Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Положительная сторона спонгиозной анестезии — каче-

ственное обезболивание с применением сравнительно не-

большого количества

(1,0—1,5

мл) даже слабого анестетика

— например, 2 % новокаина.

Недостатки: 1) сложная техника выполнения; 2) возмож-

ность возникновения общих осложнений при попадании ра-

створа анестетика в кровяное русло. При формировании ка-

нала в кости возможно травмирование сосуда, а поскольку

сосуд в костной ткани не спадается, то при введении анесте-

тик может легко попасть в кровь. Для предупреждения этого

осложнения необходимо: а) обязательно выполнить аспира-

ционную пробу; б) медленно вводить раствор анестетика в

течение

60-90

с.

Нужно признать, что эти виды спонгиозной анестезии не

получили широкого применения в связи со сложной техни-

кой выполнения. Это побуждает к разработке и внедрению

более простых методов

внутрикостного

обезболивания. Пред-

лагаем некоторые из них.

Спонгиозная интрасептальная анестезия

нижних моляров по

Кононенко—Иванову

Техника

выполнения.

Место укола кости находится на

7-9 мм ниже шейки зуба и расположено по оси зуба, которая

проходит по средине коронки моляра. В месте укола предва-

рительно обезболивают слизистую оболочку, в нее вводят

0,2-0,3 мл анестетика. Шприц с карпульной иглой длиной

10 мм и диаметром 0,3 мм держат под углом 60° к кости, про-

калывают слизистую оболочку, корпус шприца фиксируют,

съемный наконечник вместе с иглой поворачивают пальца-

ми по часовой стрелке, при этом игла со срезом под углом 45°

ввинчивается в кость (конструкция карпульного шприца по-

зволяет это сделать). Иглу ввинчивают в костную ткань на

2-5 мм (при обезболивании первого моляра — на 2 мм, вто-

рого — на 3-4 мм, третьего — на 4-5 мм). Ввинчиваясь, игла

перфорирует кортикальную пластинку челюсти, при этом

кончик иглы находится в межкорневой перегородке, куда и

Рис. 69. Спонгиозная

интрасептальная

анестезия нижних моляров

по

Кононенко—Иванову

(объяснение в тексте)

вводят 1-1,5 мл раствора анестетика. Через 3-5 мин насту-

пает полное обезболивание соответствующего моляра, кото-

рое длится 1 ч и больше и значительно сильнее, чем при ин-

фильтрационной

анестезии. Иногда обезболивающий ра-

створ диффундирует в нижнечелюстной канал и возникает

проводниковое обезболивание нижнеальвеолярного нерва

ниже места введения анестетика (рис. 69).

Внутрикостного обезболивания можно достичь путем

применения

безигольных

инъекторов, которые вводят ра-

створ анестетика под значительным давлением. В свое время

широко применяли отечественный

безигольный

инъектор-

типа БИ-8, сейчас используют заграничные

инъекторы,

вы-

пускающие струю анестетика под очень большим давлени-

ем, при этом раствор анестетика глубоко проникает в мяг-

кую и костную ткань. Нужно отметить, что спонгиозная ане-

стезия очень эффективна по своему действию, это — перс-

пективный вид обезболивания, он будет развиваться и в даль-

нейшем с развитием

инъекционной

техники. Всего 0,2 мл ра-

створа анестетика при апикальной

внутрикостной

анестезии

обеспечивают качественное обезболивание однокорневого

зуба.

Выводы и практические рекомендации

1. При применении современных анестетиков под ин-

фильтрационной анестезией выполняют

75—80%

стоматоло-

гических вмешательств.

2. Основные положительные качества инфильтрационной

анестезии: простота, безопасность, эффективность обезболи-

вания.

3. Оптимальный инъекционный инструментарий для ин-

фильтрационного обезболивания:

караульный

шприц с тон-

кой иглой диметром

0,3мм,

длиной 10мм.

4. Выбор анестетика: а) при введении малых доз раствора

анестетика —

0,2—1,0

мл — нужно применять стандартный

сильный анестетик на основе 4% артикаина с адреналином

1:100

000 (типа ультракаин ДС форте); б) при введении боль-

ших доз раствора анестетика — до

5-10

мл — можно приме-

нять анестетики средней силы действия на основе лидокаи-

на и мепивакаина и даже слабый анестетик новокаин.

Внутрислизистуюи

подслизистую

анестезию применя-

ют при незначительных вмешательствах. Небольшое количе-

ство стандартного сильного анестетика (в среднем 0,5 мл)

обеспечивает качественное

обезболивание.

6. Обезболивание на альвеолярном отростке:

а)

плексуальную

анестезию на верхней челюсти приме-

няют при амбулаторных операциях и при вмешательстве на

2-3 зубах сразу. При

плексуальной

анестезии обезболиваю-

щий раствор вводят как под слизистую оболочку и мягкие

ткани, так и под надкостницу. В среднем применяют 2-3 мл

стандартного сильного анестетика, что обеспечивает 50-

60 мин качественного обезболивания;

б) апикальную и

параапикальную

анестезию на верхней

и нижней челюстях применяют для обезболивания одного

зуба при лечении (депульпировании) и удалении. Анестетик,

как правило, вводят под надкостницу в количестве

0,6-

1,2 мл (для обезболивания нижних моляров — до 2 мл анес-

тетика). Анестезия обеспечивает 45-50 мин эффективного

обезболивания.

Примечание: при проведении апикальной анестезии под

надкостницу нужно продвигать иглу с точностью до 1 мм, при

введении раствора анестетика — дозировать его до

0,1

мл —

это обеспечит 100% обезболивание минимальным количе-

ством анестетика.

в) введение анестетика в плотные ткани: десны денталь-

ные вестибулярные и язычные, в зубной сосочек обеспечи-

вает достаточное обезболивание при лечении пришеечного

кариеса и как дополнительная анестезия при удалении зубов

с применением в среднем 0,3 мл анестетика.

Примечание: введение анестетика в плотные ткани как под

слизистую оболочку, так и под надкостницу обеспечивает оп-

тимальное обезболивание. И, наоборот, анестетик, введен под

слизистую оболочку, в рыхлую клетчатку, быстрее рассасы-

вается и действует кратковременно. Поэтому рекомендуем

применять анестезию в плотные ткани как безопасное и вы-

сокоэффективное обезболивание.

Интралигаментарная

и внутрипульпарная анестезия, ее

эффективное выполнение возможно только при применении

инъекторатипа

ИС-01-1,

что обеспечивает введение анесте-

тика под большим давлением в периодонт и пульпу и доста-

точное обезболивание с применением 0,2 мл анестетика. Ин-

тралигаментарную

анестезию применяют для лечения и уда-

ления (чаще однокорневых) зубов, внутрипульпарную — для

ампутации и экстирпации пульпы.

Внутрикостную

анестезию применяют как альтернати-

ву проводниковой анестезии (в основном мандибулярной —

при вмешательстве на нижних молярах). Чаще всего приме-

няют у детей в возрасте до 10 лет. У взрослых рекомендуем

применять спонгиозную

интрасептальную

анестезию нижних

моляров по

Кононенко—Иванову,

простую

по

технике выпол-

нения и малотравматичную.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковая анестезия — это такой вид местного обез-

боливания, при котором место введения анестетика отдале-

но от участка, на котором проводят вмешательство. Различа-

ют: центральную проводниковую анестезию, при которой

анестетик вводят возле одного из главных нервных стволов

тройничного нерва, и периферическую проводниковую ане-

стезию, при которой раствор анестетика подводят до одной

из ветвей главного нервного ствола.

Для получения проводникового обезболивания нужно ра-

створ анестетика довести до целевого пункта. Чаще всего —

это костное отверстие (канал), где проходит нервный ствол.

От умения находить необходимый для данной проводнико-

вой анестезии целевой пункт в значительной мере зависит

качество проводникового обезболивания.

Костные отверстия, целевые пункты и

связанные с ними проводниковые анестезии

На верхней

челюсти:

1. Задние верхнеальвеолярные отверстия находятся на

бугре верхней челюсти — целевой пункт

туберальной

анесте-

зии. Обезболивают задние альвеолярные нервы (см. рис. 79).

2. Подглазничное отверстие (см. рис. 70) — на передней

поверхности верхней челюсти — целевой пункт инфраорби-

тальной

анестезии. Обезболивают передние и средние верх-

ние альвеолярные нервы.

3. Резцовое отверстие (см. рис. 87, Б) — на передней части

нёба — целевой пункт резцовой анестезии. Обезболивают

носо-нёбный

нерв.

4. а) Большое нёбное отверстие (см. рис. 87, А, Б) — на

задней части нёба — целевой пункт нёбной анестезии. Обез-

боливают передний нёбный нерв.

в) Большое нёбное отверстие и

крылонёбная

ямка — це-

левой пункт при центральной

крылонёбной

анестезии нёб-

ным путем. Обезболивают верхнечелюстной нерв (см. рис. 90).

На нижней челюсти:

1. Нижнечелюстное отверстие на внутренней поверхнос-

ти ветви нижней челюсти — целевой пункт

мандибулярной

анестезии. Обезболивают нижнеальвеолярный и язычный

нервы.

2. Торус нижней челюсти — на внутренней поверхности

ветви нижней челюсти —

целевой

пункт

торусальной

анесте-

зии. Обезболивают нижнеальвеолярный, язычный и щечный

нервы.

3. Подбородочное отверстие — на внешней поверхности

тела нижней челюсти — целевой пункт ментальной анестезии.

Обезболивают подбородочный нерв и резцовую ветвь ниж-

неальвеолярного нерва (см. рис. 93, А).

Правила проведения проводниковой анестезии

1. Нужно точно определить местонахождение целевого

пункта, где

образуют

депо анестетика, правильно определить

место укола и путь иглы к целевому пункту. Место укола и

целевой пункт находят с помощью ориентиров (зубов, краев

челюстей, других анатомических образований: глазницы и

др.). При неправильном выборе места укола часто невозмож-

но дойти к целевому пункту.

2. При каждом проводниковом обезболивании нужно

придать игле соответствующее направление, особенно когда

место укола находится далеко от целевого пункта.

Продвигая иглу возле кости, нужно все время ощущать

последнюю. При отсутствии ощущения кости невозможно

дойти к целевому пункту при большинстве проводниковых

анестезий.

Срез иглы должен быть все время повернут к кости, так

игла меньше травмирует ткани.

Часть иглы (от 5 до 10 мм) должна во время инъекции ос-

таваться снаружи. В случае перелома (рассоединение) иглы в

месте соединения канюли с конусом нужно, чтобы было за

что захватить ее для немедленного удаления отломка.

3. Обезболивающий раствор должен быть введен доста-

точно близко

(2—3)

мм от нервного волокна. При большем

расстоянии обезболивание наступает позднее и часто бывает

недостаточным. Вводить анестетик в нервный ствол мы не

рекомендуем.

4. При обезболивании (особенно в костном канале) ане-

стетик нужно вводить медленно для предупреждения сдав-

ления

тканей, особенно при продвижении иглы возле боль-

ших сосудов — тогда медленное введение анестетика дает

возможность своевременно прекратить инъекцию при ток-

сическом действии анестетика (например, при случайном

попадании в сосуд).

Показания к проводниковой анестезии

До применения стандартных сильных анестетиков провод-

никовое обезболивание, как правило, применяли при боль-

шинстве (75-80%) всех стоматологических вмешательств. В на-

стоящее время показания к проводниковой анестезии значи-

тельно сокращены. Проводниковую анестезию применяют:

1. При травматических и длительных вмешательствах

(операциях) в области двух и больше зубов (атипичное уда-

ление зуба, "вживление" имплантата, кистэктомия и др.).

2. При воспалительных процессах челюстно-лицевой об-

ласти (периостит, остеомиелит).

3. При вмешательстве на 2-3 и больше зубах (удаление,

лечение и препарирование зубов для протезирования).

4. При вмешательстве на нижних молярах.

Примечание. Нами

представлены

те виды проводниковой

анестезии, которые чаще всего применяют при проведении

амбулаторных стоматологических вмешательств. В пособие

не вошли ряд общеизвестных методик (например, проводни-

ковое обезболивание по П.М.Егорову и др.), сложных по тех-

нике выполнения, которые не приобрели широкого приме-

нения в амбулаторной практике.

Проводниковое обезболивание

верхней челюсти

При обезболивании верхней челюсти применяют такие

анестезии:

\у\.

Инфраорбитальная

анестезия: V

1.1.

Внутриротовой метод.

1.2. Внеротовой (общеизвестный) метод.

1.3. Внеротовой метод по

Ю.Г.

КОНОНЕНКО.

Туберальная

анестезия

(внутриротовой

метод).

3. Резцовая анестезия.

Палатинальная

анестезия. I .

G'J)

)

З.Крылонёбная

анестезия

палатинальным

путем (цент-

ральная проводниковая анестезия).

Инфраорбитальная анестезия

Целевой пункт: подглазничное отверстие, в которое вхо-

дят периферические ветви нижнеглазничного нерва.

Месторасположение целевого пункта можно определить 3

способами

Подглазничное отверстие расположено на 5-7 мм ниже

места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной

линией, которая проходит через зрачок смотрящего вперед

глаза (см. рис.

70,

А).

Рис. 70. Местонахождение подглазничного отверстия (объяснение в

тексте).

/ — костный выступ (желобинка)

—

место соединения скулового от-

ростка верхней челюсти со скуловой костью;

2—

подглазничное от-

верстие

2. Посредине нижнего края глазницы пальпируется

кос-

'тный

выступ или

желобинка

— место соединения скулового

отростка верхней челюсти со скуловой костью — на 5-7 мм

ниже этого выступа находится подглазничное отверстие (см.

рис.

70, Б).

3. Подглазничное отверстие находится на 5-7 мм ниже

места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной

линией, проведенной через середину второго верхнего пре-

моляра (см. рис. 70, В).

Нужно помнить, что ось подглазничного канала направ-

ляется вперед, в средину, вниз и пересекает ось канала про-

тивоположной стороны выше десневого сосочка между вер-

хними

центральными

резцами (рис. 71,

72).

Техника

проведения внутриротовой

инфраорбитальной анестезии между центральным

и боковым резцами (общеизвестный метод)

Инъекционный

инструментарий (для внутриротовой ин-

фраорбитальной анестезии):

карпульный

шприц с иглой дли-

ной 41,5 мм, одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл с

иглой длиной 50 мм.

Г 1.

Находят

целевой пункт —

подглазничное

отверстие, рас-

положенное на

5—7

мм ниже места пересечения середины

Рис. 71. Направление нижне-

орбитальных каналов и место

их пересечения между верхни-

ми центральными резцами

Рис. 72. Введение иглы в канал

при

внутриканальной

инфра-

орбитальной анестезии

(В.И.

Заусаевс

соавт.,

1981)

нижнего края глазницы с вертикальной линией, что прохо-

дит через зрачок смотрящего вперед глаза (см. рис. 70, А).

2. Справа: указательным пальцем левой руки фиксируют

место проекции подглазничного отверстия, большим паль-

цем отводят верхнюю губу вверх и вперед (см. рис. 73, А).

Слева: проекцию подглазничного отверстия фиксируют

средним пальцем левой руки, верхняя губа отодвинется ука-

зательным и большим пальцами (см. рис. 73, Б).

3. Место укола: между верхним центральным и боковым

резцами на 5 мм выше переходной складки.

4. Иглу продвигают назад, вверх и ксредине в направле-

нии к подглазничному

отверстикгтак,

чтобы она проходила

в мягких тканях почти на 1 см от кости. Только недалеко от

подглазничного отверстия игла касается

кости,

там постепен-

но вводят под контролем пальца незначительное количество

(0,5-1

мл)

анестетика, который отодвигает

пути продвиже-

ния иглы сосуды и нервы. Кончиком иглы ищем подглазнич-

ное

отверстие.

5. а) Проводим аспирационную пробу (поршень шприца

тянем на себя). При отсутствии крови в шприце медленно

вводим

1—1,5

мл анестетика.

Рис. 73. Проведение

внутриротовой

инфраорбитальной

анестезии

между центральным и боковым резцами: А — по Кранцу; Б — по Вай-

сблату