Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

потомков мультипотентных стволовых клеток, ограничивает не

только направления их дифференцировки, но и способность к бес-

конечному существованию и самообновлению. Терминальные зре-

лые форменные элементы имеют уже ограниченную продолжитель-

ность жизни. Таким образом, нормальное и повышенное количество

терминальных форменных элементов обеспечивается с помощью

продолжающегося размножения стволовых клеток и вступления их

ближайших потомков в пул коммитированных предшественников.

На этот механизм могут влиять различные факторы, действующие

при воспалении, иммунологических реакциях, гипоксии, наруше-

нии питания, различных заболеваниях и т.д.

При обычной микроскопии с применением обзорных цитологи-

ческих или гистологических окрасок выделить стволовые элементы

среди разнообразия клеточной популяции красного костного мозга

невозможно. Плюрипотентные возможности этих клеток были

исследованы на мышах. В эксперименте было показано, что коло-

нии костномозговых клеток происходят из одной стволовой клетки.

Эритроциты и мегакариоциты имеют общего коммитированного

предшественника — мегакариоцитарно-эритроцитарную колониеоб-

разующую единицу (КОЕ-Мег-Э). Такой же предшественник — грану-

лоцитарно-моноцитарная колониеобразующая единица (КОЕ-ГМ) —

есть у гранулоцитов и моноцитов.

Дифференцировка клеток в ходе гемопоэза управляется про-

граммами, закодированными в ДНК. Программы приводятся в дей-

ствие с помощью сигналов, идущих к ядрам клеток от рецепторов

плазмолеммы, которые воспринимают факторы роста. К настояще-

му времени открыто множество факторов роста, стимулирующих и

одновременно контролирующих гемопоэз. Их можно подразделить

на три большие группы. 1-я группа — мультипотентные факторы,

например интерлейкин-3, стимулирующий пролиферацию и диффе-

ренцировку стволовых клеток; колониестимулирующий фактор гра-

нулоцитов и макрофагов (ГМ-КСФ), обеспечивающий рост макро-

фагов и предшественников нейтрофильных и эозинофильных

лейкоцитов. 2-я группа — линейные факторы, детерминированные

в пределах клеточной линии, например факторы, стимулирующие

колонии гранулоцитов (Г-КСФ) и моноцитов (М-КСФ). 3-я группа —

смешанно-линейные факторы, например различные интерлейкины

и трансформирующий фактор роста, воздействующие на относи-

тельно зрелые клетки одной или нескольких линий.

Факторы роста в основном вырабатывают Т-лимфоциты и моно-

циты, а также стромальные и миелоидные клетки. Из всех факторов

роста выделяется эритропоэтин, который вырабатывается в почках,

а затем гуморальным путем доставляется в костный мозг, где он сти-

мулирует терминальную дифференцировку предшественников эрит-

роцитарного ряда.

Факторы роста можно применять с лечебными целями для вос-

становления подавленной гемопоэтической активности. Так, анемию

при почечной недостаточности можно корректировать введением

рекомбинантного эритропоэтина, а ускоренное восстановление

костного мозга после воздействия на организм больших доз химио-

препаратов или после его аутотрансплантации достигается введением

ГМ-КСФ. Гены, кодирующие большинство факторов роста, находят-

ся в длинном плече хромосомы 5, которая чаще всего подвергается

аберрации при всевозможных миелодиспластических синдромах.

Роль биопсии костного мозга. Клинический диагноз при заболе-

ваниях, связанных с системой кроветворения, зависит от микро-

скопического (цитологического, гистологического, гистохимичес-

кого и т.д.) изучения аспирационных биоптатов и трепанобиоптатов

[трепанобиопсия — прокол кости (обычно в области гребня под-

вздошной кости) с помощью специальной иглы]. В таких биоптатах

оценивают общую целлюлярность (количество клеток) и определя-

ют наличие в костном мозгу специфических предшественников

терминальных форменных элементов. В норме соотношение клеток

гемопоэза и жировых клеток примерно одинаково. При гипоплазии

костного мозга возрастает содержание жира, а при анемиях с нару-

шением эритропоэза и лейкозах отмечается повышенная целлюляр-

ность (гиперплазия) костного мозга. Нормальное соотношение ми-

елоидных и эритроидных предшественников колеблется от 2,5:1

до 12:1; оно почти всегда нарушено при анемиях и лейкозах. В нор-

мальном костном мозге содержится менее 3% плазматических кле-

ток и менее 10% лимфоцитов. С помощью импрегнации серебром

(обработки мазков или гистологических срезов солями серебра)

можно увидеть тонкие ретикулиновые волокна, количество и объем

которых резко возрастают при миелофиброзе. Примерно 40% нор-

мобластов, т.е. проэритробластов, морфологически определяемых

предшественников эритроцитов, содержат гранулы гемосидерина

и являются сидеробластами. Повышенное количество сидеробластов

свидетельствует о подавленном синтезе гема или глобина. Прогрес-

сирующее накопление железа в митохондриях приводит к формиро-

ванию кольцевых сидеробластов. Отсутствие окрашиваемого железа

в биоптатах костного мозга свидетельствует о железодефицитном

состоянии.

Количество клеток, находящихся в разных фазах митоза, в нор-

мальной популяции костного мозга равно 1—2%. Подсчет фигур ми-

тоза дает представление об общей гемопоэтической активности кост-

ного мозга. Кроме того, используют метки клеток радионуклидами:

тимидином, меченным тритием — для оценки общей пролифератив-

ной активности;

Fe — для изучения эритропоэза; коллоидом,

меченным

99m

Tc — для оценки функции моноцитов и макрофагов.

Эритропоэз. В лекции, посвященной анемиям, мы рассмотрим

только эритропоэз. Созревание нормальных красных кровяных

телец, т.е. нормобластный эритропоэз, проходит следующие этапы:

уменьшение размеров нормобластов, сокращение их ядер с конден-

сацией хроматина, постепенное исчезновение ядер, утрата цитоплаз-

матической РНК и параллельная продукция гемоглобина. Между

пронормобластом и поздним нормобластом совершаются три ми-

тотических деления. Каждый интервал между митозами, необходи-

мый для нормальной этапной дифференцировки, равен 16 ч. После

кровотечений или при гемолитической анемии интервалы сокра-

щаются, количество эритроцитов возрастает. Снижение митотиче-

ской активности приводит к увеличению размеров эритроцитов

(макроцитозу), что встречается при мегалобластной (макроцитарной)

анемии. Повышение митотической активности сопровождается

уменьшением размеров эритроцитов (микроцитозом), что наблюда-

ется, например, при железодефицитной анемии.

Продолжительность жизни эритроцитов в норме 120 дней, еже-

суточно заменяется 1/120 часть общего их количества. Вновь посту-

пающие в кровоток клетки называются ретикулоцитами. Ретикуло-

цит — непосредственный предшественник терминальной формы

эритропоэтической дифференцировки. Именно эта клетка проходит

через все стадии исчезновения ядра из цитоплазмы (безъядерными

являются эритроциты только человека и млекопитающих). Созрева-

ние ретикулоцита до терминального эритроцита занимает 48—72 ч

и последние 24 ч происходит в циркулирующей крови. Ретикулоциты

содержат полирибосомы, РНК и митохондрии. Они способны синте-

зировать гемоглобин, что обеспечивает диффузную базофилию их

цитоплазмы при окраске мазков по методике Романовского—Гимзы.

Ретикулоциты выявляются при суправитальных, т.е. прижизненных

окрасках нефиксированных клеток азуром В или крезиловым синим,

при проточной цитометрии с окраской РНК флюорофорами. Коли-

чество ретикулоцитов в периферической крови выражают в процен-

тах от общего количества эритроцитов. У взрослого человека оно ко-

леблется в пределах 0,5—2,0%, однако более информативными

являются данные об абсолютном содержании ретикулоцитов (в норме

у взрослых 25—75×10

/л). Подсчет количества ретикулоцитов дает

представление об активности эритропоэза. Содержание ретикулоци-

тов в крови возрастает при кровопотерях, гемолизе, в ответ на гемоте-

рапию. Уменьшение количества ретикулоцитов связано с недостаточ-

ной функцией костного мозга или неэффективным эритропоэзом.

Контроль за эритропоэзом осуществляет эритропоэтин, который

определяет темп перехода эритроидных предшественников (эритро-

цитарной колониеобразующей единицы — КОЕ-Э) в нормобласты

(проэритробласты). Этот фактор вырабатывается в почках, некоторое

его количество продуцируется также в печени и селезенке. Помимо

контроля за темпом воспроизводства нормобластов эритропоэтин

влияет на скорость созревания (терминальной дифференцировки)

эритроцитов, синтез гемоглобина и проникновение эритроцитов

в кровоток. Тироксин (гормон щитовидной железы), гормон роста

и андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина.

Кроме подсчета количества ретикулоцитов, в оценке состояния

и функции костного мозга, в частности эритропоэза, важную роль иг-

рают подсчет клеток эритроидного ряда в трепанобиоптате и ферроки-

нетические исследования (оценка содержания и плазменного клирен-

са железа после введения

52–61

Fe, т.е. железа с радиоактивной меткой).

Важнейшие признаки эритроцитов. Состояние и функции эрит-

роцитов оценивают путем определения их количества в перифериче-

ской крови (Эр), гематокрита (ГК) и концентрации гемоглобина

(Нb). На индивидуальные колебания этих показателей влияют воз-

раст, пол и атмосферное давление, убывающее по мере увеличения

высоты над уровнем моря (табл. 17.1).

Можно определить также другие особенности циркулирующих

эритроцитов. Средний объем эритроцита (ОЭ, по международной

номенклатуре — MCV, Mean corpuscular volume), который выражает-

ся в фемтолитрах, или фл-единицах, равных 10

-15

л, в норме равен

80—100фл. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (СГЭ,

по международной номенклатуре — MCH, mean corpuscular Hb) —

Таблица 17.1

Нормальные показатели для эритроцитов

(в средних величинах ± стандартные отклонения)

Пол Эр(

××

/л) ГК(%) Hb (г/л) Hb (г%)

Мужчины 5,5±1,0 47,0±7,0 155,0±25,0 16,0±2,0

Женщины 4,8±1,0 42,0±5,0 140,0±25,0 14,0±2,0

в норме 27—32 пиктограмм — пг. Среднюю концентрацию гемогло-

бина в эритроците (КГЭ, по международной номенклатуре —

MCHC, mean corpuscular Hb concentration) — в норме 300—360 г/л.

Цветной показатель (ЦП), который вычисляется по данным общего

анализа крови, содержание гемоглобина в % (из расчета 16 г гемо-

глобина в 100 г крови — 100%) делят на количество эритроцитов

в миллионах и умножают на 20. При снижении гемоглобина и неиз-

менном количестве эритроцитов цветной показатель ниже 1, при

высоком содержании гемоглобина и уменьшенном числе эритроци-

тов цветной показатель выше 1.

Диагностические критерии анемии у мужчин: число Эр < 4,5

млн/мкл, Hb < 14г/%, ГК < 42%. У женщин — соответственно < 4,0

млн/мкл, <12 г%, < 37%. Такие параметры, как СО, СГЭ и ЦП, учи-

тывают в морфологической классификации анемий. Эритроциты

человека неодинаковы по объему. Популяцию эритроцитов с ОЭ

менее 80 фл называют микроцитами, а с ОЭ более 95 фл — макроци-

тами. Наличие эритроцитов разного размера называют анизоцито-

зом. Термин “гипохромия” относится к популяции клеток с СГЭ

менее 27 пг на 1 эритроцит или с КГЭ менее 30% и ЦП менее 1.

Анемии могут быть нормохромными или гипохромными, нормоцитар-

ными, микроцитарными, макроцитарными.

Изменяться может не только объем, но и форма эритроцитов.

Красные кровяные тельца — это двояковогнутые дискоидные клет-

ки (дискоциты) со средним диаметром 7,0 мкм. При определении их

диаметра под обычным микроскопом ориентируются на ядра малых

лимфоцитов, служащие эквивалентом диаметра. Из-за двояковогну-

того строения дискоциты сильнее воспринимают окраску по пери-

ферии цитоплазмы (иными словами, периферия более оксифильна,

нежели центр эритроцита). При нормохромии размер более бледной

центральной зоны не должен превышать 1/3 площади дискоцита.

Анемии часто сопровождаются изменениями формы эритроци-

тов — могут встречаться серповидные, колбовидные, палочковидные,

овальные эритроциты, в форме сферы и т.д. Наличие эритроцитов раз-

ной формы называется пойкилоцитозом. Пойкилоцитоз встречается

при каждой тяжелой форме анемии.

В эритроцитах могут встречаться внутриклеточные включения,

которые, как правило, представляют собой остатки внутриклеточных

органелл, в основном ядра, или гранулы пигмента. В норме макро-

фаги селезенки обычно удаляют включения из эритроцитов — про-

цесс, происходящий в красной пульпе, называют pitting (“вынима-

ние фруктовых косточек”). Если селезенка удалена или подверглась

атрофии, то эритроциты с включениями циркулируют в кровотоке.

Могут встречаться мелкие тельца Паппенгейма (A.Pappenheim) с диа-

метром 1 мкм, представляющие собой интенсивно окрашенные базо-

фильные гранулы, дающие реакцию на берлинскую лазурь. При мега-

лобластных и гемолитических анемиях в эритроцитах содержатся

гранулы ядерного хроматина диаметром 1—2 мкм, известные как

тельца Хауэлла—Джолли. У лиц, подвергшихся спленэктомии, боль-

ных гемоглобинопатиями или гемолитической анемией, вызван-

ной химикатами, при суправитальном окрашивании мазков крови

обнаруживаются эритроциты с преципитатами метгемоглобина

(окисленного гемоглобина). Частицы денатурированного глобина

называют тельцами Гейнца (R.Heinz). Наконец, при инфекциях и ге-

молитических анемиях, вызванных лекарственными препаратами

и химическими соединениями, а также при хронических отравлениях

свинцом и миелодиспластических состояниях в эритроцитах, окра-

шенных по Романовскому—Гимзе, можно видеть множество мелких

синих гранул (групп РНК) — это пятнистая базофилия эритроцитов.

Дыхательная функция эритроцитов. Ткани человека, находяще-

гося в состоянии покоя, потребляют около 200 мл кислорода в 1 мин.

При физической нагрузке это количество может возрастать в десят-

ки раз. Функции переносчика кислорода из легких в ткани, а также

углекислоты от тканей к легким выполняет гемоглобин. Гемоглобин

состоит из не содержащего железо гема и глобина. Гем придает кро-

ви красный цвет, он синтезируется в митохондриях эритробластов из

глицина и сукцинилкофермента А при участии витамина В

. В син-

тезе гема принимают участие 8 ферментов. Последовательно образу-

ются: порфобилиноген, гидроксиметилбилан, уропорфириноген III,

копропорфириноген, протопорфириноген, протопорфирин. Последняя

стадия биосинтеза гема сводится к включению иона двухвалентного

железа (он и переносит кислород) в протопорфирин. Недостаточ-

ность ферментов вызывает заболевания — порфирии, о которых мы

говорили при изучении нарушений обмена пигментов. Четыре моле-

кулы гема обернуты полипептидными цепями, которые все вместе

представляют собой белковую часть молекулы — глобин. Глобин

состоит из двух цепей типа α и двух цепей другого типа (β, γ или δ).

К нормальным типам гемоглобина относятся: HbA (α

, β

— основной

гемоглобин взрослого человека), HbF (α

, γ

— фетальный гемоглобин),

HbA

(α

, δ

— минорный гемоглобин взрослого человека). Смена

гемоглобина F на гемоглобин А происходит во время рождения

ребенка. К 4—6-му месяцу жизни уровень фетального гемоглобина

в крови составляет менее 1%.

При патологии строение молекул гемоглобина может значи-

тельно изменяться, главным образом, за счет замены аминокислот.

Известно множество типов аномального гемоглобина (НbН, НbI,

HbS и др.).

Эритроцитоз. Продукция эритропоэтина с последующим повы-

шением количества эритроцитов в периферической крови, т.е. эрит-

роцитозом, стимулируется хронической гипоксией. Последняя воз-

никает при хронической легочной или сердечной недостаточности,

врожденных пороках сердца, а также при продолжительной жизни

в условиях сниженного атмосферного давления. Такой эритроцитоз

имеет компенсаторный характер. Изредка он возникает в результате

избыточной продукции эритропоэтина при определенных пораже-

ниях почек или печени — карциномах, кистах или ишемических

повреждениях.

Все перечисленные выше варианты эритроцитоза называют вто-

ричной полицитемией, так как есть еще и первичная, или истинная,

полицитемия — опухолевое поражение эритроцитарного ростка ко-

стного мозга.

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьше-

нием концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы,

часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритро-

цитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда

наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их

воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие клас-

сификационные группы анемий, каждая из которых включает

в себя две подгруппы: 1) анемии после кровопотери или разруше-

ния эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические ане-

мии); 2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов

(дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластичес-

кие анемии.

Главные клинические проявления анемии связаны со снижением

способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии

тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость,

головокружения, парестезии (спонтанно возникающие чувства

онемения, покалывания в конечностях), одышку при физическом

напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихия — ложкооб-

разные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и ли-

пофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может

привести к сердечной недостаточности и утяжелить течение ишеми-

ческой болезни сердца у пациентов с атеросклерозом (анемия усили-

вает гипоксию миокарда, вызванную стенозом коронарной арте-

рии). Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное

гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кро-

воизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются

компенсаторные процессы: повышается минутный объем сердца

(МОС), уменьшается время циркуляции и, соответственно, возра-

стает уровень перфузии тканей. Если болезнь прогрессирует, сер-

дечная недостаточность с высоким МОС становится угрозой для

жизни.

Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов. Постгемор-

рагическая анемия может быть острой и хронической. При острой

кровопотере угрозой для жизни становится постгеморрагический

шок с развитием шоковой почки и других характерных для шока

изменений. В первые часы после кровотечения такая анемия явля-

ется нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема

плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжиже-

ние крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенера-

ции красных кровяных телец после кровоизлияния является рети-

кулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза.

Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с яд-

рами — результат активной пролиферации эритробластов в костном

мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие

мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются

умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморра-

гическая анемия возникает при хронической кровопотере и может

быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний

и болезней желудочно-кишечного тракта. Она возникает в тех слу-

чаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности

костного мозга. Характерные признаки анемии: гипохромия, мик-

роцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей

(красный костный мозг трубчатых костей), наличие очагов внеко-

стномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные

хронической гипоксией.

Гемолитические анемии. Гемолитические анемии — это многочис-

ленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых

является укорочение жизни эритроцитов. В норме красные кровяные

тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических

анемий основана на трех показателях: причине гемолиза (экзоэрит-

роцитарные или эндоэритроцитарные, т.е. связанные с аномалиями

самого эритроцита, факторы), внутри- или внесосудистой локализа-

ции гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере

заболевания.

Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами

Наследственные анемии

Дефекты плазмолеммы эритроцитов (мембранопатии):

наследственный сфероцитоз

наследственный эллиптоцитоз

Ферментные нарушения эритроцитов (ферментопатии):

недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

(дефект гексозомонофосфатного шунта)

недостаточность пируваткиназы

Нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии):

нарушения глобиновых цепей (гемоглобиновые варианты)

снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии)

Приобретенные анемии

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами

Приобретенные анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии:

обусловленная тепловыми антителами

обусловленная холодовыми антителами

анемия при аутоиммунных заболеваниях

Изоиммунные гемолитические анемии:

гемолитическая болезнь новорожденных

трансфузионная гемолитическая реакция

лекарственные иммунные гемолитические анемии

гемолиз в ответ на воздействие токсинами и химикатами

Механическое повреждение эритроцитов:

микроангиопатические анемии (синдром фрагментации эрит-

роцитов)

Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия)

Гиперспленизм

Смешанные виды

Общие признаки гемолитических анемий. Ге молитические анемии

характеризуются повышенной деструкцией и укороченной продол-

жительностью жизни эритроцитов, при этом интенсивность разру-

шения красных кровяных телец превосходит интенсивность эритро-

поэза. Отсутствие признаков анемии не исключает наличия гемолиза.

При всех видах гемолиза независимо от причины повышается ката-

болизм гемоглобина и возрастает интенсивность эритропоэза.

У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритро-

циты разрушаются с помощью макрофагов в селезенке, печени и ко-

стном мозге путем внесосудистого гемолиза. Те эритроциты, кото-

100

рые имеют умеренно выраженные повреждения, фагоцитируются

в селезенке, а эритроциты с более тяжелыми повреждениями под-

вергаются фагоцитозу в макрофагах печени, селезенки и костного

мозга. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выделением

гемоглобина в кровь и встречается при тяжелом повреждении плаз-

молеммы эритроцитов под действием антител, комплемента, ток-

сичных химикатов или механических факторов.

Вслед за фагоцитозом эритроцитов молекула гемоглобина распа-

дается на гем и глобин. Железо гема транспортируется в костный

мозг, а остаточные порфириновые кольца разрушаются до билиру-

бина. Пептидные цепи глобина гидролизуются до своих составных

частей — аминокислот — и снова вступают в общий метаболичес-

кий пул. В тех случаях, когда конверсия гемоглобина в билирубин

(содержание билирубина > 50 мкмоль/л), превышает способность

печени переводить билирубин в форму диглюкуронида (конъюгиро-

вать билирубин) и выделять его с желчью, развивается желтуха.

Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин не раство-

рим в воде. Неконъюгированный (“непрямой”) билирубин транс-

портируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может

проходить чрез гломерулярную мембрану, этот билирубин не появля-

ется в моче (ахолурическая желтуха). Конъюгированный (“прямой”)

билирубин секретируется в желчные канальцы. Далее в толстой

кишке образуются стеркобилиногены — продукты дальнейшего пре-

вращения билирубина. Стеркобилиногены выделяются с фекалиями,

придавая стулу коричневый цвет, некоторое их количество абсорби-

руется и повторно экскретируется в желчь, часть выделяется с мочой

в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюку-

ронид билирубина, этим объясняется темный цвет мочи при пече-

ночной или подпеченочной желтухе, в то время как при гемолитиче-

ской желтухе желчь в моче отсутствует. Увеличение концентрации

билирубина в желчи предрасполагает к формированию пигментных

желчных камней. Чаще всего это происходит при врожденных гемо-

литических анемиях. Высокий уровень билирубина плазмы при ге-

молитической болезни новорожденных может обусловить токсичес-

кое повреждение головного мозга и билирубиновую энцефалопатию

(токсическое повреждение желчными пигментами и кислотами кле-

ток базальных ядер головного мозга).

При гемолитических состояниях в костном мозге может значи-

тельно, максимум в 6 раз, увеличиться воспроизводство эритроцитов

(компенсаторный эритропоэз). Количество ретикулоцитов всегда

повышено. Анемия, как правило, нормоцитарная, может быть

101