Креативная хирургия и онкология №1 (5)

Подождите немного. Документ загружается.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

водящую петлю. Конец приводящей кишки инва-

гинируется через выполненный разрез в просвет

отводящей кишки на 1,5-2 см. Приводящая петля

фиксируется узловыми серозно-мышечными шва-

ми. Слепая часть отводящей кишки подшивается

поверх приводящей кишки к отводящей части узло-

выми серозно-мышечными швами, образующими

второй ряд швов, дополнительно укрывающих при-

водящую кишку и анастомоз.

Цель исследования

Сравнительное изучение гистоморфологических,

реометрических и прочностных различий инвагина-

ционных межкишечных анастомозов и анастомозов,

сформированных по принципу конец в конец.

Материалы и методы

Эксперименты проведены на 18 кроликах-сам-

цах породы «Шиншила», массой 3,2-3,5 кг, воз-

растом 12-13 мес., которых содержали в виварии в

идентичных условиях. Животных разделили на две

группы: в первой группе формировались анастомо-

зы по принципу конец в конец; во второй - инваги-

национные анастомозы.

Подготовка к операции заключалась в отмене

пищи и питья за 12 часов до опыта. Операции про-

изводились под внутривенным наркозом, дополнен-

ным местной анестезией передней брюшной стенки

и париетальной брюшины. После выполнения сре-

динной лапаротомии резецировался сегмент тонкой

кишки 2 см и формировался избранный тип межки-

шечного анастомоза. Интраоперационная реомет-

рия проводилась дважды: фиксировались исходные

показатели кишечной стенки непосредственно перед

резекцией, затем через 1-2 минуты после завершения

анастомоза - в шовной его полосе. Брюшная полость

послойно ушивалась наглухо, на операционную рану

накладывалась асептическая повязка.

В послеоперационном периоде животное на-

блюдалось до полного выхода из наркоза, затем

помещалось в клетку. Через 24 часа после прове-

дения операции начинали кормление животных

молочными смесями. Через 48 часов после опера-

ции животные начинали получать щадящую диету

(вода, молочные смеси, крупы).

Повторные операции проводились в тех же ус-

ловиях на 3-5-7 сутки. Выполнялась релапаротомия,

ревизия органов брюшной полости, локальная рео-

метрия зоны шовной полосы анастомоза, после чего

производился забор сегментов кишки для изучения

прочностных свойств анастомозов методом пнев-

мопрессии и последующих гистоморфологических

исследований. Выведение из опыта проводилось с

соблюдением правил гуманного отношения к жи-

вотным, предусмотренных «Международными ре-

комендациями по проведению медико-биологичес-

ких исследований с использованием животных».

Локальная реометрия

Изучалась количественная оценка кровоснабже-

ния тканей с помощью измерения электропровод-

ности тканей прибором со схемой уравновешенного

электрического моста. Для исключения влияния на

результат измерений тканевых мембранных потенци-

алов, обладающих конденсатороподобными свойс-

твами и оказывающими значительное сопротивление

постоянному току, был использован медицинский

реограф РГ4-0,1, предназначенный для регистрации

изменения абсолютных величин активных сопротив-

лений участков тела пациентов. Для работы был вы-

бран канал с частотой 46±1 кгц, с пределами измеря-

емых сопротивлений от 0 до 1000 Ом с погрешностью

Рис. 1. Формирование

«двустволки»

Рис. 2. Фиксация

приводящей петли

Рис. 3. Инвагинация

приводящей петли

Рис. 4. Формирование

муфты

Рис. 5. Сформированный

анастомоз

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

не более 1,0%, ценой деления шкалы измерителя

5 Ом. В качестве регистрирующего элемента приме-

нен двухполюсной электрод с серебряными наконеч-

никами, укрепленными в изолирующей рукоятке из

диэлектрика на расстоянии 10 мм друг от друга.

Пневмопрессия

Основной целью данного раздела исследова-

ния явилось сравнительное изучение механической

прочности и физической герметичности кишечных

швов после формирования кишечных инвагинаци-

онных и анастомозов конец в конец. Исследования

проводили электронным многофункциональным

тонометром UA-705 (Japan) на 3, 5, 7 сутки экспе-

римента у животных групп сравнения. После ви-

зуального осмотра участок кишки с анастомозом

резецировался. В просвет приводящей петли меж-

кишечного анастомоза герметично устанавливалась

трубка, соединенная с электронным манометром, а

дистальнее соустья кишка пережималась зажимом.

Проводилась пошаговая, с интервалом 5 мм рт. ст.

компрессия до потери герметичности анастомоза.

Полученные показатели фиксировались, после чего

анастомоз иссекался и отправлялся на изучение

морфологических изменений. По данной методи-

ке последовательно проведено исследование всех

анастомозов.

Гистоморфологическое исследование

Для гистоморфологического исследования учас-

тки кишки с анастомозами фиксировали в 10%-ом

нейтральном формалине и заливали в парафин по

общепринятой методике. Для обзорного изучения

анастомозов срезы окрашивались гематоксилином

и эозином, перфуксином по Ван-Гизону. Препараты

просматривались под световым микроскопом «Мик-

мед 2» под увеличением в 400 раз. Срезы готовились

на ультратоме LKB толщиной 0,3-0,5 мкм, контрас-

тировались уранил-ацетатом и уксуснокислым свин-

цом. Всего изучено 216 гистологических препаратов.

Результаты экспериментальных

исследований

При проведении исходной локальной реомет-

рии кишечной стенки средние показатели тканевого

сопротивления составили 550±3 Ом.

Непосредственно после формирования инва-

гинационных анастомозов в зоне шовной полосы

отмечено повышение тканевого сопротивления до

580±3 Ом, что свидетельствует о несущественном

снижении показателей микроциркуляции в кишеч-

ной стенке (р>0,05). В анастомозах по типу конец

в конец данные показатели составили 595±3 Ом

(р<0,05), что указывает на статистически значимое

различие средних величин и свидетельствует о вы-

раженных нарушениях микроциркуляции в зоне

шовной полосы. Результаты изучения локальной

реометрии кишечных анастомозов на 3-5-7 сутки

представлены на рис.6, где отчетливо прослежива-

ются меньшие значения тканевого сопротивления, а

значит и менее выраженные нарушения микроцир-

куляции в инвагинационных анастомозах.

Рис. 6. Результаты локальной реометрии

анастомозов

На 3-5-7 сутки проведен сравнительный анализ

прочностных свойств анастомозов конец в конец и

инвагинационных анастомозов, представленный

на рис. 7.

Рис. 7. Результаты пневмокомпрессии анастомозов

При изучении анастомозов на 3 сутки после

операции потеря герметичности в инвагинацион-

ных анастомозах отмечена на уровне 100±5 мм рт.

ст., в то время как в группе анастомозов конец в

конец - 75±5 мм рт. ст. (р<0,01). На 5 сутки потеря

герметичности в инвагинационных анастомозах со-

ставила в среднем 125±5 мм рт. ст., а анастомозах

конец в конец - 105±5 мм рт. ст (р> 0,05). На 7 сутки

после операции 165±5 мм рт. ст. и 110±5 мм рт. ст.

соответственно (р>0,05). Данные результаты сви-

детельствуют о более высоких прочностных свойс-

твах инвагинационных анастомозов на 1-3 сутки,

которые и являются наиболее критичными в плане

развития несостоятельности швов.

Гистоморфологические исследования показали,

что ишемические и воспалительные изменения, выяв-

ленные на 3 сутки и отмеченные в той или иной степени

в обеих группах, в группе с инвагинационными анас-

томозами выражены значительно меньше, а регене-

рация тканей более продуктивна, что подтверждается

разрастанием соединительной ткани в подслизисто-

мышечном слое с преобладанием фибробластов (рис.

8, 9). На 5 сутки в зоне шовной полосы инвагинаци-

онных анастомозов отмечено начало вторичной эпи-

телизации и незначительная лимфолейкоцитарная

инфильтрация (рис. 10, 11). К 7 суткам ишемические и

воспалительные изменения в анастомозах у животных

обеих групп практически неотличимы (рис. 12, 13).

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Материалы и методы

В основу клинического исследования положе-

ны результаты оперативного лечения 44 больных,

находившихся в клинике госпитальной хирургии

БГМУ с острой хирургической патологией и повреж-

дениями тонкой кишки, за период с 2006 по 2009 гг.

Все операции проводились на фоне разлитого се-

розного и серозно-геморрагического перитонита с

явлениями некротических изменений в различных

сегментах тонкой кишки. Из них в 28 случаях меж-

кишечные анастомозы сформированы конец в ко-

нец. Разработанный нами инвагинационный способ

формирования межкишечных анастомозов приме-

нен у 16 больных.

Результаты и обсуждение

За период с 2006 по 2009 гг. пациентам данных

сравнительных групп по поводу острой хирургичес-

кой патологии выполнены 44 резекции различных

сегментов тонкой кишки, из них в 28 случаях про-

ведены резекции с анастомозом конец в конец, в

16 случаях сформированы инвагинационные анас-

томозы. Все операции проводились в экстренном

порядке, на фоне серозного или серозно-геморра-

гического перитонита. Средний возраст пациентов

в группах сравнения составил 44±3 года. Больные

мужского пола составили 62,8%, женского - 37,2%.

В группе больных, перенесших резекцию тонкой

кишки с формированием анастомоза конец в ко-

нец, развитие несостоятельности швов анастомоза

отмечено в 2 случаях, что потребовало повторных

операций. Случаев развития несостоятельности

межкишечного инвагинационного анастомоза не

наблюдалось. Количество других послеоперацион-

ных осложнений в группах сравнения не имело су-

щественных различий.

Таким образом, учитывая, что период первых 3-х

суток является наиболее опасным в плане развития

несостоятельности швов анастомозов, следует отме-

тить, что инвагинационные межкишечные анасто-

мозы обладают большой механической прочностью

при меньших ишемических и воспалительных нару-

шениях в зоне шовной полосы именно в эти сроки.

Анализируя результаты применения инваги-

национных межкишечных анастомозов в клини-

ческой практике, следует отметить их высокую эф-

фективность, так как ни в одном случае развития

несостоятельности швов анастомозов не отмечено.

Это позволяет сохранить непрерывность желудоч-

но-кишечного тракта при перитоните, избежать

потерь питательных веществ, электролитов и мик-

роэлементов, избежать повторной операции по

восстановлению кишечной непрерывности. Способ

инвагинационного формирования межкишечного

анастомоза защищен патентом РФ №2272578.

Выводы

1. При формировании инвагинационных меж-

кишечных анастомозов в сравнении с анастомозами

типа конец в конец, нарушения микроциркуляции в

зоне шовной полосы менее выражены, а широкое

соприкосновение серозных поверхностей придает

им большой запас механической прочности.

2. Проведенные гистоморфологические иссле-

дования показали, что в зоне шовной полосы инва-

гинационных межкишечных анастомозов в период

с 3 по 7 сутки отмечаются менее выраженные ише-

мические и воспалительные изменения, чем в анас-

томозах по типу конец в конец.

3. Преимущества предлагаемого способа фор-

мирования межкишечных анастомозов позволя-

ют использовать их в ургентной хирургии органов

брюшной полости, сопровождающихся значитель-

ными нарушениями микроциркуляции кишечной

стенки.

Список литературы

1. Буянов В.М. Хирургический шов. - М.: ТОО

Рапид-Принт, 1982. - 152 с.

2. Гусев О.А., Галкин Р.А. Прецизионное форми-

рование анастомозов при операциях на желудке и

кишечнике // Хирургия. - 1997. - № 8.- С. 37-39.

3. Егиев В. Н. Хирургический шов / В. Н. Егиев,

В. М. Буянов, О. А. Удотов. - М.: Медпрактика, 2001.

- 112 с.

4. Егоров В.И. Что происходит при прошивании

кишечной стенки? Соотношение толщины подсли-

Рис. 8. 3 сутки.

Анастомозы конец

в конец

Рис. 9. 3сутки.

Инвагинационные

анастомозы

Рис. 10. 5 сутки.

Анастомозы конец -

в конец

Рис. 11. 5 сутки.

Инвагинационные

анастомозы

Рис. 12. 7 сутки.

Анастомозы конец -

в конец

Рис.13. 7 сутки.

Инвагинационные

анастомозы

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

зистого слоя, игл и шовного материала // Анналы

хирургии. - 2001. - № 3. - С. 53-58 .

5. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его тео-

ретические основы. - М. Медицина. - 1964. - 174 с.

6. Костин А.Е. Объективный метод определения

жизнеспособности кишки // Клиническая хирургия.

- 1985. - № 2. - С. 27-28.

7. Симич П. Хирургия кишечника. – Бухарест,

1978. - 400 с.

8. Чибис О.А. Хирургический шов. - М.: Меди-

цина. - 1987.- 122 с.

9. Baumrucker S.J. Management of intestinal ob-

struction in hospice care // Am. J. Hosp. Palliat. Care.

- 1998. - №4. - P.15-19.

10. Delaney S.P., Grim E. Collateral blood flow to a

devascularized segment of small intestine // Surg. Gy-

necology. - 1998. - Vol.116. - № 4. – P.110-114.

11. Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits

an intestinal muscularis inflammatory response result-

ing in postsurgical ileus // Ann. Surg. - 1998. - №11. - P.

228-232.

12. Senlin P. Small intestine obstruction. Physiopa-

thology, etiology, diagnosis, treatment // Rev. Prat. -

1997. - №17. - P. 1927-1932.

13. Woodman K.S. In reparative surgery // Ed by

R.E. Rothberg. - New York, 2004. - Р. 263-284.

ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÌÅÒÎÄ ËÅ×ÅÍÈß

ÂÅÍÎÇÍÛÕ ÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÕ ßÇÂ ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ

О.С. Попов, Ф.Ф. Ганиев, П.Ю. Хлопотов

МБУЗ Клиническая больница №1 г. Стерлитамак, Республика Башкортостан

Попов Олег Серафимович,

главный врач МБУЗ Клиническая больница №1, г. Стерлитамак,

453125, Россия, Республика Башкортостан,

г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая 97,

тел. 8 (3473) 24-25-32,

e-mail: guzkb1@mail.ru.

В статье приведены материалы исследований по комбинированному хирургичес-

кому методу лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Основной целью исследований явилось создание унифицированного и патогенети-

чески обоснованного метода хирургического лечения трофических дефектов мягких

тканей нижних конечностей, возникших вследствие хронической венозной недоста-

точности. Указаны основные этапы подготовки и проведения оперативных вмеша-

тельств, направленных на ликвидацию рефлюкса венозной крови в нижних конечнос-

тях и закрытию дефекта мягких тканей методом аутодермальной пластики.

Ключевые слова: трофическая язва, субфасциальная диссекция перфорантов,

аутодермопластика.

COMPLEX SURGICAL METHOD OF LOWER EXTREMITIES

VENOUS TROPHIC ULCERS TREATMENT

O.S. Popov, F.F. Ganiev, P.Yu. Khlopotov

Clinic Hospital №1, Sterlitamak, Republic of Bashkortostan

The article includes the results of the investigations with complex surgical method of

treatment of chronic venous deficiency C6s of lower extremities. The basic purpose of the

investigations was the creation of the unified and pathogenetically substantiated method

of surgical treatment of trophic defects of soft tissues of lower extremities originating

from chronic venous deficiency. Basic stages of preparation for surgical operation and its

realization directed to reflux elimination of venous blood in lower extremities and soft tissue

defect closure by autodermaplasty method are given.

The key words: trophic ulcers, subfascial dissection, autodermaplasty.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Введение

Трофические язвы нижних конечностей являют-

ся наиболее тяжелой формой проявления хрони-

ческой венозной недостаточности, сопровождаю-

щей варикозную болезнь вен нижних конечностей

и посттромбофлебитическую болезнь нижних ко-

нечностей.

Рис. 1. Циркулярная трофическая язва голени

Исследования, проведенные ВОЗ, показали,

что трофические язвы нижних конечностей встре-

чаются у 2% взрослого населения, а заболевае-

мость этой нозологической формой составляет

0,2-0,35% в год [2,4]. В России различными фор-

мами варикозной болезни вен нижних конечнос-

тей страдают свыше 35 млн. человек, около 15%

из них имеют трофические изменения кожи, по-

ловина из которых в виде трофических язв ниж-

них конечностей [6]. Современные представления

о патогенезе трофических язв нижних конечнос-

тей при хронической венозной недостаточнос-

ти свидетельствуют о том, что в его основе лежит

целый ряд патологических факторов. Решающее

значение в развитии трофической язвы как при

варикозной болезни, так и при посттромбофле-

битической болезни нижних конечностей при-

надлежит статической и динамической венозной

гипертензии. Наиболее тяжелые флебогемодина-

мические условия складываются в нижней трети

внутренней поверхности голени, где встречаются

потоки крови, возникающие за счет клапанной не-

достаточности поверхностных вен (вертикальный

рефлюкс) и перфорантов из группы Кокета (гори-

зонтальный рефлюкс) [5]. Наиболее радикальным

методом устранения флебогипертензии является

хирургическая операция. Однако в настоящее вре-

мя отсутствует единый патогенетический подход к

решению этой проблемы. Заживление обширных

трофических язв нижних конечностей должно яв-

ляться неотъемлемой частью совместного труда

флебологов и косметических хирургов. Попытки

заживления трофической язвы путем проведения

аутодермопластики без ликвидации венозного

рефлюкса с одной стороны и хирургическая кор-

рекция венозного рефлюкса без окончательного

этапа в виде аутодермопластики с другой стороны,

обрекают пациентов на длительное, а чаще всего

на безуспешное лечение. Предложенные Пальма и

Линтоном методы хирургической коррекции нару-

шения кровооттока из нижних конечностей ликви-

дируют патогенетические предпосылки развития

или существования трофических язв [3]. Но дли-

тельно существующие обширные язвы, глубиной

достигающие фасцию голеней, даже при условии

ликвидации рефлюкса практически не поддаются

заживлению без аутодермопластики или заживле-

ние затягивается на многие месяцы, а в 1,6-3,5%

подвергаются малигнизации [1]. И, естественно,

попытки заживления язвы только аутодермоплас-

тикой, минуя этап коррекции извращенного веноз-

ного кровотока, обречены на неудачный исход.

Цель исследования

Выработать комбинированный хирургический

подход к лечению пациентов с трофическими язва-

ми нижних конечностей (ХВН С6s по классифика-

ции SEAP).

Материалы и методы

Исследование проводилось в отделении хирур-

гии сосудов и отделении термической травмы МБУЗ

Клинической больницы №1 г.Стерлитамак. Были

отобраны 50 пациентов с венозной недостаточнос-

тью C6S степени, среди которых мужчин было 21,

женщин - 29 пациентов. Возраст больных составлял

от 32 до 75 лет. Длительность существования трофи-

ческой язвы – от 3 мес. до 22 лет. При этом перво-

начальная площадь трофической язвы составляла

от 1 до 420 см

. Практически все пациенты прошли

неоднократные курсы лечения трофических язв в

поликлиниках и стационарах по месту жительства.

Дооперационное обследование пациентов про-

водилось по общепринятым стандартам в поли-

клинике (общий анализ мочи, развернутый клини-

ческий, биохимический и серологические анализы

крови, ФОГК, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, УЗДС вен нижних

конечностей). Для исследования венозной гемоди-

намики и состояния вен проводилось дуплексное

ультразвуковое сканирование с цветным допплеров-

ским картированием аппаратом «SONAS 9000». Всем

пациентам для оценки эффективности лечения мы

проводили цитологическое и бактериологическое

исследования клеточного раневого отделяемого.

Стационарное лечение было разделено на 2 этапа.

Первый обязательный этап проводился в отде-

лении хирургии сосудов и заключался в хирурги-

ческой коррекции венозного рефлюкса. Коррекция

вертикального рефлюкса венозной крови в пора-

женной конечности достигалась путем флебос-

клерооблитерации. Коррекция горизонтального

рефлюкса по перфорантным венам голени произ-

водилась субфасциальной эндоскопической дис-

секцией. Применялось эндовидеооборудование

«ЭЛЕПС» производственно-инновационной фирмы

«Медфармсервис», г. Казань.

При поверхностных трофических язвах малых

размеров до 3 см

мы проводили лечение только в

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

отделении хирургии сосудов, так как за время гос-

питализации такие трофические язвы эпителизиру-

ются. Длительность пребывания пациентов в отде-

лении хирургии сосудов была не более 10-ти суток.

Второй этап лечения проводился в отделении

термической травмы. Пациентам с поверхностными

трофическими язвами более 3 см

и менее 78,5 см

кроме хирургической коррекции венозной недоста-

точности, мы проводили лечение в условиях гно-

тобиотической среды в аэротерапевтических уста-

новках АТУ-3, АТУ-5, как правило, без применения

аутодермопластики.

Рис. 3. Лечение в аэротерапевтической установке

Пациентам, имеющим поверхностные трофи-

ческие язвы более 78,5 см

или глубокие трофи-

ческие язвы, независимо от их размера, проводили

хирургическую коррекцию венозного рефлюкса,

подготовку в условиях аэротерапевтической уста-

новки и аутодермопластику.

С целью быстрого очищения язвы и развития

грануляций проводилась ежедневная обработка

зоны трофических нарушений детергентами и ле-

чение с созданием гнотобиотической среды в аэро-

терапевтических установках «АТУ – 3, АТУ – 5». На

данном этапе у большинства больных наблюдалась

полная эпителизация трофической язвы или сущес-

твенное сокращение ее площади. У части больных

наблюдалась слабо положительная динамика или

же размеры, и глубина трофической язвы не поз-

воляла надеяться на самостоятельную эпителиза-

цию трофической язвы. Таким пациентам показано

проведение аутодермопластики. После создания в

язве условий для замещения дефекта кожи и «со-

зревания» грануляций производилась аутодермо-

пластика. Для этого трофическая язва должна быть

чистой, ярко красного цвета, иметь отпечатки марли

при перевязках, иметь благоприятную цитологичес-

кую и микробную картины. Наиболее благоприятен

регенераторный тип цитограмм (нейтрофилов до

¼ поля зрения, фагоцитоз завершенный или актив-

ный, полибластов от 5-20 и более в поле зрения).

Микробная контаминация должна быть менее 10

. Важным условием является недопущение ги-

пергрануляций.

Операция проводится под внутривенным нар-

козом. Трансплантат толщиной 0,3-0,5 мм берется

электродерматомом предпочтительно с бедра по-

раженной стороны, оставляя таким образом одну

нижнюю конечность здоровой. Перфорируется

трансплантат и фиксируется его к язве отдельными

швами капроном №3.

Рис. 4. Эндоскопическая диссекция

перфорантных вен

Донорский участок закрывается 2-мя слоями

марлевых салфеток, пропитанными смесью рас-

творов фурациллина и адреналина. Сразу после

операции подсушивается донорский участок пери-

одическим потоком теплого воздуха при помощи

бытового фена. «Подсушивание» продолжается в

течение суток, пока повязка на донорском участке

не примет вид «корочки» коричневого цвета. Эта

«корочка» служит покрытием для донорского учас-

тка, под которой идет эпителизация раны. Затем

обрезаются салфетки по краям раны. Через 10 дней

накладывается фурациллиновая мазь и по истече-

нии 1-х суток снимается единым конгломератом. За

Рис. 2. Аутодерматопластика

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

трансплантатом ухаживают ежедневными перевяз-

ками с растворами антисептиков, из которых отда-

ется предпочтение хлоргексидину. Швы снимаются

к тому времени, когда завершается закрытие ячеек

(обычно это происходит на 7-е сутки). Длительность

лечения в отделении термической травмы состави-

ла не более 35-ти суток.

По нашим данным, у 48 пациентов (96%) про-

изошла полная эпителизация трофической язвы,

из них у 42 пациентов (84%) весь процесс лечения

до заживления язвы составил не более 45 дней, и

в 6 случаях (12%) процесс заживления происходил

в сроки до 6 месяцев, что объяснялось наличием

обширных язв, занимающих в четырех случаях бо-

лее двух третей поверхности голени (циркулярная

язва). Этим пациентам понадобилось проведение

нескольких этапов аутодермопластики.

В 2 случаях (4%) заживление язвы не произош-

ло. При обследовании венозной гемодинамики в

одном случае были выявлены оставшиеся несостоя-

тельные перфорантные вены, в другом случае - со-

путствующая патология (атеросклероз и диабети-

ческая ангиопатия артерий нижних конечностей).

Заключение

Для эффективного лечения трофических язв

венозной этиологии необходимо воздействовать

на все звенья патогенеза. При поверхностных тро-

фических язвах малых размеров можно ограни-

читься эндоскопической диссекцией перфоран-

тных вен. Использование аэротерапевтических

установок позволяет проводить эффективное ле-

чение пациентов с поверхностными язвами сред-

них размеров. Лечение пациентов с обширными и

глубокими трофическими язвами требует прове-

дения аутодермопластики. Характер цитограммы

позволяет судить о готовности трофической язвы к

аутодермопластике.

Список литературы

1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И.

Венозные трофические язвы // Сonsilium Medicum.

– 2002. - № 1 - С. 5-8.

2. Материалы 11-го съезда Европейского отде-

ления Международного ангиологического союза.

Рим, 23-26 октября 1997 г. // Флеболимфология.

– 1997. - Специальный выпуск. – 72 с.

3. Савельев В.С., Кириенко А.И. Эндоскопичес-

кая операция Линтона // Грудная и сердечно-сосу-

дистая хирургия. – 1997. - № 3. – С. 24-26.

4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю.

Венозные трофические язвы. Мифы и реальность

// Флеболимфология. – 2000. - № 11. – С. 5-10.

5. Савельев В.С. Флебология. Руководство для

врачей. – М., 2001. – 523 с.

6. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю.

Хроническая венозная недостаточность. – М.: Бе-

рег, 1999. – 128 с.

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÀÊÒÈÊÈ

ÏÐÈ ÀÐÀÕÍÎÈÄÀËÜÍÛÕ ÊÈÑÒÀÕ ÁÎËÜØÈÕ ÐÀÇÌÅÐÎÂ

К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян, А.В. Ким, И.В. Иванов

ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Самочерных Константин Александрович,

зав. отделением нейрохирургии детского возраста

ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, канд. мед. наук,

191014, Россия, г.Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д.12,

тел. 8-921-961-43-54,

e-mail: kost73@mail.ru

В работе коллектив авторов освещает новый способ выбора метода лечения кист

головного мозга больших размеров, основывающийся на результатах обследования

49 детей с данной патологией. На основании полученных данных комплексного об-

следования и инфузионно-нагрузочного теста проводились минимально-инвазив-

ные вмешательства, позволяющие избежать таких осложнений как гипердренажное

состояние, гиподренажное состояние, деформация мозга, формирование гематом,

смешанной гидроцефалии при кистах больших размеров головного мозга.

Ключевые слова: эндоскопическое лечение, арахноидальные кисты больших

размеров, инфузионно-нагрузочный тест, биомеханические свойства краниоспи-

нальной системы.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Введение

Последние годы одной из наиболее обсуждае-

мых проблем является возможность использования

нейроэндоскопа в лечении кист головного мозга

больших размеров. Обусловлено это, прежде всего,

высокой частотой встречаемости внутричерепных

полостных образований, возникновением наруше-

ния ликворообращения [7,8,10,11,12].

Оперативные вмешательства с использованием

современной эндоскопической техники в ряде слу-

чаев могут стать альтернативой традиционным ме-

тодам. Возможности способа сводятся к интраопера-

ционной визуализации и последующей коррекции

патологических процессов, которые малодоступны

для прямого визуального контроля [3,4,5].

Среди описываемых авторами арахноидальных

кист: малые (до 30 мл), оказывающие локальное

воздействие (раздражение, выпадение) и средние

(до 70 мл), вызывающие местные и отдалённые

признаки выпадения, как правило, успешно лечатся

существующими методами с удовлетворительны-

ми результатами. Однако лечение кист размерами

более 70 мл, вызывающих не только ограничение

резервных пространств, но деформацию и дислока-

цию мозга, по-прежнему проблематично.

На современном этапе наиболее часто использу-

ется способ лечения арахноидальной кисты больших

размеров путем кистоперитонеостомии. Пункцион-

но устанавливают интракраниальную часть шунти-

рующей системы в полость кисты, дистальную же

часть шунтирующей системы погружают в брюшную

полость. К недостаткам способа сами авторы отно-

сят имплантацию шунтирующей системы без пред-

варительной оценки эластических свойств крани-

оспинальной системы, что приводит к неадекватной

коррекции ликворообращения (гиподренаж, гипер-

дренаж) с последующим возможным развитием де-

формации мозга, формированием внутричерепных

гематом в результате отрыва переходных вен, внут-

рижелудочковых кровоизлияний [9,12,16].

Известен также способ лечения арахноидаль-

ных кист головного мозга путем эндоскопической

кистоцистерностомии. При этом авторы осущест-

вляют кистоцистерностомию, как правило, с меж-

ножковой цистерной либо хиазмальной цистерной,

либо желудочками мозга посредством рассечения

мембраны, разделяющей кисту и полость цистерны

или желудочка. Однако авторы столкнулись с про-

блемой малой эффективности при арезорбтивных

процессах, риском возникновения деформации

мозга с формированием ликворных гидром, необ-

ходимостью проведения повторных вмешательств

(ликворошунтирующих операций, дренирование

гидром и др.) [2,9,12].

Таким образом, в настоящее время выбор так-

тики лечения больных с кистами больших разме-

ров осуществляется до операции, носит эмпири-

ческий характер. При этом отмечается высокий

процент осложнений (гипердренажное состояние,

гиподренажное состояние, деформация мозга,

формирование гематом, смешанная гидроцефа-

лия), большинство которых вызвано проведением

вмешательства, не учитывающего индивидуальные

особенности пациента (эластические свойства моз-

га, резорбцию ликвора, биомеханические свойства

краниоспинальной системы) [6,7,12,13,15].

Нами разработан и предлагается дифференци-

альный подход в лечении кист больших размеров

с использованием комплексной оценки особеннос-

тей краниоспинальной системы, позволяющий не

только проводить малоинвазивное вмешательство,

но и избежать ряда осложнений.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результа-

тов обследования и лечения 49 больных с киста-

ми больших размеров (от 70 до 130 см³, в среднем

75±15 см³), сочетавшихся с гидроцефалией, нахо-

дившихся в клинике с 2005 по 2010г. Возраст боль-

ных - от 4 мес. до 15 лет.

Наряду с классическими методами обследова-

ния больных для определения функционального

состояния мозга, были использованы: электроэнце-

фалографический метод, позитронно-эмиссионная

томография, транскраниальная допплерография и

инфузионно-нагрузочные тесты.

SPECIFICS OF THE SURGICAL PRACTICE IN CHILDREN

WITH LARGE ARACHNOIDAL CYSTS

K.A. Samochernich, V.A. Khachatryan, A.V. Kim, I.V. Ivanov

Polenov State Russian Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg

In the current work is described a new approach in the selection of medical treatment of

large brain cysts by a group of authors. The research is based on the results of 49 medical ex-

aminations performed on children with the same pathology. On the basis of received results

from complex medical examinations and infusion loading test patients underwent minimally

invasive interventions which let avoid medical complications such as hyper drainage condition,

brain deformation, hematomas formation, mixed hydrocephaly at large brain cysts.

The key words: endoscopic treatment, large arachnoidal cysts, infusion loading test,

biomechanical settings of craniospinal system.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Основным концептуальным направлением было:

• достижение равномерного распределения

давления в разных отделах краниоспинальной сис-

темы;

• устранение деформации и дислокации мозга.

Целью проводимых вмешательств было этиопа-

тогенетическое лечение:

1. Опорожнение кисты, иссечение стенок.

2. Включение кистозной полости в систему лик-

ворообращения с целью стабильной редукции кис-

тозной полости, достижение равномерного распре-

деления давления в краниоспинальной системе и

устранение деформации и дислокации мозга.

В работу вошли три группы больных, идентич-

ных по полу и возрасту, которым проводились:

A. Широкая краниотомия, рассечение кисты (14

наблюдений);

B. Эндоскопическая кистовентрикулостомия или

кистоцистерностомия (27 наблюдений);

C. Кистоперитонеостомия, кистовентрикулопе-

ритонеостомия (8 наблюдений).

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ проведенных операций

с использованием инфузионно-нагрузочного теста

для оценки параметров краниоспинальной системы

показал, что именно в группе больных с нормаль-

ными показателями резорбции ликвора (83,3% и

13,3%) чаще вмешательство заканчивалось кисто-

цистерностомией или кистовентрикулостомией, в то

время как ликворошунтирующие операции прово-

дились у больных с низкими параметрами резорб-

ции СМЖ (спинномозговой жидкости) (таблица 1).

При кистах латеральной щели мозга или сред-

ней линии производилась эндоскопическая визуа-

лизация с последующей фенестрацией стенок ба-

зальных цистерн, являющихся стенками кист.

Способ осуществляется следующим образом:

пункционно в полость кисты после рассечения и

иссечения стенок кисты устанавливают вентрику-

лярный катетер, который соединяют с системой для

проведения инфузионно-нагрузочных тестов. По

формуле Marmarou измеряют сопротивление ре-

зорбции спинномозговой жидкости (СМЖ), прово-

дится оценка параметров краниоспинальной систе-

мы [1,14]:

1. Если величина сопротивления резорбции

СМЖ в пределах возрастной нормы, кривая инфу-

зионного теста нормотензивная, а кривая «давле-

ние-объем» соотношение имеет форму гиперболы,

то на этом операцию считают завершенной.

2. Если констатируют гипорезорбтивный про-

цесс, т.е. сопротивление резорбции больше воз-

растной нормы на 20%, при этом констатируют

гипертензивную или декомпенсированную кривую

инфузионно-нагрузочного теста, кривая «давление-

объем» соотношение имеет «S»-образную форму,

на вершине S-образной кривой отмечается появ-

ление «плато-волн», в таких случаях осуществляют

кистоперитонеальное шунтирование.

Таблица 1

Показатели методов хирургического лечения кист головного мозга с резорбцией СМЖ

Состояние

ликворорезорбции

Параметры

Кистоцистерносто-

мия

Кистовентрикулос-

томия

Ликворошунтирую-

щие операции

Итого

Нормальное

N Nож 25 20 4 6 1 5 30 30

P Pож 0,5 0,4 0,1 0,1 0,0 0,1 0,6 0,6

Хи

% стр 1,5 83,3 0,4 13,3 3,1 3,3 5,0 100

% ст % 78,1 51,0 44,4 8,2 12,5 2,0 61,2 61,2

Высокое

N Nож 2 5 4 1 1 1 7 7

P Pож 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1

Хи

% стр 1,4 28,6 5,7 57,1 0,0 14,3 7,2 100

% ст % 6,3 4,1 44,4 8,2 12,5 2,0 14,3 14,3

Низкое

N Nож 0 3 0 1 4 1 4 4

P Pож 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1

Хи

% стр 2,6 0,0 0,7 0,0 17,2 100,0 20,5 100

% ст % 0,0 0,0 0,0 0,0 50,0 8,2 8,2 8,2

Не исследовано

N Nож 5 5 1 1 2 1 8 8

P Pож 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2

Хи

% стр 0,0 62,5 0,1 12,5 0,4 25,0 0,5 100

% ст % 15,6 10,2 11,1 2,0 25,0 4,1 16,3 16,3

Всего

N Nож 32 32 9 9 8 8 49 49

P Pож 0,7 0,7 0,2 0,2 0,2 0,2 1 1

Хи

% стр 5,6 65,3 7,0 18,4 20,6 16,3 33,2 100

% ст % 100 65,3 100 18,4 100 16,3 100 100

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Это подтверждают клинические примеры.

Пример 1. Больной А., 11 лет, поступил в клини-

ку с жалобами на периодические головные боли,

снижение остроты зрения, вялость, слабость, быст-

рую утомляемость, с рвотой на высоте головных бо-

лей. Объективно: клиническая картина представле-

на головными болями гипертензионного характера.

На глазном дне сосуды зрительных нервов розовые

с сероватым оттенком по левому краю, смытость

границ, вены умеренно расширены. В двигательной

сфере наблюдается нарушение в виде тремора рук,

импульсивности, напряженности в реципрокной

координации. Симптомы нарушения эмоциональ-

ной регуляции в виде высокого уровня нервно-пси-

хического напряжения, высокой реактивности, ве-

гето-сосудистых реакций на испуг, нарушений сна.

ЭЭГ: в височных отведениях левого полушария эпи-

зодически регистрируются единичные медленные

волны.

СКТ головного мозга: арахноидальная киста ле-

вой латеральной щели мозга размерами 46х57х60

мм, левый боковой желудочек компримирован,

конвекситальные арахноидальные пространства

слева компримированы. Восходящая цистерногра-

фия: поступления контрастного вещества в полость

кисты не отмечено. Согласно заявляемому способу

интраоперационно была выбрана тактика лечения.

Выполнена операция: кистоцистерностомия с про-

ведением инфузионно-нагрузочных тестов. В ходе

операции пункционно в полость кисты импланти-

рован вентрикулярный катетер и соединён с сис-

темой для проведения инфузионно-нагрузочных

тестов. Определено исходное ликворное давление

в полости кисты – 140-150 мм вод.ст. Произведена

кистоцистерностомия. Проведен инфузионно-на-

грузочный тест, который показал нормальную ре-

зорбцию ликвора и неизменённые параметры био-

механических свойств краниоспинальной системы.

По формуле Marmarou сопротивление резорбции

СМЖ в пределах возрастной нормы - 2,15 мм. рт.ст./

мл/мин., кривая инфузионного теста нормотензив-

ная (рис. 1).

Рис. 1. Нормотензивная кривая инфузионного

теста больного А ., 11 лет

Необходимости в постановке кистоперитоне-

альной шунтирующей системы не было. В послео-

перационном периоде гипертензионный синдром

регрессировал, улучшились показатели в сфере

праксиса: исчезли проявления тремора рук, значи-

тельно снизилась напряженность. На контрольной

компьютерной томографии головного мозга через

12 месяцев: значительное уменьшение размеров

полости (рис. 2).

Рис. 2. МРТ больного А.,11 лет, до операции (а)

и после кистоцистерностомии (б) через 12 месяцев

(стрелками указаны положение кисты

и послеоперационные изменения

в структурах полушария мозга)

Таким образом, интраоперационно был решен

вопрос адекватного выбора способа лечения – про-

ведена кистоцистерностомия.

Пример 2. Больной В., возраст 4 года, посту-

пил в клинику с жалобами на наличие приступов

головных болей, общую слабость. Объективно при

поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы

бледные. Неврологический статус на момент пос-

тупления представлен гипертензионно-гидроце-

фальным синдромом. Глазные щели OD<OS, парез

взора вверх. Сглаженность левой носогубной склад-

ки. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в

крайних наружных отведениях. Мышечный тонус

диффузно снижен, больше в левых конечностях.

Глубокие и поверхностные рефлексы D<S, оживле-

ны. Симптом Бабинского с левой ноги. В позе Ром-

берга отмечается пошатывание в стороны, больше

назад. СКТ головного мозга: арахноидальная киста

левой латеральной щели мозга размером 77 х 56

х 60 мм, объемом 250 см³, смещение срединных

структур слева направо на 4 мм.

Согласно предложенному способу интраопера-

ционно была выбрана тактика лечения. Выполнена

операция: кистоперитонеостомия с проведением

инфузионно-нагрузочных тестов. Произведена кис-

тоцистерностомия. Проведен инфузионно-нагру-

зочный тест, который показал нарушение резорб-

ции ликвора. По формуле Marmarou сопротивление

резорбции СМЖ – 4,6 мм рт.ст./мл/мин. (при нор-

ме 2,77 ±0,78 мм рт.ст./мл/мин.), кривая инфузи-

онного теста декомпенсированная (рис. 3).

Выполнена постановка кистоперитонеальной

шунтирующей системы. В послеоперационном пе-

риоде у больного наступило клиническое улучше-

ние состояния — головные боли регрессировали в

Креативная хирургия и онкология №1 (5) - 2011

Подождите немного. Документ загружается.