Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Миелофиброз начинается незаметно, с анемии или спленомега-

лии. Размер селезенки значительно увеличивается, масса органа

может достигать 4 кг и более. В селезенке нередко возникают ин-

фаркты. Печень также увеличена. В обоих органах выражен экстра-

медуллярный гемопоэз.

Аспирационная биопсия костного мозга не имеет диагностической

ценности, и для верификации диагноза нужна трепанобиопсия или

открытая хирургическая биопсия костного мозга. Для костного мозга

характерны диффузный фиброз, клетки гемопоэза встречаются в от-

дельных очагах, и среди них попадаются аномальные мегакариоциты.

По мере развития заболевания из-за редуцированного гемопоэза

количество всех форменных элементов крови снижается. Средняя

продолжительность жизни больных миелофиброзом с момента по-

становки диагноза составляет 3 года. Большинство больных умирает

от инфаркта миокарда или цереброваскулярных осложнений, остав-

шаяся часть — от недостаточности гемопоэза и тяжелых кровотече-

ний либо инфекционных осложнений. Примерно в 10% случаев воз-

никает острый лейкоз.

Эссенциальная тромбоцитемия. При этом очень ред-

ком заболевании преобладают мегакариоцитарная гиперплазия

и избыточная продукция тромбоцитов. Многие из них имеют функ-

циональные дефекты, что способствует кровоизлияниям. Количество

тромбоцитов в периферической крови часто превышает 1000×10

/л.

Встречается нейтрофильный лейкоцитоз. Нередки тромбоз и ин-

фаркты внутренних органов. Селезенка увеличена, но может умень-

шаться из-за повторных инфарктов. Несмотря на довольно высокую

смертность от кровоизлияний и последствий тромбоза, многие боль-

ные после постановки диагноза живут в течение 10 лет. Иногда забо-

левание трансформируется в миелофиброз, реже — прогрессирует

в острый миелобластный лейкоз.

Миелодиспластические синдромы. Миелодиспластические синд-

ромы — заболевания, спонтанно развивающиеся на уровне стволо-

вых клеток, встречаются у пожилых или более молодых людей, полу-

чавших в течение долгого времени лечение цитотоксическими

препаратами или радиотерапию. Миелодиспластические синдромы

характеризуются цитологическими отклонениями и дефектами

созревания (дифференцировки) элементов костного мозга, что при-

водит к неполноценному гемопоэзу. Отмечается высокая вероят-

ность прогрессии в острый миелобластный лейкоз. Для точной

диагностики необходимы исследования кинетики и цитогенетичес-

ких параметров клеток в культурах костного мозга in vitro. Согласно

162

заключению упоминавшейся выше Франко-американо-британской

группы исследователей, изучавших миелодиспластические синдро-

мы, выделено 5 вариантов этого заболевания (табл. 18.7).

Указанные категории идентифицируют по процентному содер-

жанию бластных клеток в периферической крови и костном мозге,

наличию структурных отклонений (отражающих неэффективный

гемопоэз) во всех клеточных линиях и по частоте, с которой у боль-

ных возникает острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз.

В 70% случаев первичных и более чем в 90% случаев вторичных миело-

диспластических синдромов отмечаются хромосомные аберрации.

Наиболее частые среди них: трисомия 8, утрата хромосом 5, 7 или Y

и делеция частей хромосом 5 или 20. Самой распространенной оди-

ночной аномалией является 5q-, которая проявляется в одноименном

синдроме, представляющем собой стойкую анемию пожилых женщин.

163

Таблица 18.7

Франко-американо-британская классификация

миелодиспластических синдромов

Вариант заболевания

1. Рефрактерная (стойкая)

анемия и/или панцитопения

2. Первичная приобретен-

ная сидеробластная анемия

3. Рефрактерная анемия

с избыточным количеством

бластов

4. Рефрактерная анемия

с избыточным количеством

бластов в состоянии трансфор-

мации

5. Хронический миеломо-

ноцитарный лейкоз

Особенности

Больные моложе 50 лет, в костном мозге

микромегакариоцитарные элементы,

ретикулоцитопения, бластных клеток

менее 5%, возможен переход в острый

лейкоз

Имеются кольцевидные сидеробласты

(более 15% клеток, содержащих ядра)

Больные старше 50 лет; нарушено обра-

зование эритроцитов и гранулоцитов,

бласты составляют 5—20% клеток, со-

держащих ядра; в 30% переход в острый

лейкоз

В крови 5% и более бластов, в костном

мозге 20–30% бластов, палочки Ауэра

в предшественниках гранулоцитов

В периферической крови моноцитоз

(2×10

/л), в костном мозге увеличено

количество предшественников моноци-

тов; в 40—50% случаев переход в острый

лейкоз

Новообразования гистиоцитарного происхождения. Гистиоцитоз

из клеток Лангерганса. Термин “гистиоцитоз” объединяет состоя-

ния, характеризующиеся нарушением пролиферации гистиоцитов

(тканевых макрофагов). Безусловно злокачественными являются

редко встречающиеся гистиоцитарные лимфомы. Реактивный гис-

тиоцитоз синусов лимфатических узлов, напротив, состояние абсо-

лютно доброкачественное. Где-то посередине находится довольно

редкое заболевание гистиоцитоз из клеток Лангерганса, характери-

зующееся клональной пролиферацией особого типа гистиоцитов —

дендритических антиген-представляющих клеток Лангерганса,

в норме встречающихся в разных органах, прежде всего в коже.

Устаревшее название этого заболевания — гистиоцитоз Х, в котором

выделяли 3 подтипа: синдром Летерера — Сайва, болезнь Хэнда—

Шуллера—Кристиана и эозинофильную гранулему. По существу

эти процессы — разные варианты течения одного заболевания —

гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Пролиферирующие клетки

Лангерганса HLA-DR — позитивны и экспрессируют антиген CD1.

Их особенность — наличие в цитоплазме HX — телец (гранулы

Бирбека), при электронно-микроскопическом исследовании они

напоминают теннисную ракетку.

При обычном микроскопическом исследовании атипичные

клетки имеют выраженную, часто вакуолизированную, цитоплазму

и пузырьковидное ядро. Гистиоцитоз нередко развивается в детском

возрасте. Инфильтрат из опухолевых клеток поражает кожу, легкие,

печень, селезенку (характерна гепатоспленомегалия), лимфатичес-

кие узлы, а также вызывает деструктивные остеолитические измене-

ния костей. Инфильтрация костного мозга сопровождается анемией,

тромбоцитопенией и вторичным иммунодефицитом со склонностью

к рецидивирущим инфекциям. У взрослых пациентов может пора-

жаться шишковидная железа. В редких случаях возможна спонтан-

ная регрессия, но часто болезнь протекает по типу острого лейкоза,

5-летняя выживаемость характерна для 50% пациентов.

Принципы лечения новообразований лимфогемопоэтической ткани.

Лейкозные клетки вырабатывают факторы, подавляющие гемопоэти-

ческую активность нормальных стволовых клеток, и вытесняют их из

костного мозга. Вследствие этого именно пересадка костного мозга

является распространенным видом лечения при различных пораже-

ниях гемопоэза. Поскольку костный мозг содержит клетки-предше-

ственницы лимфоидного ряда и гемопоэза, он способен: обеспечи-

вать “средства” к восстановлению гемопоэза после воздействия

высоких доз химиотерапии или общего облучения, направленных

164

против злокачественных новообразований; вырабатывать новую

систему гемопоэза при апластической анемии; замещать пораженные

лимфоидные стволовые клетки при различных иммунодефицитных

состояниях; замещать пораженные клеточные линии при наследст-

венных заболеваниях, таких как гемоглобинопатии или синдромы

ферментной недостаточности (например, мукополисахаридозы).

В настоящее время большинство операций пересадки костного

мозга выполняют у полностью HLA-совместимых пар донор — реципи-

ент (совместимых по общим лейкоцитарным антигенам). Трансплантат

костного мозга получают из гребней подвздошных костей донора.

При злокачественных гематологических заболеваниях для быст-

рой помощи больному проводят пересадку аутогенного (своего собст-

венного) костного мозга после удаления малигнизированных клеток.

Для ликвидации лейкозных клеток (например, в мозговых оболоч-

ках) или для разрушения генетически измененных клеток-предше-

ственников при наследственных заболеваниях нужны специальные

и эффективные подходы. К сожалению, часто приходится приме-

нять токсичные для организма препараты или облучение, и такое

лечение само может быть причиной смерти.

Оснащение лекции

Макропрепараты: некроз миндалин при остром лейкозе, костный

мозг при хроническом миелоидном лейкозе, печень и селезенка при

хроническом миелоидном лейкозе, лимфатические узлы при хрони-

ческом лимфоидном лейкозе, селезенка при лимфогранулематозе.

Микропрепараты: головной мозг при остром миелобластном

лейкозе, печень при хроническом миелоидном лейкозе, печень при

хроническом лимфоидном лейкозе, лимфатический узел при лим-

фогранулематозе.

Электронограммы: бластная клетка при лейкозе, миеломная

клетка.

Лекция № 19

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ.

КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекционные болезни относятся к группе самых распростра-

ненных на Земле заболеваний. Вместе с тем в разных странах рас-

пространение и характер инфеций различны, большую роль при этом

играют социально-экономические факторы. В тех странах, где уро-

вень жизни низок, там значительно больше инфекционных болезней

165

по сравнению с экономически развитыми странами, где уровень

жизни населения выше и социальные условия лучше, где достаточно

высоки санитарная культура, профилактиа болезней и хорошо орга-

низовано санитарное просвещение. Однако даже в странах с очень

высоким уровнем цивилизации проблема инфекционных заболева-

ний не теряет своего значения, ибо и в этих странах периодически

возникают вспышки инфекционных болезней и эпидемии, перио-

дически по земному шару распространяются пандемии, которые за-

хватывают как экономически отсталые, так и богатые страны. Отсюда

можно сделать вывод, что при ухудшении социально-экономических

условий жизни количество инфекционных заболеваний будет увели-

чиваться. Примером в этом отношении может быть наша страна.

В ХIХ в. проблемой № 1 в России были инфекционные заболе-

вания, прежде всего туберкулез, крупозная пневмония, детские ин-

фекции, такие как дифтерия и скарлатина, прекрасно описанные

А.П.Чеховым, В.В.Вересаевым, Л.Н.Толстым и другими классиками

отечественной литературы. Начало ХХ в., особенно период Граждан-

ской войны, характеризовалось экономической разрухой, почти

полным отсутствием медицинской помощи, обнищанием населе-

ния, голодом, миграцией больших людских масс и, как результат,

эпидемиями сыпного и брюшного тифа, широким рапространением

и катастрофическим течением туберкулеза и огромной смертностью

населения. Затем по мере укрепления экономики страны, организа-

ции и развития системы здравоохранения, в том числе санитарно-

эпидемиологической службы, создания в масштабах государства си-

стем санитарно-эпидемиологического надзора, фтизиатрической

помощи, педиатрической службы, поголовной вакцинации детей,

создания системы противочумных, противомалярийных и других

эпидемиологичесих станций, специальных институтов, таких как

институты полиомиелита, гриппа, микробиологии и эпидемиологии

и т.п., значительно улучшило эпидемиологическую обстановку

в стране. Резко снизилась заболеваемость туберкулезом и повыси-

лась эффективность его лечения, а также дизентерией, корью, скар-

латиной, дифтерией, клещевым энцефалитом, удалось практически

покончить с такими инфекциями, как брюшной, сыпной и возврат-

ный тиф, малярия, сифилис, благодаря профилактическим противо-

инфекционным прививкам произошел терапевтический патомор-

фоз очень многих заболеваний.

В конце ХХ в. в связи со сменой политического строя и эконо-

мических условий вновь резко ухудшилась социально-экономичес-

кая ситуация в стране. И вновь туберкулез стал бичом населения

166

России и даже принял характер эпидемии, резко повысилась забо-

леваемость сифилисом и другими венерическими болезнями, быст-

рыми темпами растут инфицированность ВИЧ и смертность от

СПИДа, вновь появились эпидемии дифтерии, менингита, выросла

заболеваемость малярией. В связи с изношенностью водных комму-

никаций периодически в разных регионах страны возникают

вспышки брюшного тифа, дизентерии и др. кишечных инфекций.

Этому способствует общий упадок уровня здравоохранения, в том

числе системы профилактики инфекционных заболеваний. Вместе

с тем весь мировой опыт и опыт нашей страны позволяют предпо-

лагать, что по мере укрепления экономики страны будет восстанав-

ливаться отечественное здравоохранение, вновь появятся возмож-

ности эффективной профилактики и борьбы с инфекционными

заболеваниями.

Помимо четкой связи распространенности, спектра, характера

течения инфекционных болезней с социально-экономическими

условиями жизни населения той или иной страны эти заболевания

характеризуются еще одной особенностью: они не исчезают навсегда.

Больше того, постоянно появляются новые инфекционные болезни.

Однако под влиянием различных воздействий — медицинских,

социальных, экологических и пр. — они подвергаются патоморфозу,

как естественному, так и индуцированному. Естественный патомор-

фоз, проявляющийся в изменении общей панорамы инфекционных

заболеваний, связан с появлением в ХХ в. новых болезней, особенно

вирусных, таких как ВИЧ, группа геморрагических лихорадок,

инфекций, вызванных другими микроорганизмами, например

легионеллами (болезнь легионеров) и др. Особенно заметен инду-

цированный патоморфоз инфекционных заболеваний, связанный

с комплексом долгосрочных социально-медицинских мероприя-

тий. Так, к концу ХХ в. в Центральной Европе доля инфекционных

заболеваний, как причины смерти, существенно снизилась и про-

должает снижаться. В целом уменьшилась заболеваемость детскими

инфекциями (корь, коклюш, дифтерия, скарлатина и др.). На всем

земном шаре в настоящее время нет оспы. Вместе с тем резко изме-

нился спектр возбудителей инфекционных заболеваний в пользу

вирусов. Отдельные возбудители, особенно вирусные, но также

и бактериальные, по-прежнему вызывают крупные эпидемии. Зна-

чительно возросла заболеваемость тропическими инфекциями, стало

больше инфекционных заболеваний, вызванных так называемыми

условно-патогенными микроорганизмами. Однако история борьбы

человечества с инфекционными болезнями показывает, что их

167

индуцированный патоморфоз нестоек, и как только ухудшаются

социально-экономические условия или общество теряет бдитель-

ность в отношении этих заболеваний, казалось бы уже побежден-

ные инфекции вновь возвращаются, причем нередко в виде эпиде-

мий и пандемий.

Для того чтобы понять суть инфекционных болезней, к ним

надо подходить с общебиологических позиций, с учетом того, что

микроорганизмы — это представители окружающей человека среды

и, по существу, инфекция в широком плане — это конфликт орга-

низма с внешней средой. Н.Ф.Гамалея писал, что инфекция — это

особая форма симбионтных отношений макро- и микроорганиз-

мов. Однако симбионтные отношения между макроорганизмом

и микроорганизмами необходимы для нормальной жизни человека

и животных. Вместе с тем медицина — это наука, изучающая пато-

логию человека, и поэтому мы будем говорить о взаимоотношениях

микроорганизмов и человека, понимая, разумеется, что только эти

отношения не исчерпывают всего многообразия взаимодействий

микро- и макроорганизмов. Человеческий организм заселяет масса

микробов, с которыми сложились определенные симбионтные

отношения, помогающие нормальной жизнедеятельности человека.

Можно ли представить себе нормальную функцию кишечника без

кишечной палочки? Нет, конечно. И если врач, иногда забывая об

этом, дает больному лекарства, губящие кишечную флору, у паци-

ента развивается дисбактериоз, ведущий к тяжелым последствиям.

Определенные бактерии постоянно находятся в полости рта, тра-

хее, бронхах, половых путях и других органах. Они создают опреде-

ленный, оптимальный рН среды, помогающий тканям и органам

выполнять их физиологические функции. Определенные микроор-

ганизмы и сами могут включаться в метаболические процессы.

Таким образом, между человеком и многими микроорганизмами

установился симбиоз, установились отношения невосприимчивости,

приобретенного и врожденного иммунитета. И это состояние

невосприимчивости в значительной мере определяет состояние

здоровья.

Вместе с тем инфекционная патология обусловлена микроорга-

низмами, с которыми нет симбионтных отношений, или эти отноше-

ния оказались нарушенными в силу каких-либо причин. Поэтому

при попадании в организм таких возбудителей развиваются инфек-

ционные болезни. В связи с этим способность микроорганизмов вы-

зывать заболевание называется патогенностью, а сами микроорга-

низмы называют патогенными. Однако, прежде чем возникнет

168

заболевание, микроорганизму предстоит преодолеть различные

защитные механизмы человека или животного (клеточные, ткане-

вые, гуморальные и др.), после чего он должен размножиться и рас-

пространиться по организму, вызывая соответствующие ответные

реакции. Это свойство патогенных микроорганизмов носит название

инвазивности. Кроме того, патогенность микроорганизмов определя-

ется их токсичностью, т.е. способностью к выработке и выделению

различных токсинов. Таким образом, патогенность микроорганизмов

может быть различной и зависит от многих условий — особенностей

самого микробного штамма, способа его попадания в организм, его

иммуногенности, токсичности и др. Все это характеризует степень

патогенности микроорганизма или его вирулентность. Эти особен-

ности микроорганизмов определяют понятие инфекционного процесса

как комплекса реакций макроорганизма в ответ на внедрение и раз-

множение в нем патогенных микроорганизмов и направленных на

восстановление гомеостаза и установление равновесия с окружаю-

щей средой. Отсюда вытекает понятие инфекционной болезни, или

инфекции (от лат. infectum — заражать), как биологического явления,

сущностью которого является внедрение и размножение микроорга-

низмов в макроорганизме с последующим развитием различных

форм их взаимодействия — от носительства возбудителей до выра-

женной болезни. При этом способность человека (или животного)

реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или

носительства называется восприимчивостью к инфекции.

В силу множества причин и условий отношения между челове-

ком и микробами могут складываться по-разному. Есть микробы,

адаптированные только к человеку, и отношения между ними воз-

никли в ходе эволюции, которую вместе проходили и человек, и ми-

кробы. Возможно, дизентерия появилась тогда, когда человек начал

вести оседлый образ жизни, когда появилась возможность обмена

кишечной палочкой. Человек стал селиться по берегам рек, и, веро-

ятно, появилась возможность обмена микрофлорой через воду, по-

явились микроорганизмы, в жизнедеятельности которых вода играет

существенную роль, например вибрион холеры. Люди стали жить

более тесным сообществом и появились воздушно-капельные инфек-

ционные заболевания. Человек начал заниматься скотоводством

и стал болеть болезнями животных. Больше того, некоторые микро-

бы животных стали со временем вызывать чисто человеческие забо-

левания, например сыпной тиф. Следовательно, есть большая группа

инфекционных заболеваний, которыми болеет только человек.

Эти болезни называются антропонозами.

169

Вместе с тем имеются инфекционные заболевания, которыми

болеют и люди, и животные. Очевидно, между микроорганизмами

и животными также складываются определенные симбионтные от-

ношения, и нарушения этих отношений приводят к болезням жи-

вотных, таким как сап, сибирская язва, бруцеллез, чума и др. Но вот

микробы, адаптированные к животным, попадают в организм чело-

века, с которым никогда не было симбионтных отношений, и появля-

ются болезни, которыми болеют и животные, и люди. Такие болезни

носят название антропозоонозы. Наконец, есть еще одна группа

инфекционных заболеваний, для развития которых необходим так

называемый промежуточный хозяин. Эти болезни образуют группу

инфекций, называемых биоценозами. К ним относится, например,

малярия. Заражение малярией происходит по схеме: больной чело-

век — комар рода Anopheles — здоровый человек. Следовательно,

биоценозы близки антропонозам, но отличаются от них тем, что для

их возникновения необходим промежуточный хозяин — предста-

витель иного животного мира. Поэтому биоценозы носят характер

географической патологии и могут развиваться лишь там, где есть этот

третий партнер. Вот почему акад. Е.Н.Павловский относил биоце-

нозы к инфекционным заболеваниям с природной очаговостью.

Таким образом, становится понятным, что инфекционное забо-

левание невозможно без возбудителя инфекции, который и является

причиной заболевания, ее этиологическим фактором. Поэтому в за-

висимости от этиологии инфекционные болезни делят на вирусные,

микоплазменные, риккетсиозные, бактериальные, грибковые, прото-

зойные и паразитарные. Каждый из этих возбудителей вызывает

характерные именно для него клинические симптомы и морфологиче-

ские изменения. Специфика микроорганизма определяет и характер

передачи инфекции, так как каждый микроб адаптирован к опреде-

ленным органам и тканям, и только в них он находит оптимальные

условия для своего патогенного действия. Вот почему все инфекци-

онные болезни различаются по механизму передачи возбудителя.

Существует фекально-оральный механизм, характерный для кишечных

инфекций, которые находят оптимальную среду для своего патоген-

ного действия именно в кишечнике. По этому же принципу выделяют

воздушно-капельный, или аспирационный механизм передачи заболе-

ваний, трансмиссивный механизм, т.е. передача микроорганизмов

через кровь, а также контактный механизм инфицирования организма.

Иногда выделяют еще смешанный механизм передачи инфекции, когда

возбудитель может попадать в организм разными путями, например

воздушно-капельным и контактным, как это бывает при туберкулезе,

170

туляремии и ряде других болезней. Наличие возбудителя заболе-

вания и механизмов его передачи от больного к здоровому опре-

деляют еще одну особенность инфекционных болезней — их зара-

зительность.

По особенностям клинико-морфологических проявлений выде-

ляют 7 групп инфекционных болезней, каждая из которых характе-

ризуется преимущественным поражением тех органов и систем,

к которым адаптированы микробы данной группы заболеваний.

По этому принципу выделяют:

1. Инфекции с преимущественным поражением кожных покровов,

например пиодермия, рожа, оспа, грибковые поражения кожи и др.;

2. Инфекции дыхательных путей, такие как пневмонии, грипп,

трахеиты и бронхиты;

3. Инфекции пищеварительного тракта — брюшной тиф, парати-

фы, амебиаз кишечника, дизентерия, сальмонеллезы и пр.;

4. Инфекционные заболевания нервной системы, примером кото-

рых могут быть полиомиелит, цереброспинальный гнойный лепто-

менингит, энцефалиты и др.;

5. Трансмиссивные инфекции, связанные с системой крови — воз-

вратный тиф, малярия, геморрагические лихорадки и др.;

6. Инфекции с преимущественным поражением сердечно-сосудис-

той ситемы, такие как сифилис, бруцеллез;

7. Инфекции моче-половой системы — гонорея, четвертая венери-

ческая болезнь, пиелонефрит.

Кроме того, выделяют группу условно-патогенных, или оппорту-

нистических (от франц. opportunisme — приспосабливаться), инфек-

ций, вызываемых микроорганизмами, которые являются нормаль-

ной микрофлорой человека. Однако при снижении в силу тех или

иных причин его естественной резистентности эти микроорганизмы

могут вызывать инфекционные заболевания, причем без нозологи-

ческой специфики, которая характерна для всех других инфекций.

Это проявляется, в частности, в том, что один и тот же вид микробов

может вызвать воспаление разных органов и тканей или, наоборот,

разные условно-патогенные микроорганизмы вызывают одинаковое

воспаление в одном и том же органе. Условно-патогенная инфекция

развивается у недоношенных или ослабленных детей, у людей с по-

ниженной иммунологической реактивностью при тяжелых сомати-

ческих заболеваниях, после серьезных оперативных вмешательств,

в результате применения иммунодепрессантов (гормонов, цитоста-

тиков и т.п.) или антибиотиков широкого спектра действия, которые

способны изменить биологические свойства микроорганизмов —

171