Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

через мягкие ткани (мягкое нёбо), не ощущается сопротив-

ления (касания) костных стенок канала при продвижении

иглы (это свидетельствует о том, что игла находится в крило-

нёбном канале). При проведении аспирационной пробы в

поршне шприца будет воздух. Часто возникает небольшое

носовое кровотечение, которое легко можно остановить,

предварительно осуществив носовую тампонаду соответству-

ющего (правого или левого) носового хода.

3) Введение анестетика в сосуд, что сопровождается об-

щей токсической реакцией или образованием зоны ишемии.

Для предупреждения этого осложнения проводят аспи-

рационную пробу.

II. Введение анестетика в

крылонёбную

ямку

Выполняется аналогичным образом. Для обезболивания

всей верхней челюсти продвигаем иглу дальше в

крылонёб-

ный

канал

на

глубину

25-30

мм. При

прохождении

иглы

че-

рез

крылонёбный

канал ощущаем, как она касается стенок

канала (это свидетельствует о том, что игла находится в ка-

нале). Убедившись, что мы не попали в сосуд (для этого про-

водим

аспирационную

пробу), выпускаем

1—2

мл анестети-

ка. Через 10-15 мин наступает обезболивание.

Зона обезболивания: верхняя челюсть. Ветви верхнечелю-

стного нерва,

иннервирующие

верхнюю челюсть (задние вер-

хнеальвеолярные нервы) начинаются в

крылонёбной

ямке,

что и обусловливает обезболивание всей верхней челюсти

(рис.

92, Б).

Примечание:

при глубоком продвижении иглы в крыло-

нёбный канал —

25—30

мм и более — возможны осложнения

за счет ранения иглой больших кровеносных сосудов и не-

рвных стволов. Мы наблюдали ряд больших гематом крыло-

нёбной ямки.

Более безопасно вводить анестетик в крылонёбный ка-

нал на глубину

15-20

мм (рис. 92, А). При этом наступает ка-

чественное обезболивание верхних моляров, но анестезия

резцов, клыка и премоляров часто бывает недостаточная. Для

достижения качественного обезболивания всей верхней че-

Рис. 92. Зона обезболивания при

крылонёбной

анестезии:

А — при введении иглы длиной

41,5

мм на 20 мм:

— толщина мягкого нёба 4 мм;

— игла введена в

крылонёбный

канал на 16 мм.

Б—

при введении иглы длиной 41,5 мм на 30 мм:

— толщина мягкого нёба 4 мм;

— игла введена в крылонёбный канал на 26 мм

люсти

нужно продвигать иглу

канал

на

25-30

мм и

вводить

анестетик в

крылонёбную

ямку. Мы рекомендуем проводить

указанное обезболивание при наличии определенного опыта

у врача.

Осложнения:

1) У 8,5% пациентов при проведении анес-

тезии игла попадала в сосуд. Иглу немного вытягивали, по-

вторно продвигали ее вперед и после повторного проведения

аспирационной пробы вводили анестетик. При введении ане-

стетика в крылонёбный канал на глубину 15-20 мм гематома

не возникала (возможно, обезболивающий раствор зажимал

сосуд в канале). При введении анестетика в крылонёбную

ямку (глубина введения иглы 30 мм) и ранении сосудов у 2

пациентов возникли гематомы, которые рассосались без ос-

ложнений.

2) У 2,3% пациентов укол был проведен позади большо-

го нёбного отверстия, игла проколола мягкое нёбо, при про-

ведении аспирационной пробы в шприц попал воздр, воз-

никло кровотечение из носа.

В этом случае тампонируют носовой ход, меняют иглу, по-

вторно проводят анестезию.

Таких осложнений, как введение анестетика в сосуд, об-

разование зоны ишемии, возникновение общей токсической

реакции при

крылонёбной

анестезии, мы ни разу не наблю-

дали.

Рекомендуем: начинающему врачу продвигать иглу в

кры-

лонёбный

канал не более чем на

15-20

мм для предупрежде-

ния осложнений (травмирование кровеносных сосудов и не-

рвных стволов крылонёбной ямки).

Проводниковое обезболивание

нижней челюсти

Внутриротовые

анестезии

Мандибулярная

анестезия:

— с помощью пальпации;

— аподактильная мандибулярная анестезия (общеизвес-

тный метод);

— аподактильная мандибулярная анестезия по А.Е. Вер-

лоцкому;

—

торусальная

анестезия по

М.М.

Вейсбрему;

— "высокая" анестезия нижнелуночкового нерва по Гай-

Гейтс и

Акинози.

Ментальная анестезия:

— обезболивание язычного нерва;

— обезболивание щечного нерва.

//.

Внеротовая

анестезия

Обезболивание по

Берше—Дубову.

Мандибулярная анестезия с помощью пальпации

Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие, через ко-

торое нижний альвеолярный нерв входит в канал, располо-

жен на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Местонахождение

нижнечелюстного отверстия. Рассто-

яние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней че-

люсти — 15 мм, от заднего — 13 мм, от полулунной вырезки

- 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — 27 мм

(рис. 93, А). Высота расположения отверстия у взрослых от-

вечает уровню жевательной поверхности нижних моляров, у

детей и людей преклонного возраста — немного ниже. Снизу

и спереди нижнечелюстное отверстие прикрыто костным вы-

ступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим обезболи-

вающий раствор нужно вводить на 7-10 мм выше уровня от-

верстия, где нерв перед вхождением в нижнечелюстной ка-

нал проходит в костной желобинке, наполненной рыхлой

клетчаткой и в которой хорошо распространяется анестетик.

ВЫВОД: чтобы подойти к целевому пункту, иглу нужно

вколоть на 7-10 мм выше уровня жевательной поверхности

нижних моляров (рис. 94, А).

Инъекционный

инструментарий

(для всех видов внутри-

ротовой мандибулярной и

торусальной

анестезии): карпуль-

Рис. 93. Нижняя челюсть.

А — нижняя челюсть снаружи, несколько спереди и сверху (В. П.

Воробьев, 1946): / —

суглобный

отросток; 2— венечный отросток; 3

— передний край ветви нижней челюсти; 4 — нижнечелюстное воз-

вышение (торус); 5— височный гребешок; 6—

позадимолярная

ямка;

7 — нижнечелюстное отверстие; 8 — язычок нижней челюсти; 9 —

подбородочное отверстие.

Б — ветвь нижней челюсти:

— нижнеальвеолярный нерв, 2 — внут-

ренняя крыловидная мышца.

Рис. 94. Положение

иглы

при

мандибулярной

анестезии.

(Г.П.

Ру-

зин,

М.П.

Бурых,

2000)

А — на нижнечелюстной кости.

Игла проходит на 7-10 мм выше жевательной поверхности нижних

моляров, конец иглы находится в крыло-челюстном пространстве в

костной желобинке (sulcus n.

mandibularis).

/ — уровень жевательной

поверхности нижних моляров;

2—язычок

нижней челюсти; 3 — кры-

ло-челюстное пространство.

Б — на вертикальном срезе.

В — на горизонтальном срезе препарата.

ный

или одноразовый пластмассовый

шприц

на 2 мл, игла

длиной

41,5-50

мм.

Техника проведения мандибулярной анестезии с

помощью пальпации

Пациент максимально широко открывает рот.

2. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (см. рис. 95

А, Б, В): при правосторонней мандибулярний анестезии —

указательный палец левой руки, при левосторонней — боль-

шой палец. Укол справа и слева выполняют правой рукой.

Сначала находят

позадимолярную

ямку. От венечного от-

ростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней че-

люсти спускается костный тяж — височный гребешок, меж-

ду передним краем нижней челюсти и височным гребешком

размещено небольшое углубление треугольной формы — по-

задимолярная

ямка.

Рис. 95.

Внутриротовая

мандибулярная анестезия с помощью паль-

пации. Палец опускается от внешнего края ветви нижней челюсти в

позадимолярную ямку. А, Б, В — ощупывание переднего края ветви

нижней челюсти; Г— шприц расположен на уровне премоляров про-

тивоположной стороны. Место укола на

мм выше жевательной

поверхности третьего нижнего моляра

При широко открытом рте пациента пальцем находят пе-

редний край ветви нижней челюсти на

уровнедистального

края коронки третьего нижнего моляра (при его отсутствии

сразу же за вторым моляром). Переместив палец немного

ксредине,

попадают в позадимолярную ямку. Палец

фикси-

pytoT

в позади молярной ямке так, чтобы кончик ногтя про-

щупывал ее внутренний край (ножку височного гребешка)

(рис.

95, А).

3. Шприц расположен на уровне

премоляров

противопо-

ложной стороны.

4. Иглу вкалывают возле края ногтя, к середине от ножки

височного гребешка, на 7-10 мм выше жевательной поверх-

ности третьего нижнего моляра.

5. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7 мм она достигает

кости,

вводят

0,3-0,5

мл

анестетика,

выключая язычный нерв.

6. Не теряя контакта с костью, продвигают иглу еще на

20-25

мм

кзади,

проводятаспирационную

пробу, вводят

1,5-

2 мл анестетика. Обезболивание наступает через

5—10

мин

(рис.

Г).

Примечание. Если в связи с анатомическими особеннос-

тями нижней челюсти при продвижении иглы теряется кон-

такт с костью, шприц перемещают к резцам.

Предпосылкой успеха является то, что игла, достигнув ко-

сти, при ее продвижении на расстоянии 20-25 мм не должна

терять контакт с ней. В момент введения анестетика кончик

иглы должен обязательно касаться кости.

Анатомические особенности нижней челюсти

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в

сагитталь-

ний плоскости, а несколько под углом к ней, при этом пере-

дний ее край находится ближе, а задний дальше от средней

линии. Уровень наклона ветви челюсти у каждого пациента

разный, поэтому, уколов иглу к кости на 5-7 мм, не всегда

можно продвинуть ее к целевому пункту — костной желобин-

ке над нижнечелюстным отверстием. В таком случае шприц

перемещают к резцам, иглу продвигают на глубину 20-25 мм,

не теряя контакта с костью, и достигают целевого пункта.

Аподактильная

мандибулярная

анестезия

(общеизвестный метод)

При выполнении анестезии

аподактимным

способам

основным

ориентиром

(шляется

крылочелюстная

складка. Она расположе-

на к середине от височного гребешка и может

быть

широкой, уз-

кой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

Пациент максимально широко открывает рот. Стома-

тологическим

зеркалом,

которое держат в левой руке, ото-

двигают угол рта и щеку ксредине.

Место укола: за нижними молярами видно

крылочелюст-

ную

складку,

латеральнее

(за этой складкой) расположена же-

лобинка,

которую делят

на

три равные части и делают укол впе-

реди от нее между верхней и средней третями ее длины на 10

мм выше жевательной поверхности нижних моляров (рис. 96).

1. Шприц располагают на премолярах или на первом ниж-

нем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости

ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно

отодвинуть угол рта кзади.

Рис. 96. Аподактильная мандибулярная анестезия (Н.

Evers,

Haegerstam,

1990):

— стоматологическим зеркалом щека отведена в сторону;

— цилиндр шприца оттягивает угол рта кзади, шприц находится на

уровне нижних моляров противоположной стороны;

— на канюле пометка со стороны острия иглы (срез иглы направлен

к кости). НЕДОСТАТКИ: анестезия выполнена короткой иглой дли-

ной 25 мм. В случае перелома иглы в участке канюли отломок слож-

но извлечь из мягких тканей (возможно прийдется применять опе-

ративное вмешательство)

3. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора

ее кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл

анестетика. Обезболивание наступает через

5-10

мин.

Аподактильная мандибулярная анестезия

по А. Е. Верлоцкому

Выполняется аналогично предыдущей анестезии.

Место укола: внешний отдел

крылочелюстной

складки на

середине расстояния между жевательными поверхностями вер-

хних и нижних моляров (при отсутствии моляров — на сере-

дине расстояния между задними концами альвеолярных отро-

стков нижней и верхней челюстей). При значительной шири-

не крылочелюстной складки иглу вкалывают по ее середине.

Если эта складка узкая и расположена вблизи слизистой обо-

лочки щеки, иглу вкалывают во внутренний ее край (рис. 97).

Примечание:

аподактильные

способы мандибулярной

анестезии в США и Европе распространены мало, посколь-

ку стоматологи считают эту методику неточной.

Зона обезболивания при мандибулярной

анестезии:

все зубы

соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток,

десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая обо-

лочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина ниж-

ней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибу-

лярной стороны десны от се-

редины второго премоляра

к середине второго моляра

иннервируются щечным не-

рвом. Для их обезболивания

нужно выключить щечный

нерв или дополнительно вве-

сти в переходную складку

возле соответствующего зуба

0,3—0,5

мл анестетика. Обез-

боливание резцов и клыка

неполное из-за анастомозов

противоположной стороны

(рис.

А).

Рис. 97. Аподактильная мандибу-

лярная анестезия

поА.Е.

Верлоц-

кому

(В.И.

Заусаев с соавт., 1981)

Продолжительность

анестезии:

от 1,2-2 до 4-6 ч (при

применении анестетика среднего действия

(лидокаина)

обез-

боливание длится в среднем 2 ч, при применении сильного

анестетика (артикаина) — 4-6 ч.

Применение: при длительных,

травматических

вмешатель-

ствах (операциях) на зубах и в области альвеолярного отростка

нижней челюсти, при воспалительных процессах (периости-

те, остеомиелите), при вмешательствах на нижних молярах.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Контрактура нижней челюсти. Возни-

кает при введении некачественного обезболивающего раство-

ра, при травмировании

крылочелюстной

мышцы (введение

иглы

медиальнее

крылочелюстной складки, многоразовое, 2-

5 раз, повторение анестезии с последующим травмировани-

ем мышцы, надкостницы и кости).

2. Повреждение сосудов с образованием гематомы, по-

падание анестетика в кровеносное русло, травмирование

нижнеальвеолярного нерва.

3. Перелом иглы в участке канюли.

Предупреждение осложнений

Обязательное проведение аспирационной пробы. Не ис-

пользовать некачественные (малоизвестных фирм) и корот-

кие иглы, пользоваться иглами длиной

41,5—50мм,

тогда от-

ломок иглы можно легко захватить инструментом (пинцетом,

зажимом) и немедленно удалить из мягких тканей.

Рис. 98. А — зона обезболивания при

мандибулярной

анестезии. Б —

зона обезболивания при

торусальной

анестезии (объяснение в тексте)