Креативная хирургия и онкология №1 (5)

Подождите немного. Документ загружается.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

3. Ганцев Ш.Х., Плечев В.В., Ганцев К.Ш. Нестан-

дартные операции в абдоминальной онкологии.

Монография. - М.: МИА, 2007. – С. 288.

4. Корытов О.В. Основные прогностические фак-

торы при местнораспространенном раке прямой

кишки // Вестник хирургии им. Грекова. - 2008. - Т.

167. - № 3. - С. 46-48.

5. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А.

Хирургия рака прямой кишки. - М., 2005. – 158 с.

6. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая ана-

томия. - М.: Литера, 2011. - С. 848.

7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.

Злокачественные новообразования в России в 2008

году. – М., 2010. – С. 90.

8. Vieira Rene A.C. et al. Prognostic factors in locally

advanced colon cancer treated by extended resection//

Rev. Hosp. Clin. - 2004. - Vol. 59. - №6. - P. 361-368.

ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÀß ÔÎÒÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß

È ËÀÇÅÐÍÀß ÀÊÒÈÂÀÖÈß ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÂ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ

ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃÍÎÉÍÎ-ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÐÀÍÀÌÈ

В.С. Пантелеев, В.А. Заварухин, Д.Р. Мушарапов, Г.Н. Чингизова

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,

кафедра общей хирургии

ГУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова

Пантелеев Владимир Сергеевич,

зав. отделением лазерной хирургии ГУЗ Республиканской

клинической больницы им. Г.Г. Куватова,

ассистент кафедры общей хирургии БГМУ, канд. мед. наук,

450005, Россия, Республика Башкортостан,

г.Уфа, ул. Достоевского, 132,

тел. 8 (347) 279-03-93, 8-917-75-367-86,

e-mail: w.s.panteleev@mail.ru

Целью работы явилось сокращение сроков лечения больных с гнойно-некроти-

ческими ранами и повышение эффективности приживления кожных трансплантатов

путем фотодинамического воздействия «Фотодитазином®» в сочетании с лазероан-

тибиотикотерапией. В результате примененной методики удалось сократить антиби-

отикотерапию в 1,3 раза, уменьшить сроки подготовки ран к аутодермопластике на

трое суток, улучшить эффективность приживления кожных трансплантатов на 24 %.

Ключевые слова: гнойно-некротическая рана, фотодинамическая терапия, лазе-

роантибиотикотерапия, аутодермопластика.

ANTIMICROBIC PHOTODYNAMIC THERAPY AND LASER

ACTIVATION OF ANTIBIOTICS AT TREATMENT OF PATIENTS

WITH PURULENT-NEÑROTIC WOUNDS

V.S. Panteleev, V.A. Zavarukhin, D.R. Musharapov, G.N. Chingizova

Bashkir State Medical University, General Surgery Chair

G.G. Kuvatov Republican Clinical Hospital

The aim of this work was the reduction of the treatment time of patients with

purulent-neсrotic wounds and increase of efficiency of replantation of skin grafts by

photodynamic influence with “Fotoditazin” in combination with laser antibiotic therapy.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Введение

Гнойно-септические заболевания мягких тканей

составляют 20–30% от числа всех стационарных

больных хирургического профиля, из которых 10%

больных нуждаются в аутодермопластике [2,6,8].

Одним из новых методов воздействия на патоген-

ные микроорганизмы является антимикробная фо-

тодинамическая терапия (АФДТ), перенявшая опыт

лечения онкологических заболеваний [4,10]. Дока-

зано, что бактерии также, как и опухолевые клетки,

накапливают фотосенсибилизаторы (ФС), которые

губительно действуют на микроорганизмы после

лазерного возбуждения [1,7,9]. Под действием низ-

коинтенсивного лазерного излучения происходит

укорочение фаз воспаления [3], что улучшает взаи-

модействие организма с антибиотиками [5].

Цель исследования

Сокращение сроков лечения больных с гнойно-

некротическими ранами и повышение эффектив-

ности приживления кожных трансплантатов путем

фотодинамического воздействия «Фотодитази-

ном

» в сочетании с лазероантибиотикотерапией.

Материалы и методы

С января 2007 по октябрь 2010гг. в условиях

Республиканской клинической больницы им. Г.Г.

Куватова г. Уфы пролечено 123 больных с гнойно-

некротическими ранами. До поступления в клинику

пациенты лечились в центральных районных боль-

ницах. Все больные были распределены на три груп-

пы: одна контрольная и две основные. Пациенты

были сопоставимы по нозологии, локализации, глу-

бине и площади поражения, составившей в среднем

25,8±3,8 см

. Среди всех больных были исключены

пациенты с трофическими язвами и сахарным диа-

бетом. Для удаления некротических масс в первой

основной группе мы применили низкочастотный уль-

тразвуковой кавитатор «SONOCA – 180» (Германия).

Во второй основной группе некрэктомию выполняли

при помощи углекислотного хирургического лазера

«Ланцет» (Россия). Пациентам обеих основных групп

после этапа некрэктомии проводили фотодинами-

ческое воздействие на рану ФС второго поколения

«Фотодитазин®» (N - диметилглюкаминовая соль

хлорина Е6). На следующий день после некрэктомии

на всю раневую поверхность наносили ФС в виде

0,5% геля-пенетратора из расчета 1 мл геля на 4-

5 см

облучаемой поверхности. Спустя 2 часа от мо-

мента нанесения ФС проводили лазерное облучение

раны, используя лазерный аппарат «Аткус-2» (Рос-

сия) в непрерывном режиме плотностью мощности

1 Вт/см

, длиной волны 661 нм. В обеих основных

группах выполняли активацию антибиотиков путем

внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК)

мощностью 2 мВт, длиной волны 0,63 мкм, экспози-

цией 30 минут, один раз в сутки, общим количеством

5 процедур. Всем 123 (100%) пациентам после очи-

щения ран от гнойно-некротических масс выполнена

дерматомная кожная пластика. Статистическую об-

работку проводили с использованием пакета ком-

пьютерных статистических программ: «Statistica 7.0»

и «Microsoft Office Excel

2010».

Результаты и обсуждение

К началу лечения все больные имели высокий

уровень загрязненности ран, поскольку микробное

число составило 10

-10

КОЕ/1 г ткани. У всех па-

циентов имелись некротический и дегенеративно-

воспалительный типы цитограмм, которые характе-

ризовались слабой воспалительной реакцией.

После однократной ультразвуковой кавитации

и лазерной некрэктомии в обеих основных груп-

пах больных уровень микробной обсемененности

снижался до 10

-10

КОЕ/1 г. Через сутки после про-

веденного лечения уровень микробного числа в

ране увеличивался до 10

-10

КОЕ/1 г. Нам удалось

добиться повторного снижения уровня микробной

обсемененности с 10

-10

до 10

-10

КОЕ/1 г в резуль-

тате однократного фотодинамического воздействия

«Фотодитазином

» и удерживать его таким на фоне

лазерной активации антибиотиков до этапа пере-

садки кожи (3-4 сутки). Снижение микробной об-

семененности до уровня 10

-10

КОЕ/1 г в контроль-

ной группе больных было получено к 7-8 суткам от

начала лечения.

К 3-м суткам лечения завершенный тип фагоци-

тоза в обеих основных группах был одинаковым и

составил 56,8%, что превышает в 2,5 раза данный

показатель контрольной группы (27,7%), а коли-

чество нейтрофилов снизилось в основных группах

на 42% относительно контрольной группы. К этому

времени в обеих основных группах пациентов отме-

чено уменьшение перифокальных воспалительных

изменений и появление очагов мелкозернистых

грануляций. Для оценки микроциркуляции в облас-

ти раневых изменений нами использован способ

лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), ос-

новным составляющим которой является показатель

микроциркуляции (ПМ), измеряемый в условных

единицах. В обеих основных группах больных отме-

чено улучшение микроциркуляции, снижение сосу-

дистого сопротивления, а также новообразование

капиллярной сети. Параметры микроциркуляции в

обеих основных группах статистически достоверно

отличались от показателей контрольной группы па-

циентов. В то же время статистически достоверных

различий влияния представленных методов в обеих

основных группах на микроциркуляцию в зоне ра-

невых изменений не выявлено (таблица 1).

As a result of this method, we succeeded in reducing antibiotic therapy in 1,3 times,

reducing preparation time of wounds to autodermoplasty by 3 days, improving efficiency

of engraftment of skin grafts by 24%.

The key words: purulent-neсrotic wound, photodynamic therapy, laser antibiotic

therapy, autodermoplasty.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 1

Состояние микроциркуляции в зоне ране-

вых изменений во всех группах больных

Сроки

наблюдения

Параметры микроциркуляции (ПМ)

контрольная

группа

(n=43)

1-я

основная

группа

(n1=41)

2-я

основная

группа

(n2=39)

Исходные

данные

4,0±1,1 4,1±0,9 4,0±1,1

2-3 сутки

4,8±1,2

7,3±0,2*

(р=0,05)

7,2±0,3**

(р=0,05)

5-6 сутки

5,9±0,5

7,1±0,6*

(р=0,01)

7,6±0,4**

(р=0,01)

8-9 сутки

6,8±0,7

8,6±0,5*

(р=0,05)

9,1±0,5**

(р=0,01)

Примечание: * - достоверность различий контр. группы с первой ос-

новной группой,

** - достоверность различий контр. группы со второй основной группой

Эффективность приживления кожных транс-

плантатов оценивали по схеме В.И. Петрова (1964).

I группа – хорошие результаты: приживление транс-

плантатов 80-100%; II группа – удовлетворительные

результаты: приживление трансплантатов менее

80%; III группа – неудовлетворительные результаты:

полный некроз трансплантатов. В контрольной груп-

пе (43 больных) хороший результат кожной пласти-

ки достигнут у 29 больных (67%), удовлетворитель-

ный – у 9 больных (21%), неудовлетворительный

– у 5 больных (12%). В первой основной группе (41

больной) с хорошим результатом прооперировано

37 больных (90%), с удовлетворительным - 4 боль-

ных (10%), неудовлетворительных результатов не

было. Во второй основной группе (39 больных) хо-

роший результат наблюдался у 36 больных (92%),

удовлетворительный - у 3 больных (8%), неудов-

летворительных результатов не было (рис. 1).

Рис. 1.

a) обширная гнойно-некротическая рана

до операции;

b) рана на 2-е сутки после некрэктомии;

c) антимикробная фотодинамическая терапия;

d) 12-е сутки после дерматомной кожной пластики

Заключение

Однократная ультразвуковая и лазерная некрэк-

томии позволили добиться быстрого и эффектив-

ного очищения ран от гнойно-некротических масс.

Достоверных различий между ними не получено,

в связи с этим оба способа на наш взгляд равно-

значны. Фотодинамическое воздействие «Фотоди-

тазином

» привело к снижению микробной обсе-

мененности ниже критического уровня и регрессии

местных признаков воспаления. Проведение ВЛОК

позволило улучшить показатели микроциркуляции

и тем самым добиться высокой действенной кон-

центрации антибиотиков на периферии и сохранить

их активность длительное время. В результате раз-

работанной и примененной нами методики удалось

сократить время подготовки раневой поверхности к

аутодермопластике в среднем на 3 суток, сократить

антибиотикотерапию в 1,3 раза и добиться повыше-

ния эффективности приживления кожных транс-

плантатов на 24%.

Список литературы

1. Васильев Н.Е., Огиренко А.П. Антимикробная

фотодинамическая терапия // Лазерная медицина.

- 2002. – Т. 6. - №1. - С. 32-38.

2. Галимов О.В., Туйсин С.Р., Зиангиров Р.А.

Возможность комплексного лечения длительно не-

заживающих ран // Медицинский Вестник Башкор-

тостана. – 2009. - №6. - С. 9-11.

3. Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внут-

ривенное лазерное облучение крови. – М.–Тверь:

ООО «Издательство «Триада», 2006. – 144 с.

4. Гейниц А.В. Фотодинамическая терапия. Ис-

тория создания метода и ее механизмы // Лазерная

медицина. – 2007. - Т. 11. - №3.- С. 42-46.

5. Герцен А.В., Васина Т.А., Белопольский А.А.

Лазероантибиотикотерапия. – М., 2002. – 231 с.

6. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.

– М.: Медицина, 1996. – С. 395–403.

7. Дербенев В.А., Азимшоев А.М., Шарифов

А.Д. Фотодитазин в комплексном лечении гнойных

ран // Российский Биотерапевтический журнал.

– 2007. – Т. 6. - №2. – С. 14.

8. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая

инфекция: Руководство для врачей / М.И. Кузина и

Б.М. Костюченок. – М.: Медицина, 1990. – 592 с.

9. Шин Ф.Е., Толстых П.И., Странадко Е.Ф. Фо-

тодинамическая терапия экспериментальных ожо-

говых ран // Лазерная медицина. - 2009. - Т. 13. -

№3. - С. 55-60.

10. Potter W. The theory of photodynamic Therapy

dosimetry consequences of Photodestruction of

sensitizer / W. Potter, T. Mang, T. Dougherty //

Photobiol. - 1987. - Vol. 46. - №1. - P. 97-101.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Введение

В настоящее время изучение механизмов разви-

тия и разработка наиболее эффективных методов

лечения гормонорезистентного рака предстатель-

ной железы (ГРПЖ) — одна из наиболее актуальных

проблем, стоящих перед онкологами и урологами

во всем мире. Как известно, более чем у 80% па-

циентов с распространенным раком предстатель-

ной железы путем блокады андрогенов удается

достичь стабилизации заболевания [1,7]. Среднее

время до прогрессирования после гормонотерапии

у этих больных составляет около 2 лет [4]. Несмот-

ря на кастрационный уровень тестостерона (< 1,7

нмоль/л), почти у 80% этих пациентов в течение

12-18 месяцев наступает прогрессирование заболе-

вания — развитие ГРПЖ. Дальнейшее лечение име-

ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÀß ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÒÅÐÀÏÈß

ÃÎÐÌÎÍÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÃÎ ÐÀÊÀ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ

ÆÅËÅÇÛ Ñ ÝÑÒÐÀÌÓÑÒÈÍÎÌ ÔÎÑÔÀÒÎÌ

А.А. Грицкевич, И.Г. Русаков, В.Л. Медведев, И.Б. Сосновский

ГУЗ Краснодарский Онкологический Диспансер №1

ГУЗ Краевая Клиническая Больница №1 им С.В. Очаповского

ФГУ Московский Научно-исследовательский Институт им П.А. Герцена

Грицкевич Александр Анатольевич,

врач-онколог отделения онкоурологии ГУЗ КОД №1,

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146,

тел. 8 (861) 233-62-12,

e-mail: grekaa@mail.ru

В работе приведены результаты использования различных схем терапии гормо-

норезистентного рака предстательной железы на основе эстрамустина. Полученный

благоприятный эффект оправдывает дальнейшее изучение эффективности сочетания

нескольких препаратов.

Ключевые слова: гормонорезистентный рак предстательной железы, цитотокси-

ческая терапия рака предстательной железы, эстрамустин фосфат, Эстрацит, Этопо-

зид.

THE COMBINED MEDICINAL THERAPY

OF HORMONE-REFRACTORY PROSTATE CANCER

WITH ESTRAMUSTINE PHOSPHATE

A.A. Gritskevich, I.G. Rusakov, V.L. Medvedev, I.B. Sosnovskiy

Krasnodar Regional Oncology Dispensary №1

State Institution of Healthcare Ochapovsky S.V. Regional Clinical Hospital №1

P.A.Gertsen Moscow Scientific Research Oncology Institute

Results of different treatment schemes on the basis of estramustin phosphate in

hormone-refractory prostate cancer treatment are presented in this study. Received

favorable effect justify further research of efficacy of drug combination.

The key words: hormone-refractory prostate cancer, estramustin phosphate, cytotoxic

treatment of prostate cancer, Estracyte, Etoposide.

ет, как правило, симптоматический характер [14] и

включает в себя применение наркотических аналь-

гетиков, глюкокортикостероидов, бисфосфонатов,

дистанционной лучевой терапии на наиболее бо-

лезненные участки костного метастазирования, ра-

диофармтерапии Sm153 или Str89. Важно отметить

также тот факт, что за последнее 10-летие несколько

изменилось соотношение групп больных с ГРПЖ.

Если в период, предшествующий внедрению ана-

лиза содержания простатспецифического антигена

(ПСА) крови в широкую практику, основную часть

составляли пациенты с болезненными костными

метастазами, то в настоящее время растет число

больных с бессимптомным ростом уровня ПСА [3].

Химиотерапевтические препараты в лечении ГРПЖ

традиционно рассматривали как дающие неболь-

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

шой ответ или же не влияющие вовсе на течение за-

болевания [8]. В 1985 г. M.A. Eisenberger и соавт. [7]

провели обзор 17 рандомизированных клинических

исследований, включающих 1464 пациента, проле-

ченных химиопрепаратами. Общая частота ответа

среди этих больных составила 4,5% [15]. Позже, в

1993 г., Yagoda и Petrylak оценили эффективность

26 исследований, проведенных за период с 1987

по 1991 гг. В данном обзоре общая частота ответа

составила 8,7% [17]. С конца 80-х годов изучались

различные схемы химиотерапевтических, гормоно-

цитостатических, иммунотерапевтических препа-

ратов. Оценена активность эстрамустина фосфата,

подофиллотоксинов, виналкалоидов, сурамина,

таксанов на опухолевый рост [5,10,13]. По данным

Mittelman et all (1976), Benson (1979), объективный

эффект при первичной монотерапии эстрамустином

имеет место у 80% принимающих его пациентов. У

больных с ГРПЖ положительный эффект наблюдал-

ся в 35-40% случаев. Для повышения эффективнос-

ти терапии использовались различные комбинации

химиопрепаратов. Комбинации этопозида, винал-

калоидов с эстрамустином фосфатом позициониру-

ются как одни из самых эффективных схем без ис-

пользования таксанов [9,11,16]. Синергизм действия

вышеуказанных препаратов связан с их общей точ-

кой приложения: микротрубочки цитоплазматичес-

кого веретена [6,12]. В настоящее время современ-

ные химиотерапевтические препараты увеличивают

продолжительность и улучшают качество жизни па-

циентов, позволяют добиться регресса со стороны

пораженных лимфатических узлов, костных и вис-

церальных метастазов, снизить уровень ПСА [2]. За

прошедшее десятилетие изучалась эффективность

различных комбинаций цитостатических химио-

препаратов и ГКС. Согласно результатам последних

крупных рандомизированных исследований (TAX

327, SWOG 9916), показаны высокие возможности

комбинаций на основе доцетаксела и эстрамустина

фосфата.

Цель исследования

Оценка эффективности монотерапии эстрамус-

тина фосфата против комбинации с этопозидом в

лечении ГРПЖ.

Материалы и методы

В исследовании участвовало 45 пациентов с

ГРПЖ, проходивших лечение в онкоурологическом

отделении КОД №1 г. Краснодара с 2004 по 2008

г. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа

(n=21) получала эстрамустин в виде монотерапии,

2-я группа (n=24) представлена комбинацией эст-

рамустин + этопозид. Возраст больных 1-й группы

колебался от 48 до 79 лет (средний возраст — 62,3

года), 2-й группы - от 54 до 81 года (средний воз-

раст – 64,7 года). У всех пациентов к началу лечения

имелось морфологическое подтверждение диа-

гноза рака предстательной железы. У 13 пациентов

определялись костные метастазы, у 7 — метастазы

в регионарные и отдаленные лимфатические узлы

и у 17 — поражение лимфатических узлов и костей

скелета, висцеральные депозиты (печень, легкие)

присутствовали у 3 пациентов. У всех пациентов

был кастрационный уровень тестостерона (< 1,7

нмоль/л). У подавляющего большинства пациен-

тов уровень ПСА достигал 50 нг/мл и более (при

норме — до 4 нг/мл). Уровень ПСА до начала лече-

ния составлял от 1 до 1156 нг/мл. До развития ГРПЖ

гормональную терапию (хирургическая кастрация

и антиандрогенная блокада) получили 37 больных;

лечение LH-RH-аналогами и антиандрогенами — 3,

эстрогенотерапию — 5, терапию кетоконазолом - 8,

лечебную полихимиотерапию - 2. Дистанционная

лучевая терапия на предстательную железу прово-

дилась у 24 пациентов, паллиативная лучевая тера-

пия на костные метастазы - у 7 пациентов, радио-

фармтерапию (Str89) до исследования получил 1

больной.

В исследовании оценивался уровень болевого

синдрома и статус активности как основные состав-

ляющие качества жизни. Оценка общего состояния

оценивалась по шкале Карновского. Уровень боле-

вой градации оценивался по шкале ВОЗ. 34 паци-

ента имели статус активности > 80% , 8 пациентов

— 60-70%, и 3 — 50-60%. У большинства больных

имелся болевой синдром. Категории больных были

следующие: у 15 больных градация боли соответс-

твовала 0, у 21 — 1 степени, у 6 — 2 и у 3 — 3 степени.

Большинство пациентов нуждалось в анальгези-

рующей терапии (66,7%). Лекарственная терапия

назначалась следующим образом: пациенты 1-й

группы (n=21) получали эстрамустин фосфат в до-

зировке 5 мг/кг/сутки в/в N 10 с последующим при-

емом препарата внутрь в дозировке 10 мг/кг/сутки

до 21 дня с интервалом между курсами в одну не-

делю.

Характеристика групп больных представлена в

таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп больных

Критерии

Эстрамустин

n=21

Эстра-

мустин+

этопозид

n=24

Возраст

Средний возраст, лет

48-79

62,3

54-81

64,7

ПСА нг/млПСА (средний уровень) 1-983,7

194,3

6,3-1156

231,4

Локализация метастазов:

лимфоузлы

костная система

лимфоузлы+костная система

висцеральные метастазы:

печень

легкие

Тестостерон, N=12-33 нмоль/

лКастрационный уровень < 1,7

нмоль/л

0,15-0,7 0,2-0,67

ПСА < 10 нг/мл

ПСА 10-50 нг/мл, %

ПСА > 50нг/мл

14,3

28,6

57,1

16,7

58,3

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Критерии

Эстрамустин

n=21

Эстра-

мустин+

этопозид

n=24

Предшествующая гормонотерапия:

хирургическая кастрация +

антиандрогены

лекарственная кастрация +

антиандрогены

эстрогенотерапия

Предшествующая лучевая терапия:

на предстательную железу

паллиативная на кости скелета

радиофармтерапия

Предшествующая цитотоксическая

терапия

1 1

Предшествующая альтернативная

терапия Кетоконазолом

5 3

Больные 2-й группы (n=24) получали терапию

по схеме: эстрамустин: 5 мг/кг/сутки в/в N 10 с пос-

ледующим приемом препарата внутрь в дозе 10 мг/

кг/сутки до 21 дня + этопозид с 1 по 5 день в дозе 100

мг/м

в/в. Продолжительность курса - 28 дней.

В исследовании уделялось внимание оценке

качества жизни. Качество жизни определялось сте-

пенью активности и уровнем болевого синдрома.

Данные по группам приведены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных по степени актив-

ности и градации боли

Критерии

Эстрамустин

n=21

Эстрамустин+

этопозид

n=24

Активность по Карновскому, %

80-100

60-70

50-60

30-50

Градация боли (ВОЗ)

По достижению 6 курсов лечения оценивалась

динамика проводимой терапии. В случае положи-

тельной динамики и функциональной сохраннос-

ти пациента применялось до 10 курсов терапии. За

период исследования пациенты 1-й группы получи-

ли 97 циклов химиотерапии, в среднем 4,6 циклов

каждый. Минимальное и максимальное число про-

веденных циклов - 1 и 9 соответственно. Было про-

ведено ≥ 6 циклов ХТ 7 больным (33,3%), 6 циклов

– 2 (9,5%), 10 циклов – никому из больных. Во 2-й

группе (эстрамустин фосфат + этопозид) всего про-

ведено 132 цикла ХТ, в среднем - 5,5 циклов каж-

дому. Минимальное и максимальное число прове-

денных циклов - 2 и 10 соответственно. Большинству

групп было проведено ≥ 6 циклов ХТ - 15 больным

(62,5 %), 6 циклов – 10 (41,7 %), 10 циклов – 2 боль-

ным (8,3 %).

Таблица 3

Количество проведенных курсов химиоте-

рапии

Схемы

применения

препаратов

6 курсов

ХТ %, (n)

≥ 6 курсов

%, (n)

10 курсов

%, (n)

Всего

курсов

Ср.

количество

курсов

Эстрамустин

n=21

9,5 (2) 33,3 (7) - 97 4,6±2,2

Эстрамустин+

Этопозид

n=24

41,7

(10)

62,5

(15)

8,3 (2) 132 5,5±2,0

Результаты и обсуждение

Оценку эффективности терапии проводили с

учетом показателя ПСА: снижение ПСА на 50% и

80%, изменение градации болевого синдрома по

системе ВОЗ, уменьшение метастатических изме-

ряемых очагов более чем на 25% по критериям

RECIST, оценка качества жизни: увеличение индекса

Карновского на 20% и более, продолжительности

жизни (общая выживаемость), снижение интенсив-

ности накопления радиофармпрепарата согласно

данных остеосцинтиографии по M.S. Soloway. Срав-

нивалась эффективность и токсичность химиотера-

певтических схем по системе NCIС-СТG.

Группа монотерапии эстрамустина фосфа-

та.

Определяющий критерий эффективности ХТ

представлен продолжительностью жизни больных,

которая составила в группе монотерапии эстрамус-

тина фосфата 10,1±2,2 мес. Показатели одногодич-

ной выживаемости составили 33,7% (7). Двух лет

ни один пациент не прожил. В группе, где прово-

дилось лечение только эстрамустином, снижение

уровня ПСА более чем на 50% от исходного до на-

чала лечения отмечено у 6 пациентов (28,6%). Сни-

жение уровня ПСА ниже 80% зарегистрировано у 2

пациентов (9,5%). Регрессия со стороны измеряе-

мых метастатических очагов в этой группе выявлена

у 2 из 11 больных (18,2%). Стабилизация костного

метастазирования зарегистрирована в 26,7% у 4 из

15 пациентов. Улучшение качества жизни основы-

валось на снижении градации болевого синдрома

по шкале ВОЗ и повышения статуса активности по

системе Карновского на 20%. Эффект в отноше-

нии боли принимался во внимание при снижении

болевого индекса на 1 пункт от исходного, сохраня-

ющегося в течение как минимум 3 недель. Данный

эффект зафиксирован у 2 из 14 больных (14,3%).

Степень активности никак не изменилась в резуль-

тате лечения.

Группа терапии эстрамустин фосфат + это-

позид.

Определяющий критерий эффективности ХТ

представлен продолжительностью жизни больных,

которая составила в группе эстрамустин+этопозид

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

13,2±4,8 мес. Показатели одногодичной выживае-

мости составили 41,7% (10 пациентов). Двухгодич-

ная выживаемость составила 8,3% (2 больных).

Снижение уровня ПСА более чем на 50% от ис-

ходного до начала лечения отмечено у 9 пациен-

тов (37,5%). Снижение уровня ПСА ниже 80% за-

регистрировано у 4 пациентов (16,7%). Регрессия

со стороны измеряемых метастатических очагов в

этой группе выявлена у 5 из 13 больных (38,5%).

Стабилизация костного метастазирования зарегис-

трирована в 53,3% (у 8 из 15 пациентов). Снижение

градации боли зафиксировано у 5 из 16 больных

(31,3%). Степень активности изменилось в положи-

тельную сторону в 8,3% случаев (2 пациента).

Таблица 4

Результаты проведенной терапии

Объективный ответ на

лечение

Эстрамустин

n=21

Эстрамустин+

Этопозид

n=24

Снижение ПСА >50%, (%) 28,6 (6) 37,5 (9)

Снижение ПСА >80%, (%) 9,5 (2) 16,7 (4)

Регрессия метастазов, (%) 18,2 (2/11) 38,5 (5/13)

Стабилизация костных мета-

стазов, (%)

26,7 (4/15) 53,3 (8/15)

Снижение градации боли, (%) 14,3 (2/14) 31,3 (5/16)

Повышение степени активнос-

ти, (%)

- 8,3 (2)

Снижение степени активнос-

ти, (%)

- -

Таблица 5

Общая выживаемость больных после ле-

карственной терапии

Показатели

выживаемости

Эстрамустин

n=21

Эстрамустин+

Этопозид

n=24

Общая выживаемость, мес. 10,1±2,2 13,2±4,8

Одногодичная

выживаемость, % (n)

33,3 (7) 41,7 (10)

Двухгодичная

выживаемость, % (n)

- 8,3 (2)

Заслуживающие внимания побочные эффекты ле-

чения в нашем исследовании были представлены ге-

матологической и негематологической токсичностью.

Переносимость лечения в 1-й группе удовлет-

ворительная. В группе монотерапии эстрамустином

фосфатом превалировали явления негематологи-

ческой токсичности, в частности, гастроинтести-

нальные и кардиоваскулярные 1-2 степени: тошнота

- у 9,5% (2 пациента), отеки нижних конечностей –

у 19% (4 пациента), транзиторное повышение пече-

ночных трансаминаз - у 14,3% (3 пациента), анорек-

сия – у 23,8 % (5 пациентов), флебиты 1-2 степени

- у 28,6% (6 пациентов). У пациентов, получающих

пероральные эстрогены, отмечались выраженные

венозные тромбозы, заставившие прекратить ле-

чение у троих пациентов. Гематологическая токсич-

ность представлена нейтропенией 1-2 степени у 4

больных (19%). В целом явления токсичности были

умеренными и непродолжительными, за исключе-

нием венозно-токсического синергизма эстрогенов

и эстрамустина фосфата. Необходимости редукции

доз эстрамустина фосфата не требовалось.

В группе комбинации эстрамустина и этопозида

наблюдались несколько выраженные явления ток-

сичности. К вышеуказанным побочным эффектам

присоединяется гематологическая токсичность бо-

лее высокой степени. Показатели нейтропении 2-3

ст. и анемии 2-3 ст. соответственно - 20,8% (5 паци-

ентов) и 8,3% (2 пациента). Степень гранулоцито-

пении заставила произвести редукцию дозы этопо-

зида в 8,3% случаев (2 пациента). При применении

данной схемы лечения у троих пациентов, получа-

ющих одновременно эстрогены и эстрамустин фос-

фат, отмечена венозная токсичность 2 и 4 степени,

которая в одном случае едва не привела к гибели

пациента за счет развившейся тромбоэмболии ле-

гочной артерии.

Заключение

Комбинация эстрамустина фосфата и этопозида

имеет преимущество по величинам объективного

ответа, продолжительности ответа на лечение, пе-

риода общей выживаемости, степени анальгети-

ческого эффекта, улучшения качества жизни. Таким

образом, мы видим, что данный режим ХТ является

безопасным и хорошо переносимым и контролиру-

емым при достаточно высокой его эффективности.

Следует быть крайне осторожными при совместном

использовании эстрогенов и эстрамустина фосфа-

та, т.к. риск тромбоэмболических осложнений мно-

гократно возрастает.

Следует отметить, что в настоящее время ни в

одном из исследований не отмечено существенного

увеличения продолжительности жизни больных, а

поиски наиболее эффективной схемы лечения в на-

стоящее время продолжаются. Несмотря на разно-

образие проводимых исследований, для постоянно

растущего количества пациентов с ГРПЖ необходи-

ма разработка и адаптация новых стратегий, веду-

щей из которых остается лекарственная терапия.

Список литературы

1. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И.,

Мартов А.Г., Чернов Н.А. Рак предстательной желе-

зы. – М., 2002.

2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология.

– М., 2003.

3. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический анти-

ген и биопсия предстательной железы. – М., 2003.

4. Abrahamson Per-Anders. Revolutions in the

management of hormone-refractory prostate cancer

// European Urology Supplements. – 2003. – Vol. 2.

– P. 1-2.

5. Arah I.N., Dixon S.C., Horti J., Figg W.D. En-

hanced activity of estramustine, viblastine, etoposide,

and suramin in prostate carcinoma // National Cancer

Institute. - Maryland, 1999.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

6. Eisenberger M.A., Simon R., O’Dwyer P.J. et al. A

reevaluation of nonhormonal cytotoxic chemotherapy

in the treatment of prostatic carcinoma // J Clin Oncol.

– 1985. – Vol. 3. – P. 827-841.

7. Garnick M.B. Prostate cancer: screening, diag-

nosis, and management // Ann Intern Med. – 1993.

– Vol. 118. – P. 804-818.

8. Huges G., Einhorn L., Ross E. et al. Vinblastin vs.

Vinblastin plus oral estramustin phosphate for patients

with hormone-refractory prostate cancer. А Hoosier

Oncologi Group and Fox Chase Network Phase // J Clin

Oncol. - 1999. – Vol. 17. – P. 3160-3166.

9. Murase T., Honda N. et al. Clinical study of Es-

tracyt on prostatic cancer // Acta Urologica Japonica.

– Vol. 35. – P. 1089.

10. Natale R.B., Zaretsky S. Phase III study of es-

tramustin and taxotere in patient with metastatic hor-

mone-refractory prostate cancer // Proc Am Soc Clin

Oncol. - 1998. – Vol. 17. - P. 358.

11. Panda D., Miller H.P., Islam K., Wilson L. Stabi-

lization of microtubule dynamics by binding to a novel

site in tubulin: a possible mechanistic basis for its anti-

tumor action. - University of California, 1997.

12. Pienta K.J., Redman B., Hussein M. et al. Phase

II evaluation of oral estramustine and oral etoposide in

hormone-refractory adenocarcinoma of the prostate

// J Clin Oncol. - 1994. – Vol. 12. – P. 2005-2012.

13. Pienta K.J., Redman B.G., Bandekar R., Straw-

derman M., Cease K., Esper P.S., Naik H., Smith D.C.

A phase II trial of oral estramustin and oral etoposid in

hormone-refractory prostate cancer. – Detroit: Michi-

gan Prostate Institute, 1997.

14. Scher H.I., Steineck G., Kelly W.K. Hormone-re-

fractory (D3) prostate cancer: refining the concept //

Urology. – 1995. – Vol. 46. – P. 142-148.

15. Smith D.C., Esper P., Strawderman M., Redman

B., Pienta K.J. Phase II trial of estramustin, oral etopo-

side, and intravenous paclitaxel in hormone-refractory

prostate cancer. – USA: University of Michigan School

of Medicine, 1999.

16. Yagoda A., Petrylak D. Cytotoxic chemotherapy

for advanced hormone-resistant prostate cancer //

Cancer. – 1993. – Vol. 71. – P. 1098-1109.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ È ÑÎÂÅÐØÅÍÑÒÂÎÂÀÍÈÅ

ÑÎÏÐÎÂÎÄÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ

Ñ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÌÈ ÔÎÐÌÀÌÈ

ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÉ

Л.Н. Петрова

ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер

Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Петрова Лариса Николаевна,

зам. главного врача по медицинской части ГУЗ РКОД МЗ и СР ЧР,

428000, Россия, Чувашская Республика,

г. Чебоксары, ул. Гладкова, 23,

тел. 8 (352) 56-11-20,

e-mail: seagull27@mail.ru

Рассмотрено влияние имунофана на эффективность химиотерапии и продолжи-

тельность ремиссии, снижение токсичности химиотерапии. Проведена оценка вли-

яния имунофана на уровень биогенных аминов периферической крови. У больных

с распространенными формами злокачественных новообразований, получавших хи-

миотерапию с имунофаном, реже выявлялась лейкопения всех степеней, удлинялись

достигнутые ремиссии, повышалась эффективность лечения. Отмечено, что химио-

терапия влияет на биоаминную обеспеченность структур периферической крови. На-

блюдалось увеличение биоаминов с супрессирующим действием на иммунную систе-

му. В группе больных, получавших сочетанную терапию, это проявлялось в меньшей

степени. В результате отмечено положительное влияние имунофана при проведении

химиотерапии больным с распространенными формами злокачественных новообра-

зований.

Ключевые слова: химиотерапия, имунофан, биогенные амины.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Введение

Онкологическая патология занимает второе мес-

то среди причин смерти людей. Абсолютное число

ежегодно заболевших злокачественными опухоля-

ми в нашей стране составляет около полумиллиона

человек [18].

В настоящее время применение лекарственной

терапии оправдано у 65% онкологических больных.

Показаниями к ее использованию является как пер-

вично распространенный процесс, так и развитие ре-

цидива болезни после локальных методов лечения

[5,22]. Несмотря на значительные достижения в об-

ласти химиотерапии злокачественных опухолей ин-

фекции, возникающие на фоне вызванной цитоста-

тиками нейтропении, остаются одной из основных

причин смерти онкологических больных [6,23].

Одним из путей повышения эффективности ле-

чения онкологических и других заболеваний хими-

отерапевтическими препаратами является их ком-

бинирование с иммуномодуляторами [12].

Поддержание адекватного иммунного статуса

при химио- и лучевой терапии опухолей являет-

ся важнейшей клинической проблемой, однако до

настоящего времени остается недостаточно изучен-

ной. Адекватная коррекция нарушений в иммун-

ной системе пациента возможна лишь при знании

их патогенеза [7,16,17]. Всестороннее исследование

влияния иммунотропных препаратов на органы им-

мунной системы, особенно на тканевом уровне, не-

обходимо для избирательного целенаправленного

воздействия на нарушенные гистофизиологические

процессы, что, в свою очередь, является обязатель-

ным условием успешной иммуномодуляции, имму-

нокоррекции и иммунореабилитации [7,15,16].

Цель исследования

Изучить влияние имунофана на эффективность

химиотерапии и продолжительность ремиссии у

больных с онкологической патологией.

Материалы и методы

Проведено исследование 132 пациентов, 10 из

которых были практически здоровые люди (конт-

рольная группа) и 122 - онкологические больные с

разной локализацией процесса: рак молочной же-

лезы, немелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточ-

ный рак легкого, злокачественные опухоли головы

и шеи. В зависимости от проводимого лечения,

больные были разделены на две группы: 60 чело-

век получали только химиотерапию (группа Х) (21

пациентка - с раком молочной железы, 11 больных -

с немелкоклеточным раком легкого, 18 – с мелкок-

леточным раком легкого, 10 – с опухолями головы

и шеи), 62 - химиотерапию на фоне введения иму-

нофана (группа Х+И) (21 пациентка с раком молоч-

ной железы, 11 больных с немелкоклеточным раком

легкого, 20 – с мелкоклеточным раком легкого, 10

– со злокачественными опухолями головы и шеи).

Общее состояние по критериям ВОЗ в среднем в

группе Х было 1,6; в группе Х+И – 1,6. Возраст боль-

ных - от 28 до 79 лет. Средний возраст исследуемых

составил в группе Х 55,3 года, в группе Х+И – 55,5

лет, в контрольной группе – 49 лет. В исследование

вошли 71 мужчина и 61 женщина. Все женщины,

входящие в исследование, находились в менопаузе

(возрастной или посткастрационной).

У всех больных, вошедших в исследование,

морфологически диагноз был верифицирован.

Иммуногистохимические исследования проведены

65% больным раком молочной железы. Положи-

тельные рецепторы эстрадиола и прогестинов в опу-

холи молочной железы встречались в 25% случаев

в группе Х и в 18% случаев - в группе Х+И. Больные

с высоким уровнем экспрессии Her – 2/neu в иссле-

дование не включались.

На момент включения больных в настоящее ис-

следование у пациентов был диагностирован мест-

нораспространенный процесс (Т3-4), метастатичес-

кое поражение региональных лимфоузлов (N1-3),

определяемые отдаленные метастазы (М1) либо дис-

семинированный процесс после проведенного ранее

оперативного или комбинированного лечения.

Часть больных в анамнезе получала специфи-

ческое лечение. В группе Х+И были прооперирова-

ны 18% больных, лучевое лечение получили 14% па-

BASIS AND PERFECT ACCOMPANE THERAPY IN A PATIENTS

WITH ADVANCED FORM ONCOLOGY DISEASE

L.N. Petrova

Clinical oncology dispensary, Chuvash Republic

The impact of imunofane on the efficacy of chemotherapy, duration of remission and

on the decreasing of chemotherapy toxity. The assessment of imunofane influence on the

level of biogenic amines in peripheral blood was carried out. It was observed the decreasing

of all the degrees of leukopenia at patients with advanced form oncology disease that were

taken chemotherapy with the imunofan at the background that caused the increasing of

the chemiotherapy efficacy. Chemotherapy influences on bioamine supply of peripheral

blood structures. Increase of bioamines with suppressing effect on immune system was

observed. In the group of patients with combined therapy it was less obvious. As a result,

positive effect of imunofane on patients while chemotherapy was recorded.

The key words: chemotherapy, imunofane, biogenic amines.

Креативная хирургия и онкология

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

циентов, оперативное лечение с лучевой терапией

- 16%. В группе Х предшествующая операция была у

22% пациентов, лучевая терапия - у 13%, оператив-

ное лечение с лучевой терапией - у 15% больных.

Больные получали различные курсы химиотера-

пии (классические для данных нозологий) с включе-

нием препаратов платины, антрациклинов, винка-

алкалоидов, таксанов, алкилирующих агентов и др.

с обязательной предварительной премедикацией,

включающей глюкокортикостероиды (дексаметазон

8-12 мг) и противорвотные препараты (антагонисты

рецепторов 5НТ3). При раке молочной железы при-

менялись схемы комбинированной химиотерапии

FAC, РА; при немелкоклеточном раке легкого – ЕР,

ТС, GР; при мелкоклеточном раке легкого – САV,

TC, IP; при злокачественных опухолях головы и шеи

– РF, АСОП+ цисплатин, DР.

У всех больных химиотерапевтическое лечение

применялось впервые. Введение имунофана начи-

налось за 1-2 дня до начала химиотерапии и про-

должалось в течение всего курса лечения по схеме

1,0 в/м через день №10.

Кровь пациентов исследовалась в динамике:

непосредственно перед химиотерапией, через 1

день после окончания курса химиотерапии (схемы

различных курсов химиотерапии имеют длитель-

ность от 1 до 15 дней), через 3 и 4 недели после пер-

вого дня введения химиопрепаратов. У здоровых

людей кровь бралась дважды с интервалом в 1 не-

делю для исключения влияния временного фактора

на уровень биогенных аминов. Биохимический и

иммунологические анализы крови проводили пе-

ред каждым курсом химиотерапии.

Результаты и обсуждение

При сопоставлении результатов лечения у боль-

ных обеих групп было отмечено, что пациенты, по-

лучающие во время химиотерапии имунофан, име-

ли несколько лучшие непосредственные результаты

лечения и более продолжительный период ремис-

сии.

По сравнению с группой больных, получающих

только химиотерапию, положительный эффект ле-

чения в группе химиотерапии на фоне имунофана

встречался чаще: у больных раком молочной желе-

зы - на 9%, мелкоклеточным раком легкого - на 8%,

немелкоклеточным раком легкого - на 9%, опухо-

лями головы и шеи - на 20%. В среднем, частота об-

щего эффекта в группе сочетанной терапии отмеча-

ется на 11% чаще.

Увеличение продолжительности ремиссии в

группе сочетанной терапии возможно и обусловле-

но лучшим эффектом лечения этой группы. Продол-

жительность ремиссии выше у больных, получав-

ших имунофан, на 2 месяца.

Химиотерапевтическое лечение часто ослож-

нялось появлением гематологической токсичности

в виде лейкопений различных степеней выражен-

ности. При сравнении результатов наблюдения за

обеими группами больных отмечено, что лейкопе-

нии 1–2 степени в группе, получающей имунофан,

встречаются реже: в среднем в 1,3 раза. Примене-

ние имунофана уменьшало частоту лейкопений 3–4

степени у больных, получающих химиотерапию на

фоне имунофана, в 2 раза (рис. 1).

Рис. 1. Частота возникновения лейкопении 3–4

степени у больных, получавших химиотерапию и

химиотерапию в сочетании с имунофаном

В группе больных, получавших сочетанную те-

рапию, биохимические показатели печени ухудша-

лись реже (в среднем, в 2,3 раза).

Успех химиотерапевтического лечения во мно-

гом зависит от скорости восстановления числа лей-

коцитов после введения химиопрепаратов. Одним

из условий начала очередного курса химиотерапии

является число лейкоцитов не менее 4 x 10

/л.

Через 3 недели после введения химиопрепара-

тов нормальный уровень лейкоцитов чаще отме-

чался в группе, получающей имунофан: у больных

раком молочной железы – на 14%, мелкоклеточным

раком легкого - на 23%, немелкоклеточным раком

легкого - на 27%, опухолями головы и шеи - на 20%,

в среднем - на 20% (рис. 2).

Рис. 2. Влияние имунофана на восстановление

числа лейкоцитов через 3 недели после

химиотерапевтического лечения

Через 4 недели после введения химиопрепа-

ратов количество больных с нормальным уровнем

лейкоцитов в периферической крови увеличива-

лось. Разница между количеством больных с уров-

нем лейкоцитов более 4 x 10

/л в исследуемых груп-

пах стирается, хотя больных с нормальным уровнем

лейкоцитов в периферической крови насчитывается

больше в группе сочетанной терапии на 7%.

Одним из гематологических видов токсичности

химиотерапии является лимфопения. Лимфопения

тяжелой степени зарегистрирована у трех пациен-

тов из группы Х, что составило 5%. В группе, получа-

ющей химиотерапию на фоне имунофана, тяжелые

степени лимфопении не встречались. Лимфопении

Креативная хирургия и онкология №1 (5) - 2011

Подождите немного. Документ загружается.