Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

Обезболивание при удалении зубов

Для обезболивания при удалении зубов применяют слабые

анестетики (новокаин), анестетики средней силы действия (ли-

докаин,

мепивакаин) и сильные анестетики на основе артика-

ина.

Применение слабого анестетика - новокаина

Новокаин имеет слабые анестезирующие свойства. Пол-

ноценная анестезия длится

15—20

мин — время, достаточное

для проведения неосложненного удаления зуба. При техни-

чески правильном проведении анестезии можно достичь оп-

тимального обезболивания (эффективность 4-5 баллов по

шкале), но для этого нужно применять проводниковые анес-

тезии и только при обезболивании резцов целесообразно про-

водить

инфильтрационное

обезболивание.

Для усиления и продолжения действия новокаина к нему

прибавляют вазоконстриктор: 1 каплю 0,1% раствора адре-

налина на 5-10 мл новокаина

(С.Н.

Вайсблат, 1962). Дози-

рование вазоконстриктора пипеткой неточное. Желательно

дозировать вазоконстриктор

инсулиновым

шприцем.

Можно использовать новокаин с адреналином в концен-

трации 1:100

000

1:200000.

Безопасным для пациента счи-

тают 2 мл 2% раствора новокаина с адреналином 1:200000;

применение указанного обезболивающего раствора обес-

печивает оптимальное и безопасное для пациента обезбо-

ливание при удалении зубов.

Начинающему врачу не рекомендуем проводить обезбо-

ливание раствором новокаина:

— применение слабого анестетика требует отработанных

навыков проведения проводникового обезболивания;

— индивидуальный подбор соответствующей концентра-

ции адреналина утомляет врача, вследствие чего возможна

ошибка при дозировании вазоконстриктора.

Применение анестетиков средней силы

действия

Применение стандартных анестетиков средней силы дей-

ствия — лидокаина и мепивакаина с вазоконстриктором

1:100

000 — полностью удовлетворяет стоматолога. Для обез-

боливания проводят

параапикальную

анестезию зубов, за ис-

ключением нижних моляров, используют 1-1,5 мл раствора

анестетика, что обеспечивает 100% обезболивание (см. рис.

54, Г). Для исключения нижних премоляров и клыка целесо-

образно применять ментальную анестезию, нижние моляры

обезболивают проводниковой (мандибулярной) анестезией.

Пациентам группы риска рекомендуем проводить обез-

боливание раствором анестетика без вазоконстриктора, на-

пример. 3% мепивакаином (Scandonest 3% SVC и др.), что

обеспечивает оптимальное и безопасное обезболивание для

пациентов с эндокринной патологией, заболеваниями сер-

дечно-сосудистой системы и др.

Применение сильных анестетиков

Стандартный сильный анестетик на основе 4% артикаи-

на с адреналином

1:100

000

(ультракаин

ДС

форте

др.)

при-

меняют как "анестетик резерва" — например, при атипич-

ном удалении зуба. Более безопасным для пациента есть 4%

артикаин с адреналином

1:200

000, который также обеспечи-

вает эффективное обезболивание и является менее токсич-

ным.

Для обезболивания зубов, за исключением нижних мо-

ляров, проводят параапикальную анестезию, применяя

0,8-

1,2 мл анестетика для обезболивания одного зуба. Целесооб-

разно с вестибулярной стороны вводить анестетик

апикаль-

но, а с нёбной (язычной) стороны — в плотные десны ден-

тальные, что экономит анестетик, потому что для указанного

обезболивания достаточно 0,2 мл раствора анестетика. Для

обезболивания нижних моляров применяют проводниковую

(мандибулярную) анестезию как альтернативный метод обез-

боливания — проводят

параапикальную

анестезию нижних

моляров,

интралигаментарную

и спонгиозную анестезию.

Стандартный сильный анестетик типа ультракаин ДС

форте нужно применять с осторожностью,

нельзя

без потреб-

ности превышать оптимальную дозу анестетика, например:

при введении одной

карпулы

(1,6 мл) указанного анестетика

при апикальной анестезии с вестибулярной стороны одно-

коренного зуба на верхней челюсти наступает 10% обезболи-

вание, в результате проникновения обезболивающего раство-

ра в ткани нужно проводить нёбную анестезию, но передо-

зирование вазоконстриктора вызывает длительный спазм

капилляров, что препятствует своевременному свертыванию

крови в ямке удаленного зуба и вследствие этого довольно

часто возникает осложнение в виде

альвеолита.

Заключение

1. При обезболивании для удаления зубов желательно

применять анестетик с низкой концентрацией адреналина —

1:200000.

2. Указанные дозы анестетиков средней силы действия и

сильных анестетиков рассчитаны на начинающего врача. С

опытом, проводя параапикальную анестезию под надкостни-

цу, дозу можно уменьшить на 0,1-0,2 мл; уменьшение дозы

компенсируется высокой техникой выполнения анестезии.

Обезболивание при кариесе

Препарирование твердых тканей зуба при лечении кари-

еса довольно болезненное. Особенно это касается лечения

пришеечного кариеса, когда даже при зондировании отме-

чается значительная болезненность, а также при препариро-

вании кариозной полости при глубоком кариесе, что обус-

ловлено близостью пульповой камеры. Для снятия боли при-

меняют как аппликационное, так и инъекционное обезболи-

вание.

Аппликационное обезболивание

Применяют анестетики в виде пасты или жидкости (на-

пример, жидкость Шинкаревского).

Методика:

зуб обклады-

вают ватными валиками, кариозную полость высушивают

ватными тампонами или теплым воздухом (поданным комп-

рессором). Раствором анестетика смачивают ватный тампон

и втирают препарат в твердые ткани в течение 1,5-2 мин,

после чего проводят препарирование кариозной полости. При

появлении болезненности обезболивание повторяют в той же

последовательности. Хорошее обезболивание отмечают при

применении 4% спиртового раствора прополиса: ватный ша-

рик, смоченный прополисом, вводят в кариозную полость и

закрывают размягченным воском на

5-10

мин.

Недостатки аппликационного обезболивания:

— значительная потеря времени при проведении обезбо-

ливания;

— отсутствие 100% обезболивания (отмечается неполное

обезболивание — 3-4 балла по шкале).

Инъекционное обезболивание

Применяют

карпульные

и одноразовые пластмассовые

шприцы с тонкими иглами диаметром 0,3 мм.

Анестетики:

1) 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 (Lignospan

standart);

2) 2% мепивакаин с адреналином

1:100

000 (Scandonest

SP);

3) 4%

артикаин

с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS,

Ubistesin);

4) 4% артикаин без

вазоконстриктора

(Septanest 4% SVC)

5) 3% мепивакаин без вазоконстриктора (Scandonest 3%

SVC)

Примечание:

анестетики с

вазоконстрикторами

1:100

000 применять с осторожностью!

Качественное обезболивание наступает как при провод-

никовой, так и при

инфильтрашгонной

анестезии. Виды

ин-

фильтрационного обезболивания при кариесе:

1. При пришеечном кариесе рекомендуем вводить анес-

тетик с вазоконстриктором в десны дентальные вестибуляр-

ные (как на верхней, так и на нижней челюсти за исключе-

нием нижних моляров (анестетик вводят посредине корня

зуба). Наступает качественное обезболивание, кроме того,

обеспечен надежный гемостаз: при возможном травмирова-

нии десен во время препарирования кариозной полости кро-

вотечение из мягких тканей не возникает, что существенно

облегчает работу врача (см. рис. 59, Г).

2. При других формах кариеса показана апикальная ане-

стезия под надкостницу с вестибулярной стороны.

3. Применяют другие виды местного обезболивания:

инт-

ралигаментарную,

спонгиозную

анестезию — по выбору врача.

Осложнения при инъекционном обезболивании

кариозного зуба

Применяя обезболивающие растворы с высокой концен-

трацией

вазоконстрикторов

при инфильтрационной (апи-

кальной) анестезии, нарушается кровоснабжение пульпы зуба

на 30 мин и больше, в зависимости от продолжительности

действия обезболивающего раствора. В эксперименте были

отмечены отек и кровоизлияния в области одонтобластов,

что может привести к гибели пульпы

(И.В.Яценко

соавт.,

1998).

Профилактика

осложнений

Замена

инфильтрационной

анестезии проводниковой.

2. При проведении инфильтрационной анестезии:

а) применять анестетик без вазоконстриктора или с ма-

лым содержанием вазоконстриктора

1:200

000;

б) при применении обезболивающего раствора с вазокон-

стриктором — точное дозирование, введение минимального

количества раствора анестетика (0,6-1 мл) при проведении

апикальной анестезии;

в) прогнозирование продолжительности апикальной анес-

тезии (не более 30

мин),

что предотвращает возникновение нео-

братимых изменений в пульпе зуба. ПРИМЕР: пациенту Н., 20

лет, для обезболивания второго премоляра верхней челюсти при

лечении глубокого кариеса врачом-интерном была проведена

апикальная анестезия под надкостницу с применением 0,6 мл

4% артикаина с адреналином

1:200

000 (Ubistesin).

Артикаин

—

сильный анестетик, в обезболивающем растворе содержится

малая концентрация вазоконстриктора. Дозу обезболивающего

раствора было подобрано удачно — наступило качественное

обезболивание на 30 мин. После препарирования кариозной по-

лости возобновилась

тактильная

чувствительность в области дна

кариозной полости и врач мог контролировать свои действия

на завершающем этапе препарирования кариозной полости, а

пациент еще не ощущал боль, но уже реагировал на зондирова-

ние кариозной полости.

При таком обезболивании можно предотвратить перфо-

рацию дна при препарировании кариозной полости, а также

избежать нарушения кровообращения пульпы зуба.

Обезболивание при препарировании

зубов под коронки

Проводится аналогично обезболиванию при кариесе.

Широко применяют проводниковую анестезию, особенно

при препарировании группы зубов. При препарировании 1-

2 зубов можно проводить апикальную анестезию под надко-

стницу, при этом применяются сильные анестетики без вазо-

констрикторов (4% артикаин — Septanest 4% SVC, 3%

мепи-

вакаин — Scanelonest 3% SVC, Mepivastesin,

Mepidont

3%).

Анестетики с вазоконстрикторами следует применять с

осторожностью, чтобы предупредить необратимые измене-

ния в пульпе зуба.

Препарирование необходимо проводить медленно, сво-

евременно охлаждая зуб, чтобы предупредить перегревание

пульпы, температурная и болевая чувствительность которой

выключена обезболиванием.

Особенности обезболивания при

воспалительных процессах

(пульпите, остром периодонтите,

периостите и остеомиелите)

Эффективность действия обезболивающего вещества за-

висит от многих факторов, основным из которых является ос-

мотическое состояние ткани. В норме рН клеточной жидко-

сти составляет

7,3—7,4.

При воспалительном процессе рН мо-

жет снизиться до 6 или ниже, вследствие чего уменьшается

количество обезболивающего раствора, который проникает в

нерв, потому что катионы анестетика не имеют необходимой

активности при взаимодействии с анионами рецептора. Таким

образом, эффективность любого обезболивающего вещества

зависит от рН тканей, и при воспалительных процессах сила

действия обезболивающего вещества значительно уменьшает-

ся, особенно при проведении

инфильтрационной

анестезии,

тогда нужно большее количество раствора анестетика, чем для

аналогичного обезболивания такого же участка при отсутствии

воспалительного процесса.

Проводниковая анестезия более эффективна, но при на-

личии воспалительного

процесса

также

необходимо

введение

большего количества слабого анестетика или применение

сильного обезболивающего вещества для качественного обез-

боливания. Это объясняется тем, что в конечных нервных

рецепторах (например, при остром пульпите) наступают яв-

ления парабиоза, влияющие на состояние всего нервного

ствола. Таким образом, даже проводниковая анестезия (ту-

беральная,

мандибулярная и др.) не позволяет качественно

обезболить

пульпитный

зуб при применении слабого анесте-

тика (2% новокаина). При проведении как инфильтрацион-

ного, так и проводникового обезболивания при воспалитель-

ных процессах преимущества имеют сильные анестетики с

высоким коэффициентом проникновения, в частности, на

основе 4% артикаина.

Обезболивание при острых формах пульпита

Обезболивание

пульпитных

зубов с применением

девитали-

зирующих

веществ и методов аппликационной анестезии. При

лечении пульпитных зубов применяют некротизирующие

(мышьяковистые) пасты, к которым прибавляют различные

анестетики, уменьшающие боль. Применяют как отечествен-

ные, так и импортные пасты, например: препарат ДЕПУЛЬ-

ПИН фирмы

"Voco",

Германия. Пасты накладывают на ого-

ленный рог пульпы на срок от 24-48 ч до 2-3 нед, что зави-

сит от их состава.

После завершения

девитализаши

пульпы проводят ее уда-

ление. Иногда при неполной

девитализации

пульпы возника-

ет значительная болезненность, особенно при экстирпации

корневой пульпы. Для обезболивания применяют аппликаци-

онную анестезию анестетиками в высоких концентрациях: 3-

5% дикаин, 10% лидокаин с

вазоконстриктором

и др.

Пример: После девитализации первого нижнего моляра у

пациентки Д., 24 лет, при удалении пульпы возникла силь-

нал

болезненность. С соблюдением всех правил аппликаци-

онного обезболивания в пульповую камеру был введен ват-

ный шарик, смоченный раствором 10% лидокаина с адрена-

лином

капля адреналина на 2 мл 10% раствора лидокаина

(анестетика) и закрыта размягченным воском. Через 20 мин

проведена ампутация коронковой пульпы (полностью безбо-

лезненно — обезболивание 5 баллов по шкале) и экстирпа-

ция

корневой пульпы с незначительной болезненностью (эф-

фективность обезболивания — 4 балла по шкале). В данном

случае высокая концентрация раствора анестетика не вызы-

вает побочного действия в связи с незначительным количе-

ством обезболивающего вещества и ограниченной поверхно-

стью всасывания (в пределах пульповой камеры).

Еще лучший эффект дает

обезболивание

пульпы

под

дав-

лением.

Аппликационное обезболивание пульпы

под давлением по

Иванову—Кононенко

Показания: острый серозный и хронический простой

пульпит. Метод применяют при истонченном дне кариозной

полости или при наличии перфорации пульповой камеры.

Техника выполнения

1. Экскаватором снимают размягченный дентин из дна

кариозной полости, после чего ее промывают теплым анти-

септиком, например, раствором фурацилина 1:5000.

2. При потребности (отсутствии боковой стенки) накла-

дывают матрицу Иванова.

3. На дно кариозной полости кладут стерильный рыхлый

ватный шарик, (смоченный раствором анестетика (10% ли-

докаин с адреналином

1:100

000 и др.).

4. Заполняют кариозную полость

слепочным

материалом

(например, Стомафлекс солид).

5. Сверху на

слепочный

материал накладывают подобран-

ную по размеру кариозной полости резиновую пробку в фор-

ме диска и ждут до полного затвердения слепочного материа-

ла (кариозную полость также можно закрыть соответствующим

колпачком).

6. Прокалывают иглой

резиновую пробку, продви-

гают иглу так, чтобы она

вошла в ватный шарик, и

постепенно шприцем вво-

дят указанный раствор ане-

стетика под давлением.

При этом браншами пин-

цета фиксируют резиновую

пробку, которая надежно

закрывает кариозную по-

лость, что позволяет нагне-

тать обезболивающий ра-

створ под значительным

давлением, создавая комп-

рессию в полости (рис.

109).

Через 3-5 мин насту-

пает

обезболивание

корон-

ковой пульпы, после чего

снимают дно кариозной

полости, ампутация пуль-

пы, как правило, полнос-

тью безболезненна, иногда

перед экстирпацией про-

водят повторно, по указанной методике, дополнительное ап-

пликационное обезболивание корневой пульпы.

Благодаря предложенной оригинальной методике герме-

тизации кариозной полости по Иванову-Кононенко появи-

лась возможность, кроме обезболивания пульпы, также эф-

фективно проводить

заапикальную

терапию путем эвакуации

застойного экссудата из

периодонтальных

тканей, введение

растворов лекарственных препаратов непосредственно или с

помощью электрофореза в апикальный периодонт зуба.

С успехом применяют фирменные препараты, например:

ПУЛЬПЕРИД, ПУЛЬПАНЕСТ - фирмы

"Septodont",

Франция. Для снятия боли их вводят в пульповую камеру, зак-

рывают временной пломбой. Препарат ПУЛЬПАНЕСТ после

Рис. 109. Аппликационное обезболи-

вание пульпы под давлением по Ива-

нову—Кононенко

(объяснение в

тексте),

—

матрица; 2— ватный ша-

рик; 3 —

слепочный

материал; 4 —

резиновая пробка или колпачок