Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 46, А, Б. Инфильтрационная анестезия под слизистую оболочку

центральных резцов

Обезболивание нижнего бокового резца проводят анало-

гично.

Место укола находится на уровне клыка, иглу продвига-

ют к проекции верхушки корня и в области верхушки боко-

вого резца вводят

1—1,2

мл анестетика (рис. 46).

Обезболивании нижнего клыка и

премоляров

При обезболивании нижнего клыка и премоляров укол де-

лают в переходную складку на уровне предыдущего зуба (бо-

кового резца при обезболивании клыка, клыка при обезбо-

ливании первого премоляра, первого премоляра при обезбо-

ливании второго премоляра), иглу продвигают косо и вниз в

латеральном направлении. Путь иглы составляет

6—8

мм. Для

обезболивания клыка и премоляров в области проекции вер-

хушки корня соответствующего зуба вводят

1,5—7

мл анесте-

тика (рис.

47).

Обезболивание в области нижних моляров

Обезболивание в области нижних моляров проводят ана-

логично обезболиванию нижних премоляров: иглу вкалыва-

ют на уровне предыдущего зуба и направляют косо сверху

вниз, почти горизонтально. При обезболивании третьего мо-

Рис. 47.

Инфильтрационная

анестезия клыка и

премоляров

(А), мо-

ляров нижней челюсти (Б):

1,2—

направление продвижения иглы;

3 — депо анестетика, количество обезболивающего раствора в мил-

лилитрах;

/—//

— путь иглы в мягких тканях

ляра игла может идти горизонтально в латеральном направ-

лении. Иглу продвигают к проекции верхушки корня зуба,

вводят

0,5-1,5

мл анестетика. В связи со значительной толщи-

ной и компактностью стенок альвеолярного отростка нижней

челюсти в области моляров указанная анестезия самостоятель-

ного значения не имеет, а применяется как дополнительная при

проводниковом обезболивании для выключения анастомозов щеч-

ного нерва и обескровливания операционного поля.

При удалении зубов проводят дополнительное

инфильт-

рационное обезболивание с язычной стороны в десны ден-

тальные язычные или в переходную складку в области соот-

ветствующего зуба.

Апикальная

инфильтрационная

анестезия

под надкостницу

Недостаточное обезболивание зубов, которое наблюдают

при введении раствора анестетика отдаленно от верхушки кор-

ня зуба при

плексуальной

анестезии (С.Н. Вайсблат, 1962), при-

вело к тому, что врачи стали вводить

обезбол

ивающий

раствор в

области верхушки корня

зуба—так

называемая апикальная ане-

стезия.

При выборе метода

инфильтрационного

обезболивания

— введение анестетика в слизистую оболочку или под надко-

стницу — чаще применяют введение обезболивающего ра-

створа под надкостницу, особенно при длительных манипу-

ляциях (амбулаторные операции, атипичное удаление зуба,

лечение

(депульпирование)

зубов и др.), когда инфильтраци-

онная анестезия под слизистую оболочку малоэффективна.

Так возникла апикальная инфильтрационная анестезия

под надкостницу, которая обеспечивает качественное обезбо-

ливание альвеолярного отростка, зубов с применением мини-

мального количества раство-

ра анестетика. В связи с тем

что в настоящее время ин-

фильтрационное обезболи-

вание применяют в 75-80%

случаев, авторы решили рас-

ширить и

детализировать

ма-

териал.

Чтобы апикальная анес-

тезия под надкостницу была

выполнена эффективно с

применением малого коли-

чества раствора анестетика,

нужно точно ввести обезбо-

ливающий раствор в область

проекции верхушки корня

зуба. Ориентиром места ве-

дения раствора при апи-

кальном обезболивании од-

ного зуба служат:

корон-

ка зуба; 2) длина корня зуба;

3) высота преддверия поло-

сти рта в области верхушки

корня зуба (местонахожде-

ние переходной складки)

(рис. 48, 49). Эти среднеста-

тистические данные приве-

дены в табл. 8.

Длина коронки и корня

Рис. 48. Расположение переход-

ной складки: А — на верхней че-

люсти; Б — на нижней челюсти; /

— переходная складка

Рис. 49. Расположение переходной

складки с язычной стороны ниж-

ней челюсти. /

—челюстно-подъя-

зычная

линия

зубов представлена по Е.В. Боровскому с

соавт.,

(1987) и по

Е.А.

Магид

соавт.,

(1996), расстояние от шейки зуба к пере-

ходной складке — по

Ю.Г

Кононенко

соавт,,

(2000);

для удоб-

ства при измерении указанные размеры округлены до 0,5 мм.

Таблица 8. Длина постоянных зубов и высота преддверия полости

рта

Зубы

Длина

коронки,

мм

Длина

корня,

мм

Соотноше-

ние длины

коронки и

корня

Расстояние от

шейки зуба к

переходной

складке с

вестибулярной

стороны, мм

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

8,5

7,5

6,5

13,5

14,5

1:1,3

1:1,4

1:1,7

1:1,9

1:2

1:2,1

15,5

16,5

14,5

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

7,5

6,5

14,5

15,5

14,5

1:1.5

1:1,5

1:1,8

1:2

1:2,2

13,5

4,5

Расстояние от

шейки зуба к

переходной

складке с языч-

ной стороны, мм

16,5

15,5

12,5

9,5

Примечание:

высоту

преддверия полости рта нельзя измерить с такой

точностью как длину зуба. Место фиксации переходной складки довольно

вариабельно и его тяжело точно определить. Поэтому показатель "рассто-

яние от шейки зуба до переходной складки" служит для

приблизительного

ориентирования при определении места укола

иглы

во время проведения

апикальной анестезии.

Методика пользования таблицей: для точного нахождения

проекции верхушки корня зуба нужно измерить длину его ко-

ронки. Если она отвечает стандарту, то соответственно будет

стандартная и длина корня зуба. Тогда с помощью измери-

тельного инструмента — пуговчатого зонда (рис. 50) — опре-

деляем длину корня зуба. Измерение проводят от шейки зуба.

При определении места укола учитывают высоту преддверия

полости рта, которая также указана в табл. 8.

Если коронка больше или меньше среднестатистической,

то, соответственно, будет изменяться ее соотношение к длине

корня.

Пример: нужно обезболить второй верхний моляр. Длина

коронки 6 мм, соотношение длины коронки к длине корня по

таблице 1:2. Таким образом, длина корня составляет 12 мм.

Если коронка зуба, который подлежит стоматологичес-

кому вмешательству, разрушена, измеряем величину других

сохраненных зубов и ориентировочно определяем длину кор-

ня соседнего зуба. Также нужно обращать внимание на такие

патологические состояния, как пародонтит (при этом "удли-

няется" коронка зуба) или патологическая

стираемостьзубов,

когда коронка зуба будет меньше, чем в норме.

Для точного измерения длины коронки и корня зуба же-

лательно применять

пуговчатый

зонд с миллиметровыми де-

лениями, при определении длины

корня зуба ее округляют до ± 1 мм.

При его отсутствии миллиметро-

вые деления могут быть нанесены

на стоматологический шпатель или

зонд, которые используются при

осмотре каждого пациента и соот-

ветствующим образом стерилизу-

ются. Таким образом, стоматолог

сам может обеспечить себя измери-

тельным инструментарием. Реко-

мендуем один раз нанести карбо-

рундовым диском миллиметровые

деления на 10-20 шпателей или

Рис. 50. Пуговчатый зонд для

измерения длины корня

зондов и таким образом иметь возможность всегда провести

точные измерения при отсутствии стандартного пуговчатого

зонда.

Внимательно осмотрев пациента, мы определяем длину

корня соответствующего зуба и место его проекции на сли-

зистой оболочке альвеолярного отростка. Погрешность 1-

2 мм существенного значения не имеет, обезболивание все

же наступит, но чем точнее выполнена инъекция в проекции

верхушки корня зуба, тем лучший будет результат.

Техника выполнения апикальной анестезии

под надкостницу

Инструментарий: применяют

карпульные

и одноразовые

шприцы на 1-2 мл с короткой тонкой иглой (длина 10 мм, диа-

метр 0,3 мм). Преимущество имеют карпульные

инъекторы

одноразовые шприцы на 1 мл фирмы "Bayer", потому что они

обеспечивают введение раствора анестетика под значительным

давлением.

Инъекции с вестибулярной стороны

1этап.

Иглу вкалывают в области верхушки корня зуба под

острым углом, срез иглы повернут к кости, прокалывают мяг-

кие ткани, иглу продвигают на

2—3

мм, вводят под слизистую

оболочку 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора. Указанное ко-

личество анестетика не только обезболивает ткани, но и явля-

ется диагностической пробой на индивидуальную переноси-

мость обезболивающего раствора: 0,2 мл вводят детям и паци-

ентам с массой тела до 60 кг, 0,3 мл — пациентам с массой тела

более 60 кг.

IIэтап.

Проводят через 60 с после обезболивания слизис-

той оболочки и надкостницы. Шприц размещают приблизи-

тельно под углом 45° к длинной оси зуба, прокалывают слизи-

стую оболочку, надкостницу, осторожно продвигают кончик

иглы к проекции верхушки корня зуба так, чтобы не травми-

ровать кость. Путь иглы составляет 4-6 мм. Проводят аспира-

ционную пробу. Вводят

0,4-0,5

мл

анестетика.

Для

введения

раствора анестетика под надкостницу нужно надавливать на

Рнс.

51.

Инфильтрационная

анестезия под надкостницу в области

центрального резца верхней челюсти:

А — введение анестетика в дозе 0,2-0,3 мл под слизистую оболочку в

проекции верхушки корня: Б, В введение обезболивающего раство-

ра под надкостницу (Б — вид спереди),

й-

вид сбоку). / — переход-

ная складка; 2 — депо анестетика и его количество в миллилитрах;

/—

— путь иглы в тканях

поршень шприца со значительным усилием (это и является

критерием того, что обезболивающий раствор вводят как раз

под

надкостницу,

а не под слизистую оболочку). Сравнитель-

но длинный путь иглы

(4—6

мм) служит гарантией того, что

раствор не вытечет через инъекционное отверстие (рис. 51, В).

Осложнения: некоторые авторы наблюдали послеинъ-

екционную боль, которая длилась

1—2

сут

после обезболива-

ния под надкостницу.

Причина

послеинъекционной

боли: 1) прокол надкост-

ницы толстой, затупленной иглой (при применении шпри-

цев типа

"Рекорд");

2) травмирование надкостницы срезом

иглы

(см. рис. 122); 3) введение под надкостницу большого

количества (до 1 мл и больше) раствора анестетика.

Предупреждение осложнений

Четкое выполнение техники обезболивания: применять

тонкую

иглу

диаметром 0,3 мл и

карпульный

шприц. Иглу дер-

жать срезом к ткани кости, не прикладывать усилия при про-

движении иглы вдоль кости (игла должна легко скользить по

кости).

2. Рекомендуем вводить под надкостницу в одно место не

больше 0,4-0,5 мл раствора анестетика. Например: при обез-

боливании моляров рекомендуем вводить раствор анестети-

ка около каждого корня (рис. 52, В).

3. При введении анестетика под надкостницу не наблю-

дается положительной аспирационной пробы (отсутствует

кровь в шприце, если потянуть поршень шприца на себя). На-

чинающему врачу рекомендуем выполнять аспирационную

Рис. 52.

Инфильтрационная

анестезия под надкостницу в области

первого и третьего моляра верхней челюсти: А — введение обезболи-

вающего раствора в дозе 0,2-0,3 мл под слизистую оболочку в про-

екции верхушки корней; Б — введение обезболивающего раствора

под надкостницу; В — введение обезболивающего раствора под над-

костницу в проекции верхушки каждого щечного корня первого мо-

ляра;

Г—

параапикальная

анестезия первого моляра.

/ — переходная складка;

2—депо

анестетика и его количество, в мил-

лилитрах

пробу при данной анестезии, возможно ошибочное введение

анестетика под слизистую оболочку, в рыхлую клетчатку, при

этом обезболивающий раствор может попасть в сосуд и воз-

никнет токсическая реакция. Это часто случается в области

верхних моляров, где находится венозное сплетение.

Для эффективного обезболивания зуба при длительных

манипуляциях, например, при лечении

(депульпировании),

особенно при наличии воспалительного процесса в пульпе,

применяют

параапикальную

анестезию, то есть анестетик

вводят в области проекции

верхушки

корня зуба как с вести-

булярной стороны, так и со стороны (нёбной, язычной) по-

лости рта (см. рис. 52, Г).

Апикальная анестезия под надкостницу на

верхней челюсти с вестибулярной стороны

Обезболивание резцов

При обезболивании центрального резца учитывают сле-

дующее: средняя длина корня на верхней челюсти 13,5 мм,

высота фиксации переходной складки 15,5 мм. Проекция вер-

хушки зуба находится в плотных деснах альвеолярного отро-

стка. Уздечка верхней

губы,

расположенная

медиальнее,

вы-

полнению инъекции не мешает. При проведении обезболи-

вания обращают внимание на особенности анатомического

строения альвеолярного отростка: в области центральных зу-

бов расположены костные возвышения. Для того чтобы эти

возвышения не мешали продвигать иглу по кости, нужно на-

править иглу точно по продольной оси зуба.

Iэтап:

под слизистую оболочку с вестибулярной сто-

роны в участке верхушки корня зуба вводят 0,2-0,3 мл ане-

стетика.

IIэтап:

выполняют через 60 с. Шприц расположен вер-

тикально, совпадает с продольной осью зуба. Точка укола на

расстоянии 4-5 мм от проекции верхушки корня зуба (8-

9 мм от шейки зуба, от десневого края). Иглу располагают

под углом 45° к ткани, прокалывают слизистую оболочку, над-

костницу,

продвигают иглу вертикально снизу вверх к про-

екции верхушки корня зуба, вводят под надкостницу 0,4-

0,5 мл раствора анестетика. Общее количество обезболиваю-

щего раствора 0,6-0,7 мл (см. рис. 51).

Обезболивание бокового резца выполняют аналогичным

образом, учитывая, что длина корня в среднем 13 мм. Под

слизистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл анестетика, под над-

костницу

—

0,3-0,4

мл,

общее

количество обезболивающего

раствора

0,5-0,6

мл, что

обусловлено меньшими размерами

зуба.

Обезболивание клыка

При обезболивании клыка нужно учитывать значитель-

ную длину его корня — приблизительно 18 мм — и то, что

переходная складка в этой области расположена на расстоя-

нии 16 мм от края десны.

1этап:

лучше ввести

0,2-0,3

мл

анестетика

под

слизис-

тую оболочку в области переходной складки, в том месте, где

слизистая оболочка плотно спаяна с надкостницей. При этом

действие анестетика будет сильнее и длительнее, чем тогда,

когда он будет введен в области проекции корня зуба, где есть

рыхлая клетчатка и раствор быстрее рассосется.

II этап: обезболивание выполняют аналогично обезбо-

ливанию центрального резца, под надкостницу вводят 0,5-

0,6 мл раствора (всего 0,7-0,8 мл) анестетика (рис. 53).

Обезболивание

премоляров

Обезболивание премоляров такое, как и обезболивание

центрального резца. Нужно учесть длину корня первого пре-

моляра — 14 мм, второго — 14,5 мм, высоту прикрепления

переходной складки. При обезболивании первого премоляра

щечно-десневая связка не мешает проведению анестезии.

Под слизистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл обезболивающе-

го раствора, под надкостницу — 0,5-0,6 мл анестетика, всего

- 0,7-0,8 мл.