Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Пример: Пациент

И.,

30 лет, по профессии стоматолог.

Отказался от мандибулярной анестезии 46 зуба.

Проведено инфильтрационное

параапикальное

обезболи-

вание 46 зуба, введена 1

карпула

ультракаина ДС форте. Че-

рез 8 мин наступило качественное обезболивание, которое по-

зволило депульпировать 46 зуб, еще через 7 мин обезболива-

ющий раствор диффундировал в нижнечелюстной канал и

ниже 46 зуба наступила проводниковая анестезия, позволив-

шая лечащему врачу после депульпирования 46 зуба провес-

ти пломбирование пришеечного кариеса в 45, 44, 43 зубах.

Вмешательство длилось 2 ч. Депульпирование 46, лечение 45,

44,43

зубов было

полностью

безболезненным,

эффективность

обезболивания составила 5 баллов по шкале. Обезболивание

было длительным: на протяжении 8 ч пациент

ощущал

оне-

мение тканей (нижней губы) на стороне анестезии.

Особенности инъекционной анестезии в

плотные ткани (десны) альвеолярного отростка

Перспективное направление инъекционного обезболива-

ния — достижение эффективной анестезии с применением

минимального количества анестетика.

Этого можно достичь путем введения анестетика в плот-

ные ткани с применением карпульного шприца с тонкой иг-

лой (диаметр — 0,3 мм,

длина—

10 мм) и сильного анестети-

ка типа ультракаина ДС форте. Методика введения анесте-

тика простая, ею легко может овладеть начинающий врач.

Типичные места введения анестетика:

— плотные десны апикального участка;

— десны дентальные;

— межзубной сосочек.

Анестезия является безопасной и эффективной, можно

просто обколоть зуб с вестибулярной и ротовой стороны в плот-

ные десны, в место укола вводят

0,2—0,4

мл анестетика под зна-

чительным давлением,

0,4—0,6

мл анестетика достаточно для

получения 100% обезболивания однокорневого зуба.

Пример. Начинающий врач не уверен, что сможет ввести

анестетик под надкостницу при апикальной анестезии

клы-

ка

верхней челюсти,

проекция

верхушки которого находит-

ся выше переходной складки, в вестибулярной области рых-

лых десен. Как альтернативу анестетик можно ввести в плот-

ные десны с вестибулярной стороны в десны дентальные —

0,4 мл, с ротовой — в десны нёбные апикальные — 0,3 мл.

Всего вводят 0,7 мл раствора анестетика.

Также вводят анестетик в межзубной сосочек — особен-

но у детей и людей молодого возраста. Введение 0,3-0,4 мл

анестетика обеспечивает качественное обезболивание при

лечении пришеечного кариеса двух соседних резцов, а иног-

да указанного обезболивания бывает достаточно для лечения

пульпита (при введении анестетика медиально и

дистально

в межзубные сосочки возле зуба, пораженного пульпитом).

Методика комбинированного

инфильтрацион-

ного обезболивания — введение обезболиваю-

щего раствора под слизистую оболочку и под

надкостницу

Показана при незначительных операциях — в пределах

одного зуба: например, при резекции верхушки зуба (объяс-

нение в описании рис. 58),

также

при

других амбулаторных

вмешательствах (лечение, удаление зубов и др.)

—

рис. 59.

Как достичь качественного обезболивания

минимальными дозами анестетика

В целях экономии анестетика и уменьшения токсическо-

го действия обезболивающего раствора при местном обезбо-

ливании, особенно у пациентов с сопутствующими заболе-

ваниями, многие стоматологи применяют минимальные дозы

анестетика (0,5-0,8 мл) для обезболивания одного зуба (А.Ж.

Петрикас, 1999). Применяют сильный анестетик на основе

4% артикаина гидрохлорида с адреналином 1:100 000

(Ultracain DS forte, Ubistesin forte и пр.).

МЕТОДИКА:

применяют

апикальную анестезию под над-

костницу и введение анестетика в плотные ткани.

Пример: для удаления нужно обезболить верхний боко-

вой резец. Вначале с вестибулярной стороны проводят апи-

кальную анестезию: в слизистую оболочку вводят

0,1

мл ане-

стетика, продвигают

иглу

под надкостницу и

вводят

апикаль-

но еще 0,3 мл раствора, а потом с нёбной стороны вводят в

плотные десны дентальные

0,1

мл обезболивающего раство-

ра — всего вводят 0,5 мл препарата.

ВЫВОДЫ:

1. Методика апикальной анестезии под надкостницу и

введение анестетика в плотные ткани простая по технике вы-

полнения, ею легко может овладеть начинающий врач.

2. При точном продвижении иглы (погрешность ±1 мм)

соответственно табл. 8 апикальная анестезия под

надкостницу

обеспечивает 100% обезболивание минимальными дозами

анестетика и практически не дает осложнений.

Рис. 58. Комбинированное обезболивание центральных резцов на

верхней челюсти при резекции верхушки корня: I этап — операци-

онное поле обкалывают с четырех сторон, анестетик вводят под сли-

зистую оболочку;

этап — анестетик вводят с двух сторон под над-

костницу, что обеспечивает качественное обезболивание на 45-60

мин. Используют одну

карпулу

стандартного сильного анестетика

типа ультракаин ДС форте.

1 — переходная складка; 2 — линия разреза; 3 — депо анестетика;

4—

кистогранулема

Рис. 59. Виды комбинированного обезболивания зубов верхней челю-

сти:

А — иглой 1 с вестибулярной стороны вводят анестетик выше верху-

шек корня зуба

(плексуальная

анестезия). Иглой 2 обкалывают сли-

зистую оболочку нёба тоже выше верхушки корня зуба.

ПРИМЕНЕНИЕ: при амбулаторных операциях; при удалении груп-

пы зубов.

fi —

параапикальная

анестезия. Иглами 1 и 2 вводят анестетик в про-

екции верхушек корня зуба с вестибулярной и нёбной стороны.

ПРИМЕНЕНИЕ: при лечении пульпита (депульпировании зуба).

В — иглой 1 проводят апикальную анестезию с вестибулярной сто-

роны, иглой 2 вводят анестетик в плотные десны дентальные нёб-

ные.

ПРИМЕНЕНИЕ:

при неосложненном удалении зуба. При указанной

анестезии вводят меньшее количество анестетика, чем при апикаль-

ной, что обусловлено значительной плотностью дентальных десен.

Г—

иглой 1 вводят анестетик в десны дентальные вестибулярные.

ПРИМЕНЕНИЕ: при лечении кариеса (пришеечного)

Обобщение по

инфильтрационному

апикальному обезболиванию

Для удобства пользования представлено комбинирован-

ное графическое изображение апикальной анестезии под над-

костницу с вестибулярной стороны.

Просмотрев

рис. 60, лег-

ко можно освежить в памяти методику апикальной анесте-

зии соответствующе-

го зуба.

На рис. 60 стрел-

кой изображено место

введения иглы, на-

правление ее продви-

жения в мягких тка-

нях и количество ане-

стетика, введенного в

области верхушки

каждого зуба под над-

костницу

в миллилит-

рах. Ориентиром при

введении иглы служит

длина корня зуба и

местонахождение пе-

реходной складки.

Примечание.

1) Для предупреждения послеинъекционной боли с одной

точки укола под надкостницу рекомендуют вводить до 0,5 мл

анестетика. Большие дозы целесообразно разделить. Напри-

мер, при обезболивании верхних моляров можно вводить по

0,4—0,5

мл раствора анестетика под надкостницу в проекции

каждого щечного корня (медиального и

дистального).

2) Дано среднее коли-

чество сильного анестетика

типа ультракаина ДС фор-

те, рассчитанное на начи-

нающего врача (рис. 61).

При обретении определен-

Рис. 60. Апикальная анестезия под

надкос-

тницу челюсти с вестибулярной стороны

каждого зуба, кроме нижних моляров

(объяснение в тексте)

Рис. 61.

Оптимальное

количество

стандартного сильного анестетика

для обезболивания однокоренного

зуба (1/2

карпулы)

ного опыта можно провести 100% апикальное обезболивание

меньшим количеством анестетика.

Интралигаментарная анестезия

При появлении новых, более эффективных, анестетиков

стало возможным применение нового метода обезболивания

—

интралигаментарной

анестезии. При

интралигаментарной

(внутрипериодонтальной,

внутрисвязочной)

инъекции насту-

пает быстрая анестезия. Отличие этого вида обезболивания

от других состоит во введении в

периодонтальную

щель ма-

лого количества раствора анестетика (0,1-0,3 мл) под боль-

шим давлением.

Доя

качественного проведения этой

анестезии

нужны спе-

циальный инъекционный инструментарий, стандартный

сильный анестетик, специальные иглы.

Инъекционный инструментарий должен обеспечить дози-

рованное

(0,1—0,2

мл) и медленное (на протяжении 20—

25 с) введение раствора анестетика под давлением в окружа-

ющие зуб ткани пародонта.

1. Стандартный

карпульный

шприц рассчитан на прове-

дение проводникового и инфильтраиионного обезболивания

и не всегда может обеспечить качественное введение обезбо-

ливающего раствора в периодонт.

2. Специальные

инъекторы

(создают высокое давление в

тканях периодонта при введении препарата):

Инъектор

CITOJECT и др. Они выполнены в форме ав-

торучки, имеют дозатор, при каждом движении поршня

вводится 0,06 мл раствора анестетика под очень большим

давлением. Недостаток конструкции инъектора — ма-

ленькая доза анестетика (0,06 мл), которая одноразово

вприскивается

в ткани. Для качественного обезболива-

ния нужно произвести несколько впрыскиваний. Повтор-

ное выполнение впрыскиваний травмирует периодонт и

вызывает

послеинъекционную

боль (16% пациентов).

Инъектор

SOFTJECT

с дозирующим колесиком. Имеет

форму авторучки. Инъекционный раствор вводится в пе-

риодонт путем вращения колесика. Это обеспечивает по-

степенное насыщение тканей периодонта необходимым

количеством анестетика (в среднем 0,2 мл) и значитель-

но снижает количество

послеинъекционных

осложнений.

Инъектор

FALCON и др. Выпускается в виде пистолета.

Нажимая на рычаг (спусковой крючок) инъектора вво-

дят под давлением 0,2 мл анестетика. Одной инъекции

достаточно для

интралигаментарной

анестезии.

Эффективность обезболивания зависит от мануальных

навыков и умения врача: путем нажатия на рычаг инъек-

тора

осуществить

дозированное введение анестетика в пе-

риодонт; чем сильнее нажать на рычаг — тем большее дав-

ление раствора

на

ткани. При выполнении инъекци очень

важно уметь чувствовать и отрегулировать с помощью ры-

чага это давление, так чтобы медленно на протяжении

20—25

с вводить в периодонт в среднем 0,2 мл анестети-

ка, не повреждая окружающие зуб ткани пародонта.

Надо отметить, что форма инъектора очень удобна для

проведения анестезии, особенно с язычной стороны тела

нижней челюсти.

В комплекте инъектора имеются:

—два

съемных наконечника для различных видов кар-

пульных

игл

(европейской

и американсткой системы);

— защитный цилиндр для

карпулы

(изготовлен из плас-

тмассы), его надевают на карпулу перед инъекцией для

предупреждения травмы пациента осколками стекла при

возможном разрыве карпулы во время

инъекции.

Выбор анестетика

Для

интралигаментарного

обезболивания нужен силь-

ный стандартный анестетик на основе 4% артикаина гидро-

хлорида с адреналином 1:100 000 (Ultracain DS Forte).

2. У пациентов группы риска используют аналогичный

анестетик с меньшей концентрацией адреналина 1:200 000

(Ultracain DS), который обеспечивает эффективное, но ме-

нее продолжительное обезболивание.

3. Анестетики без адреналина не обеспечивают 100% обез-

боливания.

Выбор

карпулы

Для

интралигаментарной

анестезии используют стеклян-

ные карпулы повышенной прочности (производство фирмы

«Hoechst»).

Высокое качество стекла и оптимальная длина

поршня обеспечивают целостность карпулы при инъекции

под высоким давлением.

Карпульные

иглы

Для интралигаментарной анестезии используют специ-

альные шлифованные иглы с

металической

канюлей, создан-

ные специально для внутрисвязочной анестезии. Эти иглы

имеют диаметр 0,3 мм и длину 8,10,12 мм (более короткие

иглы используют в области фронтальных зубов, более длин-

ные — для обезболивания моляров).

Иглы длиной 16 мм использовать не рекомендуется: длин-

ная игла при введении в периодонт выгибается, она не может

проникнуть в ткани и обеспечить качественную инъекцию.

Показания к интралигаментарной анестезии

1. Диагностика: обезболив один зуб, можно выявить при-

чину зубной боли.

2. Лечение кариеса, особенно с

пришеечными

полостя-

ми, а также при проведении восстановления (реставрации)

зуба.

3. Лечение пульпита, включая удаление пульпы.

4. Препарирование зубов под коронки.

5. Неосложненное удаление однокорневых зубов.

6. При незначительных хирургических вмешательствах

(гингивэктомия и др.).

7. Лечение и удаление зубов у пациентов группы риска,

особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

8. Лечение и удаление зубов у детей.

Противопоказания

Воспалительные процессы в периодонте (гнойный пе-

риодонтит).

2. Воспалительные, гнойные формы пародонтита с нали-

чием гноя в

пришеечных

карманах.

Инструментарий: специальные

карпульные

инъекторы

и иглы диаметром 0,3 мм.

Методика

обезболивания:

сначала

зубо-десневой

кар-

ман и поверхность зуба обра-

батывают антисептиками —

0,05% раствором

хлоргекси-

дина биглюконата или 1%

раствором йода.

1. Иглу размещают под

углом 30° к вертикальной

оси зуба, срез иглы направ-

ляют к зубу, при этом мень-

ше травмируется периодонт.

Вопрос, как правильно рас-

положить срез иглы, остает-

ся дискуссионным (рис. 62).

2. Иглу вкалывают в дес-

невой карман, максимально

приблизив к шейке зуба.

3. Иглу продвигают в

десневой карман на глубину

1—2

мм, но не более 3 мм,

пока она надежно не зафик-

сируется в тканях пародонта.

При продвижении иглы не

рекомендуется приклады-

вать значительные усилия.

4. При использовании

специального карпульного

инъектора движением рыча-

га или вращением колесика

вводят в периодонт в сред-

нем 0,2 мл раствора анесте-

тика под давлением. Вводят

раствор медленно

(20—25

с)

и осторожно, четко контро-

Рис. 62 А.

Внутрипериодонтальная

(интралигаментарная) анестезия

(схема).

/ — эмаль, 2 —

дентин,

3 — пуль-

па, 4 — цемент, 5 —

периодонт,

6 — кость альвеолы, 7 — верхушка

зуба, 8 — десневой карман

Рис. 62 Б. Интралигаментарная

анестезия

лируя усилия, прикладываемые для преодоления сопротив-

ления тканей периодонта. Более чем 0,2 мл обезболивающе-

го раствора вводить в периодонт не рекомендуется.

5. С целью предупреждения осложнений, раствор анесте-

тика вводят в периодонт осторожно, не создавая чрезмерное

давление

на

ткани. Если же сопротивление нельзя преодолеть,

нужно провести

внутрипериодонтальную

инъекцию в другом

месте.

6. При правильной проведенной

инралигаментарной

ане-

стезии, вокруг причинного зуба возникает зона ишемии.

Нужно отметить, что глубокое продвижение иглы (на 2—

3 мм) в периодонт неприятное и болезненное.

Как провести

интралигаментарную

анестезию комфорт-

но (безболезненно) для пациента:

— после антисептической обработки обезболивают мес-

то укола

иглы

апликационной анестезией (раствор 10% ли-

докаина и т.п.);

— иглу вводят в десневой карман и продвигают на 1 мм,

потом вливают незначительное количество обезболивающе-

го раствора

(0,05—0,1

мл) для обезболивания периодонта в

месте дальнейшего введения иглы. Через

30с

продвигают иглу

еще на

2—3

мм, пока она надежно не закрепится в тканях, и

проводят интралигаментарную инъекцию;

— иглу под углом 45° вводят в десну дентальную (в месте

проекции кончика иглы) и вводят 0,2 мл анестетика. Ждут

появления зоны ишемии в месте укола и через 60 с проводят

интралигаментарную анестезию.

Виды обезболивания

1. При обезболивании пришеечного кариеса в случае раз-

мещения кариозной полости с вестибулярной стороны вы-

полняют одну инъекцию тоже с вестибулярной стороны. Во-

дят в периодонт не менее 0,2 мл анестетика.

2. При лечении пульпита и удалении зубов на верхней че-

люсти для резцов, клыков, премоляров проводят по одной

инъекции с вестибулярной и небной стороны, для обезболи-

вания моляров — с вестибулярной стороны проводят 2 инъ-

екции возле каждого медиального и

дистального

корней, с