Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Таким образом, было установлено 4 степени токсической

реакции:

Iстепень

—

очень

слабая,

диагностическая - наблюдают при

введении

0,2—0,3

мл раствора анестетика (слабость, головокру-

жение).

IIстепень

— легкая, возникает при введении 0,5 мл анес-

тетика, характеризуется легким обмороком.

III степень — средней тяжести, возникает при введении

1 мл анестетика, характеризуется длительным обмороком, ко-

торый иногда переходит в коллапс.

IV степень — тяжелая, возникает при введении

1,7—2

мл

(одной

карпулы

(ампулы) анестетика) — коллапс, токсичес-

кий

шок.

На основе анализа полученных данных была предложена

(Ю.Г.

Кононенко,

(1997)

проба на переносимость раствора ане-

стетика:

0,2—0,3

мл обезболивающего раствора вводят под сли-

зистую оболочку (это может быть I этапом обезболивания под

надкостницу). Доза зависит от массы тела: 0,2 мл анестетика

— масса тела до 60 кг, 0,3 мл — масса тела больше 60 кг. Через 1

мин, при отсутствии токсической реакции, вводят остаток дозы

раствора анестетика. В 4,3% случаев проба была положитель-

ная: у пациента возникали побледнение кожи лица, слабость,

головокружение, чувство страха. У таких больных отмечается

повышенная чувствительность к препарату. Их консультиро-

вали с анестезиологом и подбирали соответствующий (безо-

пасный) анестетик.

Пример проведения пробы на переносимость анестетика.

Пациентка

С.,

26 лет, практически здорова, обратилась с

диагнозом: острый гнойный периостит верхней челюсти от

13 зуба. Была проведена проба на переносимость анестетика.

Под слизистую оболочку в области операционного поля вве-

ден 2% раствор лидокаина 0,2 мл с адреналином 1:100 000.

Развилась довольно легкая токсическая реакция — слабость,

головокружение. Врач не мог поверить, что это возможно от

такой малой дозы анестетика. Он решил рискнуть и обезбо-

лить слизистую оболочку над

периостальным

абсцессом, по-

вторно ввел

внутрислизисто

еще 0,2 мл анестетика. Повтор-

но наступила слабость и обморок. Пациентке придали гори-

зонтальное положение, дали вдохнуть пары

нашатырного

спирта.

После улучшения общего состояния вскрыли

периосталь-

ный

абсцесс. Позднее оказалось, что у пациентки была иди-

осинкразия к адреналину.

Ошибка врача:

периостальный

абсцесс нужно было

вскрыть под аппликационным или другим видом обезболи-

вания, но ни в коем случае нельзя повторно вводить тот же

обезболивающий раствор, который уже вызвал токсическую

реакцию.

Мероприятия по предупреждению токсических

реакций

Подбирать обезболивающий раствор в зависимости от

соматического состояния пациента: практически здоровому

применять раствор анестетика без парабенов, с малым коли-

чеством вазоконстрикторов (например, ультракаин

ДС—4%

раствор артикаина с адреналином

1:200

000), пациентам груп-

пы риска вводить анестетики без вазоконстриктора на осно-

ве 3% мепивакаина (Scandonest

3%SVC)

или 4% артикаина

(Septanest 4% N).

2. Проверять каждого пациента на повышенную чувстви-

тельность (идиосинкразию) к раствору анестетика путем вве-

дения 0,2-0,3 мл анестетика — лучше всего применять, как I

этап

анестезии,

под надкостницу.

Примечание:

не путать

про-

бу на переносимость анестетика с аллергической пробой! Проба

на переносимость анестетика не дает информации относитель-

но возможного возникновения аллергической реакции.

3. Вводить раствор анестетика медленно: 0,5 мл в течение

15 с, одна карпула (ампула) — в течение 1 мин.

4. Обязательно проводить аспирационную пробу для пре-

дупреждения введения раствора анестетика в сосуд, что уве-

личивает его токсичность в 10-40 раз.

5. Усовершенствовать инъекционную технику, достигать

качественного обезболивания путем введения минимально-

го количества анестетика (для обезболивания центральных

зубов — 0,5-0,7 мл, моляров — 0,7-0,8 мл раствора анесте-

тика), то есть для обезболивания одного зуба использовать

максимально 1/2

карпулы.

6. Пациентам группы риска с тяжелой соматической па-

тологией проводят инъекционное обезболивание после кон-

сультации лечащего врача, в кабинете с необходимым реани-

мационным оборудованием и в присутствии анестезиолога-

реаниматолога.

Токсическая реакция на введение анестетика возникает

сравнительно часто — в 4,3% случаев или 1 осложнение на 20—

25 инъекций. Соблюдение указанных правил позволило нам

на протяжении

последних

лет

при применении современных

анестетиков полностью избежать

тяжелых

токсических ослож-

нений.

ВЫВОДЫ. Не проведя проверку на индивидуальную чув-

ствительность пациента к раствору анестетика, врач может

ввести не более 0,5 мл обезболивающего раствора. При пре-

вышении этой дозы — даже до 1 мл — он рискует в 4,3% слу-

чаев вызвать у пациента токсическую реакцию средней сте-

пени тяжести (обморок, коллапс).

Премедикация

как фактор предупреждения

общих осложнений

Подготовка пациента к стоматологическому вмешатель-

ству включает в себя психологическую подготовку и при не-

обходимости премедикацию. Премедикацию назначают для

создания психического и эмоционального покоя перед вме-

шательством.

Показания к

премедикации.

Премедикацию рекомендуют

проводить:

1) Пациентам с

психо-эмоциональным

возбуждением,

при неврастении, истерии, когда психотерапевтическая под-

готовка не дала положительного результата.

2) Пациентам, у которых перед проведением инъекцион-

ного обезболивания пульс достигает 90 в/минуту и отмеча-

ются значительные колебания артериального давления, у

больных с сердечными расстройствами — вместе с препара-

тами, которые нормализуют деятельность сердечно-сосуди-

стой системы. Упомянутых пациентов желательно консуль-

тировать с терапевтом (кардиологом), анестезиологом.

3) Практически здоровым пациентам при травматических

и длительных вмешательствах (сложные амбулаторные опера-

ции, вскрытия разлитых

периостальных

абсцессов и т.п.).

При легких формах

психо-эмоционального

напряжения

применяют препараты брома в виде микстуры (усиливают

торможение возбудимых процессов коры головного мозга),

препараты валерьяны,

валокормид

(при нервном возбужде-

нии, истерических припадках).

Для снятия чувства страха, эмоционального напряжения

довольно часто применяют транквилизаторы в сочетании с

ненаркотическими анальгетиками

(целесообразно

принять 2

таблетки анальгина или 1 таблетку

пенталгина

для усиления

эффекта обезболивания). Наиболее распространенные тран-

квилизаторы: триоксазин,

хлордиазепоксид

(элениум), диа-

зепам (седуксен).

ТРИОКСАЗИН — усиливает действие анальгетиков, ме-

стных анестетиков, не расслабляет скелетные мышцы. Вы-

пускается

таблетках

0,3 г. За

30-40

мин до

вмешательства

пациенту дают 1-2 таблетки препарата.

ХЛОРДИАЗЕПОКСИД

(ЭЛЕНИУМ)-выпускаютвдра-

же 0,005-0,01 г. В поликлинике его можно применять по 1-

2 драже (0,001-0,02 г) за 30-40 мин до вмешательства. Пре-

парат противопоказан при заболевании печени и почек, бе-

ременным в первые 3 мес беременности. После его примене-

ния несколько часов нельзя заниматься работой, требующей

быстрой физической и умственной реакции (водить машину

и т.п.). Желательно, чтобы пациента сопровождали из стома-

тологического кабинета домой (для предупреждения дорож-

но-транспортного происшествия, возможной травмы).

ДИАЗЕПАМ

(СЕДУКСЕН) - выпускают в таблетках

0,005 г, ампулах 2 мл 0,5% раствора. По фармакологическо-

му действию он в 3-5 раз сильнее, чем хлордиазепоксид. По-

ликлиническим больным его назначают в дозе 0,005-0,01 г.

Кроме того, можно вводить внутримышечно 0,5% раствор по

2 мл.

Диазепам

имеет те же противопоказания, что и

хлорди-

азепоксид.

Препарат нельзя назначать при глаукоме.

Применение

транквилизаторов

снимает чувство страха и

в объединении с местным обезболиванием позволяет каче-

ственно провести стоматологические манипуляции. Пример:

в хирургический стоматологический кабинет обратились две

пациентки приблизительно одного возраста —

19—20

лет, с

одинаковым состоянием здоровья и с одинаковой патологи-

ей — острый гнойный периостит нижней челюсти от 46 зуба.

Общее состояние в них было средней тяжести, в связи с ин-

токсикацией они почти ничего не ели, плохо спали ночью.

Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией 2% ра-

створ лидокаина 2 мл с адреналином

1:100

000 были проведе-

ны вскрытие

периостального

абсцесса, удаление причинно-

го 46 зуба у пациентки Н. которая во время манипуляции по-

теряла сознание. Ей было введено 2 мл кордиамина и состо-

яние пациентки улучшилось, но она чувствовала сильную

слабость на протяжении 45 мин не могла оставить стомато-

логическое кресло. Пациентке Т. которая была в аналогич-

ном состоянии, за 30 мин до вмешательства дали 1 таблетку

триоксазина (0,3 г) и 1 таблетку

пенталгина

(0,5

г),

во время

хирургического вмешательства (вскрытия гнойника и удале-

ния зуба) она чувствовала себя хорошо, что позволило врачу

качественно провести соответствующие манипуляции.

Для проведения премедикации в условиях поликлиники

применяют анальгетики, наркотики,

антигистаминные

снотворные препараты. Начинающему врачу желательно при

проведении премедикации индивидуально подбирать дозы

препаратов для каждого пациента и согласовывать их с анес-

тезиологом.

Для достижения стабильной премедикации нужно при-

менить три компонента:

анальгетик, 2)

седативный

препа-

рат, 3) М-холинолитик.

Приводим схему

премедикации,

предложенную А.М. Задо-

рожним:

1. При тревоге легкой степени: 1) кетанов — 0,01-0,02

(1-2 таблетки), 2) димедрол 0,05 (1 таблетка), 3) метацин —

0,004 (2 таблетки). Назначают за 30-40 мин до стоматологи-

ческого вмешательства.

2. При тревоге средней степени: 1)

кетанов

— 0,5-1 мл

внутримышечно, 2) 1% димедрол 0,6-1 мл внутримышечно,

3) метацин

0,1%

0,5-0,6 мл внутримышечно (дозу препарата

подбирают в зависимости от массы тела).

3. При тревоге высокой степени и при длительных и трав-

матических оперативных вмешательствах внутримышечно

вводят препараты, как при тревоге средней степени прибав-

ляют один из препаратов из

группы

бензодиазепинов, напри-

мер: реланиум — 1 таблетку, элениум — 1 таблетку, феназе-

пам — 1 таблетку (препараты указаны в последовательности

увеличения их силы действия).

КЕТАНОВ — выпускают в таблетках по

0,01

г, в ампу-

лах по 1 мл (0,03 г), современный ненаркотический препарат

с сильновыраженным болеутоляющим эффектом.

Кетанов — единый из анальгетиков, эффективность ко-

торого практически равна сильным опиатам типа морфина.

В отличие от последнего, кетанов не угнетает дыхательного

центра и функции сердечной мышцы. Препарат противопо-

казан больным с бронхиальной астмой.

2. ДИМЕДРОЛ — выпускают в таблетках по 0,05 г и в ам-

пулах по 1 мл

раствора. Активный

протигистаминный

пре-

парат с выраженным

седативным

действием, вызывает на-

сонный

эффект и общую слабость. Препарат противопока-

зан при болезнях печени.

1. МЕТАЦИН — выпускают в таблетках по 0,002 г, ампу-

лах по

0,1%

раствора. Имеет выраженное М-холинолитичес-

кое действие. Препарат противопоказан при глаукоме, при

выраженных органических изменениях в сердце и сосудах,

при заболеваниях печени и почек.

Применение указанных препаратов в приведенной выше

схеме снимает у пациентов эмоциональное напряжение, бес-

покойство, страх, и, кроме того, значительно усиливает ре-

зультативность местной анестезии.

В областной стоматологической поликлинике г. Ивано-

Франковска за 1998-2000 гг. было проведено 309 премедика-

ций по указанной схеме с

хоршими

результатами, в частности,

премедикация

по 3-й схеме (с применением бензодиазепинов)

действует до 5 ч, что в значительной мере уменьшает болевые

ощущения, обеспечивает качественное послеоперационное

обезболивание.

Эпилептический припадок

Эпилепсия, эпилептический припадок — заболевание, со-

провождающееся периодическими судорогами, припадками

с обмороком. Эпилептический припадок возникает от раз-

личных

раздражителей,

которыми могут быть и местное инъ-

екционное обезболивание или другие стоматологические ма-

нипуляции.

Клинические проявления: покраснение лица, судороги и об-

морок с большим количеством слюноотделения (изо рта вы-

деляется пена). Зрачки расширены. Длится от нескольких

секунд до нескольких минут.

Неотложная помощь: если эпилептический

припадок

слу-

чился в стоматологическом кресле: 1) придать горизонталь-

ное положение и голову повернуть в сторону; 2) вставить меж-

ду зубами роторасширитель для предупреждения прикуши-

вания языка; 3) удерживать пациента (предотвратить возмож-

ное травмирование при судорогах); 4) очистить рот от слю-

ны; 5) при длительном припадке ввести внутривенно 10 мл

10% раствора

гексенала

или внутримышечно 2 мл 0,5% ра-

створа сибазона; 6) вызвать специализированную (психиат-

рическую) бригаду "скорой помощи".

Профилактические мероприятия — своевременный сбор

анамнеза.

Аллергическая реакция на введение

анестетика

Аллергические состояния протекают по типу реакций

между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и

антителом, которое образовалось при первом попадании в

организм данного антигена.

Чаще всего аллергические состояния протекают по типу

анафилактических реакций, когда комплекс антиген-анти-

тело высвобождает из клеток биологически активные веще-

ства, расположенные в соединительной ткани всех органов,

при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная

астма, вазомоторный ринит, отек Квинке и т.п.

Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее,

на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что

обусловлено большим количеством факторов обезболиваю-

щего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерван-

ты

(парабены),

антиоксиданты

(дисульфит натрия) и т.п.

Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 сте-

пени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тя-

желая (в том числе — молниеносная форма анафилактичес-

кого шока). При аллергической реакции легкой формы воз-

никает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температу-

ра, которая может держаться несколько дней. Форма аллер-

гии средней тяжести развивается на протяжении часов и не-

сет определенную угрозу для жизни больного.

Отек Квинке — астматическая форма аллергического со-

стояния. Развивается через несколько минут после введения

аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей,

век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларин-

госпазм. Иногда отек развивается медленно, возникает за-

дышка,

которая вызывает асфиксию.

Неотложная помощь (легкая и средняя форма):

придать

больному горизонтальное положение; 2) инфильтрировать

место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% ра-

створа адреналина; 3) ввести подкожно 1 % раствор димед-

рола 2 мл или 2% раствор супрастина 2 мл; 4) внутривенно

ввести 2,4% раствор

эуфиллина

10 мл; 5) при тяжелой форме

— внутривенное введение

кортикостероидов

— гидрокорти-

зона 150-300 мг или преднизолона 50-100 мг, при невозмож-

ности внутривенного введения

кортикостероиды

вводят внут-

римышечно; 6) при нарастании асфиксии показана трахео-

томия.

Примечание: у пациентов с сердечно-сосудистой патоло-

гией не рекомендуется обкалывать место введения раствора

анестетика

0,1%

раствора адреналина 0,5 мл. У таких паци-

ентов мы наблюдали положительные результаты при приме-

нении кортикостероидов, которые снимали отек Квинке без

рискованного введения адреналина.

При тяжелых аллергических состояниях возникает ана-

филактический шок.

Анафилактический шок — общая аллергическая реакция

немедленного типа. Появляется через несколько минут пос-

ле инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу

после введения аллергена (молниеносная форма). Может раз-

виваться даже от небольших (минимальных) доз препарата.

Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сра-

зу же при первом введении лекарств, что можно объяснить

наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыха-

нии лекарств в виде пара и т.п.

После введения аллергена (раствора анестетика) появля-

ется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чув-

ство страха, резкая слабость, сжатие в груди, боль за грудиной

и в области сердца, головная боль и боль в животе. При отсут-

ствии неотложной помощи указанные симптомы прогресси-

руют, и у больных развивается анафилактический шок, при

котором часто возникают

ларингоспазм

и бронхоспазм, кото-

рые сопровождаются отеком в области верхних дыхательных

путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыха-

тельной систем, потом наступает обморок, судороги и т.п.

Смертность от таких осложнений составляет 20-70% и зави-

сит от возраста больного, характера и объема поражений и от

своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает

от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или ас-

фиксии, отека головного мозга.

Известно 5 клинических форм анафилактического шока:

кардиогенная

— возникает боль за грудиной, приступы стено-

кардии; кишечная — характеризуется различной болью в жи-

воте, усиленной перистальтикой; церебральная — сопровожда-

ется резкой головной болью, тоническими и

клоническими

корчами, обмороком; астматическая — характеризуется ас-

фиксией, клиникой бронхиальной астмы; кожная — сопровож-

дается пятнами гиперемии на коже или

папулоподобными

вы-

сыпаниями на кожных покровах и слизистой оболочке.

В целом отмечается резкая

бледность

лица, лоб

покрытхо-

лодным

потом, пульс нитевидный, артериальное давление сни-

жено, слизистые оболочки

синюшны,

зрачки расширенные.

Из указанных выше симптомов некоторые занимают домини-

рующее положение в зависимости от формы анафилактичес-

кого шока.

Лечение. 1. При возникновении легкой аллергической ре-

акции можно ограничиться введением

антигистаминных

пре-

паратов: внутримышечно вводят

2,5%

раствор пипольфена 2

мл, или 2% раствор супрастина 2 мл, или 1 % раствор димед-

рола 2 мл. Этого иногда бывает достаточно для нормализа-

ции состояния больного.

2. При возникновении аллергической реакции средней

тяжести внутримышечно вводят

антигистаминные

препара-

ты, при потребности проводят симптоматическую терапию

(назначают сердечно-сосудистые средства или другие в за-

висимости от состояния больного).

При значительном ухудшении состояния больного при-

меняют наиболее радикальный метод лечения — внутримы-

шечное или внутривенное введение глюкокортикоидов, ко-

торые сразу улучшают состояние больного.

3. При анафилактическом шоке:

а) в первую очередь нужно изолировать больного от ал-

лергена. Для этого необходимо немедленно ввести

0,1%

ра-

створ адреналина гидрохлорида 0,5 мл в место введения обез-

боливающего раствора;