Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

симбионтов человека, нарушая тем самым сложившиенся симби-

онтные отношения. Это объясняет и тот факт, что условно-патоген-

ные микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями

внутрибольничных инфекций. Таким образом, возбудитель заболе-

вания может попасть в организм либо из внешней, либо из внутрен-

ней среды самого организма, и по этому признаку все инфекции де-

лят еще на экзогенные и эндогенные.

Становится понятным, что для возникновения инфекционной

болезни необходим возбудитель, который должен тем или иным

путем попасть в организм, т.е. он должен иметь так называемые вход-

ные ворота. В большинстве случаев входные ворота обнаруживаются

довольно легко, хотя иногда определить их не удается. Входные ворота

могут быть самыми различными — кожные покровы, слизистые обо-

лочки дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, кровь и т.д.

Во входных воротах обычно находят морфологические изменения,

специфичные для определенного возбудителя и характерные для со-

ответствующего инфекционного заболевания. Когда возбудитель на-

ходит ту ткань, к которой он адаптирован, то в ней он и начинает про-

являть свои патогенные свойства. Поэтому здесь же возникают

определенные морфологические изменения в виде воспаления с пре-

обладанием того или иного его варианта и нередко с развитием очага

некроза. Первичная локализация возбудителя и возникающие вокруг

него воспалительные изменения называются первичным аффектом.

На возникшие повреждения должен отреагировать прежде всего пер-

вый защитный барьер — лимфатическая система. Сами возбудители,

продукты их жизнедеятельности, токсины, продукты распада тканей

будут отводиться по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы.

И лимфатические сосуды, и лимфатические узлы — это биологичес-

кие ткани, подверженные всем изменениям, характерным для живой

материи. Поэтому, выполняя свою функцию, эта система также под-

вергается воспалению, возникают регионарные лимфангит и лимфа-

денит. Триада — первичный аффект, лимфангит и регионарный лим-

фаденит — образует первичный инфекционный комплекс, характерный

и необходимый компонент всех инфекционных болезней. Например,

при туберкулезе имеется первичный аффект в виде небольшого очага

казеозного некроза и перифокального серозного воспаления в одном

из сегментов легкого, туберкулезный лимфангит и регионарный лим-

фаденит в виде казеозного некроза перибронхиального лимфатичес-

кого узла. При сифилисе первичным аффектом является твердый

шанкр в области половых органов, лимфангит и лимфаденит паховых

лимфатических узлов.

172

Возникает вопрос — первичный инфекционный комплекс — это

только местная реакция на инфект или это местное проявление об-

щей реакции организма на внедрившуюся инфекцию? Оказывается,

первичный аффект, первичный инфекционный комплекс — это уже

выражение локализации инфекции на фоне ее генерализации. Можно

ли излечить болезнь, допустим, иссечением первичного аффекта —

твердого шанкра или чумной фликтены, или сибиреязвенного кар-

бункула? Нет, конечно. Этим можно лишь утяжелить болезнь, ибо

первичный аффект, также как и весь первичный инфекционный

комплекс — это выражение определенной реакции организма, на-

правленной на локализацию, отграничение инфекционного начала,

возбудителей, которые проникли в организм и распространились

в нем. В ответ на это изменилась реактивность организма, включи-

лись механизмы неспецифической и специфической защиты, стал

нарастать иммунитет и появилась возможность локализовать

инфекцию в области входных ворот, куда, собственно, и стремились

сами микроорганизмы. Следовательно, первичный инфекционный

комплекс — это местное проявление общей реакции организма на фоне

уже генерализованной инфекции.

Отсюда же следует, что при инфекционных заболеваниях разви-

ваются местные и общие проявления болезни, которые зависят от реак-

тивности организма. При этом надо еще раз подчеркнуть, что разви-

тие болезней вообще и инфекционнных заболеваний в частности, их

пато- и морфогенез, а также их исходы в значительной степени свя-

заны не столько с возбудителем, сколько с характером реакции на

него организма человека. Следовательно, инфекционная болезнь —

это нарушение отношений между микро- и макроорганизмами, что

проявляется в особой, повышенной реакции организма человека на воз-

будитель. Эта повышенная реактивность носит название аллергия

и проявляется в виде гиперергии. Однако рективность может прояв-

ляться в виде гипоергии и даже анергии, т.е. отсутствии реакции на

возбудитель и факторы его патогенности. Если такая анергия явля-

ется результатом невосприимчивости организма, результатом его

высокого иммунитета, то такая реактивность весьма желательна,

и именно она является целью различных прививок, вакцинаций

и других медицинских мероприятий, повышающих иммунитет.

Однако анергия может быть отражением беззащитности организма,

истощения его приспособительных и компенсаторных возможнос-

тей. Все эти виды реактивности имеют место при инфекционном

заболевании. Аллергия проявляется на всех этапах болезни, причем

в ходе развития заболевания аллергия постоянно меняется. При попа-

173

дании инфекта в организм возникает нормергическая реакция, но

по мере того, как он начинает проявлять свое патогенное воздейст-

вие, появляется и нарастает гиперергия. Например, при сифилисе

вначале образуется твердый шанкр. Это результат первой встречи

возбудителя и человека, и поэтому ответная реакция является нор-

мергической. Но одновременно с формированием твердого шанкра

бледная спирохета начинает размножаться в крови, вызывая сенси-

билизацию организма, которая нарастает и, наконец, проявляется

гиперергической реакцией в виде сифилидов. Те же процессы разви-

ваются и при любом другом инфекционном заболевании. Вначале

возникает нормергическая реакция, по мере проявления инфектом

своего патогенного действия нарастает сенсибилизация организма,

изменяется его реактивность, повышается его чувствительность

и появляется полная картина инфекционного заболевания, что свя-

зано с развитием гиперергии в виде реакции гиперчувствительности

немедленного или замедленного типа. Поскольку изменение реак-

тивности — это закономерный процесс при любом инфекционном

заболевании, то и общие проявления инфекционного процесса бу-

дут связаны в первую очередь с гиперергией.

Таким образом, благодаря аллергии организм так или иначе

справляется с инфекцией, чаще всего локализует ее, что проявляется

образованием первичного инфекционного комплекса. А на смену

гиперергии приходит гипоергия, т.е. спад ответа организма на пато-

генное воздействие возбудителя. В этот момент среди общих проявле-

ний болезни, обусловленных аллергической реакцией, начинают

проявляться местные изменения, характерные, специфичные для

данного, конкретного заболвания, которые отличают его от других

болезней. Появление гипоергии служит показателем становления

иммунных реакций, показателем того, что в финале заболевания

разовьется иммунитет, на фоне которого будут реализовываться

репаративные процессы, обеспечивающие выздоровление. Таковы

общие, стереотипные реакции организма на внедрение любого пато-

генного агента.

Вместе с тем из этой последовательности событий видно, что

инфекционная болезнь — это борьба, в которой на одном этапе

патогенеза начинает побеждать макроорганизм и меняется его ре-

активность, но на другом этапе болезни начинает побеждать ин-

фект и макроорганизм должен вновь изменять свою реактивность.

Эта борьба зависит от множества условий, и далеко не всегда чело-

век выходит из нее победителем. Смена реактивности определяет со-

вершенно особый и общий для всех инфекционных заболеваний

174

признак — циклический характер их течения. Он проявляется в опре-

деленных периодах или фазах болезни:

– инкубационный период — период, когда инфект попа-

дает в организм и проходит определенные циклы своего развития,

в том числе размножение. В этот период еще нет субъективных

ощущений болезни, поэтому инкубационный период еще называ-

ют скрытым, длительность которого связана со спецификой возбу-

дителя. Но уже начинают завязываться реакции между инфектом

и организмом, происходит мобилизация его защитных сил, усили-

ваются окислительные процессы в тканях, нарастает аллергия,

нарастает гиперчувствительность, изменяется гомеостаз, что прояв-

ляется в ухудшении самочувствия больного и это означает, что

болезнь переходит в

– период продромов — первых, неясных симптомов забо-

левания, общего недомогания, часто появляется озноб, головная

боль, небольшие мышечные и суставные боли. В области входных

ворот нередко начинаются воспалительные изменения, появляется

умеренная гиперплазия лимфатических узлов и селезенки. Эту ста-

дию еще называют начальным периодом болезни. Она длится 1—2 суток.

Когда гиперергия достигает своего высшего уровня, наступает

– период основных проявлений болезни. В этот пе-

риод очень ярко проявляются симптомы конкретного инфекционного

заболевания и отчетливо выражены характерные морфологические

изменения. Этот период подразделяют на три стадии: 1) стадия нара-

стания проявлений болезни; 2) стадия разгара, или максимальной выра-

женности симптомов болезни; 3) стадия угасания проявлений болезни.

В целом, этот период, очевидно, отражает уже начало гипоергии,

свидетельствует о том, что организму удалось в какой-то мере лока-

лизовать инфекцию, и в области этой локализации наиболее ярко

проявляются специфика и интенсивность инфекции. В этот период

болезнь может протекать без осложнений или с осложнениями,

может наступить и смерть больного. Однако, если этого не происхо-

дит, то болезнь переходит в

– период угасания. Он характеризуется постепенным

исчезновением клинической симптоматики, в том числе нормализа-

цией температуры и началом репаративных процессов. Этот период

постепенно переходит в последний

– период реконвалесценции (выздоровления).

Этот период может значительно варьировать по времени в зависимо-

сти от формы болезни, длительности ее течения, состояния больного.

Однако важно подчеркнуть, что очень часто клиническое выздоров-

175

ление не совпадает с полным восстановлением морфологических

повреждений, нередко затягивающимся на более продолжительное

время. Выздоровление может быть полным, когда восстанавливаются

все нарушенные функции и неполным, если сохраняются остаточные

явления, например, после перенесенного полиомиелита.

Кроме того, после клинического выздоровления от инфекци-

онного заболевания может сохраняться носительство возбудителей

инфекции, что связано, очевидно, с недостаточно выраженным

иммунитетом и зависит от индивидуальных особенностей выздо-

равливающего или от неправильного лечения, а также от ряда дру-

гих причин. Обычно носительство возбудителей инфекции реконва-

лесцентами довольно быстро прекращается в результате нарастания

иммунитета и активации других защитных систем организма. Вместе

с тем носительство возбудителей некоторых болезней может растя-

нуться на долгие годы (например, носительство плазмодиев у пере-

несших малярию) и даже на всю жизнь, как это случается с перенес-

шими брюшной тиф. Носительство возбудителей инфекций имеет

большое эпидемиологическое значение, так как носители, тем более

обычно не знающие о выделении ими микробов, могут стать неволь-

ным источником заражения окружающих, а иногда и источником

эпидемий.

Каждая из указанных стадий, так же как и все реакции организ-

ма в патогенезе инфекционного заболевания имеют свое морфологи-

ческое выражение. Как же морфологически выглядит гиперергичес-

кая реакция? Это — прежде всего экссудативно-некротические

изменения сосудов, чему способствует их сенсибилизация в резуль-

тате циркуляции в кровотоке возбудителей болезни в инкубацион-

ный период (виремия, бактериемия, риккетсемия и т.п.) при очень

многих заболеваниях. Фибриноидному некрозу и воспалению сте-

нок мелких сосудов способствуют также и циркулирующие иммун-

ные комплексы, как выражение гуморального иммунитета при мно-

гих инфекциях. В результате этих воздействий и развиваются

васкулиты, геморрагии, геморрагический диатез, а следовательно,

и сыпь. Сыпь — это воспаление сосудов кожи с геморрагиями. Разумется,

эти изменения микрососудов появляются не только в коже, они раз-

виваются и во внутренних органах, в том числе и в головном мозге,

что в определенной мере обусловливает головную боль и неврологи-

ческую симптоматику при различных инфекционных болезнях.

Если в динамике инфекционного заболевания преобладает гиперер-

гическая реакция, то все эти общие измнения будут представлены

очень ярко и с ними может быть связан целый ряд осложнений.

176

Однако в силу разных причин реактивность может быстро исто-

щиться, и организм становится беззащитным. В такой ситуации раз-

виваются некрозы тканей, нагноения, микробизм, и эти изменения

рассматриваются как осложнения инфекционного заболевания.

Следовательно, и осложнения связаны со сменой реактивности в хо-

де инфекционного процесса. Однако гиперергия — это не только

сосудистые изменения. Это и реакция лимфоидной системы, всей

ретикуло-эндотелиальной системы. Микроб — это антиген, на кото-

рый будут вырабатываться антитела. Следовательно, в ходе инфек-

ционного заболевания обязательно включаются иммунные реакции,

ответственными за которые является иммунно-компетентная система.

Поэтому при любой инфекции развивается гиперплазия лимфатиче-

ских узлов и селезенки, в которых происходит трансформация

В-лимфоцитов в плазматические клетки, и мы это можем видеть

при специальной окраске срезов лимфатических узлов пиронином.

Увеличивается количество и дифференцировка Т-лимфоцитов,

появляется гиперплазия костного мозга. Поэтому при инфекциях

всегда увеличены лимфатические узлы и селезенка. Увеличена и пе-

чень, так как она в качестве барьерной структуры тоже реагирует на

инфекционное начало.

Гиперергия сопровождается интоксикацией, которая нарастает

по мере генерализации инфекции. Поэтому развиваются обменные

нарушения, прежде всего жировая дистрофия паренхиматозных

органов, чему способствует и гипоксия, обусловленная васкулитами.

Степень интоксикации также находит свое морфологическое выра-

жение — от появления реактивного серозного воспаления стромы

органов (межуточного миокардита, серозного гепатита, межуточно-

го нефрита и т.п.) вплоть до развития токсического (бактериального)

шока и ДВС-синдрома. Интоксикация способствует, кроме того,

гемолизу эритроцитов и развитию анемии, что также стимулирует

гиперплазию костного мозга.

Таким образом, общие морфологические изменения, обуслов-

ленные гиперергией, складываются из гиперплазии лимфатических

узлов, гиперплазии селезенки, увеличения печени, сосудистых реак-

ций в виде васкулитов, участков фибриноидного некроза стенок

сосудов, геморрагий, сыпей и дистрофических изменений паренхима-

тозных органов, нередко межуточного воспаления стромы органов.

Эти изменения сочетаются с неспецифическими клиническими

проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышения тем-

пературы тела, общего недомогания, головной боли, изменений

в гемограмме и др.

177

По мере снижения гиперергической реакции, смены ее гипоер-

гией, по мере локализации инфекции появляются местные измене-

ния, обычно в области входных ворот в виде первичного инфекцион-

ного комплекса, и прогрессируют морфологические изменения,

а клинические проявления характеризуют конкретную инфекцион-

ную болезнь.

Врачу очень важно знать, что картина любой инфекционной

болезни складывается из общих и местных изменений. Если он заста-

нет заболевание в тот период, когда еще не сформировались местные

изменения, он вряд ли сможет поставить правильный диагноз, потому

что все инфекционные болезни начинаются с одних и тех же общих

проявлений, обусловленных нарастающей сенсибилизацией организма

и гиперергией. Врач может и должен поставить диагноз инфекцион-

ного заболевания и принять соответствующие меры, в том числе

карантинного характера. И только несколько дней спустя, когда

появятся местные изменения и симптомы, характерные для той или

иной инфекционной болезни, он сможет поставить правильный диа-

гноз и назначить целенаправленное лечение, так как диагностика

обычно уже не вызывает затруднений. Появилась у ребенка характер-

ная скарлатинозная сыпь — диагноз ясен. Появилась клиника и мор-

фология дифтеритического язвенного колита, можно ставить диагноз

дизентерии. Определяются туберкулиновые пробы и первичный

туберкулезный комплекс на рентгенограмме легких — речь идет о ту-

беркулезе. А пока нет этих специфических изменений, диагноз поста-

вить очень трудно. Появился круп при дифтерии — диагноз понятен,

а пока крупа нет, а есть только общие изменения, есть интоксикация,

есть гиперемия зева и глотки, диагностика затруднена. Инфект прояв-

ляет свою специфику в местных изменениях. Вот почему при дифте-

рии возникают характерные изменения в зеве и в трахее, а сибиреяз-

венная бацилла вызывает серозно-геморрагическое воспаление.

Наконец, в инфекционных заболеваниях огромная роль принад-

лежит иммунитету, который при благоприятном исходе завершает

болезнь и обеспечивает репарацию возникших повреждений. Однако

становление иммунитета происходит по-разному, что зависит и от

возбудителя, и от реакции на него организма. Например, попавший

в организм вирус, как и все другие возбудители, обладает тропизмом

к определенным тканям. Для вирусов это те клетки, в которых они

находят ту ферментную систему, которая позволяет им репродуциро-

вать самих себя. Поэтому клетка, зараженная вирусом, становится

для него кормушкой, в которой идет выращивание вирусов. Однако

через определенное время эти клетки, нафаршированные вирусами,

178

разрушатся, иммунная система организма получит информацию об

антигенных детерминантах вируса и начнут развиваться иммунные

реакции. Одни микроорганизмы вызывают гуморальный, другие —

клеточный иммунитет, который тесно связан с фагоцитозом. В связи

с этим ведущее значение в становлении иммунитета принадлежит

макрофагам, осуществляющим фагоцитоз возбудителей, в процессе

которого определяются их антигены, против которых должны обра-

зовываться соответствующие антитела. Мы видим морфологию ста-

новления и развития иммунитета, которая в значительной степени

зависит от характера и специфики возбудителя. Например, туберку-

лезная микобактерия вызывает нестерильный инфекционный имму-

нитет. Мы видим его морфологию в виде эпителиоидно-клеточной

гранулемы, являющейся морфологическим выражением реакции

гиперчувствительности замедленного типа, мы видим очаг казеозно-

го некроза, в котором определяются микобактерии, макрофагаль-

ную реакцию в виде эпителиоидных клеток и гигантских клеток

Пирогова—Лангханса, также содержащих микобактерии, в виде

вала лимфоцитов, расположенных за барьером из эпителиоидных

клеток, и, наконец, видим фибробласты, продуцирующие коллаген

и образующие в итоге зону соединительной ткани вокруг гранулемы.

Следовательно, иммунитет имеет свою морфологию, которая в зна-

чительной степени определяется особенностями возбудителя.

Морфология иммунитета — это морфология выздоровления. Разви-

тие иммунитета — это возвращение либо к нормальным симбионт-

ным отношениям, либо к отношениям между микро- и макроорга-

низмами, но на новом, качественно ином и может быть на более

высоком уровне, очень часто на уровне невосприимчивости, иногда

пожизненной, иногда определяющейся более или менее длительным

сроком. Вот почему И.В.Давыдовский считал, что приобретенный

иммунитет человечества, как биологического вида, стал возможен

только благодаря тому, что человечество прошло через огромные

эпидемии инфекционных болезней с бесчисленным количеством

жертв, но в результате получило врожденный иммунитет ко многим

инфекциям.

Подводя итог изложенному, имеет смысл еще раз суммировать те

основные закономерности возникновения и развития инфекцион-

ных заболеваний, которые характеризуют любое из них и знание

которых необходимо врачу для адекватной оценки состояния боль-

ного, правильной диагностики и соответствующего лечения:

• инфекционное заболевание — это нарушение взаимоотно-

шения макро- и микроорганизмов;

179

• для развития любого инфекционного заболевания необхо-

дим возбудитель, с которым связана специфика болезни;

• для каждой инфекции имеются входные ворота, в которых,

как правило, развиваются специфические для конкретного

заболевания изменения;

• все инфекционные болезни характеризуются развитием пер-

вичного инфекционного комплекса, представленного первичным

аффектом, лимфангитом и регионарным лимфаденитом;

• в патогенезе любого инфекционного заболевания определя-

ющую роль играет реактивность организма и ее закономер-

ные изменения в виде нарастания от нормергии к аллергии

и затем к гипоергии, что связано со становлением иммунитета;

• для инфекционных болезней характерна цикличность тече-

ния, которая складывается из периодов инкубации, продро-

мов, основных проявлений болезни, угасания заболевания

и периода реконвалесценции (выздоровления);

• в патогенезе и морфогенезе всех инфекционных заболеваний

развиваются общие изменения, связанные со сменой реактив-

ности и интоксикацией организма, и местные изменения,

обусловленные специфическим действием возбудителя;

• в динамике инфекционных заболеваний происходит станов-

ление иммунитета, с которым связано выздоровление и кото-

рый создает качественно новые отношения между человеком

и микроорганизмами. Все эти закономерности имеют место

при любом инфекционном заболевании, в том числе и при

так называемых карантинных инфекциях, которые также

составляют предмет этого раздела патологии.

Среди множества инфекционных заболеваний существует группа

особо опасных инфекций, которую составляют ряд антропонозов и ан-

тропозоонозов: холера, сыпной и возвратный тифы, натуральная

оспа — антропонозы; желтая лихорадка, сибирская язва, чума, туля-

ремия и бруцеллез — антропозоонозы. Некоторые инфекционисты

причисляют к этой группе еще ящур и сап, хотя это мнение поддер-

живается не всеми.

Из этой группы особо опасных инфекций выделяют карантин-

ные инфекции, отличающиеся особо высокой контагиозностью и лег-

костью заражения, почти абсолютной восприимчивостью, т.е. спо-

собностью человека реагировать на попадание инфекта развитием

заболевания, в связи с чем их распространение носит характер эпиде-

мий и пандемий, коротким инкубационным периодом и высокой леталь-

ностью. Эти инфекции, начиная с XIV в., когда стали вести подсчет

180

их жертвам, унесли миллионы жизней. Так, считается, например,

что в XIV в. в Европе от чумы погибли 25 млн человек, т.е. 1/4 всего

населения. Тогда же от натуральной оспы умерли более 3 млн мек-

сиканцев, в XVII в. — 60 млн европейцев, а до конца XVIII в., т.е. за

500 лет — около 150 млн человек. Первая пандемия холеры в начале

XIX в. унесла больше 200 тыс. человек, а в конце века только в Индии

от нее погибли 1,3 млн индусов. От желтой лихорадки лишь в ХХ в.

и только в Эфиопии погибли 15 тыс. человек. Поэтому уже около

1000 лет человечество пытается бороться с этими инфекциями, и по-

этому на них распространяются специальные международные требо-

вания, связанные с наложением строгого карантина при возникно-

вении этих болезней. Международными медико-санитарными

правилами предусмотрено, в частности, требование, гласящее, что

в случае обнаружения одной из таких инфекций необходимо не-

медленное оповещение Всемирной организации здравоохранения.

При этом страна, в которой обнаружено карантинное заболевание,

и все другие страны, входящие в ООН, обязаны быстро предпринять

ряд очень строгих карантинных мероприятий, не допускающих рас-

пространения инфекции. Кроме того, этими Правилами предусмот-

рено, что страна, в которой возникла карантинная инфекция, сама

обеспечивает все карантинные мероприятия, гарантирующие нерас-

пространение заболевания за свои границы, а Всемирная организация

здравоохранения обеспечивает помощь специалистами, лекарствами,

лабораторным оборудованием и реактивами, а также гуманитарную

помощь. В настоящее время группу карантинных инфекций состав-

ляют: холера, чума, желтая лихорадка и натуральная оспа. При этом

Генеральная ассамблея ВОЗ в мае 1980 г. пришла к заключению, что

сейчас на Земле нет натуральной оспы, однако, учитывая общие

свойства инфекционных болезней, нельзя исключить, что когда-ни-

будь она появится вновь.

История борьбы с карантинными инфекциями восходит к XIV в.,

когда в Италии начали задерживать на рейде суда, прибывшие из не-

благоприятных по этим заболеваниям стран. Экипаж не пускали на

берег в течение 40 дней, за которые становилось ясным — были на

корабле заболевшие или нет. “40 дней” по-итальянски quaranta

giorni, отсюда слово “карантин”. В XV в. в Венеции заболевших

чумой матросов помещали на остров Св. Лазаря, где была организо-

вана первая в мире карантинная станция с лечебным помещением,

которое стало называться “лазарет”. Позднее такие станции начали

использовать и в других европейских странах. В России в ХVI в.

Великий князь Василий III повелел перегораживать дорогу и строить

181