Креативная хирургия и онкология №1 (5)

Подождите немного. Документ загружается.

Главный редактор

Ганцев Шамиль Ханяфиевич,

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент АН РБ, заслуженный деятель науки РФ

Заместитель главного редактора

Плечев Владимир Вячеславович,

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент АН РБ, заслуженный деятель науки РФ

Ответственный секретарь

Фролова Вероника Юрьевна,

кандидат медицинских наук

Состав редакционной коллегии:

Т.В. Ахметова (Уфа);

Э.А. Галлямов – д.м.н. (Москва);

О.В. Галимов – д.м.н., профессор (Уфа);

К.Ш. Ганцев – д.м.н. (Уфа);

С.М. Демидов – д.м.н., профессор (Екатеринбург);

О.Н. Липатов – д.м.н., профессор (Уфа);

М.А. Нартайлаков – д.м.н., профессор (Уфа);

В.А. Пушкарев – д.м.н. (Уфа);

А.Г. Пухов – д.м.н., профессор (Челябинск);

И.Р. Рахматуллина – д.м.н. (Уфа);

В.Н. Ручкин – к.м.н., доцент (Уфа);

М.В. Тимербулатов – д.м.н. (Уфа);

А.М. Ханов – д.м.н., профессор (Уфа);

А.Г. Хасанов – д.м.н., профессор (Уфа).

Состав редакционного совета :

М.Т. Азнабаев – академик АН РБ (Уфа);

А.Б. Бакиров – член-корреспондент АН РБ (Уфа);

А.В. Важенин – член-корреспондент РАМН (Челябинск);

Л.З. Вельшер – д.м.н., профессор (Москва);

Н.Г. Гатауллин – академик АН РБ (Уфа);

М.И. Давыдов – академик РАН и РАМН (Москва);

А.И. Кириенко – член-корреспондент РАМН (Москва);

Е.Н. Кондаков – д.м.н., профессор (С.-Петербург);

Д.М. Красильников – д.м.н., профессор (Казань);

А.Г. Мустафин – академик АН РБ (Уфа);

И.Г. Русаков – д.м.н., профессор (Москва);

В.Г. Сахаутдинов – член-корреспондент АН РБ (Уфа);

Ю.С. Сидоренко – академик РАН и РАМН (Ростов-на-Дону);

В.М. Тимербулатов – член-корреспондент РАМН,

академик АН РБ (Уфа);

А.М. Шаммазов – академик АН РБ (Уфа).

Иностранные

члены:

П. Баргава (P. Barghava) – профессор (США);

А.А. Люлько – д.м.н., профессор (Украина);

П.М. Перехрестенко – д.м.н., профессор (Украина);

Д. Султаналиев – д.м.н., профессор (Казахстан);

Р. Хорстман (R. Horstmann) – профессор (Германия).

Редакция

Зав. редакцией

Н.А. Калашникова

Перевод

Н.И. Салимгареева

Секретарь

Ю.С. Шарипова

Дизайн и верстка

А.В. Калашников

Учредители:

Академия Наук

Республики Башкортостан,

Медиа Группа «Здоровье»

Адрес редакции:

450059,

Республика Башкортостан, г. Уфа,

ул. Рихарда Зорге, д. 9, оф. 513,

тел./факс (347) 292-98-65,

www.oncosurg.ru

e-mail: oncosurg@yandex.ru

Журнал зарегистрирован

в Федеральной службе

по надзору за соблюдением

законодательства в сфере

массовых коммуникаций

и охране культурного наследия.

Регистрационный номер

ПИ № ФС 77-36508 от 03.06.09.

Перепечатка статей возможна

только с письменного

разрешения издательства,

ссылка на источник обязательна.

Ответственность за рекламные

материалы несет рекламодатель.

Креативная

хирургия

и онкология

г. Уфа, 2009

научно-практический журнал

ISSN 2076-3093

2011/¹1

Издание входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журна-

лов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандида-

та наук в соответствии с Положением о Высшей аттестационной комиссии

Creative

surgery and

oncology

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА МУЛЬТИОРГАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснутдинов, А.Ю. Парфенов 4

АНТИМИКРОБНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И ЛАЗЕРНАЯ АКТИВАЦИЯ

АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ РАНАМИ

В.С. Пантелеев, В.А. Заварухин, Д.Р. Мушарапов, Г.Н. Чингизова 11

КОМБИНИРОВАННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОГО

РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЭСТРАМУСТИНОМ ФОСФАТОМ

А.А. Грицкевич, И.Г. Русаков, В.Л. Медведев, И.Б. Сосновский 14

ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ

С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Л.Н. Петрова 18

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Р.Т. Аюпов, А.П. Ройзман, Ю.М. Акмалов, А.И. Каримов 24

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ШЕЙКИ

МАТКИ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ

Ф.Ф. Бадретдинова, Т.Б. Трубина, В.Б. Трубин, А.Н. Додонов 28

РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ И ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ 124 СЛУЧАЕВ

Б.А. Бакиров 32

ПРИМЕНЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Н.Б. Бочарникова 37

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин, З.Р. Габдулсабирова, А.Ф. Мазитов 39

ЭФФЕКТЫ СТОЛБНЯЧНОГО АНАТОКСИНА У ПАЦИЕНТОВ

С ТРАВМАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Д.А. Еникеев, А.В. Чижиков, Л.Т. Идрисова 44

ВЛИЯНИЕ ИНДОЛ-3-КАРБИНОЛА И ЭПИГАЛЛОКАТЕХИН-3-ГАЛЛАТА

НА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРЕТРЫ У ПАЦИЕНТОВ С НЕПРОТЯЖЕННЫМИ

СТРИКТУРАМИ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРЕННЮЮ ОПТИЧЕСКУЮ УРЕТРОТОМИЮ

А.Р. Загитов, А.А. Казихинуров, В.З. Галимзянов, А.А. Загидуллин,

А.Т. Мустафин, К.В. Маганев, А.В. Боярко, Н.Ф. Акчулпанов, М.В. Красников 47

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН

И ЖЕНЩИН ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

А.А. Зимичев, М.С. Климентьева 51

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО

РАКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ

О.И. Каганов, С.В. Козлов 53

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ

ФЛОУМЕТРИИ В КАЧЕСТВЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КРИТЕРИЯ РАССТРОЙСТВ МИКРОЦИРКУЛЯ-

ЦИИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

А.А. Казихинуров, В.З. Галимзянов, А.Р. Загитов, А.А. Загидуллин, К.В. Маганев,

А.В. Боярко, Н.Ф. Акчулпанов, Т.Р. Габдрахимов, М.В. Красников 58

ТРАНСКОРТИКАЛЬНАЯ АМИГДАЛОГИППОКАМПЭКТОМИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов 62

ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ КОРРЕЛЯЦИОННОЙ ЗАВИСИМОСТИ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Г.З. Мухаметшина 66

НОВЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, И.С. Шилов, П.Г. Корнилаев, С.Л. Шилов 69

КОМБИНИРОВАННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

О.С. Попов, Ф.Ф. Ганиев, П.Ю. Хлопотов 74

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТАХ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян, А.В. Ким, И.В. Иванов 77

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ

РАКОМ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

П.В. Светицкий, А.А. Ганиев, М.В. Баужадзе 82

ИЗ НАУЧНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ

МОНОЦИТАРНЫЙ ХЕМОТАКСИЧЕСКИЙ ФАКТОР В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ

ИЗОЛИРОВАННОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Л.Ф. Азнабаева, Х.Х. Ганцева, С.Ф. Афлятунова 85

РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА В КАНЦЕРОГЕНЕЗЕ ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРA

С.А. Мыреева, П.М. Иванов 89

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА

А.С. Юсупов 92

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ОЦЕНКА ТУМОРИЦИДНОГО ЭФФЕКТА УЛЬТРАЗВУКА

В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Г.В. Хамитова 96

ЛЕКЦИИ

КОМПЕТЕНТНОСТНЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ

ПРОФЕССИОНАЛЬНО ВАЖНЫХ КАЧЕСТВ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

З.А. Бакирова, Т.В. Ахметова 100

ПАТЕНТЫ

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Р.Ш. Ишмуратова, В.Ю. Фролова 103

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ, ПОЗДРАВЛЕНИЯ

Ю.Н. Хризман, к 50-летию со дня рождения

104

В.Ф. Чижиков, к 60-летию со дня рождения

106

Список статей, опубликованных в журнале в 2010 году

107

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÎÁÚÅÌÀ ÌÓËÜÒÈÎÐÃÀÍÍÛÕ

ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÐÈ ÊÎËÎÐÅÊÒÀËÜÍÎÌ ÐÀÊÅ

Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснутдинов, А.Ю. Парфенов

Академия наук Республики Башкортостан

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Ганцев Шамиль Ханафиевич,

зав.кафедрой хирургии и онкологии с курсами онкологии

и патологической анатомии ИПО БГМУ,

директор клиники онкологии, член-кор. АН РБ,

заслуженный деятель науки РФ, д-р мед.наук, профессор,

450075, Россия, Республика Башкортостан,

г.Уфа, пр. Октября, 73/1,

тел. 8 (347) 248-40-58,

e-mail: prfg@mail.ru

Статья посвящена обоснованию объема мультиорганных операций при раке тол-

стой кишки. Оперировано 50 больных колоректальным раком, у которых опухоль

распространялась на смежные органы. Установлено, что процесс местной опухолевой

трансформации при раке толстой кишки на смежные органы происходит в несколько

этапов и имеет свои особенности в зависимости от анатомического строения органов

и тканей. При раке толстой кишки с вовлечением полых органов операцией выбора

на смежном органе может быть стандартная или расширенная операция. Поражение

полых органов при раке толстой кишки носит инфильтративный характер с минималь-

ным вовлечением слизистой оболочки или практически без ее вовлечения. При раке

толстой кишки с вовлечением паренхиматозных органов и мягких тканей вторичные

поражения носят ограниченный характер, что позволяет в качестве альтернативы рас-

сматривать органосохраняющие хирургические вмешательства.

Ключевые слова: колоректальный рак, местнораспространенный рак, опухоле-

вая пенетрация.

REASONING OF MULTI-ORGANIC SURGERY AMOUNT

IN COLORECTAL CANCER

Sh.Kh. Gantsev, Sh.M. Khusnutdinov, A.Y. Parfenov

Academy of Sciences of the Republic of Bashkortostan,

Bashkir State Medical University

The article is devoted to the reasoning of multi-organic surgery amount in colon

cancer. 50 colorectal cancer carriers with tumors spreading to annexa were operated. The

operating results prove that there are several steps in the process of local tumor spreading

to annexa in colon cancer. This process has its peculiarities depending on organs’ and

cells’ anatomic organization. The annexa operation of choice in colon cancer with genital

organs involvement can be standard or extensive. The genital organs lesion in colon cancer

is of an inflammatory character with minimal mucous coat involvement, or even without

its involvement. Secondary affections in colon cancer with parenchymal organs and soft

tissues involvement are of a limited character which lets to consider conservative surgery in

the alternative.

The key words: colorectal cancer, locally advanced cancer, tumor penetration.

Актуальность исследования

Несмотря на проводимые мероприятия по со-

вершенствованию ранней диагностики колорек-

тального рака (КРР), число больных с запущенны-

ми стадиями рака остается на стабильно высоком

уровне [7]. Это значит, что часть больных с местно-

распространенным (МР) раком не может быть под-

вергнута лечению, другая часть может быть излече-

на за счет масштабных мультиорганных операций

(МОО), имеющих высокую степень риска. В литера-

туре достаточно публикаций, в которых отражаются

различные аспекты мультиорганных (комбиниро-

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ванных) операций – показания, риск, особеннос-

ти техники операций, осложнения [1-4,8]. Причем,

если для моноорганных операций при раке разра-

ботаны стандарты объемов хирургических вмеша-

тельств, то для МОО их практически нет. Это связано

с высокой степенью индивидуализации и особен-

ностью связи первичной опухоли толстой кишки с

окружающими органами и тканями. Одинаковых

случаев распространенности рака, как правило,

не наблюдается, хотя обобщенная систематизация

возможна. Например, рак толстой кишки и женские

гениталии; рак толстой кишки и мочевой пузырь и

т.д. Подобная систематизация позволяет планиро-

вать количественный объем МОО, не затрагивая

качественные характеристики патологического про-

цесса. Качественные характеристики опухолевой

трансформации на смежные органы складываются

из данных макро- и микроскопических исследо-

ваний области контакта «органа первого порядка»

(толстая кишка) с органами второго, третьего и др.

порядков. Традиционно считается [4], что при МР

КРР на органе первого порядка (ПП) выполняет-

ся стандартная операция как при локализованной

форме рака. Операция на органе второго порядка

(ВП) или третьего порядка (ТП) при КРР чаще носит

органосохраняющий характер или органоуносящий

по непринципиальным показаниям. Стандартом

мультиорганной операции является моноблочный

характер операции без разъединения органов ПП

и ВП. Если разъединение межорганных связей осу-

ществляется без труда, то в этих случаях говорят о

ложном прорастании (пенетрации), и это опреде-

ляет объем операции – отказ от МОО либо умень-

шение объема МОО. Опыт лечения больных с МР

КРР свидетельствует о том, что большинство МОО

носит циторедуктивный характер, поэтому у части

пациентов в ближайшие годы (1-2 года) возникает

рецидив, и возможности дальнейшего лечения ста-

новятся бесперспективными. Обобщая изложенное,

можно констатировать, что при МР КРР имеется ряд

нерешенных вопросов. Часть из них имеет теорети-

ческий характер, другая часть - чисто практический.

На наш взгляд, актуальными представляются следу-

ющие вопросы: как происходит опухолевая транс-

формация с органа ПП на орган ВП, и какой объем

оперативного пособия можно считать оптимальным

при МОО на органах и тканях другого порядка.

Цель исследования

Обоснование объема мультиорганных опера-

ций при местнораспространенном колоректальном

раке на основе морфологического исследования

процесса опухолевой трансформации на смежные

органы.

Материалы и методы

Клиническое исследование проведено на базе

Башкирского республиканского клинического он-

кологического диспансера. Детально изучен опе-

рационный материал после мультиорганных (ком-

бинированных) операций 50 больным при МР КРР

(2007-2010 годы). Возраст пациентов этой группы

в среднем составил 57,7±5,2 года. Гистологичес-

ки 95% первичных опухолей были представлены

аденокарциномой, 5% - плоскоклеточным раком.

Дифференцировка опухолей по критерию G была

следующей: G 1- 37%; G 2- 54%; G 3 - 9% соответс-

твенно. В структуре органов ВП преобладало пора-

жение мочевого пузыря, матки, брюшной стенки

(рис. 1-3). С меньшей частотой встречались случаи

прорастания первичной опухоли в другие отделы

кишечника и желудок, яичники, заднюю стенку вла-

галища и предстательную железу (таблицы 1, 2).

Рис. 1. Клиническое наблюдение (больной И., 43 лет)

- прорастание рака слепой кишки [Т4]

через все слои передней брюшной стенки

Рис. 2. Ирригограмма больного Ш., 72 лет.

Диагноз: рак печеночного изгиба толстой кишки

с прорастанием дна желчного пузыря

с формированием внутреннего свища

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 3. Послеоперационный материал удаленной

толстой кишки и резецированной передней

брюшной стенки (больной И., 43 лет; рис. 1)

Таблица 1

Распределение и частота мультиорганных

операций при раке прямой кишки

Виды операций на

смежных органах

Основные виды

операций при раке

прямой кишки

Всего

брюшно-анальная

резекция

брюшно-промежностная

экстирпация

передняя резекция

резекция по Гартману

абсолютное число

Резекция мочевого

пузыря

2 1 2 5 29,4

Ампутация матки с

придатками

2 1 1 4 23,5

Резекция предстатель-

ной железы

1 2 3 17,6

Резекция тонкой кишки 1 1 2 11,8

Резекция задней

стенки влагалища

2 2 11,8

Овариоэктомия 1 1 5,9

Итого 5 4 4 4 17 100

В зависимости от анатомических особенностей,

органы ВП были разделены на органы, при пораже-

нии которых единственно возможным было орга-

ноуносящее хирургическое пособие - это желчный

пузырь, матка, яичник, червеобразный отросток.

Вторая группа органов – это органы, при пораже-

нии которых возможны стандартные или атипич-

ные резекции. Это мочевой пузырь, другие отделы

кишечника, желудок, брюшная стенка, большой

сальник. Вторая группа органов ВП представляет

наибольший интерес, так как требует теоретическо-

го и практического обоснования объемов хирурги-

ческого вмешательства при вовлечении его в опу-

холевый процесс.

Доказательная база настоящего исследования

строилась на анализе объема инвазии (периметр

и глубина) первичной опухоли в орган ВП; реак-

ции сосудистого и лимфатического звена в органе

ВП; интенсивности иммунной реакции в органе ВП;

опухолевого неоангиогенеза и неолимфангиогене-

за в органе ВП.

Результаты и обсуждение

Инвазия первичной опухоли в орган ВП, незави-

симо от анатомических и функциональных аспектов,

имеет характерные особенности. Во-первых, нами

отмечено несоответствие периметра опухолевой ин-

вазии на макро- и микроскопическом уровнях. При

макроскопически немассивной инвазии на микро-

скопическом уровне отмечается объемное пораже-

ние даже вдали от макроскопически видимого учас-

тка прорастания первичной опухоли (рис. 4).

Во-вторых, во всех исследуемых случаях опу-

холевой пенетрации отмечена предшествующая

ей воспалительная реакция с элементами экссуда-

тивного воспаления, а именно: гиперемия сосудов

с краевой концентрацией лейкоцитов, полиморф-

но-ядерная инфильтрация и формирование лим-

фоидных островков в зонах опухолевой инвазии

(рис. 5).

Третьей характерной особенностью является ут-

рата дифференцировки опухоли в органах ВП (рис.

6). Данный факт свидетельствует об увеличении

злокачественности опухоли.

Таблица 2

Распределение и частота мультиорганных

операций при раке ободочной кишки

Виды операций

на смежных органах

Основные виды

операций при раке

ободочной кишки

Всего

гемиколэктомия справа

резекция поперечной кишки

гемиколэктомия слева

резекция сигмы

абсолютное число

Резекция мочевого пузыря 1 6 7 22,6

Ампутация матки с придатка-

ми

1 6 7 22,6

Иссечение передней брюш-

ной стенки

2 3 5 16,1

Резекция тонкой кишки 2 1 3 9,7

Атипичная резекция желудка 3 3 9,7

Спленэктомия 3 3 9,7

Резекция поперечно-ободоч-

ной кишки

1 1 2 6,4

Овариоэктомия 1 1 3,2

Итого 3 7 4 17 31 100

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 4 b. Тонкая кишка, слизистая и подслизистый

слои. Гистологический срез сделан в 3 см от макро-

скопически видимой границы опухолевой инвазии.

Стрелками показан слизистый слой, свободный

от опухолевой инвазии [1] и подслизистый слой,

тотально выполненный раковыми комплексами [2].

Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Рис. 5 b. Маточная труба. Выраженная

лейкоцитарная инфильтрация вокруг сосуда круп-

ного калибра, явления васкулита. Стрелками пока-

заны скопления лейкоцитов вокруг сосуда.

Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Рис. 4 а. Мышечный слой маточной трубы.

Гистологический срез сделан на уровне

неизмененной части маточной трубы.

Стрелками показаны комплексы аденокарциномы,

окраска гематоксилин-эозином, х 60

Рис. 5 а. Мышечный слой маточной трубы.

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация.

Стрелками показаны комплексы аденокарцино-

мы [1] и лейкоцитарный вал [2], отграничивающий

клетки рака. Окраска гематоксилин-эозином, х 60

Рис. 6 а. Мышечный слой тонкой кишки.

В поле зрения представлены комплексы высоко-

дифференцированной [1], умереннодифферен-

цированной [2] и низкодифференцированной [3]

аденокарцином (показаны стрелками).

Окраска гематоксилин-эозином, х 60

Рис. 6 b. Подслизистый слой желчного пузыря.

Низкодифференцированная аденокарцинома

в органе ВП, в органе ПП опухоль имела высокую

степень дифференцировки.

Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 7 а, b. Мышечный слой маточной трубы. Распространение раковых клеток по наименее плотным

структурам стромы. Стрелками показаны раковые клетки, располагающиеся между мышечными волокнами.

Окраска гематоксилин-эозином, х 60 и х 150

Рис. 8 а. Мышечный слой тонкой кишки.

Стрелкой показан новообразованный незрелый

сосуд. Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Рис. 8 b. Мышечный слой желчного пузыря.

Стрелкой показано массивное скопление

лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином, х 60

Рис. 9 а. Подслизистый слой тонкой кишки. Крове-

носный капилляр с разрушенной стенкой (показано

стрелкой), через дефект стенки в сосуд проникают

клетки аденокарциномы - этап интравазации.

Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Рис. 9 b. Подслизистый слой тонкой кишки.

Кровеносный капилляр с флотирующим раковым

комплексом – этап сосудистой миграции

(показан стрелкой 1) и фиксированные раковые

комплексы с выходом за пределы сосуда - этап

экстравазации (показан стрелкой 2).

Окраска гематоксилин-эозином, х 150

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Опухолевая инфильтрация в органах ВП идет по

пути наименьшего сопротивления, а именно клетки

рака распространяются по наиболее разряженной

строме, по ходу перивазальных и периневральных

пространств (рис. 7).

В органах ВП, как и в органах ПП, нами отме-

чены процессы опухолевого неоангиогенеза и не-

олимфогенеза (рис. 8).

Также в органах ВП нами были обнаружены ха-

рактерные признаки, типичные для метастазирова-

ния, а именно интравазация, перенос раковых ком-

плексов и экстравазация (рис. 9).

Анализ современной научной литературы сви-

детельствует, что определенных факторов, иници-

ирующих опухолевую пенетрацию на смежный/ые

органы, нет. Соответственно, она происходит само-

стоятельно и без особых причин в силу непосредс-

твенного прилежания опухоли к соседнему органу

путем прямой пенетрации. Во-вторых, в некоторых

научных работах отмечена стадийность данного

процесса и участие в нем элементов альтернатив-

ного воспаления. В-третьих, потенцирующие про-

растание факторы определены как низкая диффе-

ренцировка опухоли и анатомические особенности

локализации опухоли – ограничение физического

объема для роста опухоли.

Процесс опухолевой пенетрации первичной

опухоли схематично можно представить следую-

щим образом (рис. 10).

тельная реакция инициируется опухолевой альте-

рацией. После этапа прямой пенетрации опухоли

в орган ВП комплексы раковых клеток распростра-

няются по внеклеточному матриксу органа. В этом

процессе также участвует воспалительная реакция,

так как, создавая градиент давлений, определяет

вектор миграции опухолевых клеток и создает ус-

ловия для их продвижения, разряжая межуточное

вещество путем выработки протеаз клетками им-

мунного ответа. Клетки рака распространяются по

пути наименьшего сопротивления по ходу сосудов

и нервов, по наиболее разряженному матриксу. В

нашем исследовании крайне редко отмечено про-

растание опухоли в базальную мембрану органа ВП.

Однако субсерозный слой органа ВП практически в

90% случаях имел тотальное поражение, причем

поражение по площади превышало поражение се-

розного слоя органа ВП, что связано, по-видимому,

с наибольшей разреженностью слоя и с большим

количеством сосудов и нервов. Сами клетки рака и

воспалительная реакция активируют неоангиогенез

и неолимфангиогенез. Морфологически нами по-

лучено подтверждение каскадного метастазирова-

ния из органов ВП, а именно интравазация, перенос

клеток и экстравазация раковых клеток. Тем самым

подтверждена возможность вторичного лимфоген-

ного и гематогенного метастазирования из органов

ВП. Схематично это можно представить следующим

образом (рис. 11).

Рис. 11. Модель опухолевой пенетрации на смежные

органы и ткани (авторский вариант). а – индукция

воспалительной реакции в органе ВП,

способствующая прямой пенетрации (стрелкой

показана лейкоцитарная инфильтрация);

b – этап прямой пенетрации в орган ВП через

разрушенную строму органа ВП;

с – ангиогенез в органе ВП с дальнейшей сосудистой

диссеминацией (стрелкой показаны новообразо-

ванные сосуды с раковыми эмболами). Красным

цветом обозначен вектор распространения опухоли

на орган ВП. Ангиогенез обусловлен воздействием

как самой опухоли, так и воспалительной реакцией

Рис. 10. Схема прямой опухолевой пенетрации в

смежные органы и ткани – по данным литературы

[7] (а - распространение опухолевых комплексов в

органе ПП, b - распространение опухолевых ком-

плексов в орган ВП). Красным цветом обозначен

вектор распространения опухоли на орган ВП

Суммируя данные литературы и результаты

наших исследований, можно полагать, что опухо-

левая пенетрация происходит ввиду непосредс-

твенной близости опухоли и определяется прямым

переходом опухолевых клеток на смежный орган.

Нами установлено, что процесс перехода первич-

ной опухоли на смежные органы протекает через

воспалительную реакцию. Без этого компонента

невозможен этап прямой опухолевой пенетрации.

Воспалительная реакция формирует условия для

прямой опухолевой пенетрации. Сама воспали-

По нашему мнению, опухолевая инвазия в орга-

не ВП распространяется и кумулируется следующим

образом. Серозный слой органа ВП при опухолевой

пенетрации морфологически выявить практически

не представляется возможным ввиду его полно-

го разрушения. В мышечном слое идет нарастание

опухолевой инфильтрации, появляются элементы

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

неоангиогенеза и неолимфангиогенеза. В подсли-

зистом слое опухолевая инфильтрация наиболее

выражена, обычно наблюдается тотальное пораже-

ние слоя, активируются процессы неоангиогенеза.

Слизистая органа ВП (кишечник, мочевой пузырь и

т.п.), по нашим данным, поражалась редко. Схема-

тично эти процессы выглядят так (рис. 12).

Рис. 12. Схема послойной опухолевой

трансформации в полых органах ВП при МР КРР

На рис. 13 и 14 также в виде схемы представле-

на послойная инвазия паренхиматозных (неполых)

органов и мягких тканей брюшной стенки при КРР.

Рис. 13. Схема послойной опухолевой

трансформации в паренхиматозных

органах ВП при МР КРР

нению клеток опухоли. Напротив, инвазия вглубь

органа в силу высокой плотности ткани затрудни-

тельна и встречается редко.

Суммируя наши данные и принимая во внима-

ние более ранние публикации, можно констатиро-

вать, что при МР КРР орган ВП вовлекается в опухо-

левый процесс на более значительном протяжении

за счет распространения раковых клеток по подсли-

зистому слою полых органов, а также гематогенным

и лимфогенным путем за счет опухолевого неоанги-

огенеза и неолимфоангиогенеза. Эти данные дик-

туют необходимость расширения объема хирурги-

ческого вмешательства на органе ВП, доводя его

до стандарта как при новообразовании первичного

органа.

При МР КРР с трансформацией в паренхиматоз-

ные органы и мягкие ткани процесс распростране-

ния рака имеет несколько иной характер, что дик-

тует индивидуализацию выбора объема операции

на органе ВП, ТП. Диапазон операций может носить

как органоуносящий характер, так и органосохраня-

ющий характер. Причем объем операции на органе

ВП может быть меньше, чем на толстой кишке, где

расположена опухоль.

Суммируя материалы исследования, мы можем

констатировать, что нами были затронуты лишь так-

тические особенности мультиорганных операций с

учетом критерия Т. В тоже время весьма важной с

практической точки зрения является оценка состоя-

ния лимфатического аппарата (критерий N) органа

ПП, ВП и других органов брюшной полости, вовле-

ченных в опухолевый процесс. Но эта тема другой

научной публикации.

Выводы

1. Процесс местной опухолевой трансформации

при КРР на органы ВП происходит в несколько эта-

пов и имеет свои особенности в зависимости от ана-

томического строения смежных органов и тканей.

2. При МР КРР с вовлечением полых органов и

полной реализаций этапов пенетрации рака толстой

кишки операцией выбора на органе ВП может быть

стандартная операция с соблюдением принципов

радикализма. Поражение смежных органов при КРР

носит инфильтративный характер с минимальным

вовлечением слизистой оболочки или практически

без ее вовлечения.

3. При МР КРР с вовлечением паренхиматозных

органов и мягких тканей вторичные поражения но-

сят ограниченный характер, что позволяет в качес-

тве альтернативы рассматривать органосохраняю-

щие хирургические вмешательства.

Список литературы

1. Ганцев К.Ш., Адигамова А.Р. Комбинирован-

ные операции при раке толстой кишки // Материа-

лы юбилейной конференции, посвященной 60-ле-

тию онкологической службы Тюменской области.

– Тюмень, 2005. - С. 47-48.

2. Ганцев Ш.Х. Новое к теории метастазирова-

ния рака и подходам к его лечению // Креативная

хирургия и онкология. - 2010. - №4. - С. 5-11.

Рис. 14. Схема послойной опухолевой

трансформации в париетальную брюшину

при МР КРР

Прорастание опухоли в париетальную брюшину

ввиду структурных особенностей имеет некоторые

отличия. Выраженная капиллярная сеть под мезоте-

лием предрасполагает к латеральному распростра-

Креативная хирургия и онкология №1 (5) - 2011

Подождите немного. Документ загружается.