Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Увеличивают вероятность развития новообразований ионизиру-

ющая радиация и воздействие некоторых химических веществ. Роль

ионизирующей радиации впервые была изучена при обследовании

больных, получавших облучение позвоночника по поводу анкилози-

рующего спондилита, рентгенологов, работавших в 1930—1940 гг.,

а также людей, переживших взрывы атомных бомб в Японии в 1945 г.

У многих обследованных обнаружены острый лимфобластный или

хронический миелоцитарный лейкозы. Клинико-патологические

признаки пострадиационных и обычных лейкозов оказались одина-

ковыми. Установлена тесная связь между заболеваемостью и дозой

облучения.

Среди химических и лекарственных агентов, вызывающих лей-

козы, следует назвать бензол, продолжительный контакт с которым

повышает риск развития острого нелимфобластного лейкоза и, воз-

можно, хронических миелоцитарного и лимфоцитарного лейкозов.

Повышают риск возникновения острого лейкоза алкилирующие

средства (хлорамбуцил, мельфалан), используемые для лечения

новообразований и неопухолевых процессов. Лейкоз развивается

через несколько лет после начала лечения, и ему, как правило, пред-

шествует различный по продолжительности период дисэритропоэза.

Развитию лимфоидных новообразований могут способствовать

также некоторые факторы внешней среды, вызывающие хроничес-

кую иммунную стимуляцию. Доказана связь между инфекцией

H. pylori и лимфомой желудка из клеток маргинальной зоны, а также

связь глютеновой энтеропатии с Т- клеточной лимфомой кишечника.

Предрасположенность к лейкозам повышают некоторые генетиче-

ские дефекты и семейные заболевания, такие как синдромы Дауна,

Клайнфельтера и Вискотта—Олдрича (наследственное нарушение

тромбоцитогенеза), анемия Фанкони, атаксия — телеангиэктазия и др.

Какова бы ни была этиология лейкоза или лимфомы, злокачест-

венное перерождение, по-видимому, происходит сначала в одной

клетке, а затем начинается пролиферация клона и его экспансия.

Суть злокачественной трансформации — генетическая мутация (под

влиянием вирусов, радиации, лекарств или спонтанно) клеток кро-

ветворной или лимфоидной ткани. Большинство современных ис-

следований лейкозогенеза указывает на важность хромосомных

аберраций, как спонтанных, так и вызванных радиацией, химиката-

ми или вирусами. Различные типы хромосомных аберраций встреча-

ются при всех формах лейкозов, часть из них имеет прогностическое

значение. При лейкозах существует множество путей, при которых

перераспределение генетического материала в хромосомах может

122

вызвать малигнизацию клеток костного мозга. Так, транслокации

затрагивают районы, богатые клеточными онкогенами и сайтами

генов иммуноглобулинов. Некоторые транслокации, наблюдаемые

в клетках крови при различных формах лейкозов, затрагивают целые

хромосомы (2, 14 и 22), содержащие гены иммуноглобулинов (IgK,

IgH и IgLC соответственно), и могут активировать клеточные онко-

гены путем переноса их в места, близкие к промоторным генам

иммуноглобулинов. Наличие филадельфийской хромосомы (Ph)

приводит к синтезу химерного протеина, который in vitro изменяет

активность тирозинкиназы и рассматривается в качестве фактора,

способствующего возникновению лейкозов. В клетках В-клеточного

острого лимфобластного лейкоза обнаружены транслокации t(8;14),

t(2;8) и t(8;22).

Хромосомные транслокации сочетаются с типичными измене-

ниями лейкозных клеток и определенными клиническими проявле-

ниями. Обычно трансформация происходит на уровне плюрипо-

тентной стволовой клетки, но иногда и в коммитированной клетке

с более ограниченной способностью к дифференцировке. Клон имеет

тенденцию к генетической нестабильности, возникновению гетеро-

генности и фенотипической эволюции, в его клетках нарушены про-

цессы дифференцировки и созревания.

Лейкозогенез, по-видимому, представляет собой многоступенча-

тый процесс. Хромосомные аберрации повышают вероятность даль-

нейших мутаций. Бластный криз при хронических лейкозах обус-

ловлен появлением добавочной хромосомной аномалии в стволовых

клетках клона. Развитие лекарственной устойчивости к цитотокси-

ческим препаратам у больных лейкозами тоже объясняется возник-

новением добавочной хромосомной аномалии в лейкозных стволо-

вых клетках.

Классификация опухолей из лимфогемопоэтической ткани сложна

и постоянно меняется и совершенствуется в связи с разработкой

новых критериев. В настоящее время учитываются клиническая кар-

тина (возраст, пол, области первичной локализации новообразова-

ния, общие симптомы болезни, общее состояние больного), масса

опухолевой ткани и темпы ее прироста, данные морфологического

(гистологического и цитологического), иммунологического (имму-

номорфология ткани и отдельных клеток, иммунохимическое ис-

следование белков крови, мочи, ликвора, секретов, растворимых

рецепторов и цитокинов), вирусологического, цитогенетического

и молекулярно-биологического исследований. В зависимости от рас-

пространенности новообразования, источника опухоли (костный

123

мозг или лимфоидные органы лимфоретикулярной ткани) и локали-

зации первичного узла все опухоли гемопоэтической и лимфоидной

тканей делят на две большие группы — лейкозы (лейкемия или бело-

кровие) и лимфомы.

Под лейкозами понимают первичные опухолевые поражения

костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной

трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки

непосредственно в костном мозге. Вначале опухолевые клетки (лей-

козные клетки) разрастаются в органах, связанных с кроветворением

(костный мозг, селезенка, печень, лимфатические узлы), затем

гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкоз-

ные инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стен-

ках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии

и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диф-

фузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени,

почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тка-

ней, или очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорас-

тающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые

узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.

Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток

в крови. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лей-

коцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемичес-

кие (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), сублейке-

мические (не более 15000—25000 в 1 мкл крови), лейкопенические

(число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаружива-

ются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют)

варианты лейкоза.

Клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточ-

ные клоны костного мозга, что сопровождается появлением харак-

терной для всех лейкозов триады, включающей анемию, вторичный

иммунодефицит и склонность к инфекционным осложнениям,

а также геморрагический синдром в связи с тромбоцитопенией, ане-

мией и повреждением лейкозными клетками сосудистых стенок.

Возникают также тяжелые дистрофические изменения паренхима-

тозных органов и язвенно-некротические осложнения (некроз

и изъязвление опухолевой ткани — вторичные изменения, характер-

ные для злокачественных новообразований). Последние возникают

в лимфоидной ткани (миндалинах, лимфоидных фолликулах

кишечника) при ее инфильтрации лейкозными клетками. Учитывая

характер течения и степень дифференцировки клеток, лейкозы

делят на острые и хронические. Острые лейкозы — быстро прогресси-

124

рующие формы с замещением нормального костного мозга бластными

клетками из клона, который возникает в результате злокачественной

трансформации стволовой кроветворной клетки. При острых лейко-

зах происходит размножение незрелых (низкодифференцирован-

ных) клеток, а при хронических — размножение созревающих (диф-

ференцирующихся) элементов. Для острых лейкозов характерно

быстрое прогрессирование, иногда от первых симптомов до смерти

пациента проходит менее 3-х месяцев.

Лимфомы — неоднородная группа новообразований, возникаю-

щих в лимфоретикулярной, или лимфатической, системе. Лимфорети-

кулярная система включает в себя все те ткани и клеточные элементы,

которые содействуют иммунному процессу. Применение термина

“лимфоретикулярный” — следствие исторического компромисса

и направлено на то, чтобы подчеркнуть тесную функциональную

связь между лимфоцитами и клетками системы мононуклеарных фа-

гоцитов. Элементы лимфоретикулярной системы широко распростра-

нены по всему организму. Лимфоидные органы принято подразделять

на две большие группы. Первичные, или центральные, лимфоидные

органы представлены костным мозгом и тимусом. Они обеспечивают

микроокружение, необходимое для выработки предшественников

лимфоцитов и реализации их первоначальной антигеннезависимой

фазы развития. Большинство возникающих иммунокомпетентных

клеток попадает во вторичные лимфоидные органы — лимфатичес-

кие узлы, селезенку и мукозоассоциированные лимфоидные ткани

(MALT). Условность разделения очевидна: для поддержания целост-

ности иммунного механизма огромная часть лимфоцитов подверга-

ется непрерывной рециркуляции (циркуляции в замкнутом цикле),

многие из лимфоидных элементов вторичных органов являются

оседлыми клетками лишь временно. Специализированные элемен-

ты системы мононуклеарных фагоцитов содержат печень,

кожа и костный мозг.

Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли.

Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизиро-

ванной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки,

созревания, до или после контакта с центральными органами лим-

фопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой. Принци-

пиальное отличие от лейкозов состоит в том, что злокачественная

трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лим-

фатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных

органах (например, при плазмоцитоме опухолевые клетки находятся

в костях). Таким образом, первичная органная локализация злокаче-

125

ственных лимфом чрезвычайно разнообразна. Любой орган, в кото-

ром имеется хоть немного лимфоидной ткани, может поражаться

такой опухолью.

Лимфомы делят на болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

По крайней мере 30% неходжкинских лимфом развивается в костном

мозге, тимусе, коже, желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях,

яичках, яичниках, а также в головном мозге. Однако большинство

лимфом берет начало в первичных или вторичных органах лимфорети-

кулярной системы, особенно в лимфатических узлах. Со временем

в опухолевый процесс могут вовлекаться новые группы лимфатичес-

ких узлов, а также селезенка, печень, костный мозг. Выраженная лим-

фаденопатия и спленомегалия становятся типичными признаками

такого процесса. Практически все лимфомы способны диссеминиро-

вать или метастазировать и в отсутствие лечения заметно укорачивают

жизнь больных. В некоторых случаях при прогрессировании лифом

опухолевые клетки могут попадать в кровь (лейкозная или лейкемиче-

ская фаза) и инфильтрировать разные органы, тогда грань между лим-

фомой и лейкозом стирается. Клиническое течение злокачественных

лимфом варьирует. Иногда больной умирает спустя несколько меся-

цев и даже недель после постановки диагноза, в других случаях паци-

енты живут много лет. Тот или иной прогноз определяется высокой

или низкой степенью злокачественности опухоли соответственно.

Учитывая цитогенез, или клеточное происхождение, новообразо-

вания, затрагивающие клоны белых кровяных телец, могут быть раз-

делены на 3 группы. Первая группа — новообразования лимфоидной

ткани, происходящие как из костномозговых предшественников

лимфоцитов, так и из лимфоцитов разного уровня дифференцировки

и созревания. Эта группа включает неходжкинские лимфомы, лим-

фому Ходжкина, лимфоидные лейкозы и сходные болезни. Вторая

группа — новообразования миелоидной ткани, источником которых

является стволовая клетка, из которой в норме образуются грануло-

циты, эритроциты и тромбоциты. В эту группы входят острый миело-

лейкоз, хронические миелопролиферативные заболевания и миело-

диспластические синдромы. Третья группа — гистиоцитарные

новообразования, или гистиоцитозы, включая гистиоцитоз из клеток

Лангерганса. Несмотря на то, что гемопоэтические новообразования

классифицируются по преобладающему типу клеток, может быть

пролиферация двух и более клеточных линий. Так, размножение ме-

гакариоцитов и тромбоцитов — частый признак хронического мие-

лоидного лейкоза, а при истинной полицитемии пролиферируют

эритроидные, миелоидные и мегакариоцитарные клетки.

126

Лимфоидные новообразования. Группа лимфоидных новообразова-

ний многочисленна и разнообразна. В основном она представлена

лимфомами (неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина).

В нее входят также лимфолейкозы и плазмоклеточные дискразии.

Современный подход требует учета иммунофенотипа опухолевых кле-

ток. Анализ иммунофенотипов клеток по их маркерам производится

с помощью моноклональных антител, дающих возможность выделить

множество кластеров (скоплений) антигенов дифференцировки

(CD). Так, бластные клетки при острых лимфобластных лейкозах экс-

прессируют антигены CD, которые можно определить также в клет-

ках-предшественниках нормального костного мозга, а бласты при

Т- клеточных острых лимфобластных лейкозах экспрессируют анти-

гены клеток тимуса. Таким образом, лейкозные клетки могут проду-

цировать антигены нормальной дифференцировки, но иногда эти

антигены появляются в аномальных комбинациях, не встречающихся

в нормальных клетках крови и костного мозга. Помимо прикладной

ценности для диагностики иммунофенотипирование гемопоэтичес-

ких элементов помогает узнать этапы развития лейкозов и варианты

прогноза, а также выбрать способ лечения. Большую пользу приносит

и хромосомный анализ, т.е. кариотипирование опухолевых клеток.

Большинство лимфоидных новообразований происходит из

В-клеток (до 80%). Опухоли из Т- и В- клеток построены из клеточных

элементов, как бы остановившихся на определенных стадиях диффе-

ренцировки и созревания. Маркерами Т-клеточной дифференцировки

являются CD2, CD3, CD4, CD7, CD8. К маркерам В-клеточной диф-

ференцировки относятся CD10, CD19, CD20, а также поверхностный

Ig (SIg). Маркеры естественных киллеров (ЕК-клеток) — CD16

и CD56. Незрелые Т- и В-клетки (лимфобласты) экспрессируют фер-

мент ДНК-полимеразную терминальную дезокситрансферазу (ТдТ),

что отличает их от незрелых миелоидных клеток (миелобластов) и зре-

лых лимфоцитов. Такие маркеры, как CD13, CD14, CD15, CD64 экс-

прессируются только на миелоидных клетках, что позволяет различать

миелоидные и лимфоидные новообразования. CD34 экспрессирует-

ся на плюрипотентной стволовой клетке и характеризует раннего

предшественника лимфоидных и миелоидных клеток (табл. 18.1).

Опухоли могут быть построены из довольно зрелых В-лимфоци-

тов. В таких случаях их строение фолликулярное и напоминает стро-

ение нормального лимфатического узла — фолликулярные лимфомы.

Если фолликулы не образуются, такие лимфомы называются диф-

фузными. Они имеют В-клеточное, Т-клеточное или гистиоцитар-

ное происхождение.

127

Поскольку лимфоидная ткань — компонент иммунной системы,

при лимфоидных опухолях, как правило, нарушается иммунитет —

возникает либо иммунодефицит, либо аутоиммунизация. В свою

очередь, у больных с врожденными и приобретенными иммуноде-

фицитами возрастает риск развития лимфом, особенно ассоцииро-

ванных с вирусом Эпстайна—Барр.

Лимфоидные новообразования — моноклональные. В процессе

дифференцировки Т- и В-лимфоцитов происходит реорганизация их

генов, кодирующих рецепторы к антигенам, в результате чего каждый

лимфоцит приобретает уникальный рецептор к антигену. При опухо-

левой прогрессии этот рецептор воспроизводится у дочерних клеток.

Это явление помогает отличить моноклональную опухолевую прогрес-

сию от реактивных состояний, которые являются поликлоновыми.

В начальной стадии заболевания жалоб на ухудшение общего

самочувствия, как правило, нет. Характерное клиническое проявле-

ние — синдромы сдавления. Например, сдавление увеличенными

лимфатическими узлами желчных путей приведет к желтухе, трахео-

бронхиального дерева — к тяжелой одышке, обструкция лимфатиче-

ских сосудов таза или бедра — к отекам ног и т.д. Неходжкинские

лимфомы часто диагностируются поздно, когда в процесс уже вовле-

чены многие ткани, что требует системного лечения. Особенность

лимфомы Ходжкина состоит в том, что новые лимфатические узлы

или группы лимфатических узлов вовлекаются постепенно. Это поз-

воляет проводить ограниченное лечение, например облучение опре-

деленной группы лимфатических узлов.

128

Таблица 18.1

Основные маркеры дифференцировки клеток лейкозов и лимфом

Тип клеток Маркеры

Т-клетки CD2, CD3, CD4, CD7, CD8

В-клетки CD10, CD19, CD20,

поверхностный Ig (SIg)

Естественные киллеры (ЕК) CD16, CD56

Незрелые Т- и В-клетки фермент ДНК-полимеразная

(лимфобласты) терминальная дезокситрансфераза (ТдТ)

Миелоидные клетки CD13, CD14, CD15, CD64

Плюрипотентная стволовая CD34

клетка — ранний предшественник

лимфоидных и миелоидных клеток

Первые классификации лимфоидных новообразований базирова-

лись на особенностях клиники и морфологии, но затем этих критериев

стало недоставать. Необходимо учитывать также иммунофенотип

и цитогенетику опухолевых клеток. Чтобы объединить все критерии,

в 1994 г. Международная группа по изучению лимфом создала новую

классификацию, сокращенно называемую REAL (A Revised European-

American Classification of Lymphoid Neoplasms) (табл.18.2).

129

Таблица 18.2

Международная классификация новообразований

лимфоидной ткани (R.E.A.L.)

I. В — клеточные опухоли

IА. Опухоли из предшественников В-клеток

1. В-лимфобластный лейкоз (лимфома из предшественников В-клеток)

IБ. Опухоли из периферических В-клеток

1. В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз

(пролиферативный лейкоз), лимфома из мелких лимфоцитов

2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

3. Иммуноцитома (лимфоцитарная лимфома)

4. Лимфома из клеток мантийной зоны

5. Лимфома из центра фолликула, фолликулярная

6. Лимфома из В-клеток маргинальной зоны фолликула

7. Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны фолликулов

8. Лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидных фолликулов

слизистых оболочек (мукозоассоциированная, MALTома)

9. Волосато-клеточный лейкоз

10. Плазмоцитома (миелома)

11. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

12. Лимфома Беркитта

II. Опухоли из Т-клеток и естественных киллеров (ЕК)

II.А. Опухоль из предшественников Т-клеток

1. Т-лимфобластный лейкоз (лимфома)

II.Б. Опухоли из периферических Т-клеток

1. Т-клеточный хронический лимфолейкоз (Т-пролимфоцитарный

лейкоз)

2. Лейкоз из больших зернистых (гранулярных) лимфоцитов (БГЛ)

3. ЕК-клеточный лейкоз

4. Т-клеточная лимфома [лейкоз взрослых (HTLV1+)]

5. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома

6. Т-клеточная лимфома тонкого кишечника

7. Гепатоселезеночная гамма-сигма (γδ ) Т-клеточная лимфома

8. Подкожная панникулито-подобная Т-клеточная лимфома

Острый лимфобластный лейкоз/лимфома из клеток — предшест-

венников В- и Т-лимфоцитов. Это быстро прогрессирующие опухоли

из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), чаще встречаются у детей

и лиц молодого возраста. Различные опухоли из лимфобластов мор-

фологически неразличимы и имеют сходные клинические признаки.

Пре-В-лимфобластные опухоли, как правило, протекают как лейкозы

с массивным поражением костного мозга и наличием бластных кле-

ток в периферической крови. Пре-Т-лимфобластные опухоли могут

иметь первичную локализацию в тимусе, где в норме происходит

дифференцировка Т-лимфоцитов, и выявляются как массивный

инфильтрат в средостении с последующей быстрой трансформацией

в лейкоз. Таким образом, пре-В- и пре-Т-лимфобластные опухоли

клинически представлены острым лимфобластным лейкозом. В дет-

ском возрасте к этому варианту относится до 80% лейкозов.

Проявления острого лейкоза практически не зависят от его цито-

генеза. Для всех острых лейкозов характерно острое начало. Клини-

ческие признаки обусловлены, главным образом, недостаточностью

гемопоэза, что приводит к анемии, рецидивирующим инфекциям

(из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровоте-

чениям (вследствие тромбоцитопении). Лейкозная инфильтрация

наиболее сильно выражена в костном мозге, селезенке, лимфатиче-

ских узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта,

почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых

костей малиново-красный, сочный. При исследовании аспиратов

костного мозга его ткань практически лишена жира и состоит из

бластов. Нормальные элементы гемопоэза (особенно нейтрофилы

и мегакариоциты) встречаются крайне редко. Кроме того, наблюда-

ется разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых

130

9. Грибовидный (фунгоидный) микоз (синдром Сезари)

10. Анаплазированнная крупноклеточная лимфома, кожный тип

11. Периферические Т-клеточные лимфомы, неуточненные

12. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

13. Анаплазированнная крупноклеточная лимфома, первично

распространен

ный тип

III. Болезнь Ходжкина

1. Лимфоидное преобладание (преобладание лимфоидной ткани)

2. Нодулярный склероз

3. Смешанно-клеточный вариант

4. Лимфоидное истощение (ист

ощение лимфоидной ткани)

Продолжение табл. 18.2

костей. Раннее метастазирование и интенсивный рост опухолевой

ткани сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, спле-

номегалией и гепатомегалией (данные симптомы более выражены

при лимфобластном, а не миелобластном лейкозе). Селезенка ста-

новится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличи-

ваются лимфатические узлы (средостения, брыжейки), на разрезе их

ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая желе-

за, которая может достигать гигантских размеров. Иногда у детей

лимфоидная опухоль тимуса (опухоль Штернберга; K.Stemberg)

предшествует развитию Т-клеточного типа острого лимфобластного

лейкоза. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилоч-

ковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая

органы грудной полости.

В связи с инфильтрацией клетками опухоли костного мозга мо-

гут быть боли в костях. Для всех лейкозов, но в большей степени для

лимфобластного, характерно поражение центральной нервной сис-

темы, связанное с инфильтрацией клетками опухоли мягкой мозго-

вой оболочки (нейролейкоз). Известно, что озлокачествленные

клетки при остром лимфобластном лейкозе накапливаются в суб-

арахноидальном пространстве, где они избегают разрушающего дей-

ствия терапевтических средств (кроме больших доз метотрексата).

В ликворе, заполняющем это пространство, эффективные концент-

рации цитотоксических препаратов не достигаются, поэтому нахо-

дящиеся там клетки представляют собой потенциальный центр, из

которого развивается новый рецидив опухоли. Источником рецидива

острого лимфобластного лейкоза могут стать и скопления опухоле-

вых клеток в гонадах, особенно в яичках. В то же время вовлечение

в процесс мягких мозговых оболочек и яичек при остром нелимфоб-

ластном лейкозе наблюдается редко.

У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры

тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже.

Нередко присоединяется какая-либо инфекция, и при отсутствии

лечения течение заболевания от начала до смертельного исхода может

занять лишь несколько недель. У взрослых болезнь развивается бо-

лее медленно, хотя симптоматика та же. У 50% больных количество

лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50% — может быть

нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови видно,

что большинство форменных элементов представлено бластами

с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением и хорошо раз-

личимыми ядрышками. Постоянно обнаруживаются анемия и тром-

боцитопения. Характерной клеткой при остром лейкозе является

131