Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

дующим введением анестетика (рис. 82). После вывода иглы

указательным пальцем массируют инфильтрат, образовав-

шийся вследствие введения раствора анестетика, направляя

его вверх за верхнечелюстной бугор. Эту манипуляцию про-

водят при стиснутых зубах пациента. Для проведения указан-

ного обезболивания применяют сильнодействующие обезбо-

ливающие средства, имеющие высокую диффузную способ-

ность. Этот вид обезболивания противопоказан, при воспа-

лительном процессе в месте введения анестетика (Р.А. Гумец-

кий с соавт., 2000). Осложнений (образование гематом) при

применении модифицированных методик

туберальной

ане-

стезии не возникает.

2) Попадание

обезболивающего

раствора в кровеносное

русло. Опасным является введение обезболивающего раство-

ра в кровеносное русло, поскольку при этом его токсичность

резко увеличивается: (анестетика (новокаина) в

10раз,

вазо-

констриктора

(адреналина) в

40раз),

при этом могут возник-

нуть обморок, коллапс, шок (С.Н. Вайсблат, 1962). Для пре-

дупреждения этого осложнения перед введением анестетика

нужно потянуть поршень шприца на себя и убедиться в от-

сутствии крови в шприце (аспирационная проба). При попа-

дании крови нужно изменить положение иглы и только пос-

ле этого ввести анестетик.

Анестетик вводить медленно, потому, что когда медлен-

но вводится анестетик, то, следя за реакцией больного (по-

явление холодного пота, резкое побледнение кожи лица, ни-

теподобный

пульс и др.), можно вовремя приостановить его

введение.

3) Попадание инфекции при проведении анестезии воз-

никает при нарушении правил асептики и антисептики. Быва-

ет, что игла может случайно коснуться шейки зуба (моляра), на

нее попадает зубной налет, который содержит очень патоген-

ную микрофлору. Если врач не заметит этого и проведет

тубе-

ральную

анестезию, как правило, возникнет флегмона.

4) Нередко внутриротовая

туберальная

анестезия не дает

полного

обезболивающего

эффекта. Это объясняется тем, что

иногда кончик иглы не касается целевого пункта (бугра вер-

хней челюсти) и анестетик вводится на определенном рас-

стоянии от кости, не доходя к ветвям верхних задних альве-

олярных нервов. По нашим наблюдениям, это бывает в 5-

10% случаев.

Заключение. В связи со сложностью техники выполнения

и возможными осложнениями

туберальная

анестезия исполь-

зуется довольно редко.

Резцовая анестезия

Инъекционный инструментарий:

карпульный

шприц (или

одноразовые пластмассовые шприцы на

1—2

мл), игла дли-

ной 10 мм диаметром 0,3 мм.

Целевой пункт: резцовое отверстие, которое находится на

7-8 мм от десневого края, в месте пересечения средней ли-

нии и линии, объединяющей оба клыка. Над резцовым от-

верстием находится возвы-

шение десен — резцовый

сосочек, который служит

ориентиром при анестезии

(рис. 84).

Техника проведения

анестезии

Голова

пациента

зап-

рокинута назад, рот макси-

мально открыт.

2. Иглу направляют на-

зад и вверх, вкалывают впе-

реди или сбоку от резцового

сосочка к кости, глубина

введения иглы — 2-3 мм.

Срез иглы повернут к кости.

3. С силой надавливая

на поршень

шприца,

под

давлением выпускают 0,2-

0,3 мл анестетика.

Рис. 84. Резцовая анестезия (ГА.

Васильев, 1963)

4. Зона обезболивания:

слизистая

оболочка и надкостница

альвеолярного отростка верхней челюсти в виде треугольни-

ка, вершина которого направлена к серединному шву, а сто-

роны проходят через середину клыков (см. рис. 86, А). Зона

обезболивания может увеличиваться, полностью обезболи-

вая участок клыков, или уменьшаться, захватывая только уча-

сток четырех верхних резцов.

5. Средняя продолжительность анестезии (при примене-

нии

стандартного

анестетика)

40-60

мин.

6. Применяется при неосложненном удалении зубов.

7. Осложнений нет.

При проведении резцовой анестезии:

Учитывая, что укол в резцовый сосочек очень болезнен-

ный в связи с его обильной иннервацией, резцовый сосочек

нужно предварительно обезболить аппликационной анестези-

ей - 10% аэрозолем лидокаина или хорошо промассировать

его тампоном, предвари-

тельно смоченным анесте-

тиком

(С.Н.

Вайсблат,

1962).

2. Введение анестетика

толстой иглой диаметром

0,5-0,6 мм в резцовый со-

сочек нежелательно: в ряде

случаев наблюдалась пос-

леинъекционная боль.

Внутриканальная

резцовая анестезия

Можно вводить анес-

тетик в резцовый канал.

Иглу направляют почти

перпендикулярно к нёбу и

немного кзади и вкалыва-

ют посредине резцового

сосочка, ее кончиком на-

ходят резцовое отверстие,

Рис. 85. Положение иглы ори разных

видах (вариантах) резцовой анестезии:

А — игла направлена сбоку от резцо-

вого сосочка (отверстия); Б — поло-

жение иглы при

внутриканальной

ане-

стезии

Рис. 86. Зона обезболивания: А — при

резцовой анестезии;

Б—

при

палати-

нальной

анестезии

продвигают по резцовому

каналу на глубину до 3 мм,

проводят аспирационную

пробу, вводят 0,3-0,5 мл

анестетика (рис. 85, Б).

Осложнения. Возмож-

но попадание анестетика в

кровеносное русло, что вы-

зывает общие осложнения,

образование зоны ишемии

на переднебоковой повер-

хности лица. При введении

иглы

в резцовый канал

глубже чем на 10 мм воз-

можно кровотечение с носа вследствие травмирования его сли-

зистой оболочки.

Мы не практикуем введение анестетика в резцовый ка-

нал на значительную глубину. Иглу вкалываем в середину рез-

цового сосочка на глубину 3-4 мм и как только ее кончик

входит в устье резцового канала, вводим 0,3-0,4 мл анесте-

тика, что дает возможность получить качественное обезбо-

ливание

на

60-90

мин,

также позволяет полностью избе-

жать осложнений. Осложнений мы не наблюдали.

Применение: при амбулаторных операциях, сложных (ати-

пичных) удалениях зубов.

Палатинальная анестезия

Целевой пункт — большое нёбное отверстие. Местораспо-

ложение целевого пункта можно определить различными мето-

дами.

1. При наличии верхних моляров, чтобы обнаружить про-

екцию большого небного отверстия на слизистой оболочке

твердого нёба нужно: а) провести две взаимопересекающие-

ся линии. Одна из них —

трансверзальная,

проведена через

средину третьего или второго моляра (если третий моляр не

прорезался), вторая - сагиттальная, проходящая через клык

параллельно к средней нёбной линии; б) на расстоянии 5-

7 мм от середины альвеолы третьего верхнего моляра к сре-

динному шву нёба находится большое нёбное отверстие (рис.

87,

88).

2. При отсутствии

1-2

моляров указанное отверстие рас-

положено медиально от середины ямки крайнего на данное

время верхнего моляра.

3. При полном отсутствии моляров ориентиром служит

граница между твердым (бледно-розового цвета) и мягким

нёбом (темно-красного цвета). Большое нёбное отверстие

находится на расстоянии 5 мм кпереди от заднего края твер-

дого нёба.

4. Важный ориентир места укола — довольно хорошо за-

метное

втягивание

слизистой оболочки, расположенное на 10

мм кпереди от большого нёбного отверстия (при полном зуб-

ном ряде оно находится медиально от середины ямки второго

верхнего моляра). Указанное втягивание бледного цвета и чет-

ко выделяется на фоне розового цвета слизистой оболочки

твердого нёба (особенно у пациентов молодого возраста — до

35 лет). Если слизистую оболочку в месте укола смазать 3%

спиртовым раствором йода,

втягивание

приобретает

темно-ко-

ричневый цвет

(рис.

88).

Рис. 87. Расположение большого нёбного отверстия (по Зихеру): А —

при отсутствии третьего верхнего моляра; Б — при полном зубном

ряде. / — резцовое отверстие;

2—

большое нёбное отверстие; 3 —

малое нёбное отверстие

Инъекционный инструментарий:

караульный

шприц (или

одноразовый пластмассовый шприц на

1-2

мл),

игла длиной

10 мм диаметром 0,3 мм.

Техника проведения анестезии

Пациент сидит в стоматологическом кресле с запроки-

нутой назад головой (которая удерживается подголовником)

и широко открытым ртом.

2. Одним из указанных выше способов находят большое

небное отверстие.

3. Отступив

мм кпереди от отверстия (медиально от се-

редины альвеолы второго верхнего моляра), делают укол, сре-

зом игла повернута к кости (отступить на 10 мм мы вынужде-

ны, потому что сделать укол вертикально не позволяет ниж-

няя челюсть). Таким образом, при наличии всех верхних мо-

Рис.

88. Месторасположение большого нёбного отверстия при нали-

чии всех моляров: А —

трансверзальная

линия проведена через сере-

дину коронки третьего верхнего моляра; Б —

сагитальная

линия про-

ведена через середину коронки клыка. / — резцовое отверстие;

—

большое нёбное отверстие, которое находится на 3/4 расстояния от

срединного шва нёба, на 1/4 от середины ямки верхнего моляра или

на 5-7 мм

медиальнее

от середины лунки третьего верхнего моляра.

Расстояние зависит от величины верхней челюсти (малая, среднего

размера, большая верхняя челюсть — соответственно); 3 — втягива-

ние слизистой оболочки (находится на 10 мм впереди от большого

нёбного отверстия)

Рис. 89. Нёбная анестезия. Игла

направлена под углом к большо-

му нёбному отверстию, таким об-

разом исключается возможность

проникновения иглы в

крылонёб-

ный

канал

ляров, мы делаем укол меди-

ально от середины альвеолы

верхнего второго моляра,

при отсутствии зуба мудрос-

ти — медиально от альвеолы

первого верхнего моляра.

При отсутствии верхних мо-

ляров делаем укол на 15 мм

кпереди от заднего края

твердого нёба, поскольку

большое небное отверстие

находится на 5 мм кпереди от

заднего края твердого нёба

(рис. 88).

4. Шприц направляют

косо, иглу продвигают спе-

реди назад и снизу вверх к кости на глубину 4 мм, вводят 0,3

мл анестетика; через 2-5 мин наступает анестезия (рис. 89).

Анестетик вводят только тогда, когда игла непосредствен-

но коснулась кости, в мягкие ткани обезболивающий раствор

вводить не рекомендуется. Анестетик вводят под давлением,

но меньшим, чем при резцовой анестезии.

5. Зона обезболивания — слизистая оболочка твердого нёба,

альвеолярного отростка с нёбной стороны, от третьего верхне-

го моляра к середине коронки клыка (см. рис. 86, Б).

Иногда зона обезболивания увеличивается к середине бо-

кового резца или уменьшается к уровню второго премоляра.

6. Средняя продолжительность анестезии — 45-60 мин.

Применение

— удаление зубов, амбулаторные опера-

ции.

8. Осложнения и их предупреждение:

1) Повреждение сосудов и кровотечение с места укола.

Кровотечение останавливают путем прижатия марлевого там-

пона или инфильтрационной анестезии в участке кровоте-

чения (что тоже сжимает кровоточащий сосуд).

2) Парез мягкого нёба — возникает, когда анестезия про-

ведена неправильно: а) при введении обезболивающего ра-

створа позади большого нёбного отверстия выключаются не-

рвные окончания, иннервирующие мягкое нёбо; б) при вве-

дении большого количества (более 0,5 мл анестетика), осо-

бенно когда игла не достигла кости и анестетик введен в мяг-

кие ткани. Вследствие пареза мягкого нёба могут наступить

кашель и тошнота, которая иногда может закончиться рвотой.

Чтобы ликвидировать эти неприятные осложнения и предуп-

редить рвоту, пациенту рекомендуют сделать несколько глубо-

ких вдохов и выпить немного воды. Парез мягкого нёба про-

ходит по истечении действия анестетика.

Для предупреждения пареза мягкого нёба необходимо:

а) укол делать до кости, вводить не более чем 0,5 мл анес-

тетика, б) желательно делать укол спереди большого нёбного

отверстия, тогда анестетик не сможет диффундировать к мяг-

кому нёбу.

При попадании анестетика с адреналином в кровеносное

русло могут возникать зоны ишемии на лице. Предупрежде-

ние: не вводить анестетик в большой нёбный канал — при па-

латинальной

анестезии в этом нет необходимости, а попада-

ние анестетика в большой сосуд нёбного канала может вы-

зывать токсическую реакцию или образование зоны ишемии.

Поэтому если игла при проведении

палатинальной

анесте-

зии случайно "провалилась" в канал, нужно проводить ас-

пирационную пробу. В нашей практике подобные осложне-

ния (попадание анестетика в сосуд, образование зоны ише-

мии) при палатинальной анестезии не отмечались.

Крылонёбная

анестезия

палатинальным

путем

(центральная проводниковая анестезия)

Целевой пункт —

крылонёбная

ямка, расположенная на

25—30

мм выше большого нёбного отверстия (рис. 90).

Инъекционный

инструментарий:

кар

пульный

шприц

с иг-

лой длиной 35-41,5 мм или одноразовый пластмассовый

шприц

иглой длиной

35-50

мм.

I. Техника введения анестетика в

крылонёбный

канал

(С.Н.

Вайсблат, 1962)

1. Пациент сидит в стоматологическом кресле с откину-

той назад головой (которая удерживается подголовником) с

широко открытым ртом.

2. Находят место укола, как при

палатинальной

анесте-

зии, например, смазывают 3% спиртовым раствором йода

слизистую оболочку в месте укола, делают укол в центр втя-

нутости,

которая закрашивается йодом в темно-коричневый

цвет.

Иглу длиной

35-50

мм

направляют спереди

снизу

на-

зад и вверх, пройдя мягкие ткани, она попадает в большое

нёбное отверстие (рис.

91,

А).

Если игла попала в кость вблизи отверстия, вводят 0,3 мл

анестетика и двигают кончиком иглы назад и вперед, меди-

ально и

латерально

по обезболенному участку кости, пока

игла не попадет в большое нёбное отверстие.

4. Вводят иглу в крыло-

нёбный канал на глубину

15-

20 мм, чувствуя при этом со-

противление костных стенок

канала.

Проводятаспирацион-

ную пробу (тянут поршень

шприца на себя):

а) при попадании крови

в шприц немного вытягива-

ют иглу и повторно продви-

гают ее вперед, повторяя ас-

пирашонную

пробу.

б) при отрицательной ас-

пирационной пробе медлен-

но, в течение 1 мин вводят

1,5 мл анестетика. Через 10-

15 мин наступает обезболи-

вание (рис. 91, Б).

Рис. 90. Зонд, введенный в крыло-

нёбную ямку.

-- верхнечелюстной нерв;

2 — крылонёбный узел; 3 — зонд

— отвечает положению иглы при

крьшонёбной

анестезии;

4—

вер-

хнее зубное сплетение

При применении сильного стандартного анестетика дос-

таточно 0,8 мл обезболивающего раствора

(1/2

карпулы).

6. Зона обезболивания: верхняя челюсть, но качественное

обезболивание наблюдают только в области моляров.

7. Средняя продолжительность анестезии при примене-

нии современного стандартного анестетика — 180-360 мин.

8. Применение: при воспалительных процессах (периос-

тите) в области верхних моляров и при амбулаторных хирур-

гических вмешательствах.

9. Осложнения и их предупреждение

1) Не всегда можно осуществить указанную анестезию.

С.Н.Вайсблат

(1962) в 6% случаев считал

крылонёбный

канал

непроходимым. В нашей практике мы не смогли осуществить

крылонёбную

анестезию в 20% случаев. При непроходимости

крылонёбного

канала применяют иной вид анестезии.

2) При неправильном направлении иглы, когда укол про-

водят позади большого нёбного отверстия вместо крылонёб-

ного канала, начинающий врач может через мягкое нёбо по-

пасть в нижний носовой ход. При этом игла легко проходит

Рис. 91.

Крылонёбная

анестезия нёбным путем (начало инъекции)

(А). Игла направлена спереди и снизу, назад и вверх (направление

движения иглы совпадает с осью крылонёбного канала); Б — окон-

чание инъекции