Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

б) если больной находится в состоянии асфиксии, посто-

янно обеспечивают проходимость верхних дыхательных пу-

тей. Для этого можно повернуть голову больного набок, ро-

торасширителем открыть рот,

языкодержателем

захватить

язык и вытянуть его кпереди. При рвоте — очистить полость

рта от рвотных масс и следить за проходимостью верхних

дыхательных

путей,

при остановке дыхания — начать искус-

ственное дыхание по методу рот в рот или с помощью порта-

тивного дыхательного аппарата.

В связи с тем что не во всех стоматологических кабинетах

есть возможность оказать соответствующую помощь в пол-

ном объеме, пациентов, у которых могут возникнуть аллер-

гические состояния при введении анестетика, нужно направ-

лять в стоматологические

поликлиники,

где есть соответству-

ющее оборудование, а врач-анестезиолог может оказать ква-

лифицированную помощь;

в) внутримышечно или внутривенно вводят

90—150

мг

раствора преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона (ко-

нечно лучше ввести внутривенно, но если тяжело или невоз-

можно попасть в вену (при спавшихся венах), то, чтобы не

терять время, глюкокортикоид вводят в мышцу;

г) внутривенно вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или

изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% раство-

ром пипольфена 2 мл, 0,1% раствором адреналина гидрохло-

рида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2,4% раствор

эуфиллина

10 мл, при сердечной недостаточности применя-

ют диуретики и сердечные

гликозиды

— 2-4 мл раствора ла-

зикса, 0,06% раствор коргликона

0,5-1

мл. Для ликвидации

сопутствующих анафилактический шок болевого синдрома

и судорог вводят анальгетики и нейролептики. Все эти ме-

роприятия проводят на фоне ингаляции увлажненным кис-

лородом, постоянно следят за проходимостью верхних дыха-

тельных путей.

При отсутствии клинического эффекта указанные выше

препараты вводят повторно.

4. При молниеносной форме анафилактического шока

внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов,

в частности, адреналин, атропин,

глюкокортикоиды

в боль-

ших дозах. Проводят весь комплекс реанимационных мероп-

риятий, включая непрямой массаж сердца и искусственную

вентиляцию легких (молниеносная форма анафилактическо-

го шока длится в среднем

мин) — потом могут настать тер-

минальные состояния, часто заканчивающиеся летально.

Терминальные состояния характеризуются катастрофичес-

ким снижением артериального давления, глубоким наруше-

нием газообмена — это период перед наступлением биологи-

ческой смерти.

Терминальные состояния протекают в такой последова-

тельности:

предагония,

агония, клиническая смерть.

Предагоналыюе

состояние: общая заторможенность, арте-

риальное давление не определяется, пульс пальпируется толь-

ко на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается

удушье, цианоз и бледность кожных покровов и слизистой

оболочки. Возникает угроза остановки сердца.

Клинические симптомы, которые указывают на возможную

остановку сердца:

— АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется.

—

Снижение

частоты пульса

до

30-40

в/минуту

или та-

хикардия больше 150 в минуту, что часто сопровождается эк-

страсистолами.

Агональное

состояние — больной в обморочном состоянии,

АД отсутствует, пульс тяжело

пропальпировать

даже на сон-

ной артерии. Наступает остановка сердца.

— Не прощупывается пульс на больших артериях (сон-

ной и бедренной), отмечается отсутствие показаний на ЭКГ.

—

Наступает остановка дыхания

—

через

30-60

после

остановки сердца.

— Расширяются зрачки и отсутствует реакция их на свет.

— Наступает клиническая смерть.

Реанимационные мероприятия

Последовательность реанимационных мероприятий:

Возобновить проходимость дыхательных путей.

2. Начать искусственную вентиляцию легких.

3. Приступить к массажу сердца.

а) Придать больному горизонтальное положение, голову

откинуть назад, сместить вперед нижнюю челюсть, стериль-

ной салфеткой

(языкодержателем)

выдвинуть язык, очистить

полость рта от рвотных масс, крови. При возможности про-

вести интубацию.

б) После обеспечения проходимости дыхательных путей

проводят вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. Де-

лать это лучше вдвоем: один вдувает воздух, а второй — про-

водит массаж сердца (рис.

116).

Проведение искусственной

вентшыции

легких: накрывают

рот пациента платком, и врач делает глубокий выдох в рот

потерпевшего — 19-20 в минуту (способом "рот в рот", или

"рот в нос", или через

S-подобную

трубку, одновременно на-

давливая на грудную клетку в области сердца, 3-4 раза на 1

"вдох"

или

60-70

минуту

(рис.

116,

117).

Рис.

116.

Искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сер-

дца (М.

Мигович,

1999). А — искусственное дыхание способом "рот

в рот". В этот момент руки второго врача не касаются грудной клет-

ки потерпевшего. Б — после искусственного вдоха второй врач дела-

ет 3-4 нажима на грудную клетку

Рис. 117. Искусственная вентиляция легких (М. Мигович, 1999):

Л — способом

"рот

в рот" ноздри

сзаты

пальцами;

Б — способом "рот

в нос", губы потерпевшего сжаты пальцами; В — искусственное ды-

хание через

S-подобную

трубку, которую плотно охватывают губы,

нос закрыт

Методики закрытого массажа сердца: нужно освободить

грудную клетку от одежды). Кисти обеих рук, которые нахо-

дятся одна над другой под прямым углом, врач располагает

ладони над нижней третью грудины больного (выше мече-

видного отростка на 2 см) так, чтобы пальцы не касались груд-

ной клетки. Энергичным тол-

чком вниз, прикладывая уси-

лия, сжимают грудную клет-

ку на 3-4 см к позвоночнику.

Этим осуществляют искусст-

венную систолу. После этого

врач ослабляет свои

руки,

что

способствует наполнению

сердца кровью (рис.

118).

Одновременно необходи-

мо продолжать вводить меди-

каментозные средства внут-

ривенно (см. шок).

Нужно ввести:

- адреналина

0,1%

ра-

створ 0,5 мл 2-3 раза каждые

мин;

преднизолон 50-

100 мг или гидрокортизон

50-300

мг;

Рис.

118.

Закрытый массаж сердца

(М. Мигович, 1999). А — стрелкой

указано место расположения рук. Б

— положение рук при проведении

закрытого массажа сердца

— 2,4% раствор эуфиллина 5-10 мл на 10 мл 40% раство-

ра глюкозы.

Если внутривенное введение не удается, то кортикосте-

роиды

можно ввести внутримышечно с одновременным вве-

дением

0,1%

раствор адреналина 1 мл в полость сердца (ад-

реналин стимулирует спонтанные сокращения сердца и уси-

ливает тонус сердечной мышцы). Техника введения: исполь-

зуют шприц с длинной иглой — 6-8 см. Укол делают перпен-

дикулярно к поверхности грудины, слева от ее края в четвер-

том или пятом межреберье. Иглу вводят на глубину прибли-

зительно 5 см, вначале ощущают сопротивление тканей и сер-

дечной мышцы, прокалывают мышцу, а когда игла попадает

полость

левого желудочка, возникает ощущение

"провали-

вания".

Поршень шприца тянут на себя и при наличии кро-

ви в шприце вводят в полость сердца раствор адреналина.

Аналогично можно вводить 10% раствор кальция хлори-

да 5 мл, что тоже улучшает сократительную способность ми-

окарда.

Примечание: кальция хлорид может вызывать некроз сер-

дечной мышцы при случайном попадании в нее.

Оценивают действия реанимационных мероприятий по

таким признакам: восстанавливается спонтанное дыхание и

кровообращение (появляется пульс), наблюдается сужение

зрачков и восстановление рефлексов. Если через 10-15 мин

искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сер-

дца сердечная деятельность не восстановились, зрачки оста-

лись расширенными и не реагируют на свет, значит, настала

биологическая смерть с необратимыми изменениями в клет-

ках головного мозга и реанимационные мероприятия можно

прекратить.

Примеры выведения из аллергических состояний

Нужно отметить, что во всех случаях возникновения ал-

лергических реакций, которые мы наблюдали, был виновный

ВРАЧ, который по тем или иным причинам недоброкаче-

ственно собрал анамнез.

1. Пациента

А.,

лет, мать привела к хирургу-стомато-

логу с диагнозом: острый гнойный периостит верхней челю-

сти от

зуба. Мать предупредила врача, что у мальчика от-

мечалась аллергическая реакция на сульфаниламидные пре-

параты. Врач решил применить анестетик ультракаин ДС, при

котором аллергические

реакции

возникают 1:100 000.

Внут-

рикожной

аллергической пробы он не сделал. Под местной

анестезией с применением 1 мл раствора анестетика был уда-

лен корень

зуба, не подлежащий лечению, вскрыт периос-

тальный

абсцесс. Обезболивание было эффективным, вме-

шательство было проведено без осложнений, но... настала

легкая аллергическая реакция (на один из компонентов обез-

боливающего раствора), кожа лица покрылась красными пят-

нами, начался отек верхних дыхательных путей с незначитель-

ным затруднением дыхания. Пациенту А. был введен 1% ра-

створ димедрола 1 мл. Через 45 мин после введения препара-

та наступила стабилизация процесса, а через 1,5 ч дыхание

нормализовалось. На следующий день при контрольном ос-

мотре патологические изменения не отмечались, пациент А.

был практически здоровым.

2. Пациентка Н., 16 лет, обратилась в сельскую амбулато-

рию с диагнозом: острый гнойный периостит нижней челю-

сти в области центральных резцов. Перед вмешательством для

снятия боли была проведена премедикация: внутримышеч-

но введены 50% раствор анальгина 1 мл и 1% раствор димед-

рола 1 мл. После инъекции наступила аллергическая реак-

ция на раствор анальгина по типу отека Квинке. Больная была

направлена в стоматологическое отделение областной кли-

нической больницы. Ее осмотрел хирург-стоматолог, который

вызвал на консультацию

анестезиолога-реаниматолога

и ал-

лерголога и начал готовиться к проведению трахеотомии.

Больная находилась в тяжелом состоянии, несмотря на то что

со стороны сердечно-сосудистой и других систем патологи-

ческие изменения не отмечались, отек Квинке почти полно-

стью пережал верхние дыхательные пути и значительно ут-

руднил дыхание. Через 30 мин (через 2 ч после введения ал-

лергена) больной было внутривенно введено 90 мг раствора

преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида.

Через 15 мин было отмечено улучшение дыхания, через

1 ч отек рассосался, дыхание нормализовалось (прошло 3 ч с

момента введения аллергена). Были проведены

внутрикож-

ные

пробы на анестетики, подобран безопасный анестетик,

проведено соответствующее вмешательство (вскрытие гной-

ника и т.п.). Через несколько дней пациентка была выписана

здоровой.

Пациентка

В., 56 лет. Перенесла инфаркт миокарда,

после стационарного лечения нее отмечались аллергические

реакции на 8 медикаментозных средств, в том числе и на но-

вокаин. Через 6 мес после перенесенного инфаркта она об-

ратилась в городскую стоматологическую поликлинику для

протезирования. Во время препарирования второго нижнего

моляра под коронку алмазным диском был глубоко рассечен

язык, возникло сильное кровотечение. Пациентку быстро

доставили в хирургический кабинет. Хирург-стоматолог, не

собирая анамнеза, ввел для обезболивания 2% раствор ново-

каина 2 мл и наложил на рану

кетгутовый

шов. Кровотече-

ние было остановлено, но... возник анафилактический шок.

Хорошо, что рядом был

врач-анестезиолог

и пациентке была

немедленно оказана помощь в полном объеме (см. анафилак-

тический шок). Через 50 мин она была госпитализирована в

реанимационное отделение в очень тяжелом состоянии и

только своевременные и квалифицированные реанимацион-

ные мероприятия спасли ей жизни.

ВЫВОДЫ: 1. Аллергические реакции встречаются доволь-

но редко, а с аллергическими заболеваниями появляются к

стоматологу в среднем 3-5 человек в течение 1 мес. Более чем

за

лет практики мы наблюдали 2 анафилактических шока,

несколько аллергических состояний средней тяжести, не-

сколько десятков пациентов с легкой аллергической реакци-

ей на введение анестетика и ни одного летального случая.

Врач должен тщательно собрать у каждого пациента

ал-

лергологический анамнез. За последние годы мы не встреча-

ли случая, когда пациент скрывал, что имеет непереносимость

тому или иному препарату, ибо он знает, что врач имеет боль-

шой выбор эффективных анестетиков. Нужно отметить, что

ранее пациенты с острой зубной болью иногда

скрывали,

что

имеют непереносимость к новокаину, ибо других анестети-

ков, кроме новокаина, не было.

2. Во всех сомнительных случаях нужно проводить

внут-

рикожную

аллергологическую

пробу, которую считают дос-

товерным тестом для выявления возможного аллергена.

Техника выполнения: кожу тыльной стороны нижней тре-

ти предплечья протирают 96% спиртом, место укола выбира-

ют на расстоянии от больших сосудов. Шприцем с деления-

ми и тонкой иглой диаметром 0,3 мм

(инсулиновым

шпри-

цем) проводят инъекцию. Иглу держат под острым углом,

срезом к ткани, вкалывают в кожу поверхностно, под эпи-

дермис продвигают иглу на 1-2 мм, вводят до 0,2 мл раство-

ра анестетика — до образования

подэпидермального

пузырька

("лимонной корочки"). Через 20 мин наступает реакция на

введение аллергена: легкая гиперемия кожи в месте укола

диаметром до 5 мм, средняя гиперемия диаметром около 20

мм, тяжелая — покраснение кожи диаметром 100 мм и более

(соответственно, при введении данного анестетика будет лег-

кая, средней тяжести и тяжелая аллергическая реакция). От-

ступив 10 см от места исследования, проводят контрольную

пробу — вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хло-

рида (при инъекции от прокола чувствительной кожи пред-

плечья, особенно у женщин, может возникнуть гиперемия).

При возможных аллергических высыпаниях место укола сма-

зывают гидрокортизоновой (преднизолоновой) мазью.

Примечание: при применении современных анестетиков

с большим содержанием адреналина на месте

внутрикожной

пробы образуется белое пятно — спазм сосудов кожи, выз-

ванный действием адреналина. Нужно подождать в среднем

30 мин, пока кожа не приобретет нормальный цвет и можно

будет определить результаты пробы.

В литературе описаны примеры, когда даже малое коли-

чество аллергена может вызвать значительную аллергическую

реакцию.

Рекомендации: 1. Проводить

внутрикожную

пробу в со-

мнительных случаях, а также у пациентов, отмечающих еди-

ничные

случаи легких аллергических реакций.

2. Если точно установлено, что пациент

аллергизован,

него отмечаются аллергические реакции на несколько лекар-

ственных средств или ранее встречались тяжелые аллергичес-

кие реакции, рекомендуем направить его на консультацию к

врачу-аллергологу для подбора соответствующего анестетика.

3. Во

всех

случаях, когда врач сомневается в результатах

внутрикожной

пробы, особенно у пациентов с тяжелыми со-

матическими заболеваниями, которые принимают одновре-

менно 6 и более медикаментозных средств,

аллергизирующих

организм, снижают его сопротивляемость — таких

пациен-

тов также нужно консультировать в аллерголога, а инъекции

анестетика и стоматологические вмешательства проводить в

кабинетах с соответствующим оборудованием в присутствии

анестезиолога.

4. Никогда не рискуйте, не вводите анестетик, не собрав

анамнез. Кровотечение в полости рта можно остановить там-

понадой, острая зубная боль не несет угрозы для жизни чело-

века, а анафилактический шок может привести к летальному

случаю.

При проведении местного (инъекционного) обезболива-

ния возможно возникновение общих осложнений - токси-

ческой и аллергической реакции организма на введение ра-

створа анестетика. Эти осложнения опасны для жизни паци-

ента. Кроме того, они часто наносят "психологическую трав-

му" врачу, особенно начинающему.

Известны случаи, когда после подобных осложнений вра-

чи меняли профессию или сами больше не делали инъекци-

онного обезболивания, направляли пациента на анестезию в

хирургический кабинет поликлиники. "Потребность прове-

сти инъекционное обезболивание доводит меня до стрессо-

вого состояния" — рассказывал терапевт-стоматолог,

Начинающий врач не должен бояться общих осложне-

ний инъекционного обезболивания. Нужно к ним быть хо-

рошо

подготовленным.

Тяжелые осложнения бывают доволь-

но редко и возникают, как правило, по вине врача. Собрав

детальный анамнез и обследовав пациента, врач всегда мо-

жет предупредить возникновение токсической и аллергичес-

кой

реакции.

Подготовка к оказанию неотложной помощи

пациенту

Врач всегда должен быть хорошо теоретически и практи-

чески

подготовленным

к оказанию неотложной помощи при об-

мороке, асфиксии, коллапсе, токсическом и анафилактическом

шоке.

2. Должны быть отработаны и напечатаны схемы оказа-

ния неотложной помощи.

3. В кабинете должен быть медицинский шкаф с комп-

лектом необходимых лекарственных средств: одноразовые

шприцы на 2,

5,20

мл, одноразовая система для переливания

крови и кровезаменителей, резиновые подушки с кислоро-

дом (кислород можно набирать в центральной больнице),

роторасширитель,

языкодержатель,

трахеотомический набор.

Врач должен владеть методиками искусственного дыхания, в

том числе и

"рот

рот",

закрытого массажа сердца. Нет худ-

шего, чем растерянный врач, который не умеет оказывать нео-

тложную помощь пациенту.

Пример:

пациент!.,

30 лет, практически здоров, обратился

в стоматологический кабинет для лечения первого нижнего мо-

ляра слева. Была проведена мандибулярная анестезия 2% ра-

створом

идокаина

4 мл без

вазоконстрикторов.

Через несколь-

ко минут пациент

побледнел,

покрылся холодным потом, у него

наступил обморок (пульс нитевидный, АД 70/30, возникли

судороги). Как оказалось позже, у пациента была идиосинк-

разия к лидокаину, возможно, во время инъекции анестетик

попал в сосуд.

Пациента принимала врач-интерн, которая так растеря-

лась, что выпустила из рук лоток с инструментами и не могла

оказать необходимую помощь. Не растерялась медсестра:

"Что делать?" — спросила она у врача. "Читайте и выполняйте

то, что указано в инструкции", — только и смогла ответить

врач. На шкафу с комплектом соответствующих лекарствен-

ных средств находилась схема оказания неотложной помо-