Креативная хирургия и онкология №1 (5)

Подождите немного. Документ загружается.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Таблица 6

Показатели микроциркуляции в зоне уретро-

анастомоза на 28 сутки от начала эксперимента

Анатомическая

зона

Показатель

микро-

циркуляции

(ПМ)

Среднеквад-

ратичное

отклонение

(δ)

Коэффициент

вариации

(Кv)

Уретра 2,05±0,6 1,09±0,4 24,94±3,4

Микроциркуляторная картина на 28 сутки ха-

рактеризуется значительным спазмом артериол и

резким ослаблением кровотока в венулярном звене

и соответствует спастико-атонической форме нару-

шения микроциркуляции.

Результаты морфологических и микроциркуля-

торных исследований при моделировании стрик-

туры уретры идентичны результатам, полученным

при моделировании анастомоза уретры.

Выводы

1. Развитие ИВО у лабораторных животных при-

водит к ишемической гипоксии с выраженным на-

рушением капиллярного кровообращения и разви-

тием фиброзных изменений всех слоев мочевого

пузыря, обусловленным гипоксией. При этом АЧС

колебаний кровотока соответствует застойной фор-

ме нарушения микроциркуляции.

2. При формировании ДГ в эксперименте мор-

фологические изменения мочевого пузыря обус-

ловлены развитием фиброза подслизистого и ги-

пертрофии мышечного слоя. Глубокие нарушения

микроциркуляторного звена обусловлены пери-

васкулярным фиброзом, фиброзом стенок мелких

сосудов с сужением их просвета и соответствуют за-

стойной форме нарушения микроциркуляции.

3. При формировании стриктуры и анастомоза урет-

ры в эксперименте наблюдаются выраженные морфо-

логические изменения, характеризующиеся развитием

в зоне альтерации грубоволокнистой соединительной

ткани, отличающейся низким уровнем капиллярной

перфузии, что создает предпосылки для активации

факторов коллагеноза с развитием спонгио- и перивас-

кулярного фиброза. Исследование микроциркуляции

уретры в зоне альтерации уретры выявляет значимое

ухудшение капиллярного кровообращения. При этом

АЧС колебаний кровотока соответствует спастико-ато-

нической форме нарушения микроциркуляции.

Список литературы

1. Аляев Ю.Г. Расстройство мочеиспускания /

Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева. – М.: Ме-

дицина, 2006. - 208 с.

2. Козлов В.И. Лазерный анализатор капилляр-

ного кровотока ЛАКК-01 // Применение лазерной

допплеровской фолоуметрнии в медицинской прак-

тике. Второй Всерос. симп. - М., 1998. - С. 5-8.

3. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперпла-

зия предстательной железы / Н.А. Лопаткина. – М.,

1997. – 169 с.

4. Способ пластики мочеиспускательного кана-

ла по поводу ее протяженной или рецидивирующей

стриктуры, облитерации или свища: пат. RU 2266056

Российская Федерация / В.И. Кирпатовский, А.А. Ка-

малов, Р.П. Федяков, А.В. Верзин; заявл. 28.04.2003.

5. Чернух A.M. Микроциркуляция / А.М. Чернух,

П.Н. Александров, О.В. Алексеев - М., 1984.

6. Levin R.M. Comparative response of rabbit

bladder muscle and mucosa to anoxia / Hypolite J.A.,

Haugaard N., Wein AJ. // Neurourol. Urodyn. - 1996

- Vol. 15(1). - P. 79-84.

Тел. для справок:

8 (347)248-32-07

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ÒÐÀÍÑÊÎÐÒÈÊÀËÜÍÀß ÀÌÈÃÄÀËÎÃÈÏÏÎÊÀÌÏÝÊÒÎÌÈß

Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÔÀÐÌÀÊÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ

В.Р. Касумов, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов

ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический

институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Касумов Вугар Рауфович,

ст.н.с. отделения хирургии травмы ЦНС ФГУ РНХИ

им. проф. А.Л. Поленова, канд. мед. наук,

191014, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12,

тел. 8 (812) 273-80-67,

e-mail: vugar24@mail.ru

В статье описаны различные варианты оперативных вмешательств, проведенные

21 больному фармакорезистентной эпилепсией, и изучена их эффективность. В за-

висимости от вида использованных методов хирургического лечения, выделены две

группы больных: 1-я группа – 12 (57,1%) пациентов, которым проведена транскорти-

кальная селективная амигдалогиппокампэктомия; 2-я группа – 9 (42,9%) больных,

которым основное вмешательство дополнялось множественными субпиальными

транссекциями в функционально значимой зоне мозга. Оценка исходов хирургичес-

кого лечения, проведенная по модифицированной шкале J. Engel c соавт. (1993) пока-

зала, что комбинированное использование вышеуказанных вариантов хирургическо-

го лечения позволяет получить положительные результаты лечения в 77,8% случаев, в

то время как только при селективной транскортикальной амигдалогиппокампэктомии

они составили 66,7% наблюдений.

Ключевые слова: фармакорезистентная эпилепсия, хирургическое лечение,

транскортикальная амигдалогиппокампэктомия.

TRANSCORTICAL AMYGDALOHIPPOCAMPECTOMY TO TREAT

DRUG-RESISTANT EPILEPSY

V.R. Kasumov, V.P. Bersnev, R.D. Kasumov

Russian A.L. Polenov Research

Neurosurgical Institute, Saint-Peterburg

Based on 21 drug-resistant epilepsy cases various types of surgical intervention were car-

ried out and their efficiency compared. Depending on the type of surgical methods used two

groups of patients were classified: Group 1 – 12 patients (57.1%) with transcortical selective

amygdalohippocampectomy; Group 2 – 9 patients (42.9%) in whom the basic interventions

were followed by multiple subpial transection in functionally important brain area. Evaluation

of surgical outcome according to J. Engel et al. (1993) demonstrated that combined use of the

above variants of surgery resulted positively in 77.8% of the cases whereas selective transcor-

tical amygdalohippocampectomy solely it made only 66.7% of the cases.

The key words: drug-resistant epilepsy, surgical treatment, transcortical amygdalo-

hippocampectomy.

Введение

Фармакорезистентные эпилепсии в развитых

странах мира составляют до 30% от общего коли-

чества больных эпилепсией, в то же время в России

тот же показатель находится в диапазоне 60–90%

наблюдений. При этой форме заболевания прове-

дение антиэпилептической терапии не позволяет

добиться контроля над припадками и социальной

адаптации [1]. В настоящее время известно, что ви-

сочная эпилепсия, в зависимости от локализации

эпилептических очагов, подразделяется на неокор-

тикальную (латеральная) и медиальную (с разви-

тием мезиального склероза) [4,15,25]. Несмотря на

общие характерные пароксизмальные синдромо-

комплексы этих форм височной эпилепсии, имеется

ряд дифференциально-диагностических критериев

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

медиальной локализации эпилептических очагов:

аура, пристальный взгляд, автоматизмы и опре-

деленные позы [16]. Медиальная форма височной

эпилепсии чаще возникает у больных, имеющих в

анамнезе фебрильные судороги [5].

Отличительным признаком медиальной височ-

ной формы по данным МРТ является «медиальный

височный склероз» [4]. Неокортикальная форма

может манифестировать в виде симптомов, свя-

занных с раздражением перисильвиевых структур,

таких как слуховая галлюцинация и постиктальная

афазия в доминантном полушарии [18,22].

В случаях, когда анамнез заболевания, семиоти-

ка приступа, результаты ЭЭГ-мониторинга и нейро-

визуализационных методов исследования указыва-

ют на медиальную форму эпилепсии, достигается

высокая степень достоверности данного диагноза

[2,3,13,21].

P. Neimeyer с соавт. (1987) ввели понятие селек-

тивной амигдалогиппокампэктомии. Его описание

малотравматичного доступа через вторую височную

извилину к височному рогу для селективной резек-

ции медиальных височных структур представля-

ло собой резкий отказ от общепринятой височной

лобэктомии. Основной целью селективной амигда-

логиппокампэктомии является резекция только тех

структур височной доли, которые участвуют в фор-

мировании эпилептического фокуса [14].

Результаты исследований ряда авторов выяви-

ли важность роли гиппокампа в формировании

памяти [20,23]. Несмотря на развитие нарушения

памяти у больных, оперированных по поводу ви-

сочной эпилепсии, была отмечена важная роль ме-

диальных структур височной доли в формировании

припадков [9,10,12,16,24]. Рядом авторов было уста-

новлено, что резекция передних отделов гиппокам-

па давала положительные результаты лечения [19].

Ряд авторов доказал роль амигдалы в формирова-

нии приступов психомоторных автоматизмов [6,7].

M.G. Yasargil с соавт. (1985) разработали селек-

тивную амигдалогиппокампэктомию посредством

транссильвиевого доступа к медиальным структу-

рам височной доли [26]. T. Hori с соавт. (1993) опи-

сали подвисочный доступ к медиальным структурам

височной доли [11].

Согласно рекомендациям Международной про-

тивоэпилептической лиги (ILAE, 2004), медиальная

височная эпилепсия представляет собой достаточ-

ную группу симптомов для их выделения в отде-

льный синдромокомплекс [25].

Цель исследования

Целью данного исследования является оценка

метода транскортикальной селективной амигда-

логиппокампэктомии и его сочетания с другими

малоинвазивными хирургическими приемами в

процессе хирургического лечения больных фарма-

корезистентной эпилепсией.

Материалы и методы

Проведен анализ исходов хирургического лече-

ния 21 больного фармакорезистентной эпилепсией

– 15 мужчин и 6 женщин, находившихся на стаци-

онарном лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

В предоперационном периоде все больные обсле-

дованы согласно протоколу Международной лиги

борьбы с эпилепсией (ILAE, 1997), включающему

клинико-нейропсихологические, электрофизиоло-

гические и нейровизуализационные исследования

(КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ). При диагностике фор-

мы эпилепсии и типов эпилептических припадков

использовалась международная классификация

припадков и эпилепсий (Киото, 1981). В интраопе-

рационном периоде всем пациентам проводился

электрокортикографический (ЭКоГ) и электросуб-

кортикографический (ЭСКоГ) мониторинг.

Транскортикальная селективная амигдалогип-

покампэктомия произведена 12 (57,1%) пациентам,

9 (42,9%) больным хирургическое вмешательство

было дополнено нанесением множественных суб-

пиальных транссекций в функционально значимых

зонах мозга.

В послеоперационном периоде больным инди-

видуально разработаны лечебно-реабилитацион-

ные мероприятия, включающие адекватный подбор

антиэпилептических препаратов с оптимальными

дозами и динамический электрофизиологический

мониторинг. Анализ исходов хирургического ле-

чения больных проводился по модифицированной

шкале J. Engel c соавт. (1993).

Результаты и обсуждение

Полученные данные клинико-неврологического

обследования 21 больного многоочаговой эпилеп-

сией позволили выявить, что возраст появления

первых эпилептических припадков составил 8–10

лет, длительность заболевания – от 5 до 20 лет.

Наиболее частым этиологическим фактором забо-

левания было последствие перинатальной патоло-

гии. Парциальные моторные припадки с адверсив-

ными и судорожными компонентами наблюдались

у 3 (14,3%), комплексные припадки с вторичной

генерализацией - у 6 (28,6%), с психопсихопато-

логическими феноменами - у 4 (19,0%) и генера-

лизованные судорожные припадки - у 8 (38,1%)

больных. У всех обследованных пациентов выяв-

лены когнитивно-аффективные расстройства выра-

женной степени.

На ЭЭГ в интериктальном периоде регистриро-

вались различные формы эпилептической актив-

ности в виде одиночных и множественных спайков,

комплексов «острая-медленная волна», пароксиз-

мальных комплексов тета-волн.

Данные нейровизуализационных методов об-

следования (КТ, МРТ), проведенных в предопера-

ционном периоде, не выявили грубых структурно-

морфологических изменений мозга. В 7 (33.3%)

наблюдениях по данным МРТ было выявлено одно-

стороннее уменьшение размеров гиппокампа с ха-

рактерными признаками мезиального склероза. У

4 (19%) больных были диагностированы кистозно-

глиозные изменения в области гиппокампа (рис. 1).

В зависимости от варианта проведенных опе-

ративных вмешательств и их комбинаций, все па-

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

циенты были разделены на две группы: 1-ю группу

составили 12 (57,1%) пациентов, которым была вы-

полнена селективная транскортикальная амигдало-

гиппокампэктомия, во 2-ю группу вошли 9 (42,9%)

больных, у которых основное вмешательство было

дополнено нанесением субпиальных транссекций

в функционально значимой зоне мозга – речевой

зоне Вернике (22 поле по Бродману).

Подход к медиальным структурам височной

доли (амигдала, гиппокамп) производили по ме-

тоду, разработанному P.S. Niermeyer с соавт. [14].

Хирургический доступ осуществлялся посредством

височно-лобной краниотомии. Все вмешательства

сопровождались обязательным проведением инт-

раоперационных ЭКоГ и ЭСКоГ (рис. 2).

На открытом мозге в области открытого трепа-

национного дефекта с помощью электрокортиког-

рафических электродов выполнялось тщательное

исследование электрической активности конвекси-

тальных и базальных отделов коры височной доли.

После этого с целью контроля глубоких лимбичес-

ких структур, вовлеченных в патологический про-

цесс, выполнялась ЭСКоГ с помощью глубинного

многоконтактного электрода, который вводился

через средние отделы второй височной извилины

по направлению на гиппокамп и миндалевидный

комплекс.

Через вторую височную извилину на расстоянии

3–4 см от полюса височной доли выполнялся кори-

дор на глубину 3,5–4 см в направлении к амигдале

и гиппокампу. Вся медиальная резекция осущест-

влялась субпиально с помощью ультразвукового

аспиратора (CUSA) при самых низких параметрах

всасывания (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение доступа

к амигдалогиппокампальному комплексу

(P. Niemeyer с соавт., 1987)

После резекции вышеуказанных структур все

вмешательства сопровождались контрольной ЭКоГ,

посредством которой у 9 пациентов (2-я группа) с

левополушарной локализацией патологического

процесса в зоне Вернике (поле 22, по Бродману)

была зарегистрирована стойкая эпилептическая ак-

тивность. Учитывая функциональную значимость

вышеуказанных участков коры, в этой зоне нами

было выполнено нанесение субпиальных транссек-

ций на глубину не более 5 мм с целью разделения

интракортикальных волокон и препятствования го-

ризонтальному распространению эпилептической

активности.

Эффективность исходов хирургического ле-

чения больных формакорезистентной эпилепсией

оценивалась по модифицированной шкале J. Engel

c соавт. (1993) (таблица 1).

Оценка результатов проведенных хирургичес-

ких вмешательств с использованием вышеописан-

ных методов показала наличие положительных

результатов лечения в 1-й группе больных в 66,7%

случаев, в то время как во 2-й группе она составила

77,8% наблюдений.

Статистический анализ показал, что эффектив-

ность хирургического лечения при сочетании тран-

скортикальной селективной амигдалогиппокампэк-

томии и множественных субпиальных транссекций

Рис. 1. МРТ пациента 23 лет с фармакорезистентной

височной эпилепсией. Визуализируются

кистозно-глиозные изменения левого гиппокампа

Рис. 2. ЭКоГ (1–5) и ЭСКоГ (6–8) того же пациента.

При интраоперационном нейрофизиологическом

контроле регистрируется распространенная

эпилептическая зона, включающая височный

неокортекс и лимбические

образования - гиппокамп

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

значительно выше, чем при изолированной транс-

кортикальной селективной амигдалогиппокампэк-

томии (рис. 4).

Рис. 4. Оценка исходов хирургического лечения в

зависимости от вида оперативного вмешательства

(J. Engel c соавт., 1993)

Заключение

Таким образом, полученные нами результаты хи-

рургического лечения этой категории больных сви-

детельствуют, что при внутридолевой локализации

эпилептических очагов формируется регионарная

эпилептическая система с вовлечением в патологи-

ческий процесс лимбических структур и височного

неокортекса. Хирургические вмешательства, на-

правленные на резекцию височных медиобазаль-

ных структур, и сочетание их с малоинвазивными

оперативными приемами должны сопровождаться

обязательным тщательным интраоперационным

электрофизиологическим контролем (ЭКоГ, ЭС-

КоГ). Комбинированное использование вышеука-

занных вариантов хирургического лечения позво-

ляет получить положительные результаты лечения в

77,8% случаев, в то время как при изолированной

селективной транскортикальной амигдалогиппо-

кампэктомии они составляют 66,7% наблюдений.

Список литературы

1. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистен-

тные эпилепсии. – М.: Медпресс информ, 2003.

– 208 с.

2. Степанова Т.С., Касумов Р.Д., Кравцова С.В.,

Касумов В.Р. Современные методы диагностики и

хирургического лечения височной эпилепсии: По-

собие для врачей. – СПб., 2005. – 29 с.

3. Adam С., Clemenceau S., Semah F. et al. Vari-

ability of presentation in medial temporal lobe epilepsy:

Таблица 1

Эффективность хирургического лечения больных методом транскортикальной селективной амиг-

далогиппокампэктомии в сочетании с множественными субпиальными транссекциями в функцио-

нально значимых зонах (n = 21)

Вид операции

Число

больных

Исход лечения, по J. Engel

Итого,

I класс II класс III класс IV класс

Транскортикальная селективная амигдалогиппокампотомия 12 2 (16,7%) 2 (16,7%) 4 (33,3%) 4 (33,3%) 100

Транскортикальная селективная амигдалогиппокампотомия

в сочетании с множественными субпиальными транссек-

циями

9 1 (11,1%) 1 (11,1%) 5 (55,6%) 2 (22,2%) 100

a study of 30 operated cases // Acta Neurol. Scand.

– 1996. – Vol. 94. – P. 1–11.

4. Berkovic S.F., Andermann F. Olivier A. et al. Hip-

pocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy-demon-

strated by magnetic resonance imaging // Ann. Neu-

rol. – 1991. - Vol. 29. – P. 175–182.

5. Cendes F. Febrile seizures and mesial temporal

sclerosis // Curr. Opin. Neurol. – 2004. - Vol. 17. – P.

161–164.

6. Feindel W., Penfieid W. Localization of discharge

in temporal lobe automatism // Arch. Neurol. Psychiat.

– 1954. – Vol. 72. – P. 605–630.

7. Feindel W., Penfield W., Jasper H. Localization

of epileptic discharge in temporal lobe automatism

// Trans. Am. Neurol. Assoc. – 1952. – Vol. 56. – P.

14–17.

8. Foldvary N., Lee N., Thwaites G. et al. Clinical and

electrographic manifestations of lesional neocorticai

temporal lobe epilepsy // Neurology. – 1997. – Vol. 49.

– P. 757–763.

9. Gastaut H. So-called «psychomotor» and «tem-

poral» epilepsy // Epilepsia. – 1953. – Vol. 2. – P. 59–

76.

10. Green J.D., Shimamoto T. Hippocampal seizures

and their propagation // Arch. Neurol. Psychiat. – 1953.

– Vol. 7. – P. 687–702.

11. Hori T., Tabuchi S., Kurosaki M. et al. Subtempo-

ral amygdalohippocampectomy for treating medially

intractable temporal lobe epilepsy // Neurosurgery.

– 1993. – Vol. 33. - № 1. – P. 50–56.

12. Kaada B.R. Somatomotor, autonomic and elec-

trographic responses to electrical stimulation of «rhin-

encephalic» and other structures in primates, cat and

dog: a study of responses from limbic, subcallosal,

orbito-insular, pyriform and temporal cortex, hippo-

campus, fornix and amygdala // Acta Physiol. Scand.

- 1951. – Vol. 83. – P. 1–285.

13. Maillard L., Vignal J.P., Gavaret M. et al. Semio-

logic and electrophysiologic correlations in temporal

lobe seizure subtypes // Epilepsia. – 2004. – Vol. 45.

– P. 1590–1599.

14. Niemeyer P. The transventricular amygdalo-hip-

pocampectomy in temporal lobe epilepsy // Temporal

Lobe Epilepsy / Ed. by M. Baldwin, P. Bailey. – Sprin-

field, Il.: C.C. Thomas, 1958. – P. 461–482.

15. O’Brain T.J., Kilpatrick C., Murrie V. et al. Tempo-

ral lobe epilepsy caused by mesial temporal sclerosis and

temporal neocortical lesions. A clinical and electroen-

cephalographic study of 46 pathologically proven cases

// Bran. – 1996. – Vol. 119. - № 6. – P. 2133-2141.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

16. Olivier A., Gloor P., Andermann F., Queney L.F.

The place of stereotactic depth electrode recording in

epilepsy // Appl. Neurophysiol. – 1985. – Vol. 48. – P.

395–399.

17. Olivier A. Relevance of removal of limbic struc-

tures in surgery for temporal lobe epilepsy // Can. J.

Neurol. Sci. – 1991. – Vol. 18. - Suppl. 4. – P. 628–635.

18. Pacia S.V., Devinsky O., Perrine K. et al. Clinical

features of-neocortical temporal lobe epilepsy // Ann.

Neurol. – 1996. – Vol. 40. – P. 724–730.

19. Penfield W., Jasper H. Epilepsy and the Func-

tional Anatomy of the Human Brain. – Boston: Little

Brown, 1954. – PP. 418, 468, 815, 816.

20. Penfield W., Milner B. Memory deficit produced

by bilateral lesions in the hippocampal zone // Arch.

Neurol. Psychiat. – 1958. – Vol. 79. – P. 475–497.

21. Pfander M., Arnold S., Henkel A. et al. Clinical

features and EEC finding differentiating mesial from

neocortical temporal lobe epilepsy // Epileptic Disord.

– 2002. – Vol. 4. – P. 189–195.

22. Schramm J., Kral T., Crunwald T., Bl�mcke I. Sur-

gical treatment for neocorticai temporal lobe epilepsy:

clinical and surgical aspects and seizure outcome // J.

Neurosurg. – 2001. – Vol. 94. – P. 33–42.

23. Scoville W.B., Milner B. Loss of recent memory

after bilateral hippocampal lesions // J. Neurol. Neuro-

surg. Psvchiat. – 1957. – Vol. 20. – P. 11–21.

24. Vigouroux R., Castaut H.R., Badier M. Provo-

cation des principales manifestations cliniques de

l’epilepsie dite temporale par stimulation des structures

rhinencephaliques chezle chat non-anaesthesie // Rev.

Neurol. – 1951. – Vol. 85. - P. 505–508.

25. Wieser H.G. ILAE Commission Report. Mesial

temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis //

Epilepsia. – 2004. – Vol. 45. – P. 695–714.

26. Yasargil M.G., Teddy P.J., Roth P. Selective amyg-

dalo-hippocampectomy: operative anatomy and surgical

technique // Advances and Technical Standards in Neuro-

surgery / Ed. by L. Symon, J. Brihaye, B. Guidette. – New

York: Springler-Wien, 1985. – Vol. 12. - P. 93-123.

ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÂÛßÂËÅÍÈß ÊÎÐÐÅËßÖÈÎÍÍÎÉ

ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÔÀÊÒÎÐÎÂ ÏÐÎÃÍÎÇÀ È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ

ÒÅ×ÅÍÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÊÎÌ

ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ

Г.З. Мухаметшина

ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Мухаметшина Гюзель Зиннуровна, зав. отделением химиотерапии,

420029, Россия, Республика Татарстан, г.Казань,

ул. Сибирский тракт, 29,

тел. 8 (432) 519-27-20,

e-mail: gzm_kazan@mail.ru

Авторами обследованы 356 больных раком молочной железы. Определены гормо-

нальный статус (эстрогены/ прогестерон), HER-2/neu и другие прогностические факто-

ры – возраст больных, наличие региональных и отдаленных метастазов. Выявлено, что

самыми значимыми факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются экс-

прессия белка HER2/neu, наличие мутантного гена р53, наличие опухолевых эмболов в

сосудах, прорастание капсулы лимфатического узла. Использование многофакторного

анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров на выжи-

ваемость дает возможность прогнозировать клиническую ситуацию.

Ключевые слова: рак молочной железы, прогностические факторы, ген HER-2/neu.

IMPORTANCE OF DETECTING CORRELATION FUNCTION

OF FACTORS AND PROGNOSIS AND CLINICAL

DISEASE OF PATIENTS WITH BREAST CANCER

G.Z. Mukhametshina

Republic Clinical Oncology dispensary, Republic of Tatarstan

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

The authors have examined 358 patients with breast cancer. Hormonal status

(estrogens/progesterone), HER-2/neu and other prognostic factors – age of patients,

the presence of regional and remote metastases were determined. It is revealed, that the

most significant factors affecting the prognosis of the disease are HER-2 /neu expression,

presence of tumor emboli in vessels, germination of lymph node capsule. The use of

multifactor analysis of prognostic significance of molecular-biological markers on survival

makes possible to predict the clinical situation.

The key words: breast cancer, prognostic factors, gene HER-2/neu.

Введение

Лечение злокачественных новообразований, в

частности, рака молочной железы является слож-

ной, социально значимой и до конца нерешенной

проблемой. При назначении комбинированного

или комплексного лечения данного заболевания

необходимо учитывать большое количество раз-

личных факторов прогноза, клинический статус па-

циентки и морфологические особенности опухоли.

5-летняя общая выживаемость больных состав-

ляет в среднем 65%, однако выживаемость зави-

сит от стадии заболевания. Несмотря на большие

усилия, направленные на раннюю диагностику и

лечение, у значительного числа больных при пос-

тановке диагноза врачи выявляют метастатический

или неоперабельный местнораспространенный рак

молочной железы, медиана выживаемости для ко-

торого составляет примерно 2 года, несмотря на

применение различных режимов терапии.

За последние 10 лет проведено большое ко-

личество исследований по изучению новых про-

гностических факторов на основе молекулярной

характеристики опухолей у больных раком молоч-

ной железы. Определение геномных нарушений,

детерминирующих развитие опухоли, степень её

злокачественности, метастатический потенциал и

скорость прогрессии является приоритетной облас-

тью молекулярно – генетических исследований в

современной онкологии.

Материалы и методы

Нами обследованы 356 больных раком молоч-

ной железы, у которых были определены гормо-

нальный статус (эстрогены/ прогестерон), HER-2/

neu и другие прогностические факторы.

В онкологической практике к группе традици-

онных прогностических факторов РМЖ относят

такие клинические признаки как возраст больной,

менструальный статус, размер первичного очага,

количество пораженных лимфоузлов, стадию за-

болевания и гистологический тип опухоли. Тради-

ционными прогностическими факторами считаются

также морфологические характеристики опухоли. К

неблагоприятным признакам относят низкую диф-

ференцировку опухоли, инвазию опухолевыми

клетками лимфоидных и кровеносных сосудов.

Сейчас большое значение имеют молекулярно-

биологические/иммуногистохимические маркеры,

отражающие не только функциональное состоя-

ние опухолевых клеток, но и особенности течения,

чувствительность к терапии, исход онкологических

заболеваний. К таким маркерам относят сверхэкс-

прессию онкобелков, мутациии генов-супрессоров,

амплификацию онкогенов, экспрессию рецепторов

гормонов, пролиферативную активность, выражен-

ность ангиогенеза, состояние адгезивных молекул и

факторов инвазии при новообразованиях различ-

ного гистогенеза.

Среди прогностических факторов количество

пораженных лимфоузлов остается одним из важ-

ных. 5-летняя общая выживаемость составляет 92%

среди больных без поражения аксиллярных лим-

фоузлов, 81% - среди больных, имеющих 1-3 по-

раженных лимфоузла, и 57% - среди имеющих 4 и

более лимфоузлов с метастазами [7]. Однако, даже

среди больных, не имеющих метастазов в лимфо-

узлы на момент удаления первичной опухоли, у 20-

30% больных развиваются метастазы в течение 10

лет после лечения первичной опухоли [9]. Клини-

ческие и морфологические характеристики болезни

являются недостаточно точными для предсказания

прогноза течения болезни и эффекта химиотера-

пии, поэтому актуальность поисков дополнитель-

ных критериев злокачественности опухолей и про-

гностических факторов несомненна.

В связи с этим на первое место в прогнозиро-

вании течения опухолей выходит молекулярная

морфопатология, которая учитывает наличие /

отсутствие онкогенов и супрессоров опухолевого

роста (т.н. молекулярно-биологических маркеров)

в клетках [1]. Различия в экспрессии определенных

маркеров могут объяснить, почему сравнимые по

распространенности и гистологической структу-

ре опухоли различаются по агрессивности течения

заболевания. Определение молекулярно-биологи-

ческих маркеров в ткани опухоли может давать до-

полнительную информацию о биологическом пове-

дении опухоли: о быстроте ее роста, способности к

инвазии и метастазированию, устойчивости к химио-

препаратам [2].

Основные методы определения статуса белков

в ткани основаны на двух подходах: определения

изменений на геномном уровне (по амплификации

гена или по увеличению числа копий мРНК, по на-

личию мутантного гена) или на белковом уровне

(по гиперэкспрессии белка, по экспрессии мутант-

ного белка). Иммуногистохимическое определение

белков в клетках совпадает с данными, полученны-

ми при использовании методов определения изме-

нений на генном уровне.

Однако до сих пор идентификация маркеров

для более точного прогноза течения заболевания

и выбора адекватной терапии является еще не пол-

ностью решенной проблемой. Исследование про-

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

гностических маркеров в комплексе со всеми под-

ходами, которые обычно доступны в клинической

практике, в будущем поможет выбрать наиболее

эффективные методы лекарственной терапии ин-

дивидуально для каждого больного.

Нами подтверждены данные литературы о том,

что гиперэкспрессия гена HER-2/neu вызывает не-

зависимую от лиганда активацию рецептора и, как

следствие - митогенную активность. У пациенток с

данными изменениями наблюдается более агрессив-

ное течение болезни и неблагоприятный прогноз.

Чаще гиперэкспрессия HER-2/neu наблюдается

у молодых пациенток, и опухоли с гиперэкспресси-

ей белка значительно чаще имеют инфильтратив-

ное строение и высокую степень злокачественности

[8]. В некоторых исследованиях гиперэкспрессия

HER-2/neu чаще наблюдалась в опухолях большого

размера [6,10].

Некоторые авторы отмечают значимую корре-

ляцию между уровнем HER-2 и наличием и коли-

чеством пораженных лимфоузлов [6]. При наличии

метастазов рака в регионарные лимфатические

узлы гиперэкспрессия белка HER-2/neu выявляется

в 38% случаев (по сравнению с 18,5% при отсутс-

твии измененных периферических лимфатических

узлов) [11].

Гиперэкспрессия НЕR-2/neu нами была выяв-

лена у 24,6 % больных, находящихся под наблю-

дением. Гиперэкспрессия HER-2/neu обратно кор-

релировала с присутствием в опухоли рецепторов

эстрадиола и прогестерона. При гиперэкспрессии

НЕR-2/neu по нашим данным чаще встречаются от-

рицательные рецепторы эстрогенов (17,6 %) и про-

гестерона (18,4%). При изучении закономерности

комбинации эстрогеновых и прогестероновых ре-

цепторов и гиперэкспресии НЕR2/neu нами обна-

ружена закономерность: минимальное количество

случаев комбинации ЭР+ и ПР + и гиперэкспрессии

НЕR-2/neu (7% и 6,7%).

Положительный статус по HER-2/neu был у 88

пациенток, отрицательный – у 268. Это позволило

выбрать оптимальные методы лечения для каждой

пациентки в зависимости от того или иного про-

гностического фактора. Неоадьювантную химио-

терапию получили 33 пациентки, лучевую терапию

(предоперационную или послеоперационную) -

441, адьювантную химиотерапию - 286, гормональ-

ную терапию - 86.

Выводы

1. Самыми значимыми факторами, влияющими

на прогноз заболевания, являются экспрессия белка

HER-2/neu, наличие мутантного гена р53, наличие

опухолевых эмболов в сосудах, прорастание кап-

сулы лимфатического узла. Пациентки, имеющие

положительные рецепторы стероидных гормонов,

имеют лучшую выживаемость. Экспрессия прогесте-

роновых рецепторов оказывает большее влияние на

выживаемость больных, чем экспрессия эстрогено-

вых рецепторов (в числовом выражении 3,5 и 1,6).

2. Использование многофакторного анализа

прогностической значимости молекулярно-био-

логических маркеров на выживаемость дает воз-

можность не только оценить прогностическую

значимость каждого фактора в отдельности, но и,

суммируя цифровые значения, прогнозировать

клиническую ситуацию. Каждый отдельно взятый

фактор не несет полную информацию о прогнозе

заболевания, и только совокупность факторов поз-

воляет в полной мере оценить клиническую ситуа-

цию и прогнозировать течение заболевания.

Список литературы

1. Ермилова В.Д. Роль современной патомор-

фологии в характеристике рака молочной железы.

Практическая онкология. – 2002. - №3(1). - С.15-20.

2. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Современные

возможности молекулярно-биохимических методов

оценки биологического «поведения» рака молочной

железы // Вестн. РАМН. – 2001. - № 9. – С. 65-70.

3. Личиницер М.Р., Степанова Е.В., Перевощи-

ков А.А., Яншин А.А. Избыточная экспрессия HER2/

neu и новые лечебные возможности герцептина //

Международный журнал медицинской практики.

– 2000. - № 9. - С. 52-57.

4. Степанова Е.В., Загрекова Е.И., Ермилова В.Д.,

Турбин Д., Петровичев Н.Н., Высоцкая И.В., Дбар

Ж.Н., Пащенко Н.В., Барышников А.Ю., Личини-

цер М.Р. Молекулярно-биологические маркеры как

факторы прогноза при раке молочной железы I-IIА

стадии // Архив патологии. - 2003. - №3. - С. 14-17.

5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Со-

стояние онкологической помощи населению России

в 2008 г. – М., 2009.

6. Aziz S.A., Pervez S., Khan S., Kayani N., Azam

S.I., Rahbar MH. Significance of Immunohistochemi-

cal c-ErbB-2 Product Localisation Pattern for Prognosis

in Human Breast Cancer // Pathology Oncology Res.

– 2001. - № 7(3). – Р. 190–196.

7. Carter CL., Allen C., Henson DE. Relation of tu-

mor size, lymph node status, and survival in 24,740

breast cancer cases // Cancer. – 1989. – Vol. 63. –

P. 181–187.

8. Keshgegian AA. ErbB-2 oncoprotein overexpres-

sion in breast carcinoma: inverse correlation with bio-

chemically- and immunohistochemically-determined

hormone receptors // Breast Cancer Res Treat. - 1995

Aug. – Vol. 35(2). – P. 201-210.

9. Magennis DP. Angiogenesis. a new marker for

breast cancer // Br J Biomed Science. - 1998. – Vol. 55.

– P. 214 –220.

10. Pierce LJ., Merino MJ., D’Angelo T., Barker EA.,

Gilbert L., Cowan KH., Steinberg SM., Glatstein E. Is c-

erb B-2 a predictor for recurrent disease in early stage

breast cancer? // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 1994.

- Jan 15. – Vol. 28(2). – P. 395-403.

11. Rein DT., Schondorf T., Breidenbach M., Janat

MM., Weikelt A., Gohring UJ., Becker M., Mallmann

P., Kurbacher CM. Lack of correlation between P53

expression, BCL-2 expression, apoptosis and ex vivo

chemosensitivity in advanced human breast cancer //

Anticancer Res. - 2000. - Nov-Dec. – Vol. 20(6D). – P.

5069-5072.

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ÍÎÂÛÉ ÑÏÎÑÎÁ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß

ÌÅÆÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ

В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, И.С. Шилов, П.Г. Корнилаев, С.Л. Шилов

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,

кафедра госпитальной хирургии

Плечев Владимир Вячеславович,

зав. кафедрой госпитальной хирургии БГМУ, чл.-кор. АН РБ,

заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор,

450083, Россия,Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Шафиева, 2,

тел. 8 (347) 255-39-66,

e-mail: shilovsl@yandex.ru

В статье предложен новый способ формирования инвагинационных анасто-

мозов полых органов желудочно-кишечного тракта, и проведено его эксперимен-

тально клиническое обоснование. Доказано, что данные анастомозы, по сравне-

нию с анастомозами конец в конец, обладают большей механической прочностью

при меньших ишемических и воспалительных нарушениях в зоне шовной полосы,

что позволяет использовать их при гнойно-воспалительных заболеваниях органов

брюшной полости, сопровождающихся значительными нарушениями микроцирку-

ляции кишечной стенки.

Ключевые слова: хирургия, инвагинационные межкишечные анастомозы.

THE NEW TYPE FORMATION OF INVAGINATIVE

INTERINTESTINAL ANASTOMOSIS

V.V. Pletchev, V.M. Timerbulatov, I.S. Shilov, P.G. Kornilaev, S.L. Shilov

Bashkir State Medical University

The technique of operation which provides the formation of a new type of anastomosis

is described. Usage of the method of formation of invaginative anastomosis enables to

decrease the circulation damage in the surgical suture zone. Besides, the wide contact of

serous surfaces increases their stability. The results of the hystomorphological study have

confirmed the advantage of the new method over the traditional ones. Less ischemic and

inflammatory reactions in the invaginative anastomosis were observed. The authors suggest

that the new surgical technique should be used in clinical practice.

The key words: surgery, invaginative intestinal anastomosis.

Введение

Формирование внутрибрюшных анастомозов

является основой хирургии желудочно-кишечного

тракта, и для их успешного выполнения необходи-

мо строгое соблюдение основных принципов про-

ведения резекции или энтерорафии.

Главным из них является строгое соблюдение при-

нципа широкого соприкосновения серозной оболочки

сшиваемых стенок. Вторым важным моментом, учиты-

вая особенности строения стенок полых органов желу-

дочно-кишечного тракта, следует назвать соблюдение

футлярности при формировании анастомозов [6].

Кроме того, при формировании анастомозов

целесообразно добиваться максимальной мобили-

зации полых органов, чтобы при сближении краев

добиться отсутствия натяжения между анастомози-

руемыми полыми органами.

Широкое соприкосновение серозных повер-

хностей обеспечивает надежную герметичность

соустья. Соединение краев подслизистого слоя

придает анастомозу большую прочность и способс-

твует быстрой биологической адаптации слизистых

оболочек. Отсутствие натяжения поможет избежать

прорезывания швов при появлении перистальтики

при неизбежном отеке стенок анастомоза [3,5].

Данные соустья должны обеспечить, во-пер-

вых, непрерывность и герметичность, во-вторых,

свободное прохождение кишечного содержимого.

Наиболее часто межкишечные анастомозы фор-

мируются при помощи ручного кишечного шва. Же-

Креативная хирургия и онкология

ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

лание ускорить этот процесс и упростить операцию

привело к созданию сшивающих аппаратов для

наложения шва с металлическими скобками, а для

исключения бактериального загрязнения при нало-

жении анастомоза разработана техника чистого или

«асептического анастомоза».

В зависимости от местных условий, возможнос-

тей, анатомических особенностей восстановление

кишечной непрерывности возможно тремя спосо-

бами: анастомозы конец в конец, конец в бок, бок

в бок [1,2,7]. К сожалению, ни один из перечислен-

ных способов не дает полной гарантии от развития

несостоятельности швов анастомоза – одного из

наиболее частых и грозных осложнений. Причины,

приводящие к несостоятельности анастомоза, раз-

личны, но основной причиной являются ишемичес-

кие изменения в зоне шовной полосы [4,7,10]. Это

связано с мобилизацией брыжеечного края кишки,

при которой неизбежно пересекаются брыжеечные

артерии. Доказано, что уже на расстоянии 2 см от

последней сохраненной артерии интрамуральный

кровоток кишечной стенки снижается до 20% от

нормы [9,11].

Анастомозы конец в конец наиболее оптималь-

ны с анатомо-физиологических позиций, могут

быть наложены значительно проще и быстрее лю-

бого другого анастомоза и должны применяться

всегда, когда нет существующих противопоказаний.

Например, при резекции поврежденного или не-

жизнеспособного сегмента тонкой кишки, для вос-

становления тонкокишечной непрерывности этот

вид анастомоза является наиболее оптимальным

и предпочтительным. Однако, по мнению П.Симич

[10], критическим моментом этого метода является

то, что при этом сужается просвет кишки за счет на-

слоения швов. В настоящее время в связи с более

широким применением однорядного шва эта кри-

тика является не вполне необоснованной, и данный

метод рекомендуется для большинства тонкоки-

шечных анастомозов [1,2,5].

Важным условием для правильного выполне-

ния анастомоза конец в конец является совпадение

диаметра анастомозируемых петель кишок. Во всех

случаях несовпадения, а это часто отмечается при

острой кишечной непроходимости, можно приме-

нить различные технические приемы, обеспечи-

вающие необходимое их соответствие. Коррекция

такого несовпадения возможна путем пересечения

кишки под углом, что обеспечит необходимый пе-

риметр кишечной стенки и адекватную васкуляри-

зацию зоны анастомоза. Коррегировать несовпаде-

ния диаметров можно также путем рассечения или

резекцией треугольного участка на противобрыже-

ечном крае кишки или же гофрированием излиш-

ков стежками кишечного шва [1,8,10,12].

При выключении из пищеварения неподдающе-

гося удалению опухолевого или метастатического

образования наиболее предпочтительны анасто-

мозы бок в бок (анастомозы по Braun). Данный тип

анастомозов имеет определенные положительные

моменты: лишен брыжеечного края в зоне шовной

полосы, способствует более широкому соединению

анастомозируемых сегментов кишки. При формиро-

вании анастомозов бок в бок следует учитывать, что

ширина анастомоза должна соответствовать диа-

метру отводящей петли. Продольный разрез, длина

которого значительно превышает этот размер, не

является фактором улучшения пассажа кишечного

содержимого, а наоборот, может являться причи-

ной развития так называемого «синдрома слепой

петли» вследствие нарушения пассажа кишечного

содержимого. В слепых концах кишок развиваются

застойные явления и скопление кишечного содер-

жимого, что приводит к их значительному удлине-

нию, воспалительным явлениям, а также изъязвле-

нию слизистой (геморрагическая форма указанного

выше синдрома). Нередко из-за перегруженности

застойными кишечными массами зоны анастомоза

развивается птоз, деформация и перекрут дна ки-

шечного кармана, вследствие чего прекращается

перистальтика (окклюзионная форма синдрома), и

прохождение кишечного содержимого резко нару-

шается.

По мнению ряда хирургов [10,12] оправданным

считается формирование энтероанастомоза по типу

бок в бок только при остром мезентериальном

тромбозе или при паллиативных, шунтирующих

операциях. В других случаях, когда необходимо

сформировать анастомоз бок в бок, следует пом-

нить о возможности развития вышеуказанных ос-

ложнений.

Анастомозы конец в бок формируются в тех слу-

чаях, когда имеется явное несовпадение диаметра

сшиваемых сегментов. Данный тип анастомозов

накладывается только в тех случаях, когда диаметр

приводящей кишки меньше диаметра отводящей,

чтобы перистальтическая волна была направлена к

сегменту кишки большего калибра, например, при

анастомозе тонкой и толстой кишок. Также данные

анастомозы применяются при выполнении реконс-

труктивных или пластических операций для одно-

стороннего выключения некоторых сегментов тон-

кой кишки, при которых формируются анастомозы

конец в бок (Y-образные анастомозы) [5,10,13].

Нами разработан новый тип формирования

межкишечного анастомоза (патент РФ №2272578),

в котором ишемические изменения в зоне шовной

полосы сведены к минимуму, а за счет больших по-

верхностей соприкосновения серозных оболочек

обеспечиваются высокие прочностные свойства, что

соответствует основным принципам формирования

межкишечных анастомозов, изложенных в работах

И.Д. Кирпатовского [6].

Способ формирования межкишечного инва-

гинационного анастомоза (рис. 1-5) заключается в

следующем: после резекции участка тонкой кишки

конец отводящей петли ушивается наглухо кисет-

ным швом. Отводящая петля U-образно складыва-

ется на участке 7-8 см и сшивается по брыжеечному

краю серо-серозными узловыми швами, образуя

слепую и отводящую части. На ее отводящей час-

ти выполняется продольный разрез длиной 3 см,

и вскрывается просвет кишки. Приводящая кишка

укладывается на U-образно сформированную от-

Креативная хирургия и онкология №1 (5) - 2011

Подождите немного. Документ загружается.