5–10

2–30

Некоторые клетки содержат пучки палочек Ауэра и напоминают

промиелоциты. При типе М4 представлены две популяции — миелоб-

ластов и монобластов. Их можно отличить друг от друга с помощью

определения активности эстераз. Тип M5 характеризуется полным

преобладанием монобластов в опухолевой популяции, а тип М6 —

наличием миелобластов, а также примитивных эритробластов

с множественными или сегментированными ядрами. Эритробласты

могут составлять до 30% всех клеток пунктата, имеющих ядра. Тип М7

соответствует острому мегакариобластному лейкозу.

Хромосомные аберрации обнаруживаются более чем у 80% боль-

ных острыми миелолейкозами, причем самой частой аномалией

является трисомия 8. Хромосомные аберрации могут иметь прогно-

стическое значение. Так, t(8;21) и invl6 указывают на благоприятный

прогноз, t(15;17) и delY — на промежуточный, а остальные — на пло-

хой прогноз.

В последние годы активная терапия существенно изменила кар-

тину острых лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта

и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического синд-

рома. Вместе с тем в результате увеличения продолжительности жизни

больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-

мозговые поражения, как “лейкозный пневмонит”, “лейкозный

менингит” и т. д. В связи с терапией цитостатическими средствами

участились случаи язвенно-некротического поражения желудка

и кишечника.

При интенсивной химиотерапии тип М3 характеризуется наи-

лучшим прогнозом (самой продолжительной выживаемостью боль-

ных), а тип М6 — самым плохим. Остальным типам присущи инди-

видуальные колебания в чувствительности к лечению и в прогнозе.

В целом острый миелобластный лейкоз протекает неблагоприятно.

При интенсивном лечении и наличии хромосомных аберраций

у 50% пациентов удается достичь ремиссии. В большинстве случаев

требуется аллогенная трансплантация костного мозга.

Хронические миелопролиферативные заболевания. Для этой группы

характерна злокачественная трансформация костномозговых клеток-

предшественниц, что сопровождается избыточной и непрерывной

их пролиферацией и поражением органов гемопоэза — селезенки,

печени и лимфатических узлов. Способность к дифференцировке

сохраняется. Вместе с тем при этих заболеваниях нельзя исключить

вероятность трансформации в острые лейкозы. У пациентов наблю-

дается гепатоспленомегалия (в связи с опухолевым экстрамедулляр-

ным гемопоэзом), умеренная лимфаденопатия, увеличение количе-

156

ства одного или нескольких видов форменных элементов в перифе-

рической крови.

В группу входят заболевания, характеризующиеся ненормальной

пролиферацией эритропоэтического, гранулопоэтического и мегака-

риоцитарного компонентов костного мозга, что часто сопровождает-

ся фиброзом (миелофиброзом) и экстрамедуллярным гемопоэзом.

К хроническим миелопролиферативным заболеваниям отне-

сены 4 нозологические формы: хронический миелоидный лейкоз,

истинная полицитемия (эритремия, красная истинная полиците-

мия, болезнь Вакеза или Вакеза—Ослера), миелоидная метаплазия

с миелофиброзом, эссенциальная тромбоцитемия. Хронический

миелоидный лейкоз отличается от других заболеваний тем, что для

него характерна вполне определенная цитогенетическая аномалия —

филадельфийская хромосома.

Хронический миелоидный лейкоз наблюдается

в основном в возрасте 25—60 лет, но может быть обнаружен практи-

чески в любом возрасте, даже у детей, и составляет 15—20% всех лей-

козов. Пик заболеваемости приходится на 30—40 лет.

Считается общепринятым, что хронический миелоидный лейкоз

возникает в результате мутации или серии мутаций в единой плюри-

потентной гемопоэтической стволовой клетке. Аргументы в пользу

этого были получены при обследовании больных, гетерозиготных по

изоформам глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Выяснилось, что все

лейкозные клетки экспрессируют один и тот же изофермент. Под-

тверждение моноклонального происхождения хронического миело-

идного лейкоза из плюрипотентной стволовой клетки получено по-

сле изучения кариотипов. Филадельфийская хромосома обнаружена

в клетках-предшественницах гранулоцитов, эритроцитов и мегака-

риоцитов, а также в предшественницах В- и Т-лимфоцитов.

У 95% больных хроническим миелолейкозом обнаружена Ph

хромосома. Она образуется вследствие реципрокной транслокации

материала длинных плечей хромосом 9 и 22-t(9;22)(q34;q11). Нали-

чие Ph хромосомы приводит к появлению химерного гена BCR-ABL,

играющего важнейшую роль в злокачественной трансформации.

Само по себе наличие Ph хромосомы диагностического значения не

имеет, так как ее можно определить в 30% наблюдений острого лим-

фобластного лейкоза взрослых и единичных случаях острого миело-

лейкоза. Химерный ген BCR-ABL кодирует выработку протеина,

вызывающего усиление активности и нарушение регуляции работы

фермента тирозинкиназы, что и играет ключевую роль в злокачест-

венной трансформации.

157

Хотя хронический миелолейкоз — следствие трансформации

плюрипотентной стволовой клетки, как правило, доминирует линия

предшественницы гранулоцитов. В отличие от острого лейкоза клетки,

по крайней мере отчасти, сохраняют способность к дифференцировке,

но нарушается их реакция на физиологические стимулы и сигналы,

регулирующие пролиферацию. В костном мозге и периферической

крови можно обнаружить достаточное количество морфологически

зрелых гранулоцитов.

В периферической крови циркулируют большие количества

белых кровяных телец, которые со временем инфильтрируют раз-

личные ткани. Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе

неблагоприятный из-за наличия острой фазы бласттрансформации,

характеризующейся снижением созревания (дифференцировки)

клеток и большей устойчивостью к лечению. Признаки снижения

костномозговой функции, такие как анемия и тромбоцитопения, не

привлекают внимания до наступления поздних стадий заболевания.

При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза

в терминальной стадии особенно выраженные изменения находят

в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах.

Кровь серо-красная, органы малокровны. Картина крови при

хроническом миелоцитарном лейкозе характеризуется значительным

лейкоцитозом, достигающим и даже превышающим 300×10

/л. В то

время как многие клетки представляют собой зрелые нейтрофильные

гранулоциты, в мазках всегда имеются метамиелоциты и миелоциты.

Последние преобладают при быстро прогрессирующем хроническом

миелоидном лейкозе. Иногда встречаются многочисленные эозино-

филы, полезным диагностическим признаком считается значитель-

ное возрастание числа базофилов. У большинства больных наблюда-

ется тромбоцитопения, но может встречаться и тромбоцитоз, так как

стволовая клетка имеет и мегакариоцитарное направление диффе-

ренцировки. При хроническом течении заболевания развивается

умеренная анемия, однако нарастающая анемия, тромбоцитопения

и другие проявления недостаточности костного мозга обычно указы-

вают на переход в острую фазу. Для нее характерно появление бласт-

ных форм (миелобластов, реже эритробластов, монобластов и недиф-

ференцированных бластных клеток), число которых нарастает как

в костном мозге, так и в крови (бластный криз). Отмечается быстрый

рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл),

увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная

инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появля-

ется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.

158

В 50% случаев бластная трансформация происходит внезапно,

без предварительных симптомов. Удивительно, что у 30% больных

бластные клетки содержат ТдТ, маркер низкодифференцированных

лимфоидных клеток, и экспрессируют антигены, характерные для

В-лимфоцитов — CD10, CD19.

Диагноз хронического миелоцитарного лейкоза обычно не сло-

жен, но надо иметь в виду, что при различных состояниях, патогене-

тически не связанных с лейкозами, выраженный лейкоцитоз (лейке-

моидная реакция) может имитировать хронический миелолейкоз.

Главные признаки, подтверждающие диагноз: наличие филадель-

фийской хромосомы, большое количество миелоцитов, увеличение

абсолютного количества пролиферирующих элементов костного

мозга, низкая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах

(высокая при реактивном лейкоцитозе). Для лейкоза типично также

увеличение количества базофилов в периферической крови.

Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых

костей при хроническом миелоидном лейкозе замещается сочной

серо-розовой или зеленоватой тканью, врастающей в костномозго-

вые каналы длинных трубчатых костей (пиоидный костный мозг).

Под микроскопом видны многочисленные клетки — предшествен-

ницы гранулоцитов, главным образом промиелоциты, миелоциты

и мегакариоциты. Встречаются клетки с дистрофическими измене-

ниями ядер и цитоплазмы, клетки с уродливыми ядрами, явлениями

пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечаются при-

знаки реактивного остеосклероза.

Масса селезенки может превышать 3 кг, иногда происходят спон-

танные разрывы селезенки, сопровождающиеся кровотечением.

Селезенка плотная, поверхность ее разреза крапчатая, встречаются

зоны инфаркта из-за обтурации сосудов скоплениями опухолевых

клеток (лейкемические тромбы). Красная пульпа переполнена лей-

козными клетками, но в увеличении органа большую роль играют

также множественные очаги экстрамедуллярного опухолевого гемо-

поэза. Лимфатические фолликулы замещены массивным разраста-

нием лейкозных клеток.

Лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, серо-

красного цвета. Они, как правило, не поражаются до наступления

поздних стадий заболевания.

Печень значительно увеличена (масса достигает 5—6 кг), поверх-

ность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. При микроско-

пическом исследовании отмечается выраженная инфильтрация лей-

козными клетками по ходу синусоидов, значительно реже она видна

159

в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой

дистрофии, иногда отмечается гемосидероз печени.

В той или иной степени выраженная лейкозная инфильтрация

наблюдается также в миндалинах, лимфатических фолликулах ки-

шечника, почках, коже, иногда головном мозге и его оболочках

(нейролейкемия). Большое число лейкозных клеток появляется

в просвете сосудов, они образуют лейкозные тромбы. Опухолевые

миелоциты инфильтрируют сосудистые стенки и проникают (мета-

стазируют) в органы, формируя инфильтраты из лейкозных клеток.

В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так

и геморрагии. Довольно часто при хроническом миелоидном лейкозе

находят проявления аутоинфекции.

Среди прочих изменений при хроническом миелолейкозе следует

назвать обусловленную анемией жировую дистрофию печени и мио-

карда, а также распространенные петехии, появляющиеся вследствие

тромбоцитопении, дефектной функции тромбоцитов и инфильтра-

ции опухолевыми клетками сосудистых стенок. Иногда развиваются

обширные кровоизлияния, особенно в головной мозг, что может

быть причиной смерти. Поражение головного мозга может быть

также следствием диффузной окклюзии микроциркуляторного рус-

ла агрегатами лейкозных клеток, что приводит к геморрагическим

инфарктам.

Лечение хронического миелолейкоза постоянно совершенству-

ется, как правило, удается достичь длительной ремиссии.

Истинная полицитемия. Заболевание встречается в со-

отношении 1:100000, причем чаще у мужчин старше 40 лет. Эту бо-

лезнь следует отличать от вторичной полицитемии, или эритроцито-

за, который обычно является следствием повышения уровня

эритропоэтина и встречается при гипоксических состояниях, а также

в качестве паранеопластического синдрома при гепатоцеллюлярном

и почечно-клеточном раке. При истинной полицитемии количество

сывороточного эритропоэтина, как правило, снижено. В ткани кост-

ного мозга доминируют эритроидные предшественники, но миело-

идные элементы и мегакариоциты тоже пролиферируют.

Наиболее характерным признаком заболевания является выра-

женное увеличение общей массы эритроцитов (эритроцитарной

массы), превышающее 7×10

/л, также высока концентрация гемо-

глобина — более 180 г/л и увеличен гематокрит. Нарастание эритро-

цитной массы может сопровождаться недостаточностью запасов же-

леза, и тогда эритроциты приобретают микроцитарные формы.

Примерно у 50% больных повышается содержание белых кровяных

160

телец, включая нейтрофилы, базофилы и эозинофилы, а у 60% паци-

ентов отмечается тромбоцитоз. Кроме того, в нейтрофилах почти

всегда увеличивается содержание щелочной фосфатазы.

Постепенно повышаются объем и вязкость крови, появляются

различные неспецифические симптомы: головные боли, пелена пе-

ред глазами, генерализованный зуд (особенно после мытья). Гипер-

волемия приводит к переполнению кровью микроциркуляторного

русла, что при сочетании эритроцитоза и стазов в периферических

сосудах создает на лице картину плеторы (гиперемированное, крас-

ное лицо в результате переполнения сосудов кровью). Повышение

вязкости крови сопровождается гипертензией, наблюдается тенден-

ция к тромбозу. В свою очередь, оба эти состояния могут ослож-

няться ишемическими изменениями в миокарде и головном мозге.

Несмотря на тромбоцитоз, при истинной полицитемии возникают

функциональная недостаточность тромбоцитов и спонтанные кро-

воизлияния, в частности в желудочно-кишечный тракт.

Лечение истинной полицитемии направлено прежде всего на

уменьшение эритроцитарной массы и вязкости крови. Это достигают

с помощью повторных веносекций, назначения радиоактивного

фосфора либо миелосупрессивных препаратов. Смерть наступает от

осложнений, связанных с гипертензией или тромбозом, и все же при

хорошем контроле за состоянием больного выживаемость достигает

13 лет. Впоследствии примерно у 15% больных развивается миелофи-

броз, а еще у 10% — острый лейкоз. Лейкозная трансформация чаще

всего происходит у лиц, получавших радиоактивный фосфор или ми-

елосупрессивные средства (ятрогенный характер трансформации),

однако возможна и естественная прогрессия опухолевого процесса.

Миелофиброз. Заболевание встречается в возрасте старше

50 лет. При миелофиброзе в гемопоэтическом костном мозге возра-

стает активность фибробластов, что приводит к появлению огром-

ной массы ретикулиновых и коллагеновых волокон. Пролиферация

самих фибробластов не является моноклональной и расценивается

скорее как реакция на основное миелопролиферативное заболевание.

Полагают, что размножение фибробластов происходит в ответ на

освобождение факторов роста из пролиферирующих аномальных

мегакариоцитов и тромбоцитов. Миелофиброз бывает как первич-

ным, так и вторичным заболеванием в виде миелофиброзной транс-

формации костного мозга при хроническом миелолейкозе и истин-

ной полицитемии. У больных появляются очаги экстрамедуллярного

гемопоэза в селезенке и печени. Какие-либо хромосомные аберра-

ции пока не обнаружены.

161