Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

щи. Медсестра "по схеме" ввела пациенту внутримышечно и

внутривенно соответствующие лекарственные средства, са-

нитарка провела ингаляцию кислорода с кислородной подуш-

ки. Пациент был выведен из состояния коллапса. ПОЛОЖИ-

ТЕЛЬНЫМ

является

то, что в свое время проводились заня-

тия с медперсоналом по оказанию неотложной помощи и

были в наличии необходимые лекарственные средства и схе-

ма выведения из коллапса и шока.

Рекомендации относительно

предупреждения общих осложнений

Врач-стоматолог

должен быть: хорошо теоретически

и практически подготовленным

(иметьсоответствующий

ин-

струментарий и набор лекарственных средств) к оказанию

неотложной помощи при чрезвычайных состояниях.

//. Предупреждение токсической реакции

1. Индивидуально подбирать обезболивающий раствор

каждому пациенту, особенно из группы риска.

2. Проводить пробу на индивидуальную переносимость

раствора анестетика путем предварительного введения 0,2-

0,3 мл обезболивающего раствора.

3. Обязательно проводить

аспирационную

пробу.

4. Вводить обезболивающий раствор медленно — 60-90 с.

5. Никогда сознательно не превышать терапевтическую

дозу раствора анестетика, в случае превышения — быть гото-

вым к проведению пациенту реанимационных мероприятий

в полном объеме.

///. Предупреждение аллергической реакции

Обязательный сбор

аллергологического

анамнеза у каж-

дого пациента.

2. В сомнительных случаях проводить внутрикожную

пробу.

3. При неблагоприятном

аллергологическом

анамнезе ре-

комендуется консультация аллерголога, а обезболивание про-

водить в присутствии анестезиолога-реаниматолога.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ИНЪЕКЦИОННОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сосудистые расстройства

Ранение сосудов с образованием гематомы

Ранение сосудов случается при поражении иглой сосудов

или сосудисто-нервного пучка. При ранении сосудов игла мо-

жет попасть в сосуд, при этом обезболивающий раствор вво-

дят в кровеносное русло, что вызывает

общие

осложнения, а

местное обезболивание не наступает. Кроме

того,

может воз-

никнуть гематома, что наиболее часто случается при

тубераль-

ной,

инфраорбитальной

и мандибулярной анестезии. Гема-

томы бывают различного размера в зависимости от величи-

ны (диаметра) пораженного сосуда. Незначительное крово-

течение легко остановить прижатием места укола пальцем.

Кровотечение с больших сосудов, что чаще всего возникает

при

туберальной

анестезии, останавливают сильным нажа-

тием руки, сомкнутой в кулак, на участок гематомы со следу-

ющим наложением пузыря со льдом. Иногда гематома воз-

никает больших размеров, тогда на участок гематомы накла-

дывают сжимающую повязку, для остановки кровотечения

назначают 10% раствор кальция хлорида, викасол. Большая

гематома часто сдавливает соседние органы, возникает зна-

чительная припухлость лица, что пугает пациента. Такая ге-

матома может распространяться на шею, переднюю поверх-

ность грудной клетки, а при рассасывании пигмент крови

красит окружающие ткани и придает коже в участке гемато-

мы сине-зелено-желтый цвет.

Профилактика осложнений: хорошие знания топографи-

ческой анатомии челюстно-лицевой области, владение тех-

никой проводникового

обезболивания.

Для предупреждения

поражений сосуда нужно:

— без потребности не продвигать иглу к сосудистому спле-

тению (например, при

туберальной

анестезии рекомендуем

вводить иглу в ткани на глубину не более 20

мм);

— продвигать иглу вдоль кости так, чтобы она срезом

скользила по надкостнице, выпуская впереди струю анесте-

тика (гидравлическое препарирование тканей);

— в месте введения анестетика проводить

аспирацион-

ную

пробу — поршень шприца оттянуть на себя.

Лечение: при возникновении гематомы первые 2-3 дня

рекомендуют накладывать сухую ватную повязку. Для пре-

дупреждения нагноения гематомы с профилактической це-

лью назначают

антибиотики,

проводят противовоспалитель-

ную терапию. Боль при сдавлении гематомой нервных ство-

лов снимают анальгетиками. Назначают физиотерапевтичес-

кие процедуры для ускорения рассасывания гематомы.

Примечание. Бывает гематома и при проведении инфиль-

трационной анестезии, особенно при обезболивании верхних

моляров, в области которых расположена густая сетка сосу-

дов. Эти гематомы бывают небольшого размера, рассасыва-

ются без осложнений.

Ишемия участков кожи лица

Ишемия участков кожи лица — наблюдают при проведе-

нии различных видов проводникового обезболивания (рис.

119). Это явление связано со спазмом сосудов, который воз-

никает как при повреждении сосуда иглой, так и при обмы-

вании его раствором анестетика с вазоконстриктором. Ука-

занное осложнение встречается редко и проходит после пре-

кращения действия обезболивающего раствора.

Неврологические расстройства

Повреждение нервных стволов

Повреждения нервных стволов — чаще всего встречаются

при проведении

инфраорбитальной

анестезии. Вследствие

поражения нервного ствола возникают явления парестезии,

приступы боли по типу невралгии.

Лечение

повреждения не-

рва проводят совместно с невропатологом. При острой боли

применяют

антиконвульсионные

препараты —

финлепсин

пр., а для усиления их действия —

антигистаминные

сред-

ства (димедрол, супрастин,

пипольфен).

Кроме того, назна-

Рис.

119.

Расположение анемических участков кожи при различных

проводниковых анестезиях: А —

туберальной;

Б — инфраорбиталь-

ной;

В—

нёбной;

Г—

резцовой;Д—

мандибулярной

чают витамины группы В, физиотерапевтические процедуры

(диадинамические

токи, электрофорез с обезболивающими

веществами). Местно применяют алкоголизацию нервного

ствола.

Профилактика

поражения

нерва аналогична предупреж-

дению ранению сосуда. При проведении

инфраорбитальной

анестезии начинающему врачу не рекомендуем вводить ра-

створ анестетика

внутриканально,

а вводить его только в ус-

тье подглазничного канала.

Диплопия

При проведении

внутриканальной

инфраорбитальной ане-

стезии раствор анестетика может проникнуть в глазницу и вык-

лючить волокна глазодвигательного нерва,

иннервирующие

мышцу глаза. При этом возникает диплопия — двоение зре-

ния. Пример: стоматолог впервые проводил двустороннюю ин-

фраорбитальную

анестезию ультракаином ДС форте. Для обез-

боливания верхних резцов он ввел в подглазничные каналы по

0,8 мл раствора анестетика. Возникла диплопия, вследствие

чего пациентка потеряла чувство ориентации, у нее возник па-

нический страх. Ее уложили в горизонтальное положение на 1

ч, пока не закончилась действие обезболивающего раствора.

От стоматологического вмешательства пациентка Н. от-

казалась. Чтобы предупредить возникновение диплопии не

рекомендуют сильные анестетики на основе 4% артикаина

вводить в подглазничный канал, достаточно ввести раствор

анестетика в устье канала, при этом результат блокады не ус-

тупает

внутриканальным

методам и уменьшается риск по-

вреждения сосудисто-нервного пучка в канале. При прове-

дении длительных оперативных вмешательств иногда воз-

можно осторожное введение раствора анестетика в подглаз-

ничный канал на глубину не более 3 мм.

Временная потеря зрения (до 6 ч) возникает при непра-

вильно выполненной

мандибулярной

анестезии вследствие

того, что анестетик попадает в нижнюю альвеолярную арте-

рию, затем — в верхнечелюстную и среднюю мозговую, а

дальше — в глазную артерию; это и способствует ишемии

Рис. 120. Ретроградное движение раствора местного анестетика по

сосудам головного мозга при случайном

попадании

инъекционной

иглы в нижнюю альвеолярную артерию, которое приводит ко вре-

менной потере зрения или расстройству моторной функции глазно-

го яблока (Jastal, 1981)

глазного яблока и мышц глаза на протяжении определенно-

го времени (рис. 120).

Попадание

иглы в глазницу — может возникнуть при про-

ведении

инфраорбитальной

анестезии из-за продвижения

иглы в подглазничный канал на глубину более чем 6-10 мм.

Этого осложнения мы не наблюдали.

Парез мягкого нёба

Возникает при неправильном проведении нёбной анес-

тезии:

— обезболивающий раствор вводят позади большого нёб-

ного отверстия;

— вводят больше чем 0,5 мл раствора анестетика.

В обоих случаях возникает ощущение значительного оне-

мения, сопровождающееся кашлем и тошнотой, иногда воз-

никает рвота.

Парез мягкого неба не приносит вреда и быстро прохо-

дит. Для снятия неприятных ощущений пациенту дают вы-

пить немного холодной воды и предлагают дышать носом.

При возникновении указанного осложнения нужно успоко-

ить пациента. Осложнение не требует лечения.

Предупреждение осложнения — знание анатомических

ориентиров и техники проведение нёбной анестезии.

Другие осложнения

Послеинъекционная

травматическая контрактура

Встречается при повреждении височной и внутренней

крыловидной мышцы, при неправильном выполнении ман-

дибулярной анестезии. В особенности часто возникает при

применении затупленной иглы или иглы большого диаметра

0,6-0,8

мм и при

неоднократ-

ном прокалывании указан-

ных мышц

(3—5

раз и боль-

ше), когда начинающий врач

не может достичь целевого

пункта при выполнении ман-

дибулярной анестезии

(рис.

121).

Лечение: противовоспали-

тельная терапия, физиотера-

пия (УВЧ,

диадинамичные

токи, механотерапия).

Предупреждение осложне-

ния — технически правильное

выполнение мандибулярной

анестезии, применение тон-

ких

карпульных

игл диамет-

ром

0,3-0,4

мм.

Рис. 121. Контрактура нижней

челюсти после проведения

внут-

риротовой

левосторонней манди-

булярной анестезии (оъяснение в

тексте)

Послеинъекционная боль

Встречается при:

— травмировании мягких тканей затупленной иглой или

иглой большого диаметра;

— травмировании надкостницы срезом иглы при непра-

вильном проведении иглы вдоль кости — кончик иглы углуб-

ляется в ткани и травмирует надкостницу (рис. 122);

— отслоении надкостницы большим количеством раство-

ра анестетика

мл и

больше).

Предупреждение осложнений:

— применять современные

карпульные

иглы со срезом

сложной формы (мульти-

срез), которые прокалы-

вают ткани с минималь-

ной травматичностью;

— использовать каче-

ственные тонкие иглы ди-

аметром 0,3 мм;

- при проведении

иглы срез должен быть на-

правлен к кости (рис.

122,

А),

- при выполнении

инфильтрационной

(пара-

)апикальной

анестезии —

вводить под надкостницу в

одном месте (возле каждо-

го корня) в среднем 0,5 мл

раствора анестетика.

Поломка иглы

Возникает в месте соединения канюли с иглой. Перело-

мов иглы в другом месте мы не наблюдали.

Профилактика перелома иглы — нужно использовать

иглы из нержавеющей стали только известных фирм. Длину

иглы подбирают индивидуально так, чтобы после ее прове-

Рис. 122. Положение среза инъекци-

онной иглы фирмы

Pointject

относи-

тельно поверхности надкостницы:

А — правильное; Б — неправильное

дения к целевому пункту за пределами мягких тканей оста-

валось не меньше чем

мм иглы — в случае перелома иглы в

участке канюли отломок легко можно достать из тканей пин-

цетом или зажимом.

Чаще всего перелом иглы наблюдают при проведении

мандибулярной

анестезии. Проведение обезболивания корот-

кой иглой - НЕДОПУСТИМО (см. рис. 96).

Если весь отломок иглы находится в мягких тканях:

1) при отсутствии у пациента неприятных ощущений его

можно не удалять;

2) оперативное вмешательство проводят в условиях ста-

ционара только в случае болезненности в участке, где нахо-

дится отломок иглы, или при наличии других неприятных

ощущений у пациента.

Мы наблюдали отлом двух

карпульных

игл в участке ка-

нюли при проведении мандибулярной анестезии — врач ис-

пользовал иглы малоизвестных фирм. В обоих случаях отло-

мок иглы был удален из мягких тканей без осложнений.

Местные осложнения

инфильтрационного

обезболивания при введении раствора

анестетика с

вазоконстриктором

При проведении инфильтрационной, в частности, (па-

раапикальной

анестезии при применении обезболивающе-

го раствора с высокой концентрацией вазоконстриктора

наблюдают:

— прекращение кровообращения в пульпе зуба до 30 мин

и более, что может привести к гибели пульпы с последующим

развитием пульпита

(периодонтита);

— в связи с длительным спазмированием сосудов в обла-

сти удаленного зуба не наблюдается образование кровяного

сгустка в лунке зуба, вследствие чего возникает

альвеолит;

— иногда возникает расхождение швов, в частности, пос-

ле проведения операции резекции верхушки корня зуба. Это

объясняется обескровливанием и ухудшением трофики ок-

ружающих тканей вследствие местного действия вазоконст-

риктора.

Предупреждение осложнений:

— дозирование обезболивающего раствора с точностью

до

0,1

мл;

— применение раствора анестетика с малой концентра-

цией вазоконстриктора —

1:200

000;

— замена

инфильтрационной

анестезии проводниковой.

Осложнения, связанные с действием непра-

вильно приготовленного раствора анестетика

При проведении

мандибулярной

анестезии наблюдают

послеинъекционные

контрактуры, обусловленные введением:

— не свежего (просроченного) обезболивающего раствора;

— описаны

рубцовые

контрактуры нижней челюсти, свя-

занные с применением раствора тримекаина на дистиллиро-

ванной воде (вместо изотонического раствора натрия хлори-

да)

(В.А.

Семкин с соавт., 1998). Контрактуры возникали че-

рез 2-3 недели после инъекции.

Лечение: а) консервативное — после блокады по Берше-

Дубову проводят механотерапию сроком до 1 мес; б) хирур-

гическое — иссечение рубцов.

Предупреждение осложнений:

- использовать раствор анестетика только известных

фирм, во флаконах, ампулах,

карпулах;

— следить за сроком действия обезболивающего раство-

ра, не употреблять просроченный раствор анестетика;

- не применять раствор анестетика, изготовленный на

дистиллированной воде.

Ошибочное введение вместо обезболивающего

раствора другой жидкости

При этом отмечают сильную боль, что должно насторо-

жить врача. Нужно приостановить проведение инъекции, что

возможно при медленном введении жидкости и наблюдении

за поведением пациента. Известны случаи, когда по ошибке

вводили перекись водорода, нашатырный спирт, 10% раствор

кальция хлорида и пр. Пример: Студент во время

произвол-