Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

620

_________________________________

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

(<30 дней) нестабильной стенокардии ассоции-

руется с более высокой (6,8%) операционной

смерт ностью (от 0 до 16%) и частотой развития

пери операционного ИМ (5,9%, диапазон от 0 до

15%). У пациентов с нестабильными формами

ИБС, которым выполняют АКШ, профили ри-

ска разные. Пери операционная смертность и за-

болеваемость выше у пациентов с тяжелой неста-

бильной стенокардией, а также с нестабильной

стенокардией после недавнего (<7 дней) ИМ.

Впрочем, следует вспомнить, что в последних

исследованиях по инвазивным вмешательствам

АКШ ассоциировалось с низкой (2,1%) смер-

тностью, несмотря на то что большинство вме-

шательств выполняли у пациентов с заболевани-

ем ствола или нескольких коронарных артерий и

в ранние сроки после ИМ (<7 дней).

С учетом результатов ряда исследований пре-

дыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия

должна рассматриваться как относительное проти-

вопоказание к раннему АКШ, но может требовать

специфических хирургических мер по уменьше-

нию кровотечения, в некоторых случаях — перели-

вания тромбоцитов. Впрочем, если нет показаний

для неотложного хирургического вмешательства,

лучше прекратить применение препарата и выпол-

нить вмешательство через 5 дней.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая то что патофизиология воспаления

изложена выше, а некоторые методы влияния

на процессы воспаления (в частности статины)

приведены в соответствующем разделе, назовем

лишь ряд исследований, в которых авторы пы-

тались воздействовать на клиническое течение

острого коронарного синдрома с помощью анти-

биотиков. Проведено довольно много исследова-

ний, в которых отмечали действие антибиотиков

и противовирусных препаратов на некоторые по-

казатели воспаления, но до сих пор существен-

ные клинические эффекты не получены.

Заслуживает внимания несколько недавних

наблюдений, в которых отмечены положитель-

ные изменения в клиническом течении ИБС в

том случае, когда в острый период больным были

выполнены прививки против гриппа.

На Европейском конгрессе кардиологов в

2002 г. были доложены результаты исследования,

проведенного в Аргентине (E. Gurﬁ nkel1, E. Beck,

J. Bono, J. Santopinto, G. Bozovich, B. Mautner, Bue-

nos Aires, Argentina). 100 пациентов в первые 72 ч

после развития ИМ были привиты вакцинами

A/Moscow/10/99-like virus, A/New Caledonia/20/99

(H1N1)-like virus и AB/Sichuan/379/99-like virus.

Через 6 мес оказалось, что по комбинированной

конечной точке (смерть, нефатальный ИМ и воз-

вратная ишемия) группа лечения продемонстри-

ровала лучшее клиническое течение ИБС (10%)

против контрольной группы (24%; р=0,008). Эти

данные позволяют предположить полезность

анти гриппозных прививок у пациентов с высокой

степенью риска, особенно в наших широтах с час-

тыми эпидемиями гриппа.

ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ:

ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИЛИ АКШ

В случаях однососудистого поражения с по-

казаниями для реваскуляризации обычно выпол-

няют перкутанное коронарное вмешательство

с имплантацией стента и сопутствующим назна-

чением блокаторов гликопротеиновых рецепто-

ров IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию

выполняют лишь, если анатомия коронарного

русла не способствует безопасному выполнению

перкутанного вмешательства (например при

чрезмерных поворотах сосуда или выраженной

ангуляции).

В случаях поражения ствола или трех сосудов,

особенно при наличии дисфункции ЛЖ, обычно

выполняют операцию АКШ, которая улучшает

прогноз выживаемости больных, качество жизни

и снижает уровень госпитализации. Более того,

АКШ характеризуется лучшим, по сравнению

с перкутанным вмешательством, соотношением

стоимости и эффективности, поскольку эффек-

тивнее обеспечивает уменьшение выраженности

симптомов и снижает потребность в повторном

вмешательстве.

В случаях двусосудистого заболевания (или

трехсосудистого поражения, при возможности

стентирования) выбор тактики ведения пациен-

тов осуществляется индивидуально. Анализ под-

группы пациентов с нестабильными формами

ИБС в исследованиях CABRI (Coronary Angio-

plasty versus Bypass Revascularization Investigation,

1996) и BARI (Bypass Angioplasty Revasculariza-

tion Investigation, 1997) не выявил достоверных

отличий внутригоспитальной смертности и ко-

личества случаев ИМ в группах ангиопластики и

АКШ. Тем не менее, количество повторных про-

цедур реваскуляризации было больше при выпол-

нении перкутанных вмешательств (40–60%), чем

АКШ (5–10%). Наблюдение в исследовании BARI

длилось 7 лет; за этот период не выявлено отличия

в уровне смертности. Лишь в подгруппе пациен-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

_________________________________

621

тов с сахарным диабетом исход был лучшим при

выполнении АКШ, чем ангиопластики.

В рандомизированном исследовании ARTS

(Arterial Revascularization Therapies Study) сравни-

вали результаты и соотношение затрат и эффек-

тивности выполнения стентирования сравнитель-

но с АКШ у 1200 пациентов со множественными

поражениями сосудов сердца, среди которых

было 36% пациентов с нестабильными формами

ИБС. Лечение было успешным у 97% пациентов

в группе стентирования и у 96% —хирургическо-

го вмешательства. Суммарное количество не-

благоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт,

потребность в реваскуляризации) через 30 дней

составляло 8,7% в группе стентирования и 6,8% —

в группе АКШ (отличия недостоверные). При

2-летнем наблюдении заметили разницу между

группами (20,5% против 15,2%) вследствие по-

требности в дальнейшем выполнении реваскуля-

ризации в группе стентирования. Другие исследо-

вания дали противоречивые результаты.

В общем, нет четких доказательств преиму-

ществ одной стратегии лечения сравнительно

с другой. Впрочем, у многих пациентов со мно-

жественным поражением сосудов сердца неко-

торые повреждения сосудов не могут быть устра-

нены путем ангиопластики и стентирования, по-

тому хирургическое вмешательство должно быть

методом первого выбора.

У некоторых пациентов со множественным

поражением сосудов, которые нуждаются в то-

тальной реваскуляризации (что невозможно до-

стичь при перкутанном вмешательстве), но у ко-

торых ранняя операция ассоциируется с очень

высоким риском, можно отдать преимущество

стратегии первоначального перкутанного вме-

шательства, направленного лишь на причинное

повреждение. Поэтапное перкутанное лечение

можно выполнять также у лиц с тяжелыми со-

путствующими заболеваниями. У пациентов

с сужением ствола левой коронарной артерии

и тяжелыми сопутствующими заболеваниями

в определенных случаях избирают ангиопласти-

ку с имплантацией стента.

ИНВАЗИВНАЯ ИЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

В 2 рандомизированных исследованиях

сравнивали результаты современных хирурги-

ческих вмешательств и медикаментозной тера-

пии. В исследование FRISC-II (1999) включили

2457 пациентов с нестабильными формами ИБС

групп высокого риска. У всех пациентов на про-

тяжении последних 48 ч возникла боль в грудной

клетке, которая сопровождалась депрессией сег-

мента ST, инверсией зубца Т или биохимически-

ми маркерами повреждения миокарда. В группе

ранней инвазивной стратегии выполняли перку-

танное вмешательство в среднем через 4 дня или

АКШ — через 8 дней. В другой группе вмешатель-

ства выполняли лишь в случае тяжелой стенокар-

дии. Процедуры реваскуляризации осуществили

на протяжении первых 10 дней у 71% пациентов в

первой (инвазивной) и у 9% во второй (консерва-

тивной) группе, а на протяжении первых 12 мес —

соответственно у 78 и 43% пациентов. В част-

ности, через 1 год перкутанное коронарное вме-

шательство осуществили у 44 и 21% пациентов;

АКШ — у 38 и 23%. Через 1 год наблюдения про-

следили вероятную разницу общей смертности:

2,2% против 3,9% (относительный риск 0,57; 95%

ДИ 0,36–0,90), а также ИМ: 8,6% против 11,6%

(относительный риск 0,74; 95% ДИ 0,59–0,94) в

пользу инвазивной стратегии. Количество паци-

ентов с симптомами стенокардии, которые требо-

вали новых госпитализаций, в группе инвазивной

стратегии было вдвое меньше.

В исследование TACTICS включили 2220 па-

циентов с острым коронарным синдромом без

персистирующей элевации сегмента ST, кото-

рых рандомизировали в группы ранней (2–48 ч)

инвазивной стратегии, включая рутинную коро-

нарную ангиографию с дальнейшей реваскуля-

ризацией (если она была необходимой) и более

консервативной стратегии, когда катетеризацию

выполняли лишь в случае объективных при-

знаков возвратной ишемии или патологических

результатов стресс-теста. В этом исследовании

у 60% пациентов группы инвазивной терапии

осуществили процедуру в госпитале, тогда как у

36% пациентов группы медикаментозной тера-

пии осуществили процедуру реваскуляризации.

Несмотря на это, частота первичной конечной

точки (общее количество случаев смерти, не-

фатального ИМ и регос питализации вследствие

острого коронарного синдрома) достоверно сни-

зилась при 6-месячном наблюдении в группе

инвазивной стратегии (19,4 и 15,4%, абсолютное

снижение риска — 4%, относительный риск 0,78;

p=0,025).

Несколько метаанализов, проведенных

S.R. Mehta и соавторами (7 исследований), по-

казали преимущество рутинной (то есть для всех

больных с нестабильной стенокардией) перед

селективной (по показаниям) процедуры перку-

танного коронарного вмешательства, но авторы

отмечают сложность этого анализа в связи с пе-

реходом больных из одной группы в другую уже

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

622

_________________________________

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

после рандомизации. В более поздних исследо-

ваниях установлено, что при продолжительном

наблюдении инвазивная тактика имеет преиму-

щество перед консервативной только у больных

с повышенным уровнем тропонина (то есть вы-

сокого риска).

Что касается эффективности стентирова-

ния в зависимости от типов стентов (металли-

ческих стентов — BMS), покрытых лекарством

(элютинг-стентов — DES), в последние 2 года

появились исследования и анализы националь-

ных регистров острого коронарного синдрома,

в которых подвергались сомнению преимуще-

ства DES-стентов. Так, анализ шведского ре-

гистра Swedish Coronary Angiography and Angio-

plasty Registry (SCAAR) включал всех пациен-

тов, которым в 2003 и 2004 г. имплантированы

DES (6033 больных) и металлические стенты

(13 738 пациентов). Оказалось, что через 3 года

не было различий в частоте кардиальной смерти

и ИМ в двух группах. Через 6 мес в группе DES

чаще отмечали жесткие конечные точки с досто-

верной разницей. Авторы считают, что сниже-

ние частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес

на 13,7% компенсируется их повышением на

12,7% на протяжении следующего года при DES-

стентировании. Между 6 мес и 3 годами только

риск смерти был на 30% выше у пацинтов DES-

группы.

На конгрессе в Барселоне Robbert de Winter

представил окончательные результаты иссле-

дования ICTUS (Invasive Versus Conservative

Treatment in Unstable Coronary Syndromes ). В те-

чение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенес-

ших острый коронарный синдром без подъема

сегмента ST. Больных распределили на две груп-

пы — группу с ранней (в течение 48 ч после появ-

ления симптомов и повышения уровня тропони-

на) инвазивной стратегией и группу селективной

стратегии, в которой проводили оптимальное

медикаментозное лечение, а перкутанное коро-

нарное вмешательство проводили только в случае

рефрактерной ишемии или наличия ишемии при

нагрузочном тестировании перед выпиской. Ис-

следование показало отсутствие преимущества

ранней инвазивной стратегии у этих больных по

сравнению с оптимальной медикаментозной те-

рапией. Частота первичных точек — смертность,

ИМ или повторная госпитализация по поводу

острого коронарного синдрома не отличались в

обеих группах при наблюдении в течение 3 лет.

Эти результаты отличаются от опубликован-

ных ранее — FRISC II и RITA-3 (Randomized

Intervention Trial of Unstable Angina).

Итак, современная инвазивная стратегия пос-

ле предшествующего применения современных

противоишемических и противотромботических

лекарственных средств у пациентов с нестабиль-

ной стенокардией только с высокой степенью

риска снижает вероятность смерти, ИМ, коли-

чество симптомов и повторных госпитализаций

по сравнению с консервативной стратегией (уро-

вень доказательности А).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ

СИНДРОМОМ В ОТДЕЛЬНЫХ

ПОПУЛЯЦИОННЫХ ГРУППАХ

Пациенты преклонного возраста

Ввиду того, что количество больных с острым

коронарным синдромом в мире увеличивается

почти пропорционально удлинению жизни (в Ев-

ропе количество больных с острым коронарным

синдромом в возрасте >75 лет составляет 27–34%),

а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую

у пациентов в возрасте <75 лет, особенности лече-

ния этой категории больных привлекают все боль-

шее внимание исследователей.

Прежде всего у пациентов преклонного воз-

раста затруднена диагностика коронарного собы-

тия в связи с полиморфизмом жалоб (вследствие

значительного количества сопутствующих заболе-

ваний), значительными исходными изменениями

ЭКГ, большим количеством случаев ХСН.

Лечение пациентов с острым коронарным

синд ромом усложняется повышенным риском

кровотечений вследствие применения антикоагу-

лянтов, особенно в сочетании с антиагрегантами.

Поэтому у больных преклонного возраста необхо-

дима тщательная оценка возможной эффективно-

сти и риска развития кровотечения при примене-

нии этих препаратов.

Рекомендации

• У пациентов преклонного возраста (>75 лет)

часто отмечают атипические коронорные симп-

томы. Активное выявление острого коронарно-

го синд рома у этих больных должно базироваться

на более тщательном анализе, чем у пациентов более

молодого возраста.

• Планирование рутинной ранней инвазивной

стратегии должно исходить из возможности по-

вышенного риска осложнений процедуры, особенно

в случае АКШ.

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПОЛА

Известно, что у женщин первые симптомы

ИБС возникают в среднем на 10 лет позже, чем

у мужчин. Европейские регистры острого коро-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

_________________________________

623

нарного синдрома отмечают преобладающее ко-

личество случаев у женщин в возрасте 65 лет про-

тив 71 года у мужчин, при этом у 45% женщин с

острым коронарным синдромом возраст >75 лет.

Немного чаще у женщин регистрируют сахарный

диабет — 26% против 22%. Учитывая эти факто-

ры риска, смертность среди женщин с острым

коронарным синдромом без элевации сегмента

ST по данным GUSTO 2B выше (в 30-дневной

срок), чем среди мужчин. В то же время европей-

ские регист ры зарегистрировали более редкое

применение современных лечебных стратегий у

женщин (клопидогрел, перкутанное коронарное

вмешательство). Таким образом, рекомендует-

ся одинаковое лечение при остром коронарном

синдроме, включая перкутанное коронарное

вмешательство, независимо от пола (учитывая

гендерные сопутствующие заболевания).

СОПУТСТВУЮЩИЙ САХАРНЫЙ

ДИАБЕТ

Наличие сахарного диабета у больных с острым

коронарным синдромом является независимым

фактором риска смерти, которая в 2 раза выше, чем

смертность при остром коронарном синдроме без

сопутствующего сахарного диабета. У пациентов

с сахарным диабетом отмечают также бо льшее ко-

личество сопутствующих заболеваний — наруше-

ние функции почек, СН, перенесенный инсульт и

общее поражение сосудистой системы. В общем,

приблизительно у 20–30% больных с острым

коронарным синдромом без элевации сегмента

ST — сахарный диабет преимущественно II типа

с инсулинорезистентностью, выявляют его чаще у

женщин — 41,6% против 30,7% у мужчин. Кроме

того, у пациентов с сахарным диабетом частота АГ

(81% против 66% у больных без сахарного диабе-

та) и ожирения (28,5% против 18,6%) значитель-

но выше. Если учитывать не только клинический

диагноз «сахарный диабет», а и нарушение толе-

рантности к глюкозе или повышенный уровень

глюкозы натощак, у

пациентов с хронической

или острой формой ИБС отмечают проблемы с

регуляцией метаболизма глюкозы. Поэтому па-

циенты с сахарным диабетом нуждаются в более

интенсивном наблюдении, прежде всего контро-

ле уровня глюкозы (есть данные, что повышение

на 3 ммоль/л глюкозы у больных с ИМ повышает

смертность на 20% при длительном наблюдении).

Следует помнить, что у пациентов с острым

коронарным синдромом без элевации сегмен-

та ST в сочетании с сахарным диабетом проце-

дуры ангиографии и/или ангиопластики могут

вызвать контрастиндуцированную нефропатию.

Учитывая это, метформин следует отменять за

24 ч до проведения процедуры или на 1 сут после

ее проведения. Риск кетоацидоза в этом случае

незначительный, но упреждается повышенный

риск нефропатии. Применение метформина

можно восстановить через 48 ч после проведения

процедуры, если нет симптомов прогрессирова-

ния почечной недостаточности.

В целом, проведение инвазивных проце-

дур в сочетании с антитромботической те-

рапией рекомендуется. В 2 исследованиях —

FRISC-2 и TACTICS-TIMI-18 (Treat angina with

Aggrastat and determine Cost of Therapy with an

Invasive or Conservative Strategy — Thrombolysis

in Myocardial Infarction 18), зарегистрировано

22–27% снижение частоты смерти и нефаталь-

ного ИМ у больных сахарным диабетом после

ранней инвазивной стратегии в сравнении с

консервативной.

Учитывая высокую частоту множественного

повреждения сосудов венечного русла у больных

сахарным диабетом, чаще используют с хороши-

ми результатами АКШ, базируясь на исследова-

нии BARI (Bypass Angioplasty Revascularization

Investigation). В ряде исследований при сравне-

нии эффективности перкутанного коронарного

вмешательства и GABG (Coronary Artery Bypass

Graft) у больных сахарным диабетом и острым

коронарным синдромом без элевации ST пос ле

неэффективной консервативной терапии не по-

лучены преимущества — 3-летняя выживаемость

в группе перкутанного коронарного вмешатель-

ства составляла 81%, GABG — 72% (статистиче-

ски недостверно). Применение более современ-

ных методик стентирования и медикаментозного

сопровождения не изменило картину, хотя у этих

пациентов раннее стентирование имеет преиму-

щество перед консервативной терапией. Сопут-

ствующее применение блокаторов гликопротеи-

новых рецепторов IIb/IIIa при стентировании

повышает выживаемость по данным метаанали-

за 6 больших рандомизированных исследований.

У 6458 больных сахарным диабетом и острым

коронарным синдромом без элевации ST приме-

нение блокаторов гликопротеиновых рецепто-

ров IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной

смертности на 26% (6,2% против 4,6%; р<0,007).

Тем не менее, даже Европейские регистры остро-

го коронарного синдрома дают меньший процент

применения этой группы препаратов у больных

сахарным диабетом, чем у недиабетиков, что тре-

бует коррекции.

Таким образом, рекомендации относительно

лечения при остром коронарном синдроме без эле-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

624

_________________________________

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

вации ST с сопутствующим сахарным диабетом

сводятся к следующему:

• Жесткий контроль уровня глюкозы и дости-

жение нормогликемии, насколько это возможно,

у всех пациентов с сахарным диабетом и острым

коронарным синдромом без элевации ST.

• Инфузия инсулина возможна для достижения

нормогликемии у части больных острым коронар-

ным синдромом без элевации ST с высоким уровнем

глюкозы.

• Больным с сопутствующим сахарным диабе-

том рекомендуется раннее инвазивное вмешатель-

ство.

• Больным с сахарным диабетом внутривенное

введение блокаторов гликопротеиновых рецепто-

ров IIb/IIIa должно предшествовать и сопровож-

дать процедуру перкутанного коронарного вмеша-

тельства.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПОЧЕК

Как известно, существует пять степе-

ней почечной недостаточности, опреде-

ляемых по уровню гломерулярной фильтра-

ции — от >90 мл/мин/1,73 м

(I стадия) до

<15 мл/мин/1,73 м

(V стадия). Однако в клини-

ческой практике чаще используют показатель

клиренса креатинина. Данные национальных

регистров Европы и США демонстрируют по-

вышенную почти в 2 раза частоту кардиальной

смертности и смертности от других причин

у больных с хроническими заболеваниями по-

чек, даже включая I степень недостаточности.

Таким образом, хронические заболевания по-

чек являются новым нетрадиционным фактором

риска, таким как показатели воспаления, гипер-

гомоцистемия и протромботические состояния.

Следует помнить, что причиной почечной недо-

статочности приблизительно в 50% случаев яв-

ляется сахарный диабет. Больные с острым ко-

ронарным синдромом без элевации сегмента ST

демонстрируют такую же частоту почечной не-

достаточности, как и другие больные с острыми

и хроническими формами ИБС. В Европейских

рекомендациях приведена таблица применения

ряда кардиологических препаратов при реналь-

ной дисфункции, но в комментариях к ней есть

указание, что таблица не является окончатель-

ной, поскольку существуют значительные отли-

чия в рекомендациях разных стран и в инструк-

циях к применению препаратов.

Рекомендации для пациентов с острым коронар-

ным синдромом без элевации ST и сопутствующими

хроническими заболеваниями почек

• Клиренс креатинина и/или гломерулярной

фильтрации необходимо рассчитывать для каж-

дого пациента, госпитализированного по пово-

ду острого коронарного синдрома без элевации ST

(IВ). У мужчин и женщин преклонного возраста,

а также у больных с недостаточной массой тела

нормальный уровень креатинина в плазме крови

может не соответствовать имеющимся у них сни-

женным уровням клиренса креатинина и гломеру-

лярной фильтрации (IВ).

• Пациенты с хроническими заболеваниями по-

чек должны получать такую же терапию первой

линии, как и другие больные.

• У пациентов с клиренсом креатини-

на <30 л/мин или гломерулярной фильтрации

<30 мл/мин/1,73 м

требуются осторожность при

назначении антикоагулянтов и коррекции дозы,

следует также учитывать противопоказания

(IС).

• Рекомендуется регулировать введение не-

фракционированного гепарина соответствен-

но показателям АЧТВ при клиренсе креатини-

на <30 мл/мин или гломерулярной фильтрации

<30 мл/мин/1,73 м

• Блокаторы гликопротеиновых рецепторов

IIb/IIIa можно применять у этих больных, но сле-

дует корригировать дозу эптифибатида и тиро-

фибана. Необходима осторожность с учетом вы-

сокого риска развития кровотечений при использо-

вании абциксимаба (IВ).

• У пациентов с хроническими заболеваниями

почек и клиренсом креатинина <60 мл/мин от-

мечают повышенный риск развития кардиальных

осложнений, поэтому они нуждаются в проведении

реваскуляризации при первой возможности (IIаВ).

• Следует учитывать возможность развития

контрастиндуцированной нефропатии (IВ).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ

КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АНЕМИЕЙ

Частота случаев анемии у больных с острым

коронарным синдромом может составлять 5–10%

(диагноз анемии устанавливают согласно реко-

мендациям ВОЗ — гематокрит <39% для мужчин

и <36% для женщин и уровень гемоглобина <13

г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин). Метаа-

нализ исследований, в которые включили около

40 000 больных с острым коронарным синдро-

мом (включая ИМ), установил у них достоверное

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

_________________________________

625

влияние анемии на 30-дневные конечные точки.

Повышение частоты смерти, ИМ и повторных

ишемических атак зарегистрированы при уровне

гемоглобина <11 г/дл — 1,45% на каждый 1 г/дл

по сравнению с больными с уровнем гемоглоби-

на 15–16 г/дл. Но частота кардиоваскулярных

осложнений также повышалась при уровне гемо-

глобина >16 г/дл. Наличие анемии чаще выявля-

ют как сопутствующее заболевание у пациентов

преклонного возраста, с сахарным диабетом и

почечной недостаточностью. Анемия ухудшает

прогноз при проведении перкутанного коронар-

ного вмешательства или GABG.

Рекомендации для пациентов с острым коро-

нарным синдромом без элевации сегмента ST с со-

путствующей анемией

• Низкий исходный уровень гемоглобина яв-

ляется независимым маркером риска развития

ишемических событий и кровотечений в течение

30 сут заболевания. Это следует учитывать при

определении степени риска (IВ).

• Все необходимые анализы должны быть вы-

полнены перед определением тактики лечения.

• Незначительная анемия у больных с острым

коронарным синдромом без элевации ST не требует

гемотрансфузии, за исключением случаев анемии

вследствие применения соответствующих препа-

ратов.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ

БОЛЬНЫХ

Большинство сердечных событий регистри-

руют на протяжении нескольких месяцев после

первых клинических проявлений острого ко-

ронарного синдрома. Начальная стабилизация

состояния пациента не означает стабилизации

базисного патологического процесса. Данных

относительно продолжительности процесса за-

живления разорванной бляшки немного. Неко-

торые исследования свидетельствуют о возмож-

ности быстрого прогрессирования «причинных»

поражений при остром коронарном синдроме,

несмотря на начальную клиническую стабили-

зацию на фоне медикаментозной терапии. По-

вышенное образование тромбина отмечали на

протяжении 6 мес после эпизода нестабильной

стенокардии или ИМ.

Кроме того, исследования, в которых оце-

нивали эффективность гепарина в дополнение

к ацетилсалициловой кислоте, свидетельствова-

ли о повышении вероятности клинических со-

бытий после прекращения введения гепарина.

Несмотря на это, в исследовании FRISC II про-

должение терапии низкомолекулярным гепари-

ном было полезным лишь у пациентов, ожидаю-

щих инвазивных вмешательств.

Агрессивная модификация факторов риска

показана всем пациентам, которым диагности-

рован острый коронарный синдром.

Пациентам следует прекратить курить. Их

нужно проинформировать о вредности курения

как важного фактора риска. Врачу необходимо

подчеркивать необходимость физической актив-

ности и диеты согласно критериям лечения и

профилактики хронических форм ИБС.

Необходимо корригировать массу тела, чему

способствует физическая активность. Умень-

шение массы тела в свою очередь нормализует

липидный профиль и обмен глюкозы. Теорети-

чески целью являются снижение ИМТ <25 кг/м

или объема талии меньше 102 см у мужчин и 88 см

у женщин. На практике хорошим результатом

явля ется уменьшение массы тела на 10% исхо-

дного уровня как первый шаг.

Необходимо оптимизировать контроль уровня

АД. Он не должен превышать 140/90 мм рт. ст. у па-

циентов без сахарного диабета и 130/80 мм рт. ст. —

при сахарном диабете или хронической ренальной

дисфункции. Этому частично также помогает

уменьшение массы тела и физическая активность.

В особом внимании нуждаются больные са-

харным диабетом (следует проводить все вышеу-

казанные мероприятия). У пациентов с установ-

ленным диагнозом следует поддерживать уро-

вень HbA1c <6,5%.

ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ

Липидоснижающую терапию следует на-

чать немедленно. Активное воздействие на

ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и ЛПВП следует про-

водить, начиная с первых часов обострения

ИБС, и продолжать длительное время в соот-

ветствии с рекомендациями по лечению хро-

нической ИБС.

СТАТИНЫ

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы суще-

ственным образом снижают смертность и

вероятность коронарных событий у паци-

ентов с высоким, средним или даже низким

(<3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП. Данные, по-

лученные в небольших подгруппах пациентов в

4 исследованиях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein

IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression

Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Recep-

tor Inhibition in Ischemic Syndrome Management),

PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Isch-

emic Syndrome Management in Patients Limited by

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

626

_________________________________

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

Unstable Signs and Symptoms) и TACTICS), позво-

ляют предположить, что статины способны обес-

печить быстрый результат у пациентов с острым

коронарным синдромом, но эти данные получе-

ны без рандомизации (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Эффективность применения статинов

в острый период ИБС

В шведском реестре RIKS-HIA (Register of

Information and Knowledge about Swedish Heart

Intensive Care Admission) смертность на протя-

жении 1 года была ниже у пациентов с ИМ без

элевации сегмента ST, выписанных на фоне

терапии статинами, чем без этих препаратов.

В других исследованиях оценивали наличие не-

медленного эффекта статинов при остром коро-

нарном синдроме (исследование A to Z) и эффек-

тивность применения препаратов в высоких до-

зах сравнительно со средними (TNT (Treating to

New Targets), SEARCH (Study of the Eﬀ ectiveness

of Additional Reductions in Cholesterol and Homo-

cysteine), IDEAL (Incremental Decrease in Clini-

cal Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering).

Несколько ангиографических исследований эф-

фектов липидоснижающей терапии позволяют

предположить, что улучшение клинического ис-

хода не обязательно сопровождается регрессией

атеросклероза, а может быть связано с деактива-

цией воспаленной бляшки, обратным развитием

эндотелиальной дисфункции, снижением актив-

ности протромботических факторов.

Согласно данным регистра GRACE исходы

острого коронарного синдрома у больных, прини-

мавших предварительно статины и не принимав-

ших их, выглядят следующим образом (табл. 2.3).

Так, предварительный прием статинов в 2 раза

снижал частоту различных осложнений острого

периода ИМ, включая смерть.

В 2006 г. закончено крупное иследование

PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin

Evaluation and Infection Therapy) — двойное сле-

пое рандомизированное исследование с участием

4160 пациентов с острым коронарным синдромом

длительностью <10 дней и общим ХС ≤240 мг/дл.

На фоне приема ацетилсалициловой кислоты +

стандартной терапии больные в двух основных

группах принимали 40 мг правастатина или 80 мг

аторвастатина (агрессивная терапия) на протяже-

нии 2 лет. Каждая группа делилась еще на 2 груп-

пы, пациенты одной из которых принимали анти-

биотик гатифлоксацин 400 мг 10 дней в месяц.

Первичные конечные точки: смерть, ИМ,

инсульт, нестабильная стенокардия, требую-

щая госпитализации или реваскуляризации (>30

дней после рандомизации). Агрессивная терапия

аторвастатином оказалась на 16% (р<0,005) эф-

фективнее, чем правастатином. В то же время

применение антибиотика практически ничего не

добавило к положительным эффектам лечения.

Метаанализ 8 крупных рандомизированных

иследований, посвященных применению стати-

нов в острый период ИБС, показал достоверное

Таблица 2.3

Влияние предварительного применения статинов на исходы острого коронарного синдрома

Госпитальное событие, %

Предварительно прини-

мали статины (n=4056)

Не принимали

статины (n=15 481)

Окончательный диагноз: ИМ с элевацией сег-

мента ST

18,4 37,6 >0,001

Уровень КФК в 2 раза превышает норму 24,7 45,0 >0,001

ИМ через 24 ч или рецидивирующий ИМ 6,9 10,1 >0,001

Застойная СН 12,4 15,6 >0,001

Кардиогенный шок 2,3 5,0 >0,001

Отек легких 5,2 6,8 >0,001

Остановка сердца 2,6 5,9 >0,001

Сердечный приступ 0,8 1,1 0,078

Смерть 3,1 6,9 >0,001

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

_________________________________

627

снижение смертности, реинфарктов и реваску-

ляризации. Анализ включал 15 995 пациентов

с острым коронарным синдромом, рандомизи-

рованных по признаку назначения агрессивной

терапии статинами (n=8037) по сравнению с

обычной консервативной терапией стандартны-

ми дозами статинов или плацебо (n=7958). Ста-

тины назначали между 6 ч и 10 сут после госпи-

тализации; средняя продолжительность терапии

составляла 15 мес. Общая смертность снизилась

на 25% больше в группе агрессивной терапии,

кардиоваскулярная смерность снизилась боль-

ше на 22%. Не выявлено достоверной разницы

в снижении частоты повторных ИМ, отмечена

тенденция к снижению частоты развития ин-

сультов в группе агрессивной терапии. По мне-

нию авторов, снижение ХС при остром коронар-

ном синдроме должно достигать 50–70 мг/дл.

В 2004 г. на сессии АНА Фади А. Сааб из Кар-

диоваскулярного центра университета Мичигана

доложил о результатах наблюдения 2523 больных

с острым коронарным синдромом (ИМ и неста-

бильная стенокардия) в 1999–2002 гг. в универси-

тетской клинике. 884 пациента были исключены

из группы, поскольку им не назначали статины

или они принимали статины перед заболеванием.

Оставшиеся пациенты были рандомизированы

на 2 группы — 1-я (1284) — получавшие статины

начиная с первых 24 ч от начала развития острого

коронарного синдрома, и 2-я (355) — пациенты,

которым статины назначили позднее. Конечны-

ми точками были смерть, ИМ, инсульт, реин-

фаркт, СН и комбинированная точка — смерть,

инсульт, реинфаркт.

Частота развития комбинированной конеч-

ной точки в госпитальный период оказалась су-

щественно ниже в группе больных, принимав-

ших статины начиная с первых 24 ч — 10,4% про-

тив 15,7% (р<0,03), у них также достоверно реже

развивались признаки СН.

При анализе NRMI 4 (National Registry of Myo-

cardial Infarction 4) авторы установили, что статины

были назначены 39 096 из 174 635 (22,4%) пациен-

тов в первые 24 ч госпитализации. Это дало сниже-

ние риска госпитальной смертности по сравнению

с группой пациентов, не принимавших статины

(4,0% против 15,4%; относительный риск 0,23; 95%

ДИ 0,22–0,25). У пациентов группы высокого рис-

ка, которым отменили статины, был такой же вы-

сокий риск смертности — 16,5% против 15,4%.

T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную

смертность 10 484 больных с острым коронарным

синдромом, 1426 из которых статины назначали в

первые 24 ч заболевания, остальным — по истече-

нию этого срока. Смертность в группе раннего при-

менения статинов оказалась достоверно ниже —

0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome

Israeli Survey, Регистр острых коронарных синд-

ромов Израиля) оценивали влияние предше-

ствующей острым коронарным синдромам тера-

пии статинами на исходы заболевания. В анализ

вошли больные, госпитализированные в марте —

апреле 2006 г. Из них принимали статины перед

поступлением (Stat+) 938 пациентов и не при-

нимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка

была комбинированной — смерть, СН или воз-

вратная ишемия между выпиской из гос питаля и

30-м днем заболевания. Мультивариантный ана-

лиз показал различие при выписке в 2 группах

в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65;

p=0,01). На 30-й день различие практически не

изменилось — относительный риск 0,69.

Появились данные о влиянии терапии стати-

нами на динамику насосной функции у больных

с острым коронарным синдромом. В проспек-

тивном регистре острого коронарного синдро-

ма (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction),

NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal

Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction

PLUS registry) подверглись анализу 18 936 паци-

ентов, выписанных после перенесенного острого

коронарного синдрома. Конечные точки, включая

динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем

399 дней). Сравнивали влияние терапии статина-

ми на смертность больных с различной исходной

насосной функцией миокарда (ФВ ≤40% и >40%)

в клинике. 14-месячная смертность на фоне тера-

пии статинами в обеих группах была практически

в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших

статины, как при ФВ >40% (3,8% против 7,4%; от-

носительный риск 0,74), так и при ФВ <40% (12,8

против 22,3%; относительный риск 0,67).

Кроме того, установлено, что предваритель-

ный прием аторвастатина улучшает течение

острого коронарного синдрома у больных, под-

вергшихся раннему перкутанному коронарному

вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Ator-

vastatin for Reduction of Myocardial Damage During

Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).

171 пациент с острым коронарным синдромом

без элевации сегмента ST был рандомизирован

по признаку применения аторвастатина (80 мг за

12 ч до проведения перкутанного коронарного

вмешательства с последующим приемом 40 мг,

n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней реги-

стрировали стандартные жесткие конечные точки

MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ,

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

628

_________________________________

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

ургентная реваскуляризация). Первичные конеч-

ные точки зарегистрированы у 5% пациентов,

принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо

(p=0,01). Это различие обеспечивалось преиму-

щественно за счет частоты развития ИМ (5% про-

тив 15%; p=0,04). При мультивариантном анализе

предварительное применение аторвастатина обу-

словило снижение риска MACE в течение 30 дней

на 88% (OR= 0,12; 95% ДИ; p=0,004).

Наши исследования влияния симвастатина и

аторвастатина также позволяют рекомендовать

эти препараты уже с первых часов заболевания

острым коронарным синдромом, выявлены мно-

гогранные эффекты этой группы препаратов —

снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес,

закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ,

интенсивности перекисного окисления ЛПНП,

уменьшение выраженности синдрома инсулино-

резистентности у больных с острым коронарным

синдромом.

Рекомендации по применению статинов у боль-

ных с острым коронарным синдромом

• Гиполипидемическую терапию статинами

необходимо назначать всем пациентам (при от-

сутствии противопоказаний) независимо от уров-

ня ХС как можно раньше (в течение 1–4 дней по-

сле поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП

<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) (IB).

• Интенсивная липидоснижающая терапия

с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл

(<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней по-

сле поступления (IIaB).

На основании многочисленных исследований

доказана необходимость применения ацетилса-

лициловой кислоты в дозе 75–150 мг. Согласно

данным метаанализа назначение ацетилсалици-

ловой кислоты в более высоких дозах не имеет

преимуществ. У пациентов, ранее перенесших

ИМ, применение ацетилсалициловой кисло-

ты на протяжении в среднем 27 мес позволяет

уменьшить количество сосудистых событий — 36

на 1000 пациентов, при этом случаев нефаталь-

ного ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14.

Учитывая результаты исследования CURE,

клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на

протяжении по крайней мере 9 мес, возможно

12 мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой

кислоты нужно снизить до 75–100 мг.

Блокаторы β-адренорецепторов улучшают про-

гноз у пациентов, перенесших ИМ, и после пере-

несенного острого коронарного синдрома лечение

этими препаратами необходимо продолжать.

Самостоятельное значение во вторичной

профилактике коронарных синдромов могут

иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных

исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular

Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular

Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и пора-

жением ЛЖ частота сердечных событий на фоне

применения ингибиторов АПФ снизилась. Эф-

фект предотвращения ИМ становился очевид-

ным через 6 мес активного лечения. Эти данные

являются сильным аргументом в пользу того, что

эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются

контролем уровня АД. Преимущества ингибито-

ров АПФ могут быть связаны со стабилизацией

атеросклеротической бляшки. В исследовании

НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation,

2000) у пациентов с атеросклеротическими по-

ражениями сосудов без СН или дисфункции

ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяже-

нии 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых

причин снизилась на 25% сравнительно с пла-

цебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20%

(p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не по-

лучен эффект в подкатегории пациентов с неста-

бильной стенокардией, которую определяли по

изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло

быть обусловлено случайными факторами.

Таким образом, кроме вышеуказанных методов

лечения, больным после перенесенного острого ко-

ронарного синдрома рекомендуется назначать:

• Блокаторы β-адренорецепторов — всем боль-

ным с редуцированной ФВ (IA).

• Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ

ЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ

или хроническим заболеванием почек (IA).

• Ингибиторы АПФ — и другим пациентам

с острым коронарным синдромом для предупрежде-

ния повторных ишемических событий (IIaB).

• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов —

пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или

с СН на фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB).

• Блокаторы альдостероновых рецепторов —

пациентам после ИМ, которые уже принимают

ингибиторы АПФ и блокаторы β-адренорецепторов

и у которых сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется

сахарный диабет или СН (при отсутствии почеч-

ной дисфункции или гиперкалиемии (IB).

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ

С ЛЕЧЕНИЕМ

Кровотечения

Кровотечение является наиболее частым не-

кардиальным осложнением у пациентов с острым

коронарным синдромом без элевации ST. Вооб-

ще используют общие дефиниции кровотечений

TIMI или GUSTO, в которых приведена локали-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 2

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

_________________________________

629

зация и необходимость гемотрансфузии. Больше

всего должны привлекать внимание массивные

кровотечения — интракраниальные геморрагии

или клинически явные (в том числе и видимые) с

потерей >5 г/дл гемоглобина.

В целом, выявляют от 2 до 8% кровотечений

у больных с острым коронарным синдромом без

элевации сегмента ST, чаще всего связанных с

применением антитромботических препаратов

или приемом их в высоких дозах, а также инва-

зивных процедур. Регистр GRACE при анализе

24 045 пациентов зарегистрировал 3,9% массив-

ных кровотечений у больных с ИМ, 4,7% — при

остром коронарном синдроме без элевации сег-

мента ST и 2,3% — при нестабильной стенокар-

дии. Независимыми предикторами риска раз-

вития кровотечений, согласно этому регистру,

являются возраст (повышение частоты на 1,22%

каждые 10 лет), женский пол, преды дущие кро-

вотечения, применение перкутанного коронар-

ного вмешательства, почечная недостаточность,

применение блокаторов гликопротеиновых ре-

цепторов IIb/IIIa, гепарина, тромболитиков,

диуретиков, внутривенное введение инотропных

агентов.

Конечно, кровотечение значительно ухудшает

прогноз для больных. Результаты мета анализов,

регистров и исследований свидетельствуют, что

массивные кровотечения в 4 раза повышают

риск смерти, в 5 раз — риск развития повторного

ИМ и в 3 раза — риск инсульта в первые 30 сут.

По данным уже упоминавшегося OASIS-5, риск

развития ишемических осложнений коррелиро-

вал с частотой кровотечений. Так, частота смер-

ти составляла 12,9% против 2,8%, риск развития

ИМ — 13,9% против 3,6%, риск инсульта — 3,6%

против 0,8% у больных с кровотечениями по

сравнению с неосложненным течением острого

коронарного синдрома на протяжении 30 сут.

С учетом вышеизложенного при угрозе крово-

течения рекомендуется

• определение риска возможного возникновения

кровотечения как важного и необходимого компо-

нента лечения. Риск повышается при применении

антитромботических препаратов в высоких или

чрезмерных дозах, при длительном их использова-

нии, комбинации нескольких антитромботиче-

ских агентов, в преклонном возрасте, при наличии

ренальной дисфункции, при недостаточной массе

тела, у больных женского пола и при проведении

перкутанного коронарного вмешательства (IВ).

• принимать во внимание определенный риск

развития кровотечения при планировании лечебной

стратегии.

• учитывать, что небольшие кровотечения мо-

гут устраняться без прекращения основного лече-

ния.

• учитывать, что гемотрансфузия может при-

водить к отрицательным последствиям, ее на-

значение следует определять индивидуально, не

рекомендуется ее применение у гемодинамически

стабильных пациентов с гематокритом >25% или

уровнем гемоглобина >8 г/л (IС).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Кроме модификации факторов риска и ме-

дикаментозной терапии, больные, перенесшие

острый коронарный синдром без элевации сег-

мента ST, нуждаются в реабилитационных меро-

приятиях. Каждому больному следует проводить

повторный тест с физической нагрузкой через

4–7 нед после выписки. С учетом результатов

всех проведенных исследований пациента следу-

ет проинформировать о допустимых физических

нагрузках, возможной интенсивности и виде ра-

бот, сексуальной активности.

В Украине действует система поэтапной реа-

билитации больных, перенесших острый коро-

нарный синдром, включая острый коронарный

синдром без элевации сегмента ST. Согласно

этой системе работающие пациенты, незави-

симо от возраста, после выписки из реабили-

тационного или кардиологического отделения

должны быть направлены в реабилитационное

отделение санатория соответствующей области.

Основной критерий направления в санаторий —

стабилизация состояния и возможность физиче-

ской нагрузки, адекватной ходьбе на 1000 м без

ангинозной боли и изменений на ЭКГ (подроб-

но методики реабилитации на стационарном и

санаторном этапах изложены в соответствующих

рекомендациях).

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ

ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ

КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

В этом разделе обсуждается стратегия, при-

емлемая для большинства пациентов с подозре-

нием на острый коронарный синдром. Следует

признать, что специфические данные у отдель-

ных пациентов могут обусловить необходимость

отклонения от предложенной стратегии. В каж-

дом случае врач должен принимать решение,

учитывая особенности анамнеза, клинические

проявления, данные, полученные во время на-

блюдения и обследования в клинике, доступное

лечение. Эти рекомендации следует рассматри-

вать как такие, которые подходят для большин-