Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Техника обезболивания

Инструментарий: используют

карпульные

инъекторы

и одноразовые

шприцы.

При применении одноразовых плас-

тмассовых шприцев можно использовать их объемом 2 мл с

тонкой иглой диаметром 0,3 мм для подкожных инъекций. В

шприц набирают анестетик одной ампулы или

карпулы.

Про-

веряют фиксацию иглы на канюле шприца. Шприц берут тре-

мя пальцами (I, II, III) правой руки, как карандаш, ручку. При

этом II, III пальцы отдалены от канюли, они расположены так,

чтобы 1 палец свободно доставал

дистальный

конец поршня.

Правильная фиксация шприца имеет существенное зна-

чение при проведении анестезии (рис.29).

Примечание: в подразделе

"инфильтрационная

анестезия"

дозы обезболивающего раствора ориентированы на примене-

ние сильного стандартного анестетика на основе 4% раствора

артикаина с адреналином

1:100

000 (ультракаин ДС форте и др.).

Рис. 29. Способы удерживания шприца во время инъекции

(М.

Мигович,

1999)

Виды

инфильтрационной

анестезии в полости рта

(послойно)

1.1.

Внутрислизистая

анестезия.

1.2. Подслизистая анестезия, ее подвид — интрапа-

пиллярная

анестезия.

1.3. Инфильтрационная анестезия мягких тканей —

соединительной, мышечной ткани — между слизистой обо-

лочкой и надкостницей альвеолярного отростка.

1.4. Инфильтрационная анестезия под надкостницу.

1.5. Внутрикостная (спонгиозная) анестезия.

II. Внутрипульпарная анестезия.

III.

Интралигаментарная

анестезия.

Внутрислизистая

анестезия

Обезболивающий раствор с помощью тонкой иглы вво-

дят в собственную ткань слизистой оболочки. В этом месте

образовывается пузырек

(подэпителиальная

инъекция) (рис.

30,31).

Эта анестезия применяется при амбулаторных опера-

циях. Мы проводили

внутрислизистую

анестезию при вскры-

тии сформированного

периостального

абсцесса у пациентов

"группы риска", потому что

незначительное количество

введенного обезболивающе-

го раствора не вызывает ток-

сической реакции. Техника

выполнения: анестетик (ар-

тикаин, мепивакаин, лидо-

каин) вводят с помощью

очень тонкой иглы (0,3 мм в

диаметре) карпульным или

инсулиновым

шприцем.

Иглу вводят под острым уг-

лом (срезом к ткани) в сли-

зистую оболочку. Анестетик

вводят под незначительным

давлением в количестве в

среднем около

0,1

мл. В мес-

те введения образуется пузы-

рек. При обезболивании для

проведения разреза делаем

ряд таких пузырьков, в ре-

зультате образовывается

обезболенное возвышение

слизистой оболочки (рис.

31).

Всего

вводят

0,3-0,5

мл

раствора анестетика. Обез-

боливание наступает мгно-

венно. Делают разрез, рас-

крывают абсцесс.

Обезболи-

Рис. 30. Внутрислизистая (подэпи-

телиальная анестезия)

(С.Н.

Ванс-

блат, 1962). В месте инъекции на

слизистой оболочке образовался

пузырек

Рис. 31. Внутрислизистая анестезия

в области периостального абсцесса

(схема — вертикальный разрез).

1 — слизистая оболочка, 2 — над-

костница, 3 — костная ткань, 4 —

гнойный экссудат, 5 — обезболен-

ный вал слизистой оболочки

вание на 4 балла (по шкале). Наиболее эффективное обезбо-

ливание наступает при применении 4% раствора артикаина с

вазонстриктором.

Подслизистая

анестезия

Ее применяют в таких случаях.

1) самостоятельно — для обезболивания мягких тканей и

альвеолярного отростка (путем диффузии обезболивающего

раствора);

2) как составную часть инфильтрационной анестезии под

надкостницу. Техника выполнения: иглу вкалывают под сли-

зистую оболочку на

2—3

мм, вводят 0,2-0,3 мл обезболиваю-

щего раствора. Для обезболивания определенного участка иглу

продвигают через уже инфильтрированные ткани, вводятО,5-

1-2

мл анестетика (и больше) в зависимости от участка обез-

боливания.

Интрапапиллярная анестезия

Раствор анестетика вводят в межзубной сосочек при раз-

ных оперативных вмешательствах (при удалении эпулиса,

инъекционном обезболивании у детей и т.д.).

Техника выполнения: шприц направлен, как правило,

снизу вверх на верхней челюсти, сверху вниз — на нижней.

Тонкой иглой (диаметр 0,3 мм) срезом к ткани, под углом 30-

45° делают укол в межзубной сосочек, вводят

0,1—0,2

мл ане-

стетика под давлением у основания сосочка (рис. 32). Анес-

тезия наступает мгновенно.

Рис. 3Z. Интрапапиллярная

анестезия

— депо анестети-

ка в мягких тканях

Инфильтрационное обезболивание

альвеолярного отростка

Основы анатомии зубов, челюстей, полости рта для

выполнения инфильтрационной анестезии

Постоянный прикус со-

стоит из 32 зубов: 2 резцов, 1

клыка, 2 премоляров и 3 мо-

ляров в каждой стороне че-

люсти (рис. 33—36).

При вмешательстве на

альвеолярном отростке, лече-

нии и удалении зубов приме-

няют непрямую (диффуз-

ную) инфильтрационную

анестезию. Обезболивающий

раствор вводят под слизис-

тую оболочку. Анестетик из

депо, созданного под слизи-

стой оболочкой, диффунди-

рует в толщу губчатого веще-

ства кости, выключает не-

рвные окончания, которые

идут от зубного сплетения к

зубам и другим тканям. Эф-

фективность инфильтраци-

онного обезболивания на

альвеолярном отростке зави-

сит как от особенностей ана-

томического строения кост-

ной ткани верхней и нижней

челюсти (рис. 36), так и от со-

стояния слизистой оболочки альвеолярного отростка (десен)

(рис.

37,

38).

При обезболивании альвеолярного отростка применяют не-

прямую (диффузную) инфильтрационную анестезию.

Обезбо-

Рис. 33. Постоянные зубы в ортог-

натическом

прикусе (вид сбоку)

Рис. 34. Формула постоянных зу-

бов левой половины зубных рядов

Рис. 35. Формула постоянных зубов по ВОЗ. Вид на верхнюю и ниж-

нюю челюсти с язычной стороны. (Г.П. Рузин,

М.П.

Бурых, 2000)

Рис. 36. Вертикальные разрезы через альвеолярный отросток:

А — верхней челюсти, Б — нижней челюсти

ливающий раствор вводят под слизистую оболочку в рыхлую

клетчатку, размещенную между слизистой оболочкой и надкос-

тницей, а также — под надкостницу. Для обезболивания зубов

выполняют апикальную и

параапикальную

анестезию. Актив-

ность каждого вида инфильтрационного обезболивания неоди-

накова, что связано с особенностями действия обезболивающего

раствора в соответствующей анатомической области.

Преддверие полости рта выстлано слизистой оболочкой,

Рис.

37. Полость рта: / — уздечка

верхней и нижней губы, 2 — десен-

но-щечная

связка, 3 —

десны,

4 — переходная складка

Рис. 38. Плотные (дентальные) и

рыхлые (апикальные) части вести-

булярных десен на верхней и ниж-

ней челюстях.

— плотная часть

десен, 2 — рыхлая часть десен

которая из губ и щек пере-

ходит на альвеолярный от-

росток, охватывает зубы в

области шеек. Место пере-

хода слизистой оболочки из

губ и щек на альвеолярный

отросток называется пере-

ходной складкой. Слизис-

тая оболочка альвеолярного

отростка — от шейки зуба к

переходной складке — на-

зывается деснами.

Посредине переходной

складки, между резцами

верхней и нижней челюстей,

расположена уздечка верх-

ней и нижней губ. Кроме

того, на уровне первого пре-

моляра верхней и нижней

челюстей находится десен-

но-щечная связка (рис. 37).

Десны с вестибулярной

стороны как на верхней, так

и на нижней челюсти по

своей плотности и характе-

ру спаянности с надкостни-

цей делятся на две части

(С.Н. Вайсблат, 1962):

1) десны плотные (око-

лозубные) крепко спаяны с

надкостницей;

2) десны рыхлые (верху-

шечные) — не спаянные с

надкостницей, между ними

и надкостницей находится

рыхлая подслизистая клет-

чатка, пронизанная сосуда-

ми и нервами, в некоторых местах есть окончания мышеч-

ных волокон (рис. 38).

При проведении различных видов инфильтрационного

обезболивания слизистую оболочку альвеолярного отростка,

начиная от шейки зуба к его верхушке и дальше, целесооб-

разно разделить на фрагменты (классификация

Ю.Г.

Кононен-

ко, 1999):

На верхней челюсти:

с вестибулярной стороны:

1. Десны вестибулярные дентальные верхние

2. Десны вестибулярные апикальные верхние

3. Десны

надапикальные

с нёбной стороны:

Десны дентальные нёбные

2. Десны апикальные нёбные

На нижней челюсти:

с вестибулярной стороны:

1. Десны вестибулярные дентальные нижние

2. Десны вестибулярные апикальные нижние

3. Десны

подапикальные

с язычной стороны:

Десны дентальные язычные

2. Десны апикальные язычные

Характеристика слизистой оболочки альвеолярного отро-

стка с вестибулярной стороны:

— десны апикальные (верхние и нижние) — это круг диа-

метром 5 мм, центр которого размещен в проекции верхушки

корня (или корней) зуба. По характеру строения: на верхней

челюсти десны апикальные плотные, на нижней — рыхлые;

— десны дентальные — расположены между деснами апи-

кальными и шейкой зуба, плотные, на расстоянии 6-9 мм от

шейки зуба крепко спаяны с надкостницей;

— десны надапикальные (верхняя челюсть) и подапикаль-

ные (нижняя челюсть) — расположены на верхней челюсти

выше десен апикальных и, соответственно, на нижней челю-

сти — ниже десен апикальных. Эти десны довольно рыхлые,

Рис.

39. Классификация вестибу-

лярных десен на верхней челюс-

ти (объяснение в тексте).

/ — десны

надапикальные;

2—

десны апикальные; 3 — дес-

ны дентальные

что обусловлено значитель-

ным слоем рыхлой клетчатки

между ними и надкостницей

(рис. 39).

Характеристика слизис-

той оболочки верхней челюс-

ти с нёбной стороны и

нижней

челюсти с язычной стороны

представлена на стр. 119-122.

При введении обезболиваю-

щего раствора под плотные

дентальные десны — в связи с

плотностью слизистой оболоч-

ки в этом месте, тугой спаян-

ностью ее с надкостницей, отсутствием рыхлой клетчатки ра-

створ анестетика нужно вводить под значительным давлени-

ем. Введение обезболивающего раствора в апикальные десны

в участке верхушек зубов (переходной складки) — так называ-

емая апикальная анестезия — проводится под

большим

давле-

нием, а инъекцию под слизистую оболочку выше верхушек зу-

бов, выше переходной складки проводят без особого давления

— раствор легко диффундирует в рыхлой подслизистой ткани,

обезболивает зубное сплетение.

Нужно отметить, что состояние слизистой оболочки аль-

веолярного отростка у разных людей различное. У одних она

крепкая и объемная, у других — нежная и тонкая. При ис-

тонченной слизистой оболочке нужно очень осторожно осу-

ществлять введение раствора под плотные дентальные дес-

ны, поскольку они могут разорваться под значительным дав-

лением.

При введении раствора под апикальные десны в участке

переходной складки образуют значительно меньшее давле-

ние, а

подслизистые

мышечные волокна, сокращаясь, удер-

живают обезболивающий раствор от вытекания через инъек-

ционное отверстие.

Виды

инфильтрационной

анестезии альвеолярного

отростка

Различают введение анестетика:

а) по локализации — обезболивающий раствор вводят на

различных уровнях альвеолярного отростка (см. классифи-

кацию

Ю.Г.

Кононенко, 1999);

б) по глубине — зачастую раствор анестетика вводят под

слизистую оболочку, под

надкостницу.

Особенности диффузии обезболивающего раствора при

инфильтрационной

анестезии под слизистую оболочку

При введении раствора анестетика под слизистую обо-

лочку депо анестетика находится между слизистой оболоч-

кой и надкостницей, в мес-

те расположения рыхлой

клетчатки со значительным

количеством кровеносных

и лимфатических сосудов.

Раствор анестетика легко

распространяется в рыхлой

клетчатке, занимает срав-

нительно большую пло-

щадь (рис. 40). Обезболива-

ющему раствору тяжело

диффундировать через

плотную надкостницу к ко-

сти, где находятся нервные

волокна, которые нужно

обезболить. Поэтому обез-

боливающий эффект ин-

фильтрационной анестезии

под слизистую оболочку

незначительный, для каче-

ственного обезболивания

нужно ввести значительное

количество раствора анес-

тетика.

Рис. 40.

Инфильтрационная

подсли-

зистая анестезия с вестибулярной

стороны верхней челюсти. Верти-

кальный срез на уровне первого цен-

трального резца.

Инъекция:

—

под дентальные дес-

ны, 2 — в проекции верхушки кор-

ня, J — в участке переходной склад-

ки, выше верхушки корня зуба

(плексуальная

анестезия). А — сли-

зистая оболочка; Б — надкостница;

В — кость

При введении обезболивающего раствора под

надкостницу

наблюдают другую картину: в связи с тем что надкостница

плотно спаяна с костью, депо раствора под надкостницей ло-

кальное, меньших размеров, чем при введении аналогично-

го количества обезболивающего раствора под слизистую обо-

лочку.

Кровеносных сосудов здесь мало, диффузия раствора ане-

стетика в мягкие ткани затруднительна из-за плотной над-

костницы, и поэтому в общий кровоток попадает незначи-

тельное количество обезболивающего раствора. Раствор ане-

стетика, находясь между надкостницей и костью, быстро вса-

сывается в губчатое вещество кости, поэтому анестезия под

надкостницу более сильная и длительная, обеспечивает ка-

чественное обезболивание малым (минимальным) количе-

ством обезболивающего раствора.

Обезболивание на верхней челюсти

Инфильтрационная анестезия с вестибулярной

стороны

Надапикалышя

анестезия — обезболивающий раствор вво-

дят над проекцией верхушек корней зубов от 3 до 10 мм. При

этом обезболивают зубное сплетение,

иннервирующее

мягкие

ткани, альвеолярный отросток и зубы. Анестезия может обез-

болить значительную часть альвеолярного отростка (см. рис. 40).

Чаще всего при

надапикальной

анестезии анестетик вво-

дят под слизистую оболочку и в рыхлую клетчатку в количе-

стве от 1,5 мл (обезболивание в участке 1-2 зубов) до 3 мл

(обезболивание при амбулаторных операциях: резекция вер-

хушек корней двух зубов и больше, цистэктомия и др.).

При длительных вмешательствах (операциях) целесообраз-

но усиливать

инфильтрационную

анестезию под слизистую

оболочку введением раствора анестетика под надкостницу.

Для обезболивания определенного участка альвеолярно-

го отростка иногда нужно несколько инъекций. В одном месте

под надкостницу вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика.