Креативная хирургия и онкология №1 (5)

Подождите немного. Документ загружается.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

кого лечения с помощью аппарата УЛФ-01 «Ягода».

Время экспозиции - 5 минут в течение 10 дней инт-

равагинально.

Ведение послеоперационного периода после

реконструктивно-пластических операций осущест-

вляется по общепринятым установкам. Назначает-

ся половой покой в течение месяца. Контрольный

осмотр осуществляется через 1 месяц (используют-

ся ложкообразные зеркала, и проводится простая

кольпоскопия). Последующие осмотры осущест-

вляются через 3 и 6 месяцев, при этом проводится

простая, расширенная кольпоскопия, цитология на

АТК. Диспансерное наблюдение осуществляется в

течение 2 лет (первый год – 1 раз в 3 месяца, второй

год – один раз в 6 месяцев) с кольпоскопическим и

цитологическим исследованием.

Результаты лечения больных лейкоплакией шей-

ки матки в основной группе. Лазероэксцизия прове-

дена у 27 нерожавших женщин с лейкоплакией без

атипии, комбинированный метод, разработанный

авторами, применялся у 36 рожавших женщин при

сочетании лейкоплакии с железисто-мышечной ги-

пертрофией шейки матки. В условиях стационара у

17 женщин при сочетанной патологии: лейкоплакия,

рубцовая деформация и элонгация шейки матки

(10); лейкоплакия и железисто-мышечная гипер-

трофия шейки матки (7), в том числе сочетанная с

дисплазией. Произведены реконструктивно-плас-

тические операции, разработанные авторами. Ре-

цидив заболевания диагностирован через 3 месяца

у 4 (5%) пациенток после комбинированного лече-

ния. Произведено повторное лазерохирургическое

лечение (лазероэксцизия) с благоприятными ре-

зультатами.

Выводы

1. Лейкоплакия шейки матки наиболее часто встре-

чается в возрастной группе от 17 до 39 лет (82,1%),

сочетается с сопутствующими гинекологическими

заболеваниями воспалительного генеза (вагиниты,

сальпингоофориты, цервициты) и сопровождается

повышением активности местного иммунитета.

2. Разработка и применение программы опти-

мизации лечения лейкоплакии с использованием

новых технологий хирургического лечения позво-

лили улучшить результаты лечения (удельный вес

рецидивов снизился с 12,2% до 5%), что являет-

ся обоснованием для применения разработанной

программы в практическом здравоохранении.

Список литературы

1. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Пред-

рак шейки матки. — М.: Аэрографмедиа, 2001. — 112 с.

2. Поликлиническая гинекология (Клинические

лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. – М.:

МЕДпресс, 2005. – 640 с.

3. Прилепская В.Н. Лейкоплакия шейки матки

// Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы:

Клинические лекции / Под ред. В.Н. Прилепской: 2-

е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 84–93.

4. Фролова И.И., Бабиченко И.И., Местергази

Г.М. Цервикальные интраэпителиальные неопла-

зии и дискератозы шейки матки. — М.: Династия,

2004. — 88 с.

5. Walker P., Dexeus S., DePalo G. et al. Interna-

tional terminology of colposcopy: An updated report

from the international federation for cervical pathol-

ogy and colposcopy // Obstet Gynecol. – 2003. – Vol.

101(1). - Р. 175-177.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÒÅÐÀÏÈÈ È ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ

Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÌ ËÈÌÔÎËÅÉÊÎÇÎÌ:

ÐÅÒÐÎÑÏÅÊÒÈÂÍÛÉ ÀÍÀËÈÇ 124 ÑËÓ×ÀÅÂ

Б.А. Бакиров

ГОУ ВПО Башкирский Государственный медицинский университет

Бакиров Булат Ахатович,

доцент кафедры госпитальной терапии №1 БГМУ, канд. мед. наук,

450000, Россия, Республика Башкортостан,

г. Уфа, ул. Ленина, 3,

тел./факс 8 (347) 228-95-72,

e-mail: bbakirov@mail.ru

В работе представлен сравнительный анализ терапии 124 пациентов с диагнозом

хронический лимфолейкоз схемами FC и FCR. Была доказана роль применения мо-

ноклонального антитела ритуксимаб с увеличением частоты общего ответа и полных

ремиссий. Также показано увеличение выживаемости в группе с началом терапии до

12 месяцев с момента диагностирования и доброкачественной формы заболевания.

Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, химиотерапия, выживаемость.

RESULTS OF THERAPY AND RISK FACTORS

AT PATIENTS WITH THE CHRONIC LYMPHOLEU-COSIS:

THE RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 124 CASES

B.A. Bakirov

Bashkir State Medical University

The work represents comparative analysis of therapy of 124 patients with the diagnosis

chronic lympholeucosis with schemes FC and FCR. The role of application of a monoclonal

antibody Rituximab with increase in frequency of the overall response to treatment and

complete remissions has been proved. As, the survival rate increase in group with the

beginning of therapy till 12 months since the moment diagnosing and the benign form of

disease is shown.

Тне кey words: chronic lymphatic leucosis, chemotherapy, survival.

Введение

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - лимфопро-

лиферативное заболевание, которое насчитывает

приблизительно 30% от взрослых лейкозов и 25%

от неходжкинских лимфом (НХЛ). Частота ХЛЛ сни-

жается с запада на восток, среди кавказцев-мужчин

- 4,3/100000, в то время как у мужчин-азиатов -

0,7/100000. Приблизительно 8,5 тыс. новых случа-

ев ХЛЛ в США и примерно такое же число вновь вы-

явленных пациентов в странах Евросоюза. Средний

возраст диагностирования - 72 года [9]. Около 95%

пациентов с ХЛЛ имеют оригинальный фенотип

(CD5+, CD23+, слабую поверхностную экспрессию

CD19, CD20, CD79b и IgM или IgD) и морфологию

мазка крови (зрелые лимфоциты и тени Боткина-

Гумпрехта) [12]. Множество пациентов в дебюте

представлены только лимфоцитозом без другой

симптоматики. Прогрессирование болезни харак-

теризуется увеличением лимфатических узлов, ге-

пато- и спленомегалией с поражением костного

мозга, комплекса В-симптомов (лихорадка, ночные

поты и снижение веса). Общее недомогание и под-

верженность инфекционным заболеваниям рас-

пространены у пациентов с последней стадией ХЛЛ,

но иногда могут быть представлены и на ранних

стадиях заболевания. Выживаемость больных ХЛЛ

варьирует от 2 до 20 лет и более. Существует две

клинические системы стадирования, позволяющие

разделить пациентов на 3 прогностические группы:

хорошую, среднюю и с плохим прогнозом.

По классификации Rai, пациенты с ХЛЛ делятся

на 5 стадий (от 0 до IV) [14]. Согласно Европейской

системе стадирования, пациентов можно разде-

лить на 3 стадии (A, B, C) [1]. Стадия А по Binet объ-

единяет пациентов, включая почти две трети всех

больных с ХЛЛ, имеющих 0-2 области увеличения

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

лимфоузлов или увеличение органов с нормаль-

ным уровнем гемоглобина и тромбоцитов. У этих

пациентов медиана выживаемости - более 10 лет.

Стадия В Binet – пациенты (25-30%), имеющие 3-

5 областей увеличенных лимфоузлов или увели-

чения органов, а также промежуточный прогноз

с медианой выживания 5-7 лет. У стадии С Binet

пациенты (10-15%) имеют анемию (гемоглобин

<100.0 г/л) и/или тромбоцитопению (тромбоци-

ты <10

×10

/L), с увеличением или без увеличения

лимфатических узлов или органомегалии и меди-

ану выживания 2 года.

Учитывая, что нет ассоциации между выживае-

мостью и ранним началом терапии [16,11], бессим-

птомные пациенты на ранних стадиях ХЛЛ (Binet

стадия A и B) обычно не получают терапию, а врачи

придерживаются принципа «жди и смотри». Лече-

ние обычно начинают, когда болезнь начинает про-

грессировать в более поздние стадии заболевания

(Binet стадия C). Прогрессирование заболевания

у 50% пациентов приводит к началу терапии. До

недавнего времени первой линией терапии ХЛЛ

была монотерапия с применением алкилирующих

агентов – хлорамбуцил – и постепенно перешла

к современной терапии пуриновыми аналогами

(флударабин, пентостатин, кладрибин) и монокло-

нальными антителами (ритуксимаб, алемтузумаб)

[3,5,6,7,8,10,13,15].

В настоящее время иммунохимиотерапия с при-

менением флударабина, циклофосфана и ритук-

симаба является стандартом терапии первичных,

ранее нелеченных пациентов с диагнозом ХЛЛ. Как

продемонстрировано в большом рандомизирован-

ном исследовании 3-ей фазы, полный ответ в 52%

случаев и медиана безпрогрессивной выживаемос-

ти 43 месяца могут быть достигнуты при использо-

вании схемы FCR [13].

У пациентов с ХЛЛ монотерапия ритуксимабом

имеет ограниченное применение, кроме примене-

ния больших доз. Тем не менее, 2 фаза исследова-

ния сообщает о частоте ремиссий в 90-95% случаев

с полной ремиссией в 50-70% ранее нелеченных

пациентов, когда флударабин в режиме монотера-

пии или в комбинации с циклофосфаном комбини-

руется с ритуксимабом (FR, FCR) [2,17].

Материалы и методы

Выборка пациентов, наблюдающихся в РКБ им.

Г.Г. Куватова, может неточно отражать общую со-

вокупность. В этой выборке наблюдалось 70 муж-

чин и 54 женщины (М:Ж = 1,29), средний возраст

- 62,3 года, разброс по возрасту - от 37 до 83 лет.

Распределение по возрасту всей выборки боль-

ных показано в таблице 1. Существенных различий

по распределению и среднему возрасту у мужчин

и женщин нет (62,2 года – мужчины, 62,3 года –

женщины).

В группу с доброкачественным течением ХЛЛ

вошли больные с медленным нарастанием лей-

коцитоза, очаговым типом роста в костном мозге,

незначительным увеличением периферических

лимфоузлов и селезенки. В начальной стадии за-

болевания лечение таким больным не назначается

либо назначается терапия хлорбутином или флуда-

рабином в виде монотерапии.

В группу с неблагоприятным, агрессивным те-

чением вошли больные с прогрессирующей фор-

мой (быстрое увеличение лимфоузлов, селезен-

ки, диффузный рост опухоли в костном мозге,

наличие больших конгломератов лимфоузлов,

плохим ответом на проводимую терапию, неболь-

шим сроком выживаемости), данным пациентам

необходимо назначение полихимиотерапии с

применением нескольких цитостатических препа-

ратов (флударабин+циклофосфан+ритуксимаб,

ритуксимаб+CHOP, СНОР, СОР).

Группа больных с доброкачественным течением

составила 44 человека, а группа с агрессивным те-

чением – 34 человека.

Таблица 1

Распределение по возрасту больных В-ХЛЛ

Возрастные

пределы

Число

больных

Обобщенный

36-40 1 0,8 0,8

41-45 6 4,8

26,646-50 12 9,7

51-55 15 12,1

56-60 18 14,5

46,061-65 15 12,1

66-70 24 19,4

71-75 19 15,3

27,076-80 9 7,3

81-85 5 4

Всего 124 100

Как видно из распределения по возрасту, пре-

имущественно пациенты с ХЛЛ - это лица старшей

возрастной группы 56-70 лет (46%), нет отличий в

частоте возрастных групп - 41-55 и 71-85 лет (26,6 и

27,0% соответственно). Один пациент в возрасте до

40 лет (0,8%). Данному пациенту было проведено

несколько курсов комбинированной химиотерапии

без достижения ремиссии, продолжительность за-

болевания составила 79 месяцев.

Формы и стадии В-ХЛЛ

В таблице 2 представлены данные по распреде-

лению 124 больных В-ХЛЛ в зависимости от форм

по Binet.

Таблица 2

Распределение больных В-ХЛЛ по стадиям

по Binet

Стадия

Число

больных

Медиана

выживаемости

A 23 18,5 298

B 75 60,5 156

C 26 21,0 85

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Время удвоения лимфоцитов

Время удвоения лимфоцитов периферической крови

(ВУЛ) возможно было оценить у 76 больных, поскольку

многие пациенты получали химиотерапию исходно или

не было достоверных данных. Результаты представлены

в таблице 3. У большинства больных в стадии А и В время

удвоения лимфоцитов существенно больше 12 месяцев.

И наоборот, в большинстве случаев С стадии лимфоциты

удваиваются менее, чем за 12 месяцев.

Таблица 3

Распределение больных и сравнение ме-

диан выживаемости в зависимости от времени

удвоения лимфоцитов

Выборка

<12

мес.

>12

мес.

Медианы

выживаемости,

мес.

Все больные 34 42 92 / 295 <0,05

А стадия 18 5 72 / 276 <0,05

В стадия 27 48 65 / 167 <0,05

С стадия 9 17 52/98 0,08

Рис. 1. Выживаемость в зависимости от формы ХЛЛ

Кривые выживаемости (рис. 1) доброкачествен-

ной и злокачественной форм ХЛЛ достоверно отли-

чаются (p=0,04743). Худший прогноз имеют боль-

ные со злокачественной формой.

Рис. 2. Выживаемость в зависимости

от времени до начала терапии

Кривые выживаемости (рис. 2) групп досто-

верно отличаются (p = 0,04743). Худший прогноз

имеют больные, у которых время до начала терапии

менее 12 месяцев.

Пациентам проводились курсы ХТ по схемам FC,

FCR и COP. Схемы ХТ были стандартные, без прове-

дения редукции доз препаратов. Схема FC: цикло-

фосфан вводился в дозе 250 мг/м

в 1-й, 2-й и 3-й

дни; флударабин – 40 мг/м

в 1-й, 2-й и 3-й дни.

Пациенты в группе FCR, кроме этих препаратов по-

лучали ритуксимаб в дозе 375 мг/м

внутривенно в

1-й день каждого цикла или накануне (день 0). Кур-

сы лечения повторяли каждые 28 дней. При разви-

тии цитопении и других осложнений увеличивали

межкурсовые промежутки или отменяли лечение.

Результаты и обсуждение

Главным показателем эффективности служи-

ла БПВ (беспрогрессивная выживаемость), опре-

деляемая как время от начала терапии до одного

из следующих событий: прогрессия болезни (ПБ),

рецидив после ремиссии, назначение нового ва-

рианта лечения, смерть от любой причины. Так-

же оценивалась частота ремиссий и ОВ, вычис-

ляемая от начала терапии до даты смерти или

последнего визита к врачу. Полной ремиссией

(ПР) считали исчезновение всех пальпируемых

и определяемых по данным ультрасонографии и

рентгенологического исследования органов груд-

ной клетки лимфатических узлов, нормализацию

размеров селезенки и картины крови, лимфоци-

тоз не более 10% в костном мозге через 2 месяца

после завершения курса ХТ. Частичную ремиссию

(ЧР) констатировали при сокращении размеров

лимфатических узлов и селезенки более чем на

50%, уменьшении лимфоцитоза - более чем на

50%. Прогрессию опухоли констатировали при

увеличении размеров ранее пораженных или по-

явлении новых лимфатических узлов, увеличении

размеров селезенки и числа лимфоцитов во вре-

мя терапии. Стабилизацией считали все ситуации,

не укладывающиеся в вышеперечисленное. Кро-

ме того, стабилизацию заболевания констатиро-

вали при наличии цитопении, сохраняющейся в

течение 2 мес. после завершения терапии, и дру-

гих критериев, укладывающихся в ЧР. Рецидивом

после ПР считали появление пальпируемых лим-

фатических узлов, селезенки, повышение лей-

коцитоза более 10

/л за счет лимфоцитов, по-

явление тромбоцитопении. Рецидивом после ЧР

считали рост старых и появление новых лимфоуз-

лов, увеличение размеров селезенки, повышение

абсолютного количества лимфоцитов более 1010/

л. Многие пациенты с В-ХЛЛ имели цитопению

перед началом лечения. В связи с этим для оцен-

ки гематологической токсичности использовали

критерии токсичности NCI [4]. Данные пациентов,

у которых до начала терапии количество тромбо-

цитов было менее 20 000/мкл и/или количество

нейтрофилов не превышало 1000/мкл, при оцен-

ке токсичности не учитывали. Тяжесть других ос-

ложнений оценивали по стандартным критериям.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Анализ проводился в формате “по намерению

лечить”: в исследование были включены пациенты,

которые получили хотя бы 1 курс терапии по про-

грамме FC или FCR. Статистический анализ был вы-

полнен с помощью программы “Statistica” (StatSoft,

Inc.; www.statsoft.com).

В исследование были включены 96 больных,

получавших лечение в РКБ им. Г.Г. Куватова г. Уфа

(51 пациент получали режим FC и 45 – режим FCR).

Выбор терапии между FC и FCR определялся не-

сколькими критериями: возраст пациента до 65 лет,

лимфаденопатия, спленомегалия, ВУЛ менее 12 ме-

сяцев, рецидив после проведения курса ХТ СОР и FC.

Медиана возраста больных в группе FC составляла

62,1 год (37–85 лет), в группе FCR – 56 лет (38–75

лет). В группе FC было 39 мужчин и 12 женщин, в

группе FCR – 28 мужчин и 17 женщин. В целом ха-

рактеристики больных в группах FC и FCR до начала

терапии сопоставимы по основным показателям.

Отличие было по двум параметрам: во-первых, в

группе FCR и FC пациенты моложе 50 лет были в 47 и

18% соответственно, во-вторых, медиана времени

до начала терапии в группе FC была в 2 раза больше

и составляла 18,4 мес., тогда как в группе FCR – 9,3

мес. (p=0,03).

Шесть циклов терапии и более получили 96,1%

(49 человек) больных в группе FC и 91,1% (41 чело-

век) в группе FCR. В группе пациентов, получающих

FCR, терапия была прекращена у двух пациентов,

учитывая летальный исход на фоне инфекционных

осложнений, у 5 пациентов интервалы между цик-

лами терапии были увеличены, учитывая затяжную

цитопению и инфекционные осложнения после про-

веденного курса терапии. В группе FC три курса и

менее получили 4 пациента на фоне резистентности

к проводимой терапии. Случаев прекращения тера-

пии из-за непереносимости ритуксимаба не было.

Таким образом, в группе FC было получено 18

(35,4%) ПР, 24 (47%) ЧР, и у 9 (17,6%) больных на-

блюдалась первичная резистентность. Общий ответ

составил 82,4%. В группе FCR получено 27 (60%)

ПР, 15 ЧР (33,3%), и 3 (6,7%) больных были резис-

тентны к терапии. Общий ответ составил 99,3%.

При анализе БПВ выявлены достоверные различия.

При медиане наблюдения, равной 25 мес., в группе

FC зарегистрировано 38 (74,5%) неблагоприятных

событий. При медиане наблюдения 25 мес. в груп-

пе FCR было 12 (26,7%) неблагоприятных событий.

Медиана БПВ в группе FC составила 21 мес., в группе

FCR не достигнута: через 23 мес. наблюдения веро-

ятность неблагоприятного события составляла 21%

(p=0,007, лог-ранк тест). При указанных сроках на-

блюдения в группе FC умерли 12 (23,5%) человек, в

группе FCR – 6 (13,3%). К моменту анализа данных

ОВ была выше при использовании режима FCR, од-

нако они не достигали статистической достовернос-

ти (p=0,2).

Режим FCR чаще вызывал нейтропению III–IV

степени (наблюдалась в 17,9% циклов FCR и в

9,2% циклов FC). Различий в частоте тромбоцито-

пении и анемии не зарегистрировано. Из инфек-

ционных осложнений наиболее часто наблюда-

лись лихорадка на фоне нейтропении, пневмонии

и герпетические инфекции. Достоверных различий

по частоте этих осложнений не было. Следует под-

черкнуть, что инфекционные осложнения имели

место преимущественно у больных пожилого воз-

раста и пациентов с активным прогрессированием

заболевания (у лиц моложе и старше 60 лет частота

нейтропении составила 27 и 42% соответственно).

Различий в частоте тромбоцитопении не выявлено.

Случаев гемолиза во время лечения по программе

FCR и FC не отмечено.

Проведенный анализ показал, что кривые вы-

живаемости пациентов от момента диагностиро-

вания до начала терапии достоверно отличаются.

Худший прогноз имеют больные, у которых время

до начала терапии - менее 12 месяцев.

Также кривые выживаемости доброкачествен-

ной и злокачественной форм ХЛЛ достоверно отли-

чаются, худший прогноз имеют больные со злока-

чественной формой.

Выживаемость пациентов на всех стадиях забо-

левания по Binet ниже при времени удвоения лим-

фоцитов менее 12 месяцев.

Результаты проведенного анализа относитель-

но проводимой терапии показали, что добавление

ритуксимаба к схеме FC ведет к увеличению обще-

го ответа 99,3 и 82,4, а также к увеличению часто-

ты полных ремиссий с 35,4 до 60%. Медиана БПВ у

больных, получавших FCR, не достигнута. Это сви-

детельствует о значительном и длительно сохраня-

ющемся преимуществе у больных, получавших этот

режим. В группе FC было не только меньше ПР, но и

существенно больше больных с резистентностью.

Поэтому важна комбинация всех трех препара-

тов – циклофосфана, флударабина и ритуксимаба.

Наше исследование приближено к реальной

клинической практике. В большинстве клиничес-

ких испытаний не включаются пожилые больные с

тяжелой сопутствующей патологией. В нашем ис-

следовании ограничений подобного рода не было:

решение о терапии находилось полностью в компе-

тенции лечащего врача.

Сравнительный анализ показал, что добавление

ритуксимаба к режиму FC не приводит к существен-

ному увеличению токсичности. Из гематологических

осложнений увеличилась только частота нейтропе-

нии (с 27 до 42%). В существенно большей степени

на миелотоксичность влияют другие факторы, такие

как возраст, которые, как показывают наши данные,

существенно зависят друг от друга. Частота нейтро-

пении была достоверно выше у больных старше 60

лет. У больных старше 60 лет во избежание миело-

токсичности необходимо проводить редукцию доз

циклофосфана и флударабина.

В нашем исследовании добавление ритуксима-

ба к FC привело к улучшению всех показателей эф-

фективности, причем это не сопровождалось уве-

личением токсичности. Во избежание выраженной

миелотоксичности необходимо проведение редук-

ции доз цитостатических препаратов у пациентов не

только старшей возрастной группы, но и пациентов

с сопутствующей патологией. Необходимо проведе-

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ние дополнительных исследований с применением

шкалы CIRS, а также проведение адекватной анти-

бактериальной терапии и ГКСФ для профилактики

тяжелых инфекционных осложнений.

Список литературы

1. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. A new

prognostic classification of chronic lymphocytic leu-

kemia derived from a multivariate survival analysis //

Cancer. – 1981. – Jul. 1. – Vol. 48(1). – P. 198-206.

2. Byrd J.C., Peterson B.L., Morrison V.A., Park K.,

Jacobson R., Hoke E., Vardiman J.W., Rai K., Schiffer

C.A., Larson R.A. Randomized phase 2 study of fluda-

rabine with concurrent versus sequential treatment

with rituximab in symptomatic, untreated patients with

B-cell chronic lymphocytic leukemia: results from //

Blood. – 2003. – Jan. 1. – Vol. 101(1). – P. 6-14.

3. Cheson B.D. Bennett J.M. et al. National Can-

cer Institute-sponsored Working Group guidelines for

chronic lymphocytic leukemia: Revised guidelines for

diagnosis and treatment // Blood. - 1996. – Vol. 87.

– P. 4990–4997.

4. Eichhorst B.F., Busch R., Hopfinger G., Pasold R.,

Hensel M., Steinbrecher C. et al. Fludarabine plus cy-

clophosphamide versus fludarabine alone in first-line

therapy of younger patients with chronic lymphocytic

leukemia // Blood. – 2006. – Vol. 107. – P. 885-891.

5. Flinn I.W., Neuberg D.S., Grever M.R., Dewald

G.W., Bennett J.M. Paietta E.M. et al. Phase III trial of

fludarabine plus cyclophosphamide compared with

fludarabine for patients with previously untreated

chronic lymphocytic leukemia: US intergroup trial E2997

// J Clin Oncol. – 2007. - P. 793-798

6. French Cooperative Groupon CLL, Johnson S.,

Smith A.G. et al. Multicentre prospective randomised

trial of fludarabine versus cyclophosphamide, doxo-

rubicin, and prednisone (CAP) for treatment of ad-

vanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. The

French Cooperative Group on CLL // Lancet. – 1996.

– Vol. 347(9013). – P. 1432-1438.

7. Hillmen P., Skotnicki A.B., Robak T., Jaksic B.,

Dmoszynska A., Wu J., Sirard C., Mayer Alemtuzumab

compared with chlorambucil as first-line therapy for

chronic lymphocytic leukemia // J. J Clin Oncol. – 2007.

- Dec 10. – Vol. 25(35). – P. 5616-5623.

8. Leporrier M., Chevret S., Cazin B., Boudjerra N.,

Feugier P. Desablens B. et al. Randomized comparison

of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously un-

treated stage B and C chronic lymphocytic leukemia pa-

tients // Blood. – 2001. – Vol. 98. – P. 2319-2325.

9. Manuela A. Bergmann, Barbara F. Eichhorst,

Raymonde Busch, Hartmut Doehner, Ursula Vehling-

Kaiser, Wolfgang Abenhardt, Michael Hallek GCLLSG.

Early and Risk-Adapted Therapy with Fludarabine in

High-Risk Binet Stage A CLL Patients Prolongs Pro-

gression Free Survival but Not Overall Survival: Results

of the CLL1 Protocol of the German CLL Study Group

(GCLLSG) // Blood. - 2007. – Vol. 110. – P. 2038.

10. Matutes E., Polliack Morphological and immun-

ophenotypic features of chronic lymphocytic leukemia

// A. Rev Clin Exp Hematol. – 2000. – Mar. – Vol. 4(1).

– P. 22-47.

11. Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P., Chanana

A.D., Levy R.N., Pasternack B.S. Clinical staging of

chronic lymphocytic leukemia // Blood. – 1975. - Aug.-

Vol. 46(2). – P. 219-234.

12. Rai K. R., Peterson B. L., Appelbaum F. R., Kolitz J.,

Elias L. Shepherd L. et al. Fludarabine compared with chlo-

rambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leuke-

mia // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 1750-1757.

13. Shustik C., Mick R., Silver R., Sawitsky A., Rai K.,

Shapiro L. Treatment of early chronic lymphocytic leuke-

mia: intermittent chlorambucil versus observation // He-

matol Oncol. – 1988. - Jan-Mar. – Vol. 6(1). – P. 7-12.

14. Tam C.S., O’Brien S., Wierda W., Kantarjian H.,

Wen S., Do K.A., Thomas D.A., Cortes J., Lerner S., Ke-

ating M.J. Long-term results of the fludarabine, cyclo-

phosphamide, and rituximab regimen as initial therapy

of chronic Lymphocytic leukemia // Blood. – 2008.

– Aug. - 15. – Vol. 112(4). – P. 975-980.

e-mail: domdoctor@mail.ru

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÝÌÁÎËÈÇÀÖÈÈ

ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÊÎÌ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈ

Н.Б. Бочарникова

ГЛПУ Челябинский окружной клинический онкологический диспансер

Бочарникова Наталья Борисовна,

врач радиологического отделения №1 ЧОКОД,

454087, Россия, г. Челябинск, ул. Блюхера, д.42,

тел.: 8 (351) 232-78-77,

e-mail: natalyab23@mail.ru

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения

больных местнораспространенным раком шейки матки. Статья посвящена изучению

эффектов от применения артериальной эмболизации у больных раком шейки мат-

ки. Кроме остановки кровотечения, у больных наблюдалось уменьшение объема

опухоли, что способствовало улучшению условий для проведения химио- и лучевой

терапии.

Ключевые слова: рак шейки матки, артериальная эмболизация, кровотечение.

USE OF ARTERIAL EMBOLIZATION FOR THE TREATMENT

OF PATIENTS WITH CERVICAL CANCER

N.B. Bocharnikova

Chelyabinsk Regional Clinical Oncology dispensary

The purpose of this study is to improve the treatment results of patients with locally

advanced cervical cancer and the effects of the use of arterial embolization in patients

with cancer of the cervix. In addition to stopping bleeding in patients with decreased tumor

volume, thus improving the conditions for chemo-and radiotherapy.

The key words: cervical cancer, arterial embolization, bleeding.

Эффективность лечения больных местнорас-

пространенным раком шейки матки (РШМ) опре-

деляется распространенностью процесса, общим

состоянием пациенток и наличием осложнений

течения РШМ [1,2]. Наиболее частое осложнение

РШМ - кровотечение, которое обусловливает вто-

ричную анемию, ухудшая не только общее само-

чувствие больных, но и ограничивая применение

специальных методов лечения [1,3,4]. Методы

борьбы с кровотечениями из опухоли шейки матки

(ШМ) ограничены в силу анатомических особен-

ностей расположения и кровоснабжения опухо-

ли ШМ. Проведенные исследования по изучению

применения эмболизации маточных артерий с це-

лью гемостаза показывают высокую эффективность

при гинекологической патологии [3,4,5,6]. Однако

у больных РШМ эта методика применялась лишь

как паллиативное вмешательство, и крайне мало

изучена эффективность ее сочетания с другими ме-

тодами лечения. До сих пор не существует единого

мнения о применении артериальной эмболизации

(АЭ) у данной категории больных.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов ле-

чения больных РШМ с помощью включения в схему

химиолучевого лечения АЭ.

Материалы и методы

Из сплошной выборки пациенток, проходив-

ших лечение по поводу РШМ IIB–IV стадии в 1 ра-

диологическом отделении ГЛПУ «ЧОКОД» в пери-

од с января 2007 г. по март 2009 г., у 63 пациенток

выполнили АЭ и оценили эффекты, связанные с ее

применением. Среди данной категории пациенток

у 1 был установлен местнораспространенный РШМ

IIb стадии, у 60 – IIIb стадии, у 2 – РШМ IVb стадии.

Возраст колебался от 26 до 62 лет, средний возраст

составил 41,7±0,97 лет. Плоскоклеточный рак от-

мечен у 59 (93,7%) пациенток, а железистый – у 4

(6,3%). У 31 (49,2%) пациентки опухоль имела сме-

шанную форму роста, а эндофитная и экзофитная

формы наблюдались с одинаковой частотой – по 16

(25,4%) пациенток. Варианты внеорганного распро-

странения опухоли были следующие: у 57 (90,5%)

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

пациенток - влагалищно-параметральный вариант,

у 6 (9,5%) – влагалищно-маточно-параметраль-

ный. Основным показанием для проведения АЭ

считали наличие кровотечения из сосудов опухоли

ШМ с однократным объемом кровопотери не ме-

нее 50 мл. Из 63 больных кровотечение возникло

у 28 (44,4%), угроза кровотечения - у 30 (47,6%),

а у остальных 5 (8%) пациенток не наблюдалось

кровотечения и угрозы его возникновения на мо-

мент выполнения АЭ, которая была им выполнена

с целью уменьшения опухоли и улучшения условий

для проведения внутриполостного облучения. АЭ

включали на различных этапах специального лече-

ния и выполняли по общепринятой методике. Се-

лективность АЭ определяли после диагностической

ангиографии, и она зависела от особенностей кро-

воснабжения органов малого таза и выраженности

признаков неоваскуляризации. Для АЭ применяли

эмболы сферические из гидрогеля диаметром 400–

600 или 500–700 мкм. После введения эмболов

делали контрольную ангиографию, позволяющую

судить о степени редукции кровотока.

Результаты и обсуждение

Гемостатический эффект достигнут у 23 (82,1%)

пациенток из 28, ещё 4 (14,3%) пациентки отмети-

ли снижение темпа кровотечения с последующей

его постепенной остановкой в течение 5-7 дней. У 1

пациентки, которой была произведена АЭ только с

одной стороны, гемостатического эффекта не отме-

чено. Рецидив кровотечения наблюдали у 3 (4,8%)

пациенток через 2-3 недели после АЭ, и он был свя-

зан с прогрессированием заболевания на фоне ле-

чения. У пациенток, которым АЭ была выполнена с

целью профилактики, кровотечения в дальнейшем

мы не наблюдали. В зависимости от формы рос-

та опухоли ШМ, выраженность гемостатического

эффекта была различной: гемостаз наблюдался у

4 (80%) больных с экзофитной формой роста, 12

(85,7%) - со смешанной формой и 7 (77,8%) - эн-

дофитной. Снижение темпа кровотечения наблю-

далось у 1 (20 %) больной с экзофитной формой

роста опухоли, 2 (14,3%) - со смешанной формой и

1 (11,1%) - эндофитной.

Изменение объема первичной опухоли мы

рассматривали в зависимости от основных про-

гностических факторов. При анализе изменения

объема ШМ отмечено, что уменьшение его досто-

верно больше происходило у больных, у которых

исходный объем ШМ был более 80 см

и составило

в среднем 30,4 см

(средний объем до АЭ 112,9 ±

7,8 см

, после 82,5 ± 11,6 см

), p=0,036, а у боль-

ных, у которых объем ШМ составлял до лечения

менее 80 см

, он уменьшался в среднем на 9,7 см

(средний объем до АЭ 40,9 ± 2,2 см

, после 31,2 ±

2,25 см

), p=0,003.

Уменьшение размеров и объема ШМ наблюда-

лось при всех формах роста опухоли. Более выра-

женное уменьшение объема ШМ наблюдалось при

экзофитной форме роста опухоли, в среднем оно

составило 18,1 см

, при этом объем ШМ до АЭ соста-

вил в среднем 64,7 ± 13,2 см

, а после ее выполнения

- 46,3 ± 5 см3 (p=0,193). При смешанной и эндо-

фитной формах уменьшение было менее заметным

и составило 15,5 и 14,6 см

соответственно. При сме-

шанной форме объем ШМ уменьшился с 61,8 ± 4,6

см

до 46,3 ± 5 см

(р=0,026), а при эндофитной - с

49,2 ± 6,9 см

до 34,6 ± 5,7 см

(р=0,113).

Уменьшение объема ШМ наблюдалось больше

при железистом раке в среднем на 27,1 см

(с 66,05

± 29,5 см

до 38,95 ± 22,3 см

), однако показатель

оказался статистически недостоверным (p=0,491).

При плоскоклеточном раке отмечено менее выра-

женное уменьшение ШМ – в среднем на 13,92 см

(с 58,72 ± 5,2 см

до 44,8 ± 5,6 см

), p=0,071.

Заключение

АЭ является эффективным методом останов-

ки и профилактики кровотечения из опухоли ШМ

при угрозе его возникновения. Отсутствие крово-

течения способствует нормализации показателей

крови, что позволяет провести запланированное

ранее лечение с соблюдением режимов введения

химиопрепаратов и облучения. Неоспоримым до-

стоинством АЭ является эффект в виде уменьшения

объема ШМ. Из всей группы 22 пациентки получили

неполный курс лечения (12 отказались от проведе-

ния лечения на различных его этапах, у 5 отмечено

прогрессирование заболевания, у 5 не создалось

условий для проведения внутриполостной гамма-

терапии), а у 41 пациентки лечение реализовано по

радикальной программе (2-3 цикла индукционной

химиотерапии и сочетанное лучевое лечение).

При выполнении АЭ не было встречено препятс-

твий, связанных с проведенной ранее химио- и лу-

чевой терапией. Все это позволяет применять АЭ на

любом этапе специального лечения больных мест-

нораспространенным раком шейки матки.

Список литературы

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.

- Ленинград: Медицина, 1989. - 464 с.

2. Павлов А.С. Рак шейки матки (лучевая тера-

пия). - М.: Медицина, 1983. - 160 с.

3. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная

эмболизация как метод остановки кровотечения из

неоперабельной опухоли матки и мочевого пузыря

// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1999. - №1.

- С. 30-34.

4. Salai M. Preoperative angiography and emboli-

zation of large pelvic tumors / M. Salai, A. Garniek, Z.

Rubinstein et al. // J. Surg. Oncol. – 1999. - Vol. 70.

- №1. – Р. 41 - 44.

5. Stefanovicz M. Transcatheter embolization of

the internal iliac arteries as an alternative to surgical

ligation / M. Stefanovicz, E. Stefanovicz // Gynecol.

Pol. – 1993. – Vol. 64. - № 9. – P. 461 - 464.

6. Thavarasah A. S. Internal iliac and ovarian artery liga-

tion in the control of pelvic hemorrhage / A. S. Thavarasah,

N. Sivalingam, S. A. Almohdzar // Aust. N. Z. J. Obstetr.

Gynaecol. – 1989. – Vol. 29. — № 1. — P. 22—25.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ È ÊÀ×ÅÑÒÂÀ

ÆÈÇÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÏÎÑËÅ ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÂÀÐÈÀÍÒÎÂ

ÁÀÐÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂ

О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин, З.Р. Габдулсабирова, А.Ф. Мазитов

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,

кафедра хирургических болезней и новых технологий

Галимов Олег Владимирович, зав. кафедрой хирургических

болезней и новых технологий БГМУ, д-р мед. наук, профессор,

450000, Россия, Республика Башкортостан,

г. Уфа, ул. Ленина, д. 3,

тел.: 8 (347) 237-37-19,

е-mail: galimovov@mail.ru

Статья посвящена анализу результатов хирургических операций при морбидном

ожирении. Прослежены как ближайшие, так и отдаленные результаты по развившим-

ся осложнениям, потере массы тела в динамике, купированию проявлений «метабо-

лического синдрома», а также проведена оценка качества жизни пациентов в до- и

послеоперационном периоде.

Ключевые слова: бариатрические операции, метаболический синдром, качество

жизни.

THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT AND PATIENTS

LIFE QUALITY AFTER DIFFERENT KINDS OF BARIATRIC

INTERFERENCES

O.V. Galimov, V.O. Khanov, D.M. Ziganshin, Z.R. Gabdulsabirova, A.F. Mazitov

Bashkir State Medical University,

Surgical Pathology and New Technologies Chair

The article is devoted to the morbid obesity surgery results analysis. Authors have given the

estimation of weight loss and it influence to “metabolic syndrome” and patients life quality.

The key words: bariatric operations, metabolic syndrome, life quality.

Согласно опубликованным данным, эксперты

ВОЗ обращают серьезное внимание на ожирение

как на неинфекционную эпидемию XXI века [9].

Международная федерация хирургии ожирения

рассматривает его как хроническое пожизнен-

ное многофакторное, генетически обусловленное,

опасное для жизни заболевание, сопровождаю-

щееся серьезными медицинскими и социальными

последствиями, влияющими на экономическое бла-

гополучие [3,6]. Вес входит как один из параметров

в оценку биологического возраста, а ожирение не

только способствует заболеваниям, которые увели-

чивают патологический возраст, но и само по себе

существенное превышение веса над нормальными

значениями снижает длительность жизни по раз-

личным оценкам на 4-8 лет [1,4].

По оценке российских диетологов, за последнее

время число больных с ожирением имеет отчетли-

вую тенденцию к возрастанию, и около 50% взрос-

лых россиян на сегодняшний день имеют избы-

точную массу тела и ожирение. Особое внимание

врачей различных профилей занимают пациенты с

тяжелыми формами заболевания, у которых факти-

ческая масса тела превышает идеальную на 45 кг и

более. Это так называемое “морбидное ожирение”

(МО), по последним оценкам, встречается у 5-7%

взрослого населения [2]. Используемый термин на-

глядно подчеркивает, что у лиц с избыточным ожи-

рением имеются сопутствующие заболевания важ-

нейших органов и систем организма, вызывающие

значительные ограничения физического, социаль-

ного и психологического статуса человека.

Рост распространенности МО и сопутствующая

ему патология, среди которой чаще всего встреча-

ются сахарный диабет II типа, заболевания сердеч-

но-сосудистой системы и опорно-двигательного

аппарата являются важными факторами, влияю-

щими как на продолжительность, так и на качест-

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

во жизни на общепопуляционном уровне, при этом

качество жизни значительно менее исследовано.

Наличие сопутствующей патологии приводит к уве-

личению в 12 раз показателей смертности у больных

с ожирением в возрасте до 40 лет. В настоящее вре-

мя большинством исследователей признается, что

консервативное лечение крайних степеней ожире-

ния - задача чрезвычайно трудная и для 90—95%

пациентов невыполнимая [1,3,6]. Эффективное ле-

чение таких пациентов требует оценки воздействия

различных факторов, связанных с ожирением, на

качество жизни, в том числе и бариатрические опе-

рации, выполнение которых позволяет добиться

стойкого снижения массы тела и вернуть больных

с морбидным ожирением к полноценной жизни.

Учитывая разнородность популяции пациентов,

также необходим анализ связи степени ожирения

с качеством жизни с целью дифференцированного

подхода к выбору тактики ведения больных и повы-

шения эффективности лечения [2,5].

В настоящее время изучение качества жизни

становится одним из распространенных и общепри-

знанных методов изучения динамики течения хро-

нических заболеваний и влияния на этот процесс

проводимых лечебных мероприятий. Оценка качес-

тва жизни у пациентов с МО позволяет решить та-

кие задачи, как определение эффективности хирур-

гических вмешательств, стратификацию пациентов

на группы и определение дифференцированной

тактики лечения и диагностики, поиск новых ме-

тодов реабилитации, направленных на улучшение

течения заболевания. Оценка качества жизни после

проведенных оперативных вмешательств тем более

необходима, что операция сама по себе способна в

ряде случаев ухудшать качество жизни, и требуется

тщательное изучение подобных эффектов [2].

Качество жизни, связанное со здоровьем, яв-

ляется специальной областью изучения с попыткой

выделить существенные компоненты бытия паци-

ента, находящиеся под влиянием состояния здоро-

вья, болезни и лечения с исключением тех аспектов,

которые зависят от социальных, культурных, поли-

тических, религиозных и других внешних причин

[2,5]. Тем не менее, многие аспекты качества жиз-

ни, особенно при морбидном ожирении, оказа-

лись связаны с множеством внешних факторов, что

обуславливает сложность изучения и интерпрета-

ции данных о качестве жизни.

Материалы и методы

За период с 2003 г. в клинике хирургических бо-

лезней и новых технологий Башкирского государс-

твенного медицинского университета пролечено 632

больных, у которых ИМТ превышал 30 кг/м

. Па-

циенты находились в стационаре с наиболее часто

встречающимися при ожирении хирургическими за-

болеваниями органов брюшной полости и брюшной

стенки, а также проходили консервативное лечение

по поводу имеющейся сопутствующей соматической

патологии. Возникающие проблемы с невысокой эф-

фективностью проводимых курсов лечения связыва-

ли с наличием у пациентов морбидного ожирения

как одну из ведущих причин частых обострений, по-

этому 63 пациентам, ИМТ которых превышал 35 кг/

, было выполнено 81 инвазивное вмешательство

с целью коррекции МО. При этом 28 (44,4%) боль-

ным был установлен интрагастральный баллон, у 17

(26,9%) из них (ИМТ>45 кг/м

) он явился первич-

ным этапом перед проведением одного из хирурги-

ческих вмешательств. Остальные пациенты достигли

удовлетворяющего их веса и смогли выработать ре-

жим «пищевого поведения», позволявший им стаби-

лизировать массу тела. Вертикальная гастропластика

по типу операции Mason выполнена 22 (34,9%) па-

циентам, из них 13 (20,6%) - в модификации клини-

ки. Желудочное шунтирование по типу операции Fobi

выполнено 18 (28,6%) больным. Лапароскопическое

нерегулируемое бандажирование желудка (ЛНБЖ)

разработанным в клинике бандажом произведено 9

(14,3%) пациентам, и 4 (6,3%) пациентам выполне-

на «sleeve» резекция желудка.

При отборе пациентов для оперативного лече-

ния мы руководствовались следующими критерия-

ми: ИМТ более 40 кг/м

; ИМТ 35 кг/м

при наличии

тяжелой сопутствующей патологии и невозмож-

ности ее коррекции; минимальный пятилетний

«стаж» ожирения; безуспешность консервативных

мероприятий; отсутствие тяжелых психических рас-

стройств; возраст 18-60 лет. При отборе пациентов

для оперативного лечения, безусловно, важным мо-

ментом было информированное согласие пациента

на операцию, его стремление снизить вес и вернуть-

ся к полноценной жизни. Критериями исключения

для выполнения бариатрических операций считали:

ожирение эндокринных форм; наличие злокачес-

твенных новообразований; алкоголизм; тяжелые

психические заболевания.

В наблюдаемой группе больных женщин было

38 (60,3%), мужчин – 25 (39,7%). Возраст колебался

от 18 до 57 лет. Средний возраст составил 36,3±0,84

года, т.е. преобладали пациенты молодого, трудос-

пособного возраста. У абсолютного большинства

больных отмечены сопутствующие ожирению за-

болевания. Наиболее часто среди них встречались:

сердечно-сосудистая патология - в 82,1% случаев,

нарушения функции внешнего дыхания - 41,4%, са-

харный диабет - 15,8%.

Длительность существования ожирения колеба-

лась от 5 до 17 лет, в среднем - 11,8±0,8 лет. Боль-

шинство наблюдаемых женщин - 34 (53,9%) -отме-

чают прибавку веса после родов. Пациенты мужского

пола связывали возникновение ожирения с умень-

шением физических нагрузок, происходящих после

окончания срока службы в армии или прекращения

занятий спортом. Каждый пациент неоднократно ле-

чился в стационарах различного профиля. Лечебное

голодание применяли 59 (93,6%) больных, но при

этом потеря веса была незначительной (около 8-10

кг), после чего вес быстро восстанавливался. Консер-

вативно по поводу ожирения лечились все пациен-

ты. Ими применялись различные диеты, препараты

и пищевые добавки, однако добиться снижения веса

более чем на 20 кг не удалось ни одному. Психоте-

рапевтические методы и гипнотерапия приносили

Креативная хирургия и онкология №1 (5) - 2011

Подождите немного. Документ загружается.