Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

ценного

синим цветом. Форма выпуска:

конвалютка

по 250

таблеток.

Пиромекат

— это гидрид-2,4,6-триметиламелида-1-бу-

тилпирролидиновой

кислоты, белый с коричневым оттенком

порошок, слабый анестетик, но одновременно в 6 раз менее

токсичный, чем дикаин.

Препарат хорошо всасывается через слизистую оболочку,

но кратковременность действия позволяет проводить только

недлительные вмешательства. Применение пиромекаина в

виде геля и мази, которые содержат ряд компонентов, позво-

лило улучшить обезболивающее

действие

прапарата

и достичь

хорошего противовоспалительного эффекта. Применяют пи-

ромекаин в виде:

—

1—2%

раствора для аппликаций. Пиромекаин можно

сочетать с адреналином (1 капля

0,1%

раствора адреналина

на 2-3 мл раствора анестетика).

— гель, содержащий пиромекаин с метилурацилом, име-

ет анестезирующее, противовоспалительное действие и уско-

ряет

репаративные

процессы, может использоваться при ос-

тром афтозном и язвенно-некротическом гингивостоматите.

— 5% пиромекаиновую анестезирующую мазь применя-

ют для обезболивания здоровой слизистой оболочки полос-

ти рта (обезболивание места укола

иглы,

удаление подвиж-

ного молочного зуба и т. п.).

Рис. 26. Способ применения препарата

ИНСТИЛАГЕЛЬ

для обез-

боливания слизистой оболочки полости рта (объяснения в тексте)

— 2-5%

пиромекаиновая

мазь с

метилураиилом

(анесте-

зирующая и противовоспалительная). Применяют при лече-

нии

альвеолитов,

локальных элементов поражений при ост-

ром и хроническом

афтозном

стоматите,

гингивостоматите.

Время экспозиции —

5—10

мин. Обезболивающее действие

анестетика — 15-20 мин. Доза препарата — 0,1-0,5 мл.

При передозировке пиромекаина возможны слабость, тош-

нота, рвота, головокружение, снижение артериального давле-

ния.

Аппликационную (поверхностную, терминальную) ане-

стезию проводят на слизистой оболочке. Глубина поверхнос-

тной блокады

1-3

мм.

Требования к обезболивающим веществам: 1) глубокое

проникновение в слизистую оболочку; 2) быстрое наступле-

ние полной анестезии; 3) отсутствие раздражения в месте воз-

действия; 4) минимальное количество токсических и ал-

лергических реакций; 5) стабильность в растворах (гелях,

мазях) на протяжении срока действия, гарантированного

фирмой-производителем.

При действии терминальных анестетиков парализуются

болевые рецепторы, затем температурные и в последнюю оче-

редь тактильные. В общем аппликационное обезболивание

является безопасным, но при применении значительного ко-

личества анестетика на большом участке слизистой оболочки

и длительное его пребывание там может обусловить всасыва-

ние значительной части препарата, что вызывает токсическую

реакцию организма.

Предупреждение общих осложнений

при аппликационном обезболивании

При проведении поверхностного обезболивания может

возникнуть токсическая реакция — при смазывании анесте-

тиком большой поверхности слизистой оболочки. В литера-

туре описаны случаи смерти в отоларингологических стаци-

онарах при аппликационной анестезии 3% раствором дика-

ина для эндоскопических исследований

(И.В.

Яценко с со-

авт.,1998).

Рекомендуем:

При обезболивании значительной поверхности слизи-

стой оболочки — для лечения гингивостоматита, глоссита и

т. п. — анестетик подбирать индивидуально каждому паци-

енту, применять обезболивающие средства низкой концент-

рации, строго дозировать количество анестетика. Желатель-

но применять анестетик-аэрозоль с вентилем-дозатором.

2. Для обезболивания малой поверхности слизистой обо-

лочки, пульпы можно применять анестетики высокой кон-

центрации (3% раствор дикаина и др.).

3. Детям до

лет анестезию

дикаином

не рекомендуют!

Применять препараты известных фирм (Septodont,

Voco), упаковки которых позволяют точно дозировать анес-

тетик.

Аппликационное обезболивание твердых

тканей зуба

Применяют для лечения неосложненного кариеса, нека-

риозных поражений зубов, при явлениях гиперестезии и при

препарировании зубов под коронки.

Обезболивающие вещества могут применяться как само-

стоятельно, так и в комплексе. К таким комплексным препа-

ратам принадлежит жидкость Шинкаревского, которая со-

стоит из анестезина — 3 г; дикаина — 0,5

г,

ментола — 0,05 г,

эфира медицинского — 6 мл, хлороформа — 1 мл, этилового

спирта 95% — 3,3 мл. Раствором анестетика смачивают не-

большой ватный тампон (ватный шарик) и втирают в кари-

озную полость или в поверхность зуба, который нужно обез-

болить.

Значительное обезболивающее действие имеет прополис:

сильнее кокаина в 3,5 раза, новокаина — в 32 раза. Для апплика-

ционного обезболивания применяют

4-10%

спиртовой раствор

прополиса.

Прополис можно приготовить самостоятельно: измель-

ченный в порошок прополис заливают 96% этиловым спир-

том в соотношении 1:4. Затем ставят на водяную баню тем-

пературы

60—80

°С и доводят до гомогенной консистенции.

После охлаждения смесь ставят в холодильник на 1

сут,

затем

гелеобразную жидкость темно-коричневого цвета перелива-

ют в открытую стеклянную посуду, которую повторно ставят

на водяную баню до полного выпаривания спирта. Получен-

ный густой экстракт и есть химически чистый прополис, ко-

торый берут за основу для приготовления раствора нужной

концентрации. Как правило, применяют 4-10% раствор. Для

этого

4-10

г экстракта прополиса растворяют 96% этиловым

спиртом до общего количества 100 мл.

Применение: ватный тампон, смоченный раствором про-

полиса, вводят в кариозную полость и закрывают размягчен-

ным воском на 5-10 мин. Нужно отметить, что обезболива-

ющий эффект анестетиков значительно увеличивается, если

их применяют в комплексе с препаратами, способными глу-

боко проникать (диффундировать) в ткани (лидаза, димек-

сид и

др.).

Для обезболивания твердых тканей зуба успешно при-

меняют следующую композицию: дикаина — 1,5 г, димек-

сида — 4 мл, 10% спиртового раствора прополиса — 10 мл.

Такая смесь анестетиков с димексидом глубоко диффунди-

рует в дентин, быстро снимает боль, не раздражает пульпу

зуба, оказывает антибактериальное и противовоспалитель-

ное действие.

Успешно применяют препараты прополиса в аэрозольной

упаковке:

"ПРОПОСОЛ"

(Aerosolum Proposolum). Прозрачная

жидкость с запахом бальзама состоит из: прополиса — 6 г, гли-

церина — 14 г, этилового спирта

96%—

80 г.

Препарат, кроме обезболивающего, оказывает противо-

воспалительное действие и применяется при лечении гинги-

вита, гингивостоматита, глоссита.

Форма выпуска: флаконы 80 мл.

Аппликационное обезболивание пульпы

Пульперил

— фирмы

"Septodont",

Франция. Анестезирую-

щее вещество с незначительным антисептическим действием,

вызывает незначительную мумификацию пульпы.

Показания:глубокий

кариес со слабой реакцией пуль-

пы,

пульпит при ампутации пульпы, острый пульпит при на-

ложении мышьяковистой пасты, мышьяковистый периодон-

тит, травматический периодонтит, вызванный повреждени-

ем

периапикальных

тканей эндодонтическими инструмента-

ми. Составные части: хлоралгидрат прокаина — 4,1 г, спирт

бензиловый

—

6,15

г, креозот — 28,65 г, фенол — 20,5

г,

эвге-

нол — 42,7 г, наполнители — 100 мл.

Пульпанест

— аналогичный препарат.

Показания: снятие боли при остром пульпите, обезболи-

вание пульпы перед ее удалением. Составные части: фенол

— 33 г, прокаин — 33 г, ментол — 25 г, тимол — 9 г, наполни-

тель—

100г.

Применение: для проведения аппликационного обезбо-

ливания ватный тампон с анестетиком накладывают на дно

кариозной полости или на оголенную пульпу. Можно закрыть

временной пломбой, повторно осмотреть пациента через 1—

2 дня. После проведенной ампутации пульпы несколько ка-

пель препарата вводят в пульповую камеру. Эндодонтичес-

кими инструментами

проталкивают

жидкость в каналы, после

того как будет достигнуто качественное обезболивание, уда-

ляют пульпу с помощью пульпэкстратора.

Депулышн

(Depulpin)

— препарат фирмы

"Voco",

Герма-

ния, не имеет в своем составе мышьяка. Его применяют для

безболезненной девитализации и мумификации пульпы.

Имеет хорошее обезболивающее действие. Осложнений не

наблюдали.

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Инъекционное

обезболивание направлено на исключе-

ние болевой чувствительности соответствующего участка пу-

тем введения раствора анестетика: а) вблизи периферичес-

ких нервных волокон и их окончаний (инфильтрационная

анестезия); б) вблизи нервного ствола (проводниковая анес-

тезия).

Для получения эффективного и безопасного местного обез-

боливания нужно придерживаться таких правил.

1. Сбор анамнеза, включая аллергический и

фармакоте-

рапевтический, обзор, оценка общего состояния пациента.

2. Оценка характера, объема и продолжительности сто-

матологического вмешательства (лечение, удаление зуба, опе-

рация и др.). На основе оценки общего состояния пациента

и особенностей стоматологического вмешательства выбира-

ем вид анестезии, анестетик, количество обезболивающего

раствора.

3. Четкое представление об анатомо-топографических

особенностях участка, куда будет вводиться анестетик.

4. Проведение инъекции только

том кабинете, где будет

проводиться стоматологическое вмешательство. Проводить

обезболивание в другом кабинете НЕДОПУСТИМО.

Пример: в хирургическом кабинете поликлиники паци-

енту Н., 30 лет, была проведена

мандибулярная

анестезия —

введена 1 карпула

(1,8

мл) 2% Xylonor SP (с большим содер-

жанием вазаконстрикторов). При переходе в терапевтичес-

кий (лечебный) кабинет у пациента наступил обморок, он

упал и травмировался (во время падения выбил головой стек-

ло в дверях, вследствие чего получил порезы кожи лица).

5. Полость рта перед анестезией должна быть продезин-

фицирована раствором

марганцовокислого

калия или друго-

го антисептика.

6. Перед проведением обезболивания необходимо предуп-

редить пациента, чтобы укол не был для него неожиданнос-

тью, а нервным пациентам — место укола предварительно

обезболить аппликационной анестезией.

7. Перед проведением обезболивания необходимо прове-

сти пробу на индивидуальную чувствительность к анестети-

ку и предпринять меры по предупреждению аллергической и

токсической реакции.

8. Перед инъекцией проводят обработку слизистой обо-

лочки полости рта.

Подготовка слизистой оболочки состоит в полоскании

(промывании) рта антисептиками: раствором

перманганата

калия (розового цвета), фураиилина 1:5000, перекисью водо-

рода и

т.

п.

А. Полоскание раствором антисептика

проводят

тогда,

когда место укола находится в области фронтальных зубов

(резцов, клыков, премоляров).

Б. Если место инъекции находится в области моляров,

после полоскания целесообразно слизистую оболочку про-

мыть антисептиком (например, с

5—10

мл шприца) с после-

дующим протиранием места укола стерильным марлевым

тампоном.

Примечание: небрежное отношение к антисептической

обработке слизистой оболочки достаточно распространено

среди стоматологов и часто приводит к осложнениям: воз-

никновению флегмон или абсцесов. Наиболее частые ослож-

нения дентальных инъекций —

крылочелюстные

или подче-

люстные флегмоны, возникающие после проведения манди-

булярной

(торусальной)

анестезии.

9. Оценить состояние пациента после анестезии: а) общее;

б) местное (оцениваем силу обезболивания в баллах). Объяс-

нить пациенту, что

вмешательство

будет полностью безболез-

ненным, предупредить, чтобы он не реагировал

на

тактильные

ощущения.

10. Только после того как

пациент

убедился, что наступи-

ло полное обезболивание, начать стоматологические мани-

пуляции.

11.

После проведения вмешательства оценить состояние

пациента, объяснить время окончания действия послеопера-

ционного обезболивания и какие препараты ему необходимо

принять на дому при появлении боли.

Инфильтрационная

анестезия

Инфиаьтрационная

анестезия — это пропитка обезболи-

вающим раствором тканей при инъекции, при этом анесте-

тик действует на нервные окончания, непосредственно ин-

нервирующие этот участок.

Различают прямую и непрямую

инфильтрационную

анес-

тезию. При прямом

инфильтрационном

обезболивании ане-

стетик вводят непосредственно в те ткани, где будут прово-

дить оперативное вмешательство. Так поступают при опера-

циях на мягких тканях.

При непрямом (так называемом диффузном) инфильтра-

ционном обезболивании анестетик вводят на некотором рас-

стоянии от участка, который нужно обезболить, и

оттуда

он

вследствие диффузии распространяется к тканям, которые не-

обходимо обезболить.

Пример:

при введении обезболивающе-

го раствора под надкостницу он постепенно проникает в аль-

веолярный отросток, просачивается к зубу, который подлежит

обезболиванию.

Анестетик можно вводить вокруг операционного поля (см.

рис. 28) — при амбулаторных операциях, вскрытии абсцесса

и других манипуляциях — при этом обезболивание наступит

вследствие диффузии. При непрямой анестезии обезболива-

ющий раствор распространяется от центра к периферии. Дей-

ствие раствора зависит

от

фармакокинетических

свойств ане-

стетика, концентрации и количества обезболивающего ра-

створа, а также от состояния тканей участка обезболивания

(наличие воспалительного процесса, рубцы уменьшают силу

действия анестетика). В настоящее время

инфильтрационная

анестезия занимает видное место. При проведении амбула-

торных стоматологических вмешательств 2/3 анестезий и

больше являются

инфильтрационными.

Это обусловлено сле-

дующими факторами.

Положительные

качества

инфильтрационной

анестезии

(простота,

безопасность,

эффективность)

1. Простота техники выполнения.

Инфильтраиионную

анестезию можно применять не-

зависимо от иннервации участка одной или несколькими

ветвями тройничного или других нервов.

З.Безопасность

инфильтрационного

обезболивания обес-

печивается:

а) отдаленностью от места укола больших кровеносных

сосудов и нервных стволов;

б) использованием меньшего количества стандартного

сильного анестетика для инфильтрационного (пара) апикаль-

ного обезболивания одного зуба (за исключением нижних

моляров) —

0,8—

1 мл обезболивающего раствора, чем для со-

ответствующего проводникового обезболивания —

1,5—

1,8

мл

раствора анестетика;

в) при

операциях

на мягких тканях лица обезболиваю-

щий раствор частично выливается при рассечении тканей, что

значительно уменьшает его токсичность.

4. При инфильтрационной анестезии обезболивающий

эффект наступает быстрее, чем при проводниковой.

5. При применении современных сильных стандартных

анестетиков

инфильтрационная

анестезия очень эффектив-

на:

45—60

мин активного времени полного обезболивания по-

зволяют спокойно, без спешки провести амбулаторную опе-

рацию, лечение

пульпитного

зуба и др.

Методика и виды инфильтрационного

обезболивания

При наличии

гнойно-воспалительного,

бластостоматоз-

ного

и другого очага иногда применяют

инфильтраиионное

обезболивание мягких тканей, которое заключается в ин-

фильтрации (насыщении) обезболивающим раствором опе-

рационного поля с

2—4

мест укола иглы (рис. 27, 28).

Рис. 27.

Инфильтраштонное

обез-

боливание мягких тканей губы и

полости рта (схема): / — слизистая

оболочка, 2 — рыхлая клетчатка,

3 — мышца, 4 — кожа, 5 — пузы-

рек обезболивающего раствора

под слизистой оболочкой

Рис. 28. Насыщения операцион-

ного поля обезболивающим ра-

створом с четырех точек укола

иглы (схема)

(С.Н.

Вайсблат,

1962)

При насыщении раство-

ром анестетика мягких тка-

ней, окружающих операци-

онное поле, перерывается

проводимость нервных во-

локон, которые иннервиру-

ют этот участок. Пример:

обезболивание мягких тка-

ней губы — тонкой иглой

диаметром 0,3 мм вводят

под слизистую оболочку

0,2-0,3 мл анестетика для

предупреждения токсичес-

кой реакции и прежнего

обезболивания места инъек-

ции. Через 1 мин инфильт-

рируют окружающие мягкие

ткани,вводят

обезболиваю-

щий раствор под слизистую

оболочку, в рыхлую подсли-

зистую

клетчатку и мышцу.

Указанное обезболивание

применяют при незначи-

тельных вмешательствах:

при удалении кисты малой

слюнной железы нижней

губы, папилломы и т.п. При этом используют

1—2

мл обез-

боливающего раствора.

Для инфильтрационного обезболивания применяют стан-

дартные анестетики с вазоконстриктором в ампулах или кар-

пулах (2% новокаин, 2% лидокаин, 2-3%

мепивакаин,

4% ар-

тикаин, 0,5%

бупивакаин)

— втом случае,

когда

для обезболи-

вания используют 1-2 ампулы

(карпулы)

— 2-4 мл обезболи-

вающего раствора. При больших, объемных вмешательствах

применяют анестетики в 2-3 раза меньших концентраций:

0,5-1%

раствор новокаина и т. п.