Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

ственной практики проводил дополнительное обезболивание

(первая инъекция была неэффективной). Обезболивающий

раствор закончился, студент взял другой флакон от 2%

лидо-

каина, не заметив, что флакон уже распечатан и в нем нахо-

дятся два зуба, залиты для сохранения пергидролем, разве-

денным до 6% раствора

Набрав 2 мл указанной жидко-

сти, студент ввел ее в переходную складку в области верхнего

бокового резца слева. Пациентка

Ч.,

60 лет, ощутила боль. В

этот момент в кабинет зашел врач, который обратил внима-

ние на значительный отек мягких тканей в месте инъекции.

Место укола было инфильтрировано слабым раствором ане-

стетика, проведен разрез по переходной складке, из разреза

выделилась кровавая пена. Своевременно проведенные ме-

роприятия способствовали тому, что пациентка чувствовала

себя удовлетворительно, отмечался отек мягких тканей в об-

ласти верхней губы слева и зглаженность носогубной склад-

ки. Проводилась симптоматическая и противовоспалитель-

ная терапия. Через 1 мес рана зажила вторичным натяжени-

ем, вследствие Рубцовых изменений угол рта слева опустил-

ся вниз.

Предупреждение осложнений:

— на рабочем месте, в особенности среди инъекционно-

го инструментария, анестетиков должен быть идеальный

порядок;

— следует внимательно осмотреть флакон (ампулу) для

того,

чтобы не набрать в шприц вместо обезболивающего ра-

створа другую жидкость.

Воспалительные осложнения

Воспалительные осложнения могут возникнуть при про-

ведении инъекционного обезболивания, особенно при вос-

палительных процессах челюстно-лицевой области (периос-

тите, остеомиелите). При указанных заболеваниях:

— снижается сопротивляемость организма;

— больной не может принимать твердую пищу, отсут-

ствует самоочищение полости рта - это способствует зане-

сению инфекции и возникновению воспалительных ослож-

нений при проведении

внутриротового

инъекционного

обезболивания.

Предупреждение осложнений — соблюдение правил асеп-

тики и антисептики:

1. Перед проведением инъекции врач должен соответ-

ственно подготовить свои руки.

2. Многоразовый

карпульный

инъектор нужно добросо-

вестно стерилизовать перед каждой инъекцией, обработать

карпулу (ампулу) 70% спиртом.

3. Перед внутриротовой инъекцией пациент должен хо-

рошо прополоскать полость рта дезинфицирующим раство-

ром.

4. Чаше всего занесение инфекции наблюдают при про-

ведении внутриротовой мандибулярной анестезии. Это

объясняется: слабой квалификацией врача, который волну-

ется, проводя инъекцию повторно, наличием воспалитель-

ного процесса, нервозным поведением пациента (неполное

открывание рта, движения языка мешают врачу). Ткани,

травмированные

предыдущими

инъекциями, чувствительны

к ротовой микрофлоре.

5. Если одному и тому же пациенту проводят

внеротовую

и внутриротовую анестезию, то нужно начинать с внерото-

вой.

6. Прежде всего нужно провести те инъекции, которые

отдалены от воспалительного очага, а уже потом обезболи-

вать более

инфицированные

участки возле зоны воспаления.

Лечение: флегмоны и абсцессы, гнойные гематомы челю-

стно-лицевой области раскрывают соответственно их лока-

лизации — со стороны полости рта или

внеротовыми

разре-

зами.

Рекомендации по предупреждению

осложнений инъекционного

обезболивания

Осложнения возникают при погрешностях в работе. По-

грешности, например, при выполнении инъекционного обез-

боливания, зависят от личности врача.

Положительные качества: высокий профессионализм, со-

бранность в работе, отрицательные — ограниченность мыс-

ли, необоснованная самоуверенность в своих действиях. Если

смелость превышает умение, то обязательно будет допущена

ошибка (А.П. Горохольский с соавт., 1994).

Например: начинающий врач при выполнении инфильт-

рационной анестезии для обезболивания первого премоляра

вводит с вестибулярной стороны верхней челюсти в области

переходной складки 2 мл (1 ампулу) ультракаина ДС форте,

после чего было проведено неосложненное удаление зуба.

Основная ошибка: передозирование препарата, которое мо-

жет привести к возникновению

альвеолита

и других ослож-

нений (для обезболивания достаточно было 1 мл раствора

сильного анестетика). В данном случае врач за счет передо-

зирования анестетика получает качественное обезболивание,

забывая, что при этом могут возникнуть как местные, так и

общие осложнения.

Сомнение — положительный фактор в работе врача. При

проведении инъекционного обезболивания врач должен про-

анализировать информацию, полученную во время сбора

анамнеза и обследования

пациента,

продумать каждый этап

выполнения обезболивания, предупредить возникновение

возможных осложнений.

ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

СТОМАТОЛОГА

Последовательность действий врача

относительно предупреждения

осложнений при выполнении

инъекционного обезболивания

Сбор анамнеза, включая

аллергологический.

Выявить

сопутствующие заболевания пациента.

2. Обследование пациента — при потребности можно при-

влечь терапевта, анестезиолога-реаниматолога и др. При об-

следовании обязательно посчитать пульс, измерить артериаль-

ное давление. При пульсе более 90 ударов в минуту и значи-

тельных колебаниях давления инъекционное обезболивание

противопоказано.

3. Каждому пациенту — индивидуальный подбор анесте-

тика и концентрации вазоконстриктора, выбор метода обез-

боливания и дозы раствора анестетика.

4. При подготовке и проведении инъекции придерживать-

ся асептики и антисептики, чтобы предупредить воспали-

тельные осложнения.

5. При выполнении инъекционного обезболивания пре-

дупреждать:

— болезненность во время прокалывания иглой слизис-

той оболочки, мягких тканей, надкостницы;

— травмирование тканей (надкостницы) при продвиже-

нии иглы вдоль кости;

— повреждение сосудов, нервов при продвижении иглы

вблизи сосудисто- нервного пучка;

— введение раствора анестетика в сосуд, возникновение

токсической реакции во время введения основной дозы обез-

боливающего раствора.

Законодательство Украины дает широкие возможности

медицинским работникам для профессиональной деятель-

ности. Закон охраняет профессиональные права, честь и до-

стоинство врачей и других медицинских работников. За на-

рушение

профессиональных обязанностей

медицинские

ра-

ботники несут уголовную ответственность. Если пациент об-

ращается в правоохранительные органы с жалобой на про-

фессиональные действия врача, для расследования назнача-

ется судебно-медицинская комиссия, в состав которой вхо-

дят компетентные специалисты. Экспертное

закл

ючение этой

комиссии является решающим в рассмотрении данного су-

дебного дела

(Б.С.

Свадковский,

1974).

Основные правонарушения медицинских

работников

Неоказание неотложной помощи больному — это про-

тивоправное действие, особенно, когда оно может привести

к тяжелым последствиям или смерти. Неотложная помощь

должна быть предоставлена в каждом медицинском учреж-

дении независимо от формы собственности (государствен-

ное или частное).

К уважительным причинам, которые освобождают меди-

цинских работников от ответственности, относятся: болезнь

врача, отсутствие транспортных средств для выезда к месту

оказания неотложной помощи, невозможность оставить для

оказания помощи другого, более тяжелого больного и т.п.

Пример: Пациент В., 46 лет, направил жалобу прокурору,

о том что врач отказал ему в ургентной помощи при острой

зубной боли, вследствие чего он был нетрудоспособным на

протяжении недели. Экспертная комиссия установила, что в

момент обращения пациента В. врач-стоматолог оказывал

помощь потерпевшему с переломом нижней челюсти, а па-

циент В. отказался ждать до конца операции. В связи с ува-

жительной причиной отсрочки в оказании

ургентной

помо-

щи уголовное дело было закрыто.

2. "Незаконное лечение" — если оно проводится

лицом,

которое не имеет соответствующего медицинского образова-

ния или квалификации.

Например:

а) зубным врачам запрещено заниматься клиническим

протезированием;

б) хирургам, не имеющим первой или высшей квалифи-

кационной категории, запрещено выполнять сложные опера-

ции, за исключением оказания ургентной помощи (есть пере-

чень плановых оперативных вмешательств, которые имеют

право выполнять хирурги только первой и высшей квалифи-

кационной категории).

3. Медицинские работники не имеют права разглашать

данные о течении болезни, состоянии здоровья больного и

прочие сведения. В научных докладах нельзя указывать фа-

милию больного. При демонстрации фотографий нужно по-

беспокоится о том, чтобы лицо больного нельзя было узнать.

В тех случаях, когда демонстрируется фотография лица, нуж-

но получить разрешение на его публикацию у больного.

4. Обвинения могут быть выдвинуты при ненадлежащем

оказании профессиональной (медицинской) помощи. Изли-

тературных

источников известны случаи тяжелых осложне-

ний при применении местных анестетиков.

Приводим наблюдения

Ю.С.

Свадковского,

1974:

Больному

К.,

35 лет, перед удалением нижнего второго мо-

ляра была проведена

мандибулярная

анестезия 2 мл 2% новока-

ина с двумя каплями

0,1%

адреналина. Через несколько секунд

развилось шоковое состояние и, несмотря на принятые меры,

наступила смерть. Экспертная комиссия отметила, что опера-

ция удаления зуба была показана, анестезия выбрана и прове-

дена правильно, мероприятия по выводу пациента из шокового

состояния были своевременными и отвечали общепринятым.

Смерть наступила от индивидуальной повышенной чувствитель-

ности к раствору анестетика (новокаина), но предусмотреть та-

кое осложнение врач не мог.

Наш комментарий: удивительно, если пациент в 35 лет, не

отягощенный сопутствующей патологией, умирает от прове-

дения местного обезболивания. Нужно было добросовестно

собрать анамнез, ибо у здорового,

неаллергизованного

паци-

ента не может без причины возникнуть подобное состояние.

Приведенный пример показывает, к чему может привести

недостаточная информированность врача о состоянии здо-

ровья пациента перед выполнением местного обезболивания.

Правовая ответственность студента

Студент, который ведет прием пациента с разрешения и

в присутствии преподавателя или врача (руководителя прак-

тики) и согласовывает с ним свои действия, не несет юриди-

ческой ответственности в случае возникновения возможных

осложнений.

Студент несет полную ответственность за действия, про-

веденные самостоятельно без согласования с преподавателем

(врачом), например, при его отсутствии.

Приводим наблюдение

Студент 5-го курса в хирургическом стоматологическом ка-

бинете в обеденный перерыв осмотрел пациентку Ф., 20 лет,

которая обратилась с острой зубной болью, и порекомендовал

удалить 14 зуб на верхней челюсти справа. Получив согласие,

он самостоятельно, под

инфильтрационной

анестезией 2% ли-

докаина 2 мл удалил по ошибке соседний, 15 зуб. После пре-

кращения действия анестетика боль возобновилась, тогда сту-

дент повторил анестезию и удалил причинный 14 зуб. На сле-

дующий день пациентка Ф. подала жалобу на действия сту-

дента, он был признан виновным. Чтобы предотвратить воз-

можный судебный процесс, студент оплатил пациентке Ф. ме-

таллокерамическое

несъемное протезирование по замещению

дефекта зубного ряда.

Правовая ответственность интерна

Интерн несет полную правовую ответственность за свои

действия. Он должен надлежащим образом оценивать свои

силы и практические навыки и в тех случаях, когда сам не в

состоянии оказать соответствующую медицинскую помощь

пациенту или провести лечение, пригласить на консультацию

преподавателя или врача (руководителя).

Приводим наблюдение.

К стоматологу-интерну обратилась пациентка Т., 38 лет,

с жалобами на острую зубную боль в области мостовидного

протеза. Интерн порекомендовал снять протез и полечить

опорный,

пульпитный

(по

его

мнению) зуб. Пациентка дала

согласие на вмешательство,

мостовидный

протез было снято

в зубопротезном кабинете. После переосвидетельствования

интерн выявил, что опорный зуб здоров, а больным является

расположенный рядом, с пришеечной кариозной полостью,

соседний зуб, который был им депульпирован и запломби-

рован. Когда пациентка поняла, что мостовидный протез

было снято без оснований, она обратилась с жалобой, и ин-

терн был вынужден оплатить перепротезирование пациент-

ки Т. за свои средства.

Правовая ответственность стоматолога и

медицинского персонала

Стоматологу при проведении соответствующих манипуля-

ций помогает помощник стоматолога или

медсестра,

при этом

могут возникнуть осложнения по вине медсестры: медсестра

подала врачу нестерильный инструмент, по ошибке набрала в

шприц препарат, не предназначен для обезболивания и т.п. В

таких случаях несут юридическую ответственность как медсе-

стра, так и врач.

Собственное наблюдение

В момент закрытия хирургического стоматологического ка-

бинета обратилась пациентка Г., 21 г., у которой была вторая

половина беременности, с жалобой на острую зубную боль.

Врач и медсестра, уже в нерабочее время, приняли решение

оказать соответствующую помощь. Врач осмотрел пациентку

и порекомендовал удалить причинный зуб на верхней челюс-

ти. Получив согласие, врач попросил медсестру набрать в

шприц раствор анестетика. Медсестра, торопясь, по ошибке

набрала в шприц вместо анестетика 3% перекиси водорода.

Врач ввел 2 мл

инфраорбитальную

область, после чего

наступила боль, отек мягких тканей подглазничного участка.

Врач, установив, что ввел вместо анестетика перекись водоро-

да, провел соответствующие мероприятия, после чего пациен-

тка была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение

областной больницы. Через 3 нед пациентка Г. была выписана

из стационара в удовлетворительном состоянии. Врач и мед-

сестра по договоренности оплатили затраты пациентки

Г.,

свя-

занные с болезнью, приобретением лекарств и т.п.

Иногда невнимательность врача к профессиональным

обязанностям пациента может привести к судебному разби-

рательству при технически правильно

выполненому

вмеша-

тельству (мандибулярной анестезии).

Пример. Пациентка Е., возраст 24 года, в 9.00 обратилась

в частный стоматологический кабинет с жалобами на при-

ступообразные боли в области нижней челюсти справа. При

сборе анамнеза врач не уточнил профессию пациентки, за-

писав в амбулаторную карточку: «сотрудница фирмы

Н».

При

осмотре был установлен диагноз: острый пульпит 36 зуба.

Больной было предложено провести лечение зуба под анес-

тезией, но врач не проинформировал пациентку о действии

проводникового обезболивания. Было квалифицировано

проведена мандибулярная анестезия. Лечение пульпитного

36 зуба протекало без осложнений.

При выходе из стоматологической клиники пациентку Е.

по мобильному телефону срочно пригласили на работу. В

фирму, где она работала переводчиком, приехала делегация

из Германии. Из-за онемения мягких тканей лица, нижней

челюсти и языка, пациентка Е. не могла внятно говорить.

Переговоры были сорваны. Срочно вызвали другого перевод-

чика, а пациентку Е. директор фирмы уволил.

Пациентка Е. обратилась в судебные органы и уже в 16.00

врачу-стоматологу была передана повестка в суд. Решение

суда:

— пациентку Е. на работе восстановить, так как она не

была предупреждена

врачей

об особенностях действия ман-

дибулярной анестезии;

— взыскать с врача и выплатить пациентке 5000 грн за

моральный ущерб. Решение суда мотивировано тем, что врач

должен был провести лечение причинного 36 зуба так, чтобы

это не повлияло на выполнение пациенткой ее профессио-

нальных обязанностей (с применением

интралигаментарной

анестезии и т. п.).

В развитых странах Западной Европы и Северной Америки

есть целый ряд законов, предусматривающих ответственность

врача за ненадлежащее оказание профессиональной помощи. В

большинстве случаев предусмотрена материальная ответствен-

ность врача, когда пациент или его семья через суд требуют ком-

пенсацию за материальные (то

есть

за причиненный ущерб здо-

ровью) и моральные убытки. Судебные процессы приобретают

характер национальной "эпидемии". В США на каждого седь-

мого, а в штате Калифорния на каждого четвертого врача пода-

ется иск в суд. В случае, когда иск выиграет пациент, выплачи-

ваются большие компенсационные суммы — от десятков до со-

тен тысяч долларов.

Приводим типичный пример судебного дела, которое рас-

сматривалось в США (Е.

Joffe

al.,

1996).

Пациентка

Б.,

48 лет, подала жалобу в судебном порядке

на действия стоматолога. Она заявила, что при лечении ниж-

него правого моляра врач просверлил в зубе "большую дыр-

ку", а лечение сопровождалось значительной болью. Стома-

толог небрежно отнесся к лечению нижнего моляра, которое

привело к его удалению, для замещения дефекта был изго-

товлен

мостовидный

протез на 3 единицы.

Эксперт обвинения показал, что врач провел обезболива-

ние и лечение нижнего моляра с отклонением от стандарта,

принятого в стоматологической практике, перфорировал кор-

невой канал, что в дальнейшем привело к удалению зуба. Ре-

шение суда присяжных: выплатить пациентке 67 000 долларов

— 5000 долларов за боль при вмешательстве, 2000 долларов —

оплата за стоматологические услуги

(протезирование),

осталь-

ная сумма на будущие стоматологические услуги.