СЕКЦИЯ 8
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ГЛАВА 3
Q
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
__________
645
выполненном с целью снижения рабочей ошиб-
ки, чувствительность составила 45%, а специ-
фичность — 85%. Таким образом, истинная диа-
г ностическая ценность нагрузочной ЭКГ-пробы
базируется в основном на ее относительно вы-
сокой специфичности, в то время как чувстви-
тельность нагрузочной пробы оказывается ниже
чувствительности визуализирующих методов ис-
следования.
Хотя чувствительность и специфичность диа-
гностических тестов часто рассматривают как
полноценные характеристики, не зависящие от
индивидуальных особенностей пациентов, это не
всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют
более высокую чувствительность у лиц пожилого
возраста и пациентов с трехсосудистым поражени-
ем, чем у лиц молодого возраста и больных с одно-
сосудистым поражением. Тест также имеет более
низкую специфичность у пациентов с болезнями
клапанов сердца, ГЛЖ и депрессией сегмента ST
в покое, у пациентов, принимающих дигоксин.
Предтестовая вероятность. Предтестовая
вероятность ИБС в зависимости от возраста,
пола и характера болевого синдрома рассчитана
в табл. 3.5а.
Функциональная оценка, многоступенчатый
подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ра-
нее не диагностированной ИБС можно использо-
вать ступенчатый подход для оценки вероятности
значимого поражения коронарных артерий, осно-
ванный на комплексном анализе таких факторов,
как возраст, пол и характер боли в грудной клетке,
а также наличия и выраженности изменений сег-
мента ST при выполнении физической нагрузки
(табл. 3.5a, б).
Вероятность значимого поражения коронар-
ных артерий можно уточнить путем изучения
изменений сегмента ST во время физической на-
грузки. Очевидно (см. табл. 3.5б), что нагрузочная
проба не будет очень полезной для подтверждения
диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной
стенокардией. Даже при отсутствии изменений на
ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС
будет все же составлять 79%. Она повысилась бы
до 99%, если бы произошло снижение сегмента
ST на 0,2 мВ. Тем не менее, данная проба может
оказать помощь в определении степени функцио-
нальных ограничений у этого больного (толерант-
ность к физической нагрузке), измерении реакции
со стороны АД (как индикатора функции ЛЖ), а
также оценке прогноза заболевания. Точно также
диагностическая ценность ЭКГ при физической
нагрузке является низкой у мужчин и женщин без
симптомов заболевания.
Наибольшей диагностической ценности мож-
но достичь у пациентов со средней степенью ве-
роятности заболевания до нагрузочной пробы,
например от 20 до 80%. Дополнительное уточ-
нение диагноза возможно при многофакторном
анализе результатов стресс-теста, во время кото-
рого вероятность наличия заболевания оцени-
вается на основании комбинации ЧСС на высо-
те физической нагрузки, снижения сегмента ST,
наличия или отсутствия стенокардии во время
пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени
наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности
ИБС позволяет лучше понять реальное состояние
больного, чем произвольная классификация нор-
мы или патологии.
У лиц с низкой вероятностью ИБС (например
<20%) и адекватной переносимостью физической
нагрузки проведения дополнительных исследова-
ний обычно не требуется, даже если у них нельзя
исключить наличие ИБС. Диагноз является уста-
новленным у больных с высокой вероятностью
наличия ИБС после выполнения нагрузочной
пробы (например >80%). При умеренно или рез-
ко выраженных симптомах, которые неадекватно
контролируются медикаментозным лечением,
показана коронарная ангиография для определе-
ния необходимости инвазивного вмешательства.
Больным со средней вероятностью наличия забо-
левания после выполнения стресс-теста (20–80%)
желательно провести второй неинвазивный тест
для выделения подгрупп больных с более или ме-
нее высокой вероятностью ИБС после диагности-
ческого исследования. В зависимости от средств
и опыта в данной ситуации можно выбрать в ка-
Таблица 3.5а
Вероятность наличия ИБС до пpоведения теста с дозированной физической нагpузкой (%)
у больных с симптомами заболевания в зависимости от возpаста и пола
Возраст, лет
Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия
Неангинозная боль
в грудной клетке
муж. жен. муж. жен. муж. жен.
30–39 69,7±3,2 25,8±6,6 21,8±2,4 4,2±1,3 5,2±0,8 0,8±0,3
40–49 87,3±1,0 55,2±6,5 46,1±1,8 13,3±2,9 14,1±1,3 2,8±0,7
50–59 92,0±0,6 79,4±2,4 58,9±1,5 32,4±3,0 21,5±1,7 8,4±1,2
60–69 94,3±0,4 90,1±1,0 67,1±1,3 54,4±2,4 28,1±1,9 18,6±1,9