Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 110. Комбинированное

обезболивание зоны воспаления

(объяснение в тексте)

При наличии контрактуры

II—III

степени (открывание рта

на

10-15

мм) можно выполнять

проводниковое обезболивание

внутриротовым

методом в два

этапа:

карпульным

или однора-

зовым пластмассовым шпри-

цем на 2 мл проводят

внутриро-

товую мандибулярную анесте-

зию. При затрудненном откры-

вании рта тяжело достичь целе-

вого пункта и получить качественное обезболивание, но ра-

створ анестетика диффундирует в жевательных

мышцах

и от-

крывание рта улучшается. Через

10—15

мин

пациент

может

широко открыть рот. При потребности мандибулярную анес-

тезию можно повторить. Повторная анестезия, как правило,

обеспечивает эффективное обезболивание.

Пример комбинированного (проводникового и инфильт-

раиионного) обезболивания в области центральных зубов

нижней челюсти.

Пациентка

Л.,

19 лет, обратилась с жалобами на боль в

области 41, 42 зубов, отек мягких тканей, слабость, повыше-

ние температуры тела до

37,6°

С. При объективном исследо-

вании отмечается наличие воспалительного инфильтрата в

области нижних бокового и центрального резцов справа —

сформирован

периостальный

абсцесс. Зубы поражены кари-

озным процессом, при перкуссии они резко болезненны, на

рентгенограмме определяется

кистогранулема

в области вер-

хушек указанных зубов. Диагноз: острый

одонтогенный

пе-

риостит нижней челюсти от нижних центрального и боково-

го резцов справа.

Инъекционный

инструментарий:

карпульный

шприц с иг-

лой (длина иглы 25 мм, диаметр 0,3 мм). Анестетик: 4% арти-

каин

с адреналином

1:100000—

1 карпула

1,7

мл) ультракаи-

на

С форте.

Собран анамнез — сопутствующих заболеваний не

выявлено.

Техника проведения анестезии

I этап: с двух сторон

периостального

абсцесса введено

по

0,1

мл анестетика. Несмотря на то что было введено не-

значительное

количество раствора анестетика непосредствен-

но под слизистую оболочку, пациентка отмечала сильную бо-

лезненность в связи с чувством распирания мягких тканей

на границе с зоной воспаления.

IIэтап:

через 1 мин, при отсутствии токсической диаг-

ностической реакции, проведена двусторонняя ментальная

анестезия, введено по 0,4 мл анестетика с каждой стороны

(всего 0,8 мл). Сразу боль стала уменьшаться, пациентка

ощутила онемение в зоне воспаления. Через 8 мин отмеча-

лось полное онемение десен, нижней губы, подбородка. На

перкуссию нижних резцов пациентка почти не реагирова-

ла, но в области периостального абсцесса при зондирова-

нии отмечалась значительная болезненность — двусторон-

няя ментальная анестезия только частично обезболила зону

воспаления.

Шэтап:

на границе воспалительного инфильтрата с двух

сторон под надкостницу введено по 0,3 мл анестетика (всего

1,6 мл)

(см.

рис. 110). Рассчитывая

количество

введенного ра-

створа анестетика, нужно помнить, что

0,1

мл раствора оста-

ется в карпуле. Через 7 мин (или через 16 мин после первой

инъекции) наступило 100% обезболивание. Проведены раз-

рез, широкое раскрытие периостального абсцесса тупым пу-

тем, обработка раны, введение резиновый выпускник. Тур-

бинным бором раскрыты кариозные полости, проведена со-

ответствующая механическая, химическая обработка корне-

вых каналов нижних резцов. Назначено медикаментозное и

физиотерапевтическое лечение.

После проведенного вмешательства наблюдали послеопе-

рационное обезболивание в течение 1 ч, но активное время

действия анестетика длилось только 20 мин (за это время со-

ответствующее вмешательство было почти

проведено).

Через

20 мин появилась болезненность при зондировании в облас-

ти периостального абсцесса, несмотря на то что механичес-

кая обработка каналов, которая в это время завершалась, была

полностью безболезненная. В целом

пациентка

была удов-

летворена качеством обезболивания.

В следующие посещения были проведены пломбирова-

ние корневых каналов, наложены постоянные пломбы с пос-

ледующей резекцией верхушек корней

41,42

зубов.

Лечение закончилось успешно, нижние резцы были со-

храненные.

Примечание: в данном случае обезболивание проведено

минимальным количеством анестетика — в среднем вводят

2,5-3 мл ультракаина ДС форте.

Инфильтрационное обезболивание зоны

воспаления при остром

одонтогенном

периостите (остеомиелите) челюсти

Показания к инфильтрационному обезболиванию:

1. Незначительный

воспалительный

инфильтрат (локали-

зована зона воспаления в пределах одного зуба).

2. Лабильность психики

пациента

(ребенка),

которая препят-

ствует проведению проводникового обезболивания (альтернати-

вой также может быть общее обезболивание, то есть наркоз).

Пример: пациент Т, 38 лет, обратился с аналогичной па-

тологией. Объективно: верхний правый центральный резец

поражен кариозным процессом, на уровне переходной склад-

ки от данного зуба сформировался

периостальный

абсцесс

диаметром 5 мм, воспалительный инфильтрат четко ограни-

чен. Диагноз: острый

одонтогенный

периостит верхней че-

люсти от верхнего правого центрального резца.

Выбор метода обезболивания: зона воспаления находит-

ся на границе двух проводниковых анестезий. При примене-

нии проводникового обезболивания нужно провести две ин-

фраорбитальные

анестезии 3 мл анестетика. Техника выпол-

нения

инфильтрационного

обезболивания является простой

и безопасной, требует меньшего количества обезболивающего

раствора — 1,6-2,5 мл анестетика.

Инъекционный инструментарий:

карпульный

шприц с иг-

лой длинны

мм, диаметром 0,3 мм. Анестетик — 1 карпула

(1,7 мл) ультракаина ДС форте.

Техника проведения анестезии

1этап:

вводят под слизистую оболочку с двух сторон ин-

фильтрата по

0,1

мл анестетика.

IIэтап:

а) через 1 мин вводят на границе

(медиальнее

дистальнее)

зоны

плотного инфильтрата под надкостницу по

0,4 мл анестетика;

б) внизу воспалительного инфильтрата, в области верхуш-

ки корня зуба под слизистую оболочку вводят

0,1

мл анесте-

тика, через 20 с продвигают иглу дальше под надкостницу и

вводят еще 0,2 мл анестетика;

в) вверху, над воспалительным инфильтратом, в мягкие

ткани вводят 0,3 мл раствора анестетика.

Всего было введено

1,6

мл обезболивающего раствора. Че-

рез 10 мин наступило 100% обезболивание. Проведено рас-

крытие

периостального

абсцесса и соответствующее лечение

причинного зуба. Вмешательство было полностью безболез-

ненным (рис. 111, I, II этапы).

Активное время действия анестетика 15 мин, послеопе-

рационное обезболенным длилось 30 мин (меньше, чем при

проводниковом обезболивании).

В следующее посещение был запломбирован корневой ка-

нал зуба, наложена постоянная пломба.

Примечание: если через 8-10 мин не наступает полное

обезболивание, проводят III этап — симметрично обкалы-

вают плотный инфильтрат, вводят под надкостницу с 4 точек

по 0,2-0,3 мл раствора анестетика (рис.

Ill,

111

этап).

Рекомендации к проведению инъекционного

обезболивания при остром одонтогенном

периостите (остеомиелите) челюсти

При выборе метода обезболивания и дозы анестетика

обязательно учитывайте общее состояние пациента. Помни-

те, что даже практически здоровые люди ослаблены воспа-

лительным процессом.

2. Для обезболивания рекомендуем применять малоток-

сические сильные анестетики на основе 4% артикаина, кото-

рые обеспечивают 100% обезболивание:

Рис. 111. Инфильтрационноеобезболиваниепериостальногоабсцес-

са от верхнего центрального резца. I, II, III этапы (объяснение в тек-

сте) (схема): 7 —

периостальный

абсцесс; 2— зона воспалительного

инфильтрата; 3 — переходная складка. Место введения анестетика

под надкостницу — на границе зоны воспалительного инфильтрата

а) для практически здоровых — 4% артикаин с адренали-

ном

1:100

000

(Ultracain

DS forte и

др.);

б) для ослабленных пациентов — 4% артикаин с адрена-

лином 1:200 000 (Ultracain DS).

3. При применении анестетиков средней силы действия

(лидокаина,

мепивакаина) — будьте осторожны. Не вводите

больше чем 4 мл обезболивающего раствора даже практичес-

ки здоровым пациентам в связи с возможным возникнове-

нием общей токсической реакции организма. Применяя ука-

занные анестетики, не всегда удается получить оптимальное

обезболивание.

4. Пациентам группы риска перед вмешательством обя-

зательно проводить премедикацию. Применять анестетики

без вазоконстрикторов. Стоматологическое вмешательство

желательно проводить в присутствии анестезиолога (реани-

матолога).

5. Преимущество (в особенности при применении анес-

тетиков средней силы действия) нужно давать проводнико-

вому обезболиванию, которое в зоне воспаления действует

лучше, чем инфильтрационное.

6. При проведении инфильтрационной анестезии анесте-

тик

вводить

малыми

дозами

(0,2-0,5

мл), продвигать

иглу

толь-

ко после предыдущего обезболивания "места проведения". Как

продвижение иглы, так и введение обезболивающего раствора

на границе зоны воспаления очень мучительно.

7. В целях полного обезболивания зоны воспаления пос-

ле инъекции анестетика нужно подождать более продолжи-

тельное время

(8-10

мин), чем для обезболивания аналогич-

ного участка при отсутствии воспалительного процесса.

8. Активное время действия анестетика

(100%

обезболива-

ние) в зоне воспаления незначительное

(15—20

мин),

в особен-

ности при инфильтрационной анестезии, поэтому вмешатель-

ство (вскрытие

периостального

абсцесса, удаление или лече-

ние причинного зуба) должно проводиться четко и быстро.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ДЕТЕЙ

Дети — это не взрослые. Проводя стоматологические вме-

шательства, нужно учитывать как особенности анатомичес-

кого строения

челюстно-лицевой

области, так и психики ре-

бенка.

Страх перед вмешательством, необыкновенная обстанов-

ка вызывают у ребенка беспокойство, а неприятные манипу-

ляции и недостаточное обезболивание могут привести к зна-

чительной травме психики.

Обезболивание у детей зависит от:

Анатомических условий.

2. Характера стоматологического вмешательства.

3. Возраста ребенка и его массы тела.

Психо-эмоционального

статуса.

Особенности поведения детей различных

возрастных групп при проведении местного

обезболивания

У ребенка устойчивая память на боль с трехлетнего воз-

раста. Ребенок помнит болевые ощущения, связанные с ле-

карственными

манипуляциями

(инъекционные прививки,

лечение зубов) и идет к стоматологу с чувством страха.

Это значительно снижает силу действия на ребенка тако-

го сильного фактора, как слово врача.

У детей страх выражается довольно сильно, а низкий по-

рог болевой чувствительности обусловливает непереноси-

мость болевых

ощущений.

По данным A.M. Соловьева с со-

авт. (1965), около 60% дошкольников и 46% школьников во

время санации полости рта пребывают в значительном эмо-

циональном напряжении.

У детей, в особенности дошкольного возраста, тяжело по-

лучить адекватную оценку обезболивания. Здесь основную

информацию дают клинические наблюдения. Во время сто-

матологических операций (манипуляций) детей нужно отвле-

кать (разговорами, игрушками), маскировать инструмента-

рий. При полном обезболивании дети не реагируют на опе-

ративное вмешательство, они спокойны как во время опера-

ции (манипуляции), так и после нее. Если во время лекар-

ственных

манипуляций

дети ведут себя беспокойно, обезбо-

ливание оценивают как частичное (3-4 балла). При плохой

анестезии или при ее отсутствии дети начинают плакать,

кричать, стараются вырваться из рук врача.

С детьми старшего возраста (8-14 лет) значительно легче

работать, ибо им уже лечили и удаляли зубы под местным обез-

боливанием. Дети сравнивают проведенное обезболивание с

тем, которое делали ранее, и их субъективная и объективная

оценка проведенной анестезии полностью адекватна.

Из практики известно, что главное для врача — завоевать

доверие ребенка, тогда он спокойно идет к стоматологу, дает

возможность провести необходимые манипуляции в полном

объеме. Поэтому, когда ребенка приводят к врачу впервые,

нужно отвлечь его внимание и на фоне идеального 100% обез-

боливания (на первых порах аппликационная анестезия, по-

том соответствующее инъекционное обезболивание) можно

проводить стоматологические вмешательства.

Неспокойным детям проводят премедикацию — различ-

ные комбинации успокоительных средств (желательно согла-

совать с анестезиологом).

Премедикация

успокаивает ребен-

ка, частично снимает нервное напряжение, но нужно отметить,

что если ребенок очень боится, настроенный отрицательно, то

премедикация

не всегда снимает чувство страха и напряжен-

ности. Только общее обезболивание (наркоз) дает возможность

врачу провести у детей с лабильной психикой соответствую-

щее вмешательство.

Таким образом, психологическая подготовка, хорошее на-

строение при посещении стоматологического кабинета игра-

ют решающую роль в санации полости рта у детей.

Организация оказания стоматологических,

услуг детям в образцовых платных

стоматологических поликлиниках

Мама приходит с ребенком в специализированную детс-

кую стоматологическую поликлинику. Ребенка забирают у нее

на 2-3 ч, он играет вместе с другими детьми, им показывают

мультфильмы, в том числе и по уходу за зубами. Во время игры

с ребенком общается психолог, изучает особенности психи-

ки ребенка, обещает подарить ту игрушку, которая ребенку

понравится. На приеме у стоматолога психолог отвлекает ре-

бенка от стоматологических манипуляций, которые прово-

дятся на надлежащем уровне и полностью безболезненные.

Через

2—3

ч маме (которая сама за это время отдохнула) при-

водят счастливого ребенка с новой игрушкой и с качествен-

но полеченными зубами.

На основе этих принципов и должен

работать

детскийсто-

матолог.

Аппликационное обезболивание

Особенности местного обезболивания у детей

Местная анестезия

детей должна быть

спланирована

так,

чтобы техника проведения анестезии была полностью безбо-

лезненная и на всех этапах анестезии отмечалось 100% обез-

боливание, иначе невозможно будет провести необходимые

лекарственные манипуляции.

Проблема аппликационного обезболивания у детей в ос-

новном решена. Довольно эффективным и "психологически

совместимым" является

аппликационнное

обезболивание ра-

створом аэрозоля, например,

10%

лидокаином. Дело в том, что

ребенок боится прямого контакта с врачом — касание стома-

тологическим зеркалом при осмотре, тампоном с анестетиком

при аппликационной анестезии и т.п. Аппликационного обез-

боливания раствором аэрозоля дети почти не боятся.

Примечание: детям в возрасте 3 лет аппликационное обез-

боливание аэрозолем не рекомендуется (при попадании

10%

лидокаина-аэрозоль

в дыхательные пути у детей наблю-

дали рефлекторную остановку дыхания).

Также хорошо зарекомендовали себя облатки для обез-

боливания слизистой оболочки и обозначения места укола

(стр. 100). Главное для аппликационного обезболивания —

глубокое проникновение анестетика в слизистую оболочку и

приятный вкус. Горькие или с неприятным вкусом лекарства

пугают ребенка, отрицательно влияют на его поведение во

время следующих манипуляций.

Выбор анестетика для инъекционного

обезболивания

Детский стоматолог должен иметь как минимум два раз-

личных анестетика:

Раствор анестетика без

вазоконстрикторов:

— на основе 3% раствора мепивакаина (рекомендован при

патологии сердечно-сосудистой системы);

— на основе 4% раствора артикаина;

— на основе 2% лидокаина, 2% новокаина и т.п.

При проведении местного инъекционного обезболивания

детям до 5 лет нельзя вводить обезболивающий раствор с ад-

реналином, ибо у детей этого возраста очень развита симпа-

тическая иннервация, в связи с чем адреналин увеличивает

возбудимость сердечной мышцы и может вызвать аритмию.

Нельзя применять адреналин и другие вазоконстрикто-

ры

у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,

эндокринной патологией (сахарный диабет, гипертиреоз),

при тяжелых соматических заболеваниях.

2. Раствор анестетика с

вазоконстриктором

(адренали-

ном) в концентрации 1:200 000. Мы не рекомендуем приме-

нять детям анестетики с высокой концентрацией вазоконст-

рикторов. Самый лучший и наиболее безопасный анестетик

для детей - на основе 4% раствора артикаина с адреналином

1:200000.

Можно применять и другие анестетики: на основе 2% ме-

пивакаина с адреналином

1:200

000 и др. Эти анестетики при-

меняют практически здоровым детям в возрасте

6—14

лет.