Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Рис. 106. Обезболивание щечного нерва: А — с

помошью

пальпации.

Палец находится от внешнего края ветви нижней челюсти, ноготь на

уровне

дистального

края коронки третьего моляра, укол выполняют

возле края ногтя; Б —

аподактильным

способом. Иглу вкалывают в

переходную складку напротив коронки третьего нижнего моляра

5. Продолжительность обезболивания —

30—45

мин.

6. Осложнения: при обезболивании щечного и язычного

нервов осложнений не наблюдали.

Внеротовая

мандибулярная

анестезия по

Берше-Дубову

Обезболивание по Берше проводят для выключения дви-

гательных нервов — жевательного, височного, внутренней и

внешней крыловидных мышц. При воспалительном процес-

се в участке этих нервов возникает их рефлекторное сокра-

щение (тризм), что ведет к затруднению открывания рта.

Прерывание проводимости двигательных нервов позволяет

больному открыть рот для проведения

внутриротовых

хирур-

гических вмешательств.

Дубов за счет увеличения глубины продвижения иглы од-

новременно с расслаблением жевательных мышц достиг бло-

кирования нижнеальвеолярного, язычного, а иногда и щеч-

ного нервов.

Показания к

внеротовому

обезболиванию по

Берше—Дубову:

ос

палительная

контрактура до 10 дней после возникновения

(зачастую обусловлена затрудненным прорезыванием третье-

го нижнего моляра). Нужно отметить, что ограниченное от-

крывание

рта делает невозможным выполнение

внутрирото-

вой мандибулярной анестезии.

Инъекционный инструментарий: одноразовый пластмас-

совый шприц на 5 мл, игла длиной 5 мм.

Техника выполнения анестезии по БЕРШЕ

1. Обрабатывают кожу в месте обезболивания 70% эти-

ловым спиртом.

2. Проводят

трагоорбитальную

линию, отступают 15-20

мм от козелка ушной раковины, обозначают место укола (рис.

107).

3. Иглу размещают перпендикулярно к коже.

Иглу

вкалывают под скуловой дугой, посредине между

суставным и венечным отростками, продвигают на глубину

20-25

мм,

проводятаспираци-

онную пробу, вводят 2 мл ане-

стетика (рис. 108).

Примечание: для достаточ-

ного обезболивания нужно

ввести не менее 5 мл анестети-

ка. Для уменьшения его токси-

ческого действия рекомендуем

уменьшать концентрацию

анестетика в 2 раза (например,

вводить 1% раствор новокаи-

на, лидокаина и т.п.).

5. Обезболивающий эф-

фект наступает через 5-10

мин, происходит расслабление

жевательных мышц, пациент

может открыть рот.

6. Продолжительность

обезболивания

35-60

мин.

Рис. 107. Место укола при обез-

боливании по

Берше-Дубову:

отступив на 15-20 мм от козелка

уха,

иглу

вкалывают перпендику-

лярно к коже. / —

трагоорбиталь-

ная

линия

Обезболивание по БЕРШЕ-ДУБОВУ

Выполняется аналогичным образом. ДУБОВ рекомендо-

вал глубже продвигать иглу — на 30-35 мм, тогда анестетик

попадает на внутреннюю поверхность медиальной крыловид-

ной

мышцы

и, опускаясь вниз, одновременно с расслабле-

нием жевательных мышц блокирует нижнеальвеолярный и

язычный нервы (см. рис. 108). По нашим наблюдениям, ане-

стезия по

Берше-Дубову

при воспалительной контрактуре не

дает полного обезболивания нижнего альвеолярного и языч-

ного нервов; в большинстве случаев после введения 5 мл ане-

стетика наступало обезболивание средней силы (3 балла по

шкале) и открывание рта на 20-25 мм. Дополнительно про-

водили внутриротовую

мандибулярную

анестезию, что улуч-

шало открывание рта до

30—35

мм и практически полностью

исключало нижний альве-

олярный и язычный не-

рвы. Только после такого

"комбинированного обез-

боливания" наступает ка-

чественная анестезия, по-

зволяющая совершенно

безболезненно провести

хирургические вмешатель-

ства (раскрытие гнойника,

удаление нижнего зуба

мудрости и пр.). Осложне-

ний у нас не возникало.

Анестезии по Берше,

Берше—Дубову

простые в

выполнении, безопасные,

поэтому рекомендуем их широко применять. Врач должен

быть осторожным, чтобы не превысить суммарную дозу анес-

тетика при проведении "комбинированной анестезии

"—

по Бер-

ше-Дубову

и следующей —

мандибулярной.

Рис. 108. Путь

иглы

при обезбо-

ливании по Берше-Дубову

(А-Б)

Тактика врача при неудачном

местном обезболивании

Качество проведения стоматологических вмешательств

зависит от того, какие результаты получил врач при проведе-

нии местного обезболивания. 100% обезболивание нужно не

только пациенту, оно также помогает врачу проводить спо-

койно, не спеша лечение. Поэтому неудачное местное обез-

боливание действует "по обе стороны шприца".

Практически каждый стоматолог встречается со случая-

ми неудачно проведенной местной анестезии. Для того что-

бы сформулировать практические рекомендации по устране-

нию недостатков местного обезболивания, рассмотрим при-

чины, почему местное инъекционное обезболивание оказа-

лось неудачным.

Эти причины можно классифицировать как такие, что за-

висят от врача (неудачный выбор техники анестезии и обез-

боливающего раствора; погрешности в технике выполнения)

или зависят от пациента (анатомические; психологические).

Погрешности

в технике выполнения:

а) неправильное положение иглы: при

инфильтрацион-

ной апикальной анестезии кончик иглы должен находиться

в проекции верхушки зуба, при проводниковой — достичь

целевого пункта.

По данным F.S.

Rucci

al.

(1995),

эффективность обез-

боливания зависит от скорости введения анестетика.

Авторами было отмечено, что обезболивание эффектив-

нее тогда, когда инъекцию выполняют медленно. Легко пред-

ставить себе, как при быстром введении обезболивающий

раствор направляется в противоположную сторону от нервно-

го ствола;

б) неправильный подбор анестетика: при проведении дли-

тельных вмешательств, особенно в зоне воспаления, жела-

тельно использовать сильный стандартный анестетик на ос-

нове артикаина (Ultracain DS forte др.). Применение слабых

анестетиков не принесет ожидаемого результата;

в) недостаточное количество раствора анестетика: нужно

применять оптимальное количество анестетика для образо-

вания депо и эффективного обезболивания. Количество ане-

стетика зависит от фармакологической

характеристики

обез-

боливающего раствора. При применении стандартного обез-

боливающего раствора: 2%

лидокаин

с адреналином

1:100

000

взрослому пациенту для инфильтрационной анестезии на

верхней челюсти нужно I мл раствора анестетика, при про-

ведении проводникового обезболивания —

1,5

мл. Для реги-

ональной блокады используют

1,7-2

мл, для проводниковой

анестезии — 1,5 мл, для блокирования анастомозов — 0,2—

0,5 мл (J.G.

Meechan,

2000).

Большее всего проблем возникает при проведении ман-

дибулярной анестезии, что является основным видом обез-

боливания при удалении нижних зубов. Выполнение анесте-

зии с помощью пальпации дает самый лучший результат —

показатель успеха составляет 90%. Врачам, у которых посто-

янно возникают неудачи при обезболивании нижнеальвео-

лярного нерва, нужно усовершенствовать свою технику.

В 10% случаев другие причины не позволяют врачу про-

вести эффективное обезболивание. Среди них необходимо

выделить анатомические причины:

1. Развернутые ветви нижней челюсти, вследствие чего

при проведении анестезии игла теряет

контакте

костью. Тогда

шприц перемещают к резцам и продвигают иглу по кости к

целевому пункту.

2. Смещение нижнечелюстного отверстия, что приводит

к введению анестетика ниже целевого пункта (местонахож-

дение нижнечелюстного отверстия можно определить с по-

мощью

ортопантограммы).

3. Дополнительная иннервация зубов нижней челюсти —

блокируется "высокой" анестезией по Гау-Гейтс и Акинози.

Психологические причины неудач при анестезиях. Некото-

рые пациенты плохо переносят местное обезболивание, хотя

обезболивающий раствор действует на них довольно эффек-

тивно. Зачастую это бывает у пациентов с лабильной психи-

кой, связано с чувством страха и плохими предчувствиями. В

этом случае применяют

премедикацию:

успокоительные сред-

ства и

седативные

препараты.

Бензодиазепины

не только

вызывают расслабление пациента, но и уменьшают токсичес-

кое действие местной анестезии, которая бывает необходи-

мой при проведении ряда инъекцией.

Практические рекомендации

В практике каждого стоматолога случается неудачная ане-

стезия. Проблематично обезболивание зубов, особенно при

острых формах пульпита, — действие обезболивающего раство-

ра уменьшается в зоне воспаления. Но это не объясняет не-

удачи при проведении проводниковой анестезии, когда раствор

анестетика вводят на расстоянии

4—5

см от участка воспале-

ния. Это объясняется тем, что при воспалении нервы сверх

болезненны и реагируют на наименьшее

прикасание

(J.P. Rood

al.,

1982). Но зубов, которых нельзя обезболить, нет.

При сложном обезболивании врач должен определить

максимальную дозу местного анестетика, который можно

ввести пациенту. Иногда вмешательство ограничивается од-

ним зубом, а для его обезболивания используется максималь-

ная доза анестетика. Ну и что — зато было достигнуто 100%

обезболивание! Ни в коем случае нельзя превышать опреде-

ленную врачом еще до вмешательства

максимально

безопас-

ную дозу.

При неудачно проведенном местном обезболивании луч-

ше не увеличивать концентрацию анестетика (например, при-

менить 5% лидокаин) — это может привести к осложнениям,

а применять различные виды анестезии.

Например, на верхней челюсти проводят обезболивание

бокового резца в такой последовательности: инфильтраци-

онная анестезия (1 мл), проводниковая

инфраорбитальная

анестезия

(1,5

мл). Это обезболивание может усилить вве-

дение анестетика в плотные десны дентальные с вестибу-

лярной и нёбной сторон (зуб

обкалывают,

в месте укола вво-

дят 0,2-0,3 мл анестетика под значительным давлением), а

также применяют

интралигаментарную

или спонгиозную

анестезию, а при удалении пульпы применяют

внутрипуль-

парную анестезию. Анестетики применяют в такой после-

довательности: если на первых порах обезболивание про-

водили средним стандартным анестетиком (2% лидокаин с

адреналином

1:100

000),

то

переходят

на

сильный ане-

стетик резерва — 4% артикаин с адреналином

1:100

000 (уль-

тракаин ДС форте и пр.).

При обезболивании на нижней челюсти у пациентов, у

которых ранее наблюдали неудачи, предложена следующая

методика (J.G. Meechan, 2000).

Проведение обычной мандибулярной анестезии с по-

мощью пальпации — блокирование нижнеальвеолярного и

язычного нервов анестетиком в дозе

1,5

мл раствора и щеч-

ного нерва — остатками анестетика (используют 1 карпулу

2% лидокаина с адреналином

1:100

000).

2. После того как появились

проявления

недостаточного

обезболивания, проводим аналогичное повторное блокиро-

вание нижнеальвеолярного и щечного нервов с использова-

нием 1

карпулы

3% прилокаина с

фелипрессином.

Во-пер-

вых, такое сочетание увеличивает количество обезболиваю-

щего раствора без увеличения адреналина, во-вторых; ком-

бинация лидокаина с

прилокаином

способствует большему

распространению (диффузии) обезболивающего раствора,

что имеет определенное клиническое преимущество.

3. При недостаточном обезболивании рекомендуют ме-

тодику Акинози — использование 1 карпулы 2% лидокаина с

адреналином

1:100000.

Примечание: высокое блокирование нижнеальвеоляр-

ного нерва по Гау-Гейтс и Акинози при неудачном прове-

дении обычного мандибулярного обезболивания могут

применять только те врачи, которые полностью овладели

указанными методиками (например, на курсах повышения

квалификации).

4. При необходимости обезболивание в участке одного

зуба можно усилить

параапикальной

инфильтрационной ане-

стезией в дозе 1 мл 2% раствора лидокаина с адреналином

1:100 000, а также:

интралигаментарной

инъекцией 0,2 мл

лидокаина с адреналином под каждый корень.

Для практически здорового пациента суммарная доза

обезболивающего раствора должна составлять до 6 мл — эта

доза считается допустимой. Пациентам с сопутствующими за-

болеваниями указанную методику следует применять с осто-

рожностью.

Как известно,

лидокаин

— анестетик средней силы дей-

ствия и не всегда может обеспечить 100% обезболивание. Для

усиления анестезирующего эффекта было разработано ком-

бинированное (проводниковое и инфильтрационное) обез-

боливание нижних моляров

(Ю.Г.

Кононенко,

2002) с при-

менением сильного стандартного анестетика и современных

карпульных

инъекторов.

Комбинированное обезболивание нижних моляров

по Ю.Г. Кононенко

1. Проведение обычной мандибулярной анестезии стан-

дартным

карпульным

шприцом

(используют 1 карпулу 4% ар-

тикаина с адреналином

1:200000,

например Ultracain DS);

2. Через

7—10

мин, при проявлении недостаточности

обезболивания,

проводят повторное блокирование нижне-

альвеолярного нерва другим видом проводникового обезбо-

ливания (например,

торусальной

анестезией) с использова-

нием 1

карпулы

того же анестетика). Применение 4% арти-

каина с низкой концентрацией адреналина безопасно для

пациента.

3. При необходимости дополнительного обезболивания

одного зуба (нижнего моляра) не менее чем через 22 мин ане-

стезию можна усилить

интралигаментарным

инфильтраци-

онным

обезболиванием с использованием 1 карпулы 4% ар-

тикаина с адреналином 1:100 000, например Ultracain DS

Forte. Рекомендуют применение многоцелевого инъектора

FALCON в виде пистолета:

— сначала проводят

интралигаментарную

анестезию, при

этом вводят 0,2 мл раствора в периодонт каждого корня.

—

затет

проводят

параапикальное

введение анестетика

дозе

0,8—1,0

мл, при этом половину или большую часть раствора

впрыскивают с язычной стороны тела нижней челюсти.

— оставшуюся часть обезболивающего раствора (карпу-

лы)

вводят по периметру зуба в плотную часть десен. Крите-

рием качественной анестезии является зона ишемии вокруг

причинного зуба.

Для практически здорового пациента суммарная доза —

капрулы

анестетика — считается допустимой. Кроме того,

интервал в 22 мин между инъекциями способствует полувы-

ведению артикаина у взрослых, что существенно уменьшает

сумарную токсичность препарата.

Пациентам с сопутствующими заболеваниями указанную

методику следует применять с осторожностью.

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае

неудачного обезболивания необходим тщательный анализ.

Рекомендуют составлять информационную карту для допол-

нительного обезболивания причинного зуба с учетом анато-

мических особенностей данной области.

ПРИМЕР. Пациентке Н., (27 лет, практически здорова)

проведена мандибулярная анестезия стандартным карпуль-

ным

шприцом с использованием 1

карпулы

Ultracain DS Forte

для обезболивания пульпитного 47 зуба. Через 10 мин насту-

пило полное онемение данной области (щеки, половины ниж-

ней губы, половины языка и соответствующей половины

нижней челюсти). Однако при попытке вскрытия пульповой

камеры возникла резкая болезненность. Было высказано

предположение, что наступила качественная мандибулярная

анестезия, а боль в зубе объясняется дополнительным не-

рвным ответвлением. Для устранения боли был составлен

план дополнительного обезболивания 47 зуба:

—

параапикальная

анестезия;

— введение анестетика в плотную часть десен вокруг 47

зуба.

Интралигаментарное

обезболивание решили оставить

в резерве, опасаясь

послеинъекционных

осложнений,

(воз-

никновение травматического периодонтита).

Согласно намеченому плану, инъектором FALCON была

введена 1 карпула Ultracain DS Forte:

— 2/3 карпулы — параапикальная анестезия под

надкос-

тницу

в количестве

0,2—0,3

мл анестетика в области каждого

корня как с вестибулярной, так и с язычной стороны зуба;

— оставшуюся 1/3

карпулы

введено в десна дентальные,

отступя 0,5 мм от шейки зуба, — по

2—3

инъекции

с каждой

стороны. Особое внимание уделено качественной инфильт-

рации ткани с язычной стороны (в среднем по 0,2 мл анесте-

тика).

После

инъекцирования

наступило побледнение слизис-

той оболочки вокруг 47 зуба (возникла зона ишемии). Через

7 мин наступило 100% обезболивание 47 зуба и не было не-

обходимости в дополнительном проведении

интралигамен-

тарной анестезии. Была раскрыта пульповая камера, прове-

дена ампутация и экстирпация пульпы и др. Вмешательство

было полностью безболезненным.

Приведенные методики в большинстве случаев помога-

ют стоматологу провести качественное обезболивание, и даже

у начинающего врача при соблюдении указанных рекомен-

даций неудачи встречаются значительно реже по сравнению

с успехом.

Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.