Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Возможные ошибки введения иглы при

мандибулярной анестезии

1. После укола игла, пройдя 5-7 мм, упирается в кость.

Это означает, что кончик ее коснулся костного выступа, не

достигнув места входа нерва в нижнечелюстной канал. Если

ввести сюда анестетик, болевую чувствительность утратит

только слизистая оболочка преддверия дна полости рта и язык

(обезболивание язычного нерва).

В этом случае необходимо слегка оттянуть иглу назад, от-

клонить цилиндр шприца кпереди (к резцам), направить иглу

назад и немного вверх до упора в кость. Игла должна пройти

путь в мягких тканях не менее

15—25

мм.

2. Возможен обратный вариант: игла входит в мягкие тка-

ни на

значительную глубину

—

35-40

мм, не

встречая кости.

Это означает, что: а) может случиться, что у пациента сильно

развернуты углы нижней челюсти;

б) игла направлена неправильно — не строго с противо-

положной стороны и двигается параллельно ветви нижней че-

люсти, нигде не касаясь ее.

В таком случае нужно наполовину вытянуть иглу и откло-

нить цилиндр шприца кзади, максимально отодвинув про-

тивоположный угол рта, и закончить инъекцию.

Помните: обезболивающий эффект наступит только тог-

да, когда игла коснется кости, пройдя в мягких тканях рас-

стояние 15-25 мм.

Когда Вы вводите анестетик в мягкие ткани (внутренняя

крыловидная мышца), обезболивания не наступает.

Предложен ряд модификаций внутриротовой мандибу-

лярной анестезии. Все они сводятся к тому, что нужно ввести

обезболивающий раствор на внутренней поверхности ветви

нижней челюсти, от нижнечелюстного возвышения к языч-

ку нижней челюсти, где проходит нижний альвеолярный нерв

(рис. 99). Если врач в этом участке достигнет кончиком иглы

кости и введет анестетик, качественное обезболивание ниж-

ней челюсти ему обеспечено (рис. 100).

3. Выполнили инъекцию, наступила анестезия, но слизи-

Рис. 99. Расположение нижнего альвеолярного нерва на внутренней

поверхности ветви нижней челюсти.

1 — положение иглы при

торусальной

анестезии; 2— положение иглы

при мандибулярной анестезии; 3 — нижнеальвеолярный нерв. В уча-

стке 1-2 (между торусом и нижнечелюстным отверстием) нижний

альвеолярный нерв находится на внутренней поверхности ветви ниж-

ней челюсти и

его

легко достичь. Если врач в пределах этой области

введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти

обеспечено

Рис. 100. Распространение (диффузия) обезболивающего раствора

при мандибулярной анестезии в рыхлой клетчатке

крылочелюстно-

го пространства

стая оболочка с вестибулярной стороны чувствительна (от се-

редины второго

премоляра

к середине второго

моляра).

Это оз-

начает, что не обезболен щечный нерв. Проводим обезболива-

ние щечного нерва или дополнительно проводим

инфильтра-

ционную анестезию в переходную складку в области соответ-

ствующих зубов.

Рекомендуем: начинающему врачу освоить более простые

виды анестезии, при которых путь иглы прямой, например,

торусальную

анестезию.

Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему

Целевой пункт: нижнечелюстное возвышение (рис. 101, А).

Оно находится в месте соединения костных гребешков ве-

нечного и суставного отростков спереди, сверху и

медиаль-

нее от костного язычка нижней челюсти. Ниже и к

середине

от возвышения расположены нижнеальвеолярный, язычный

и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой.

Техника проведения анестезии

Пациент как можно шире открывает рот (рис.

101,

Б).

Место укола:

точки

пересечения горизонтальной линии,

проведенной на 5 мм ниже жевательной поверхности третье-

го верхнего моляра с желобинкой, образованной латеральным

склоном

крылочелюстной

складки и

щекой..

2. Шприц расположен на первом нижнем моляре (или

даже на втором нижнем моляре), игла направлена перпенди-

кулярно к плоскости ветви нижней челюсти.

Рис. 101. Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему

(С.Н.

Вайсблат,

1962).

А — схема расположения нервов в участке нижнечелюстного возвы-

шения: / — щечный нерв;

2—

язычный нерв;

3—

нижнеальвеоляр-

ный нерв;

4—

нижнечелюстное возвышение (торус); 5 — горизон-

тальная линия, проведенная на 5 мм ниже жевательной поверхности

третьего верхнего моляра (достигает торуса).

£—

положение укола иглы, положение шприца при

торусальной

ане-

стезии

3. Иглу продвигают в мягкие ткани к кости на глубину

15-20 мм,

проводят

аспирационную

пробу, вводят

1,5-2

мл

анестетика, обезболивая нижнеальвеолярный и щечный нервы.

4. Выдвинув иглу на несколько миллиметров, выпускают

0,3-0,5 мл анестетика для обезболивания язычного нерва.

Анестезия наступает через 3-5 мин.

Примечание, В последние 3 года, используя современные

сильные анестетики, мы не выдвигали иглу для обезболива-

ния язычного нерва (п. 4). При введении 1,5-2 мл анестети-

ка возле кости зона обезболивания охватывает как нижне-

альвеолярный, щечный, так и язычный нервы.

5. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибуляр-

ной анестезии, а также: слизистая оболочка и кожа щеки, дес-

ны нижней челюсти от середины второго премоляра к середи-

не второго моляра с вестибулярной стороны (см. рис. 98 Б).

6. Осложнения — такие же, что и при мандибулярной ане-

стезии.

Методика "высокой" анестезии

нижнеальвеолярного нерва

Проведение стандартной мандибулярной анестезии не

всегда обеспечивает достаточное обезболивание нижней че-

люсти, что можно объяснить наличием дополнительной ин-

нервации.

Зубы нижней челюсти могут получать дополнительную

иннервацию от подъязычного,

ушно-височного

и верхних

шейных нервов.

Подъязычная ветвь выходит из ствола нижнеальвеоляр-

ного нерва приблизительно на 1 см выше нижнечелюстного

отверстия и потому ее невозможно выключить обычными ме-

тодиками. От ушно-височного нерва отходят разветвления к

пульпе нижних зубов через отверстия в ветви нижней челюс-

ти. Эта иннервация блокируется "высокой" анестезией по

Гау-Гейтс

(G.A.Gow-Gates)

Акинози

(J.O.Akinosi).

Методика

ГауТейтс

Техника этой анестезии очень сложная и состоит в созда-

нии депо анестетика рядом с головкой суставного отростка

нижней челюсти.

1. Пациент широко открывает рот.

2. Врач проводит мысленную линию от угла рта к впади-

не (ямке) около козелка уха. Это и есть плоскость, в которой

будет продвигаться игла.

3. Иглу вводят со стороны противоположного

клыка

ниж-

ней челюсти и направляют через медиальный нёбный буго-

рок верхнего второго моляра, расположенного на стороне

обезболивания.

4. Иглу вкалывают в слизистую оболочку (место укола

иглы находится значительно выше, чем при обычной манди-

булярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани к кости (к

контакту с головкой суставного отростка) (рис. 102 А).

5. Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирацион-

ную пробу и после инъекции все содержимое шприца посту-

пает в мягкие ткани возле суставного отростка.

Пациент

должен держать

рот

открытым на протяжении

нескольких минут, до появления признаков анестезии ниж-

ней

челюсти.

Методика Акинози

Эта методика известна как "методика закрытого рта"

Ва-

зирани-Акинози. Она проще, чем методика Гау-Гейтс и уни-

кальна для

внутриротовых

анестезий, ибо не нуждается в со-

прикосновении кончика иглы с костью. При этой анестезии

депо анестетика также создают вблизи головки суставного

отростка нижней челюсти.

Рот пациента закрыт.

Карпульный

шприц с иглой дли-

ной 35 мм направляют параллельно к

окклюзийнной

плос-

кости верхней челюсти на уровне ее переходной складки, игла

входит в ткани на

25—30

мм — между ветвью нижней челюс-

ти и верхнечелюстным бугром. Медленно вводят 1,5-2 мл

анестетика. Игла находится в

крылочелюстном

пространстве,

что обеспечивает её контакт с ветвями нижнечелюстного не-

рва

(рис. 102,

Б).

Методики Гау-Гейтс и Акинози представляют собой высо-

кие методики проведения анестезии нижнеальвеолярного не-

рва. При их применении блокируется и язычный нерв. Вдоба-

вок методика Гау-Гейтс блокирует проводимость щечного нерва.

Методики Гау-Гейтс и Акинози нужно применять только

тогда, когда другие методики обезболивания не дали результа-

та, ибо они дают больше осложнений, чем другие виды

манди-

булярных

анестезий. Чем глубже вводится игла, тем она ближе

к верхнечелюстной артерии и крыловидному венозному спле-

тению.

Осложнения:

Сужение верхнечелюстной артерии — вызывает боль и

побледнение (ишемию) лица в участке его кровоснабжения.

2. Травма сосуда в крыловидном венозном сплетении —

приводит к обширной гематоме.

Ментальная анестезия

Целевой пункт — подбородочное отверстие. Оно находит-

ся на уровне середины альвеолы второго премоляра или на

уровне межальвеолярной перегородки, между первым и вто-

рым нижними премолярами и на 12-13 мм выше нижнего

края нижней челюсти (рис. 103, А).

Рис. 103. Ментальная анестезия:

Л 1 — положение иглы:

/—

при

внутриротовом

классическом мето-

де,

//—

при модифицированном методе ментальной анестезии;

2—

положение

иглы

при модифицированном методе ментальной

анестезии (ув. 1:10);

/ — подбородочное отверстие,

А—Б

— путь иглы в мягких тканях;

Б—

модифицированный метод ментальной анестезии.

Игла

распо-

ложена под углом 40-45° к кости;

В — зона обезболивания при ментальной анестезии

Инъекционный инструментарий (для проведения менталь-

ной анестезии, обезболивания щечного и язычного нервов):

карпульный

или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл,

игла длиной 25 мм.

Внутриротовой

классический способ ментальной

анестезии с введением анестетика в подбородоч-

ный канал, который направлен назад, наверх и

наружу (рис. 103, А1).

Техника

выполнения

При сомкнутых челюстях пациента щеку отодвигают в

сторону.

2. Иглу вкалывают на несколько миллиметров выше пе-

реходной складки на уровне середины коронки первого ниж-

него моляра, продвигают на

8-10

мм вниз, вперед и ксреди-

не — к подбородочному отверстию.

3. Вводят 0,5 мл анестетика и осторожно находят иглой

вход в канал.

4. Попадание в канал ощущают по чувству

"провалива-

ния".

Иглу продвигают в канале на глубину 3 мм, проводят

аспирационную

пробу, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболи-

вание наступает через

3—5

мин.

5. Зона обезболивания: подбородок и нижняя губа на сто-

роне обезболивания,

премоляры,

клык, резцы и альвеоляр-

ный отросток в этом участке, десны с вестибулярной сторо-

ны в области указанных зубов.

6. Продолжительность анестезии от 1,5-2 ч до 4-5 ч.

7. Осложнения: ранение сосудов с образованием гемато-

мы, травмирование нервного ствола, образование зоны ише-

мии на подбородке и в области нижней губы. В настоящее

время эту анестезию применяют редко.

Модификация

внутриротовой

ментальной

анестезии

Целевой пункт — устье подбородочного отверстия.

Техника выполнения

анестезии

1. Рот пациента полуоткрыт, нижняя губа отодвинута в

сторону.

Шприц

расположен вертикально

под

углом

30-45°

кости.

3. Иглу вкалывают на 2-3 мм ниже переходной складки,

между первым и вторым нижними премолярами, продвига-

ют на

9-10

мм вниз, к устью подбородочного отверстия, про-

водят аспирационную пробу, вводят 1-1,5 мл анестетика.

Обезболивание наступает через 3-5 мин (рис. 103, А2, Б).

В последние годы при применении современных сильных

анестетиков мы проводили ментальные анестезии только по

модифицированной методике, которую часто применяли для

обезболивания первого и второго

премоляров

и при воспа-

лительных процессах (периостите) нижней челюсти.

4. Зона обезболивания, продолжительность анестезии —

см. классическую ментальную анестезию.

5. Осложнения: в связи с введением анестетика в устье

подбородочного отверстая повреждения сосудов и

нервов

не

наблюдали.

Выключение щечного нерва

Целевой пункт: вестибулярная сторона ветви нижней челю-

сти на

уровне

дистального

края

коронки третьего нижнего мо-

ляра, где щечный нерв проходит

поверхностно (под слизистой

оболочкой) (рис. 104).

Техника

анестезии

Пациент широко откры-

вает рот, щеку отодвигают в сто-

рону.

2. Шприц держат верти-

кально под углом 40-45° к ко-

сти.

3. Иглу вкалывают в пере-

ходную складку напротив дис-

тального края коронки третьего

нижнего моляра к кости, вводят

под слизистую оболочку 0,5 мл

анестетика (рис. 106, Б).

Рис. 104. Положение иглы: / —

при обезболивании щечного не-

рва; 2— при обезболивании языч-

ного нерва на уровне середины

коронки третьего нижнего моля-

ра; 3 — обезболивание язычного

нерва на уровне середины корон-

ки клыка

4. Зона обезболивания: слизистая оболочка щеки, десны

от середины второго

премоляра

к середине второго моляра.

//. Проведение щечной анестезии с помощью

пальпации (рис.

106,

А)

Аналогично 1-му варианту.

Ногтевую фалангу указательного пальца левой руки раз-

мещают в участке переходной складки напротив

дистально-

го края коронки третьего нижнего моляра, вкалывают иглу к

кости, вводят под слизистую оболочку 0,5 мл анестетика.

Выключение язычного нерва

Целевой пункт: наиболее глубокая часть

челюстно-языч-

ной

желобинки,

на уровне середины коронки третьего нижне-

го моляра и клыка, где нерв проходит поверхностно (рис. 105).

Техника

проведения анестезин

Пациент широко открывает рот, язык отодвигают в про-

тивоположную сторону.

2. Шприц держат под углом

30—45°

к кости (рис. 105).

3. Иглу вкалывают в

челюстно-язычную

желобинку на

уровне середины коронок:

а) третьего нижнего мо-

ляра;

б) клыка, на глубину 2-

3 мм, вводят под слизистую

оболочку 0,5 мл анестетика.

4. Зона обезболивания:

а) укол на уровне третьего мо-

ляра — слизистая оболочка

дна полости рта, передние

2/3 языка, десны с язычной

стороны; б) укол на уровне

клыка — обезболиваются дес-

ны в области клыка и резцов.

В области первого резца обез-

боливание частичное за счет

анастомозов.

Рис. 105. Положение шприца и

место укола при обезболивании

язычного нерва на уровне сере-

дины коронки клыка

(Н.

Evers,

G. Haegerstam, 1990)