Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

3. Разьяснение выполненной работы, прогноз времени со-

хранения лечебного действия (или протезирования), гарантии.

Важно показать пациенту в доступной форме качество вы-

полненной работы (цветные фотографии до и после лечения,

образцы зубных протезов и др.). Нужно как бы между про-

чим, ненавязчиво и одновременно убедительно учить паци-

ента, раскрывать перед ним составные качественных пара-

метров предложенной работы. Это требует от врача опреде-

ленных коммуникабельных навыков, умения пользоваться

аргументами, учитывая индивидуальные особенности, обра-

щаясь к разуму и чувствам пациента.

Типичные ошибки стоматолога

Врачи иногда руководствуются предубежденным отно-

шением к пациенту, определяя (до знакомства с конкретным

клиентом) «хорошего» и «плохого» пациента. Один врач зая-

вил: «С первого взгляда определяю неприятного в общении

пациента...» В результате у врача возникает защитное пове-

дение:

— замкнутость в общении;

— нежелание что-либо объяснять;

— агрессивность, приводящая к созданию конфликтной

ситуации.

2. Довольно часто (до 50 % случаев) врачи не предостав-

ляют пациенту нужной информации:

— обстоятельного объяснения проблемы;

— о возможных осложнениях;

— о гарантиях.

3. Молодые врачи часто увлекаются монологами, читают

пациентам

целые

лекции, насыщенные непонятными терми-

нами.

Выводы. Практические рекомендации

Врач должен всегда улыбаться, быть в хорошем настро-

ении, благожелательным.

2. При общении с пациентом нужно учитывать индиви-

дуальные особенности характера, настроение пациента. Не

нужно забывать, что у пациента может быть плохое настое-

ние, вызванное страхом перед стоматологическим вмешатель-

ством, болью и т.п.

3. При первом разговоре пациенту нужно ясно, четко, по-

нятными словами разъяснить проблему, согласовать с ним

план лечения (какая работа будет проведена с ним во время

первого и последующих посещений), сказать о прогнозе

(ожидаемом результате) и дать соответствующие гарантии.

При этом ненавязчиво рассказать о высоком качестве выпол-

нения стоматологического вмешательства.

Сбор анамнеза

I. Врач ознакамливается со стоматологической амбула-

торной карточкой, где указан возраст, паспортные данные па-

циента.

II. Знакомство с пациентом.

Определенную информативность может дать общий вид

пациента (врач наблюдает, как пациент подходит и садится в

стоматологическое кресло) — поверхностное дыхание, одыш-

ка

свидетельствуют

о сердечной патологии, желтоватый цвет

лица — о болезни печени, отеки под глазами — о болезни

почек, запах ацетона изо рта — о сахарном диабете и др.

Следовательно, еще до беседы с врачом составляется об-

щее впечатление о пациенте.

Собирая анамнез, врач ставит ряд стандартных вопросов,

например:

Что Вас беспокоит ?

Выяснить общее состояние пациента: спал ли ночью, как

питался (например, при воспалительных процессах челюст-

но-лицевой области).

Жалобы пациента, которые нужно корректировать наво-

дящими вопросами.

При сборе анамнеза особое внимание обратить на:

— состояние сердечно-сосудистой системы: ишемичес-

кую болезнь сердца, гипертонию, ревматизм (который часто

является причиной миокардита и др.);

— эндокринную патологию: сахарный диабет,

гипертиреоз;

— желтуху (сывороточный гепатит);

— заболевание туберкулёзом, венерическими болезнями,

СПИДом;

— нарушения свертываемости крови;

— непереносимость

(алергия)

к новокаину, лидокаину,

антибиотикам, другим лекарственным средствам.

Также нужно выяснить у пациента:

— не было ли эпилептического приступа;

— терял ли сознание (в быту или при проведении стома-

тологических

(медицинских)

вмешательств);

— какие есть другие (сопутствующие) заболевания;

— какие препараты принимает сейчас (снотворные, тран-

квилизаторы);

- какие проводились хирургические вмешательства и

когда;

Вопрос для женщин:

— вы не беременны ?

— у вас нет месячных (спрашивают при хирургических вме-

шательствах) ?

Кроме того, очень важно знать:

1. Условия жизни и труда.

2. Вредные привычки пациента (употребление алкоголя,

наркотиков).

Указанные вопросы и знакомство с поликлинической

карточкой каждого

пациента,

где зафиксированы соматичес-

кие заболевания, их ход и лечение, есть выписки из стацио-

нара, консультации и др., позволяют сделать вывод о сома-

тическом состоянии пациента.

Во время сбора анамнеза нужно быть очень тактичным: в

кабинете должен быть только один пациент, тогда он сможет

довериться врачу,

изложить

ему

жалобы,

которые бывают до-

вольно интимными, и здесь может быть только один свиде-

тель — врач

(Ю.И.

Вернадский,

1998).

Не все пациенты отвечают на поставленные вопросы, по-

этому им нужно объяснить, почему Вы ставите эти вопросы, на-

пример:

— Скажите, пожалуйста, Вы сегодня кушали?

Дело

втом,

что если Вы ничего не ели, то во время стома-

тологической

манипуляции

могут быть ухудшение общего со-

стояния, обморок и прочие осложнения

(гипогликемическое

состояние).

Перед проведением местного обезболивания у пациента

обязательно нужно спросить:

— применялось ли ранее местное обезболивание;

— наблюдались ли токсические осложнения после мест-

ного обезболивания;

- наблюдались ли аллергические реакции на местные

анестетики.

Если предыдущее местное обезболивание давало ослож-

нения, пациента нужно успокоить:

- Не волнуйтесь, мы имеем большой выбор современ-

ных анестетиков и подберем для Вас эффективный препарат,

безопасный для Вашего здоровья.

Пациент должен чувствовать, что врач беспокоится о нем.

Выводы: сбор анамнеза требует значительного времени.

Знакомство с общей амбулаторной карточкой, где, как пра-

вило есть запись лечащего (семейного) врача, терапевта, хи-

рурга и

др.,

а также — копии эпикризов со стационара, лабо-

раторные исследования, помогает лучше и быстрее оценить

общее состояние пациента и предвидеть его реакцию на зап-

ланированные стоматологические вмешательства.

Не жалейте времени на сбор анамнеза при «хорошем»

визуальном общем виде пациента.

Помните:

пациент может

иметь хороший вид (например, он в состоянии ремиссии) и в

то же время

серйозные

сопутствующие

заболевания,

которые

(например, при проведении инъекционного обезболивания)

могут привести к значительному ухудшению общего состоя-

ния, стать причиной коллапса, шока и т.п.

После сбора анамнеза нужно сосчитать пульс пациента,

обратить внимание на частоту дыхания и артериальное дав-

ление.

Примечание:

при пульсе выше 90 в

1мин,

ускоренном ды-

хании, значительных колебаниях артериального давления (на

20-30 мм рт. ст. в сторону его повышения или понижения)

нужно тщательно обследовать пациента, при потребности

проконсультировать у терапевта, анестезиолога. В таком со-

стоянии проведение инъекционного обезболивания противопо-

казано.

После этого проводим осмотр зубов и полости рта, исполь-

зуя ротовое зеркало, угловой зонд, пинцет. Если необходимо,

проводим пальпацию мягких тканей лица, лимфатических уз-

лов, а также лабораторные и рентгенологические исследова-

ния. При осмотре следим за реакцией пациента, задаем воп-

росы для оценки его психоэмоционального состояния:

— Вам нужно сделать инъекцию, тогда стоматологичес-

кое вмешательство будет безболезненным. Не волнуйтесь,

укол совсем будет безболезненным.

Основываясь на реакции пациента, определяем его пси-

хоэмоциональное состояние.

Оценка соматического состояния пациента

Практически здоровый.

2. Группа риска.

2.1

"Изможденный пациент" — относится к практичес-

ки здоровым людям, которые в связи с патологией (острая

боль при пульпите, интоксикация при воспалительном про-

цессе) плохо себя чувствуют, не спали ночь, не могли нор-

мально питаться, что ослабило защитные силы организма.

2.2. Пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в

стадии ремисии.

2.3. Пациенты с тяжелыми заболеваниями, непереноси-

мостью к медикаментозным препаратам, сложной патологи-

ей (в первую очередь — сердечно-сосудистой системы: состо-

яние после перенесенного 2-3 месяца тому назад инфаркта,

инсульта и др.). У пациентов группы риска

(2.1,

2.2) нужно

внимательно изучить их общее состояние, ознакомившись с

их поликлинической амбулаторной карточкой, где указано

течение сопутствующих заболеваний, предпринять меры от-

носительно предупреждения токсической и аллергической ре-

акций при применении анестетиков; пациентов группы 2.3

консультировать с лечащим врачом и анестезиологом (реа-

ниматологом), проводить обезболивающие инъекции, хирур-

гические вмешательства только в присутствии врача-анесте-

зиолога, а при необходимости — провести вмешательства в

условиях стационара.

Тактика врача во время приема первичного пациента

Каждый первичный пациент испытывает эмоциональное

напряжение (тревогу, страх) перед посещением стоматологи-

ческого кабинета, и поэтому врач обязательно должен под-

готовить его к стоматологическому вмешательству. Почему

этот пациент пришел именно к Вам? Возможно, он был у дру-

гих врачей и остался неудовлетворен предоставленными ему

услугами. Основные причины замены врача:

1. Болезненность, неприятные ощущения при проведе-

нии вмешательства.

2. Осложнение после вмешательства (послеинъекционная

боль, остаточный пульпит,

альвеолит

и др.).

3. Косметические недостатки после лечения (неэстетичес-

кий вид запломбированного зуба и тому подобное).

4. Неудовлетворительный функциональный результат.

Большинство первичных пациентов обращаются к врачу

с чувством психоэмоционального напряжения перед стома-

тологическим вмешательством. Всех пациентов по их психо-

эмоииональныму

состоянию можно разделить на типы:

I. Пациенты спокойны с незначительной степенью тре-

воги.

II. Пациенты с лабильной психикой — с тревогой легкой

степени.

III. Пациенты с тревогой средней степени.

IV. Пациенты с тревогой тяжелой степени.

Пациенту I-II типа после психологической подготовки

проводят инъекцию, и когда наступает полное обезболива-

ние, пациент успокаивается и врач сможет спокойно с ним

работать.

Пациенту III типа желательно проводить медикаментоз-

ную подготовку

(премедикацию)

перед вмешательством.

Пациенту IV типа лучше всего проводить вмешательства

под наркозом,

Психотерапевтическая подготовка пациента с

тревожным состоянием незначительной степени

Необходимо добросовестно выяснить, что привело паци-

ента именно к Вам, что более всего беспокоит его: боль во

время вмешательства, недостаточное качество предоставлен-

ных стоматологических услуг и заверить, что этого не нужно

бояться, потому что Вы применяете эффективные анестети-

ки, современные пломбировочные материалы и т.п.

В психотерапевтическую подготовку входит и внушение.

Пациенту нужно "вселить" мысль о том, что вмешательство

будет проведено совершенно безболезненно и качественно.

Внушение лучше проводить самостоятельно или

на

фоне лег-

кой премедикации препаратами брома, валерьяны и др., в

отдельной комнате, но в присутствии медсестры в течение 20-

45 мин (не более). Получив согласие пациента, его пригла-

шают в стоматологический кабинет. Иногда бывает, что па-

циент сначала соглашается проводить вмешательство, но при

виде стоматологического кресла, инструментария в

него

по-

является панический страх (особенно, когда неопрятно, не

убрано, в плевательнице лежат тампоны с кровью). В таком

случае нужно проводить действенную премедикацию, отве-

чающую степени тревоги пациента.

Примечание: возможны различные варианты психотера-

певтической подготовки:

1. Пациент (ребенок) отказывается от стоматологического

вмешательства (анестезии). Другой пациент, которого уже поле-

чили (удален зуб), советует не бояться, что вмешательство безбо-

лезненное.

2.Пациент

(взрослый) в затруднительном положении от-

носительно выбора стоматолога. Вы показываете ему спи-

сок своих постоянных пациентов, даете их номера телефо-

нов. Если среди них есть знакомые первичного пациента,

он может посоветоваться с ними. Рекомендация знакомого

часто склоняет первичного пациента к мысли выбрать своим

стоматологом именно Вас. Психотерапевтическая подготов-

ка часто дает положительные результаты.

Пример: Пациентка М., 48 лет, обратилась в целях санации

полости рта и протезирования. Оказалось, что она панически

боится посещения стоматологического кабинета и не была у

стоматолога уже более 10 лет. Чувство страха появилось после

атипичного удаления зуба. Обезболивание было неэффектив-

ное, а после удаления у нее возник

альвеолит.

Психологичес-

кая подготовка пациентки заняла полчаса. Пациентку убеди-

ли, что удаление зубов будет полностью безболезненным и

пройдет без осложнений. В первое посещение ей было прове-

дено неосложненное (легкое) удаление, после чего пациентка

доверилась врачу. Без премедикации в течение трех посеще-

ний под местным обезболиванием ей было удалено 12 зубов,

через 1 мес проведено съемное протезирование. Пациентка

была очень довольна качеством предоставленной ей стомато-

логической помощи и рекомендовала своим знакомым обра-

щаться только к этому стоматологу.

Врачу, принимая первичных пациентов, которые боятся

стоматологических вмешательств, рекомендуем: слабое чув-

ство доверия, возникшее у пациента после психотерапевти-

ческой подготовки, нужно закрепить. Для этого в первую по-

сещаемость проводят лег-

кое вмешательство — лече-

ние или неосложненное

удаление зуба — под 100%

обезболиванием. Подби-

райте легкое, кратковре-

менное вмешательство, что-

бы не утомлять пациента. То

есть: Вы выбираете легкое

вмешательство, техникой

которого Вы идеально вла-

деете, и пациент остается

довольный человеческим

отношением и высокой ква-

лификацией врача. В следу-

Рис. 19. Проведение инъекционно-

го обезболивания в положении па-

циента полулежа

(H.Evers,

G. Haegerstam, 1990)

Рис. 20. Положение пациента в стоматологическом кресле (схема):

А — сидя. Б — полулежа (стоматологическое кресло типа

УС-30);

— лежа (стоматологическое кресло типа

Chiradent)

ющее

посещение к Вам приходит совсем другой человек, ко-

торый не боится стоматологических вмешательств, доверяет

врачу, и с таким

пациентом

уже можно спокойно работать.

Комфорт для пациента

Стоматолог должен планировать свою работу таким об-

разом, чтобы во время вмешательства пациенту было комфор-

тно. Большое значение имеет положение пациента в кресле.

Возможны три позиции: сидя, полулежа, лежа (рис. 19, 20).

Положение сидя — неудобно для пациента, потому что

мышцы спины и шеи напряжены, отсутствует чувство ком-

форта. При положении сидя могут возникнуть осложнения:

при обмороке пациент "сползает" со стоматологического

кресла на пол, при этом возможны травмы (подобные случаи

имели место).

2. Положение полулежа — удобное для пациента, реко-

мендуется для проведения инъекционного обезболивания,

удаления зубов, кратковременных амбулаторных операций.

3. Положение лежа — комфортное для пациента, реко-

мендуется при длительных вмешательствах — 30-60 мин и

более, лечении группы зубов, при сложных амбулаторных

операциях и т.п.

Примечание: врач также должен работать в комфортных

условиях: хорошее освещение места манипуляции (соответ-

ствующего зуба), правильное положение рук и туловища, что

исключает боль мышц спины и шеи после работы.

ОСНОВЫ ИННЕРВАЦИИ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Чувствительную иннервацию органы полости рта полу-

чают от тройничного нерва.

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (п.

irigeminus)смешанный,

имеет

двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные

волокна (рис. 21).

От тройничного узла

(gangl.

trigemini)

отходят три ветви:

глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

1. Глазной

нерв

(п.

ophtalmicus)

— чувствительный, в ин-

нервации челюстей участия не принимает.

2. Верхнечелюстной нерв (п.

maxillaris)

— чувствительный,

выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.

rotundum)

крылонёбную

ямку (fossa

pterygopalatina),

где от-

дает ряд ветвей. Из

крылонёбной

ямки он переходит в глаз-

ницу и получает название нижнеорбитальный нерв (п.

infraorbitalis).

Из глазницы он выходит через подглазничный

канал и подглазничное отверстие (f.

infraorbitale),

разветвля-

ясь на конечные ветви.

В крылонёбной ямке от верхнечелюстного нерва отходят

4-8 задних верхних альвеолярных ветвей

(rami

alveolaris

superiores

posteriores), которые проходят через задние альвео-

лярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорби-

тального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеоляр-

ная ветвь

(ramus

alveolaris superiores

medius),

а в переднем от-

деле подглазничного канала отходят передние верхние аль-

веолярные ветви (ramus alveolaris superiores

anteriores).

Задние

средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще сте-

нок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя

верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней