Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 53.

Инфильтрационная

анестезия под надкостницу в области

клыка (А, Б) и второго

премоляра

(В)

верхней челюсти справа:

—

переходная складка;

2—

депо анестетика и его количество, в мл;

Я — путь иглы в тканях

Обезболивание моляров

При обезболивании моляров нужно учесть следующее:

Переходная складка расположена выше проекции вер-

хушек корней первого и второго моляров. Таким образом,

обезболивающий раствор вводят в десны дентальные, кото-

рые плотно спаяны с надкостницей.

2. При обезболивании первого моляра инъекцию прово-

дят ниже места прикрепления

скуло-альвеолярного

гребня и

указанный гребень не мешает продвижению иглы, как при

плексуальной

анестезии.

3. Направление иглы может быть снизу вверх и спереди

назад (латеральное) и в области третьего моляра приближа-

ется к горизонтальному. Это объясняется тем, что костные

возвышения в участке моляров незначительные и не мешают

продвижению иглы.

4. Следует помнить о наличии в области корней моляров

и в месте прикрепления переходной складки сравнительно

больших кровеносных сосудов, которые могут быть повреж-

дены во время инъекции; при этом анестетик будет введен в

сосуд.

Обезболивание первого моляра

1этап:

в области проекции верхушки корня зуба под сли-

зистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл анестетика (рис. 54).

IIэтап:

осуществляют через 60 с. Иглу направляют снизу

вверх и спереди назад. Прокалывают слизистую оболочку,

надкостницу, иглу продвигают на

5—7

мм и вводят

0,7—0,9

мл раствора под надкостницу на высоте 14,5 мм от края де-

сен (шейки зуба) в области проекции верхушки корня зуба;

всего вводят 0,9-1,2 мл анестетика. При введении такого

большого количества анестетика его выпускают медленно,

под большим давлением.

При этом надкостница на

значительном расстоянии

отслаивается от кости: у па-

циента может возникнуть

послеинъекционная боль.

Рекомендуем вводить в об-

ласти верхушки каждого

щечного корня под надко-

стницу 0,4-0,5 мл анесте-

тика,

что является менее

травматичным (см. рис. 52,

В). Послеинъекционную

боль при такой методике

введения обезболивающего

раствора не

наблюдали.

Обезболивание второго и третьего моляров

Учитывают длину корня второго моляра — 14 мм и тре-

тьего — 13 мм, высоту прикрепления переходной складки в

этой области — от 15 до 11 мм. Инъекцию выполняют анало-

гично обезболиванию первого моляра.

Рис. 54. Проведение апикальной

анестезии под надкостницу в об-

ласти первого верхнего моляра

(Н.

Evers,

G. Haegerstam, 1990)

Апикальная анестезия под надкостницу на

нижней челюсти с вестибулярной стороны

Обезболивание нижних резцов

Учитывают длину корня центрального резца — 12 мм, бо-

кового

резца

— приблизительно 14 мм, высоту прикрепле-

ния переходной складки — в среднем 14 мм. Уздечка нижней

губы проведению анестезии не мешает.

Обезболивание центрального резца

1этап:

иглу вкалывают немного выше переходной склад-

ки или непосредственно в нее, продвигают на

2—3

мм, вво-

дят под слизистую оболочку 0,2-0,3 мл анестетика. Желатель-

но, чтобы обезболивающий раствор попал в плотные ткани.

IIэтап

выполняют через 60 с. Шприц располагают верти-

кально. Место укола — немного выше переходной складки.

Иглу держат под углом 45° к кости, прокалывают слизистую

оболочку, надкостницу, продвигают иглу сверху вниз на 4-

5 мм к проекции верхушки корня зуба, вводят под надкостни-

цу 0,4-0,5 мл раствора, всего вводят 0,6-0,7 мл анестетика.

Обезболивание бокового резца

Обезболивание бокового резца проводят аналогично обез-

боливанию центрального резца, только иглу продвигают в

мягкие ткани, под надкостницу глубже — до 5-6 мм, что обус-

ловлено большей длиной корня — 14 мм (рис. 55).

Апикальная анестезия всех верхних зубов и нижних рез-

цов довольно эффективная — 5 баллов по шкале, что обус-

ловлено незначительной толщиной вестибулярной корти-

кальной пластинки альвеолярного отростка и наличием зна-

чительного количества костных канальцев.

Обезболивание клыка и

премоляров

Эти зубы имеют сравнительно длинные корни — в сред-

нем 15-15,5 мм, высота прикрепления переходной складки

- 13 мм от края десен, что обусловливает особенности их

обезболивания.

Обезболивание

клыка

1этап:

иглу вкалывают в переходную складку, продвига-

ют на 2-3 мм, вводят под слизистую оболочку 0,2-0,3 мл ане-

стетика.

IIэтап

выполняют через 60 с. Место укола немного выше

или непосредственно в переходную складку. Прокалывают сли-

зистую оболочку, надкостницу, иглу продвигают на 5-6 мм,

вводят в области проекции верхушки клыка 0,7-0,8 мл анес-

тетика; всего вводят

0,9-1,2

мл обезболивающего раствора.

Обезболивание

премоляров

проводят аналогично обезбо-

ливанию центральных резцов и клыка. Под слизистую обо-

лочку вводят 0,2-0,3 мл анестетика, под надкостницу — 0,7-

0,8 мл. Нужно обратить внимание на сравнительно длинные

корни и, соответственно, длинный путь продвижения иглы в

мягких тканях, под надкостницу, который составляет 6-7 мм

(рис. 55). Поэтому при обезболивании клыков и премоляров

нужно точно определить длину корня зуба, точно рассчитать

место укола и путь иглы, который должен быть индивидуаль-

ным у каждого пациента. Нужно отметить, что эффективность

обезболивания клыков и премоляров меньшая, чем нижних

резцов, что объясняется большей толщиной и плотностью

внешней кортикальной пластинки нижней челюсти в этом

участке.

Апикальная анестезия под надкостницу со стороны

полости рта

Применяют

карпульный

шприц с тонкой иглой для со-

здания значительного давления при введении анестетика под

надкостницу (значительно большего, чем с вестибулярной

стороны).

Укол выполняют при расположении иглы под углом 40-

45° к ткани. На первых порах в слизистую оболочку вводят

0,1-0,2

мл раствора анестетика, через 10-30 с после обезбо-

ливания слизистой оболочки прокалывают

надкостницу

Рис. 55. Инфильтрационная анестезия под надкостницу челюсти в

области нижних резцов, клыка и премоляров: А — введение анесте-

тика

дозе

0,2-0,3

мл под

слизистую оболочку

проекции верхушки

корней; Б — введение обезболивающего раствора под надкостницу.

1 — переходная складка; 2 — депо анестетика и

его

количество, в

миллилитрах

области проекции верхушки корня зуба, вводят под надкост-

ницу

0,2-0,4

мл

анестетика. Обезболивающий раствор вво-

дят медленно, под значительным давлением.

Указанную анестезию применяют в таких случаях:

На верхней челюсти — в десны дентальные нёбные (по-

ложение иглы см.

на/we.

41, только при указанном обезболи-

вании анестетик вводят под надкостницу).

2. На нижней челюсти — в десны дентальные язычные и

в области проекции верхушки корней нижних зубов (поло-

жение иглы см.

на

рис.

42,1,

2). Под надкостницу вводят 0,2-

0,3 мл, большее количество раствора тяжело ввести, потому

что слизистая оболочка очень плотно спаяна с надкостницей.

Анестетик вводят медленно, под очень большим давлением.

Обезболивание наступает через 1-3 мин. Осложнений не на-

блюдали.

Параапикальное обезболивание нижних

моляров

Инфильтрационное

обезболивание нижних моляров не

получило широкого распространения даже при появлении со-

временных высокоэффективных анестетиков в связи со слож-

ностью выполнения и слабым обезболивающим эффектом,

что объясняется особенностями анатомического строения

нижней челюсти в этом участке.

Мы отработали методику этой анестезии как альтернатив-

ный вариант, когда в связку с воспалительной контрактурой

врач не может осуществить качественную проводниковую

(мандибулярную) анестезию и необходимо дополнительное

обезболивание нижних моляров

инфильтрационной

анесте-

зией.

Особенности анатомического строения нижней челюсти

препятствуют эффективному обезболиванию нижних моля-

ров: внешняя кортикальная пластинка нижней челюсти в

этом участке толстая и очень плотная, поэтому раствору ане-

стетика тяжело диффундировать к верхушкам моляров. Нуж-

но отметить различную толщину кортикальной пластинки: в

области первого моляра вестибулярная пластинка тоньше

язычной, в области второго моляра наоборот — вестибуляр-

ная пластинка немного толще, чем язычная, а в области тре-

тьего моляра вестибулярная пластинка очень толстая (за счет

наслоения костной ткани в области косой линии,

где

при-

крепляется жевательная мышца). Утолщение вестибулярной

кортикальной пластинки, уменьшение высоты прикрепления

переходной складки от 7 до 4,5 мм в области второго и тре-

тьего моляров — эти факторы отрицательно влияют на эф-

фективность обезболивания нижних моляров.

Инструментарий:

карпульный

шприц с тонкой иглой (ди-

аметр 0,3 мм, длина 10-25 мм), обезболивающее средство —

сильный стандартный "анестетик резерва" на основе 4% ар-

тикаина гидрохлорида с адреналином

1:100

000 (ультракаин

ДС форте и др.).

Обезболивание первого моляра

Методика

параапикалъной

анестезии

первого моляра

Учитывают длину корней — приблизительно 15 мм, высоту

прикрепления переходной складки с вестибулярной сторо-

ны — 10 мм, с язычной — 14 мм.

Отводят шпателем (стоматологическим зеркалом) угол

рта кзади, при инъекции с язычной стороны — язык.

2. Вкалывают иглу в участке переходной складки с вести-

булярной стороны, продвигают ее на 2-3 мм, вводят под сли-

зистую оболочку 0,2-0,3 мл анестетика.

3. Через 60 с:

а) с язычной стороны в области переходной складки на

глубину

2—3

мм под слизистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл

раствора анестетика;

б) с вестибулярной стороны иглу направляют сверху вниз

и спереди назад

(латерально),

вкалывают под углом 35-45° к

кости в области переходной складки, прокалывают слизис-

тую оболочку, надкостницу, вводят в области проекции каж-

дой

верхушки корня

по

0,3-0,4

мл

анестетика. Длина пути

иглы

5—7

мм.

в) с язычной стороны иглу держат под углом 30-45" к ко-

сти. Вкалывают иглу в переходную складку или немного выше

переходной складки, прокалывают слизистую оболочку, над-

костницу, продвигают на 2-3 мм, вводят в области проекции

каждой верхушки

зуба

0,2-0,3

мл

анестетика.

Необходимо

по-

мнить, что слизистая оболочка с язычной стороны очень ис-

тончена и плотно спаяна с надкостницей. Поэтому инъекцию

Рис. 56. Инфильтрационная анестезия челюсти в под надкостницу в

области первого нижнего моляра. I этап (А) — введение 0,2-0,3 мл

анестетика с вестибулярной стороны под слизистую оболочку в про-

екции верхушки корней; II этап (Б, В, Г), Б — введение 0,2 мл анес-

тетика с язычной стороны под слизистую оболочку в проекции вер-

хушек корней; В, Г— введение обезболивающего раствора под над-

костницу в проекции верхушки каждого корня: В — с вестибулярной

стороны;

Г—сязычной

целесообразно проводить немного выше или непосредствен-

но в переходную складку. Обезболивающий раствор вводят

под значительным давлением. Если анестетик вводится лег-

ко, значит, он попадает в рыхлую клетчатку и обезболиваю-

щий эффект будет незначительным (рис. 56).

Всего с вестибулярной стороны вводят 1 мл, с язычной

— 0,6 мл раствора анестетика, общее количество раствора

1,6 мл (1 карпула). После введения анестетика ожидают 6-

10 мин, чтобы обезболивающий раствор диффундировал че-

рез плотную кортикальную пластинку нижней челюсти. Про-

должительность обезболивания 50-60 мин, эффективность

5 баллов по шкале.

Обезболивание второго моляра

Обезболивание второго моляра проводят аналогично обез-

боливанию первого моляра. При проведении анестезии с вес-

тибулярной стороны иглу направляют больше горизонтально,

соответственно длине корня зуба рассчитывают длину пути

иглы и вводят анестетик в области проекции верхушки корня

зуба. Обезболивающий раствор вводят в равных количествах с

вестибулярной стороны и со стороны полости рта — по 0,8 мл;

под надкостницу в области каждого корня как с

вестибуляр-

ной, так и с язычной стороны вводят по 0,3 мл анестетика. Всего

для обезболивания второго моляра используют

1-1,5

карпулы

(ампулы) раствора анестетика, эффективность обезболивания

4-5 баллов по шкале.

Обезболивание третьего моляра

Обезболивание третьего моляра технически довольно

сложное. Это объясняется отдаленностью третьего моляра,

уменьшением в этом участке глубины преддверия полости рта

и значительной толщиной кортикальной пластинки с вести-

булярной стороны, поэтому большую часть обезболивающе-

го раствора целесообразно вводить с язычной стороны, где

кортикальная пластинка значительно тоньше (рис. 57, А, Б).

При обезболивании щечной стороны игла располагается

почти горизонтально, в области проекции верхушки каждо-

го корня под надкостницу вводят по 0,2 мл анестетика. С

язычной стороны нужно очень осторожно отодвигать язык

(резкое отодвигание вызывает боль, тошноту), в участке пе-

реходной

складки

под

надкостницу вводят

по

0,3-0,4

мл ра-

створа анестетика (лучше выполнить три инъекции по 0,3 мл

в апикальной области, создав 3 депо анестетика, так как вве-

сти большое количество раствора с язычной стороны техни-

чески сложно) (рис. 57, В). Следует отметить, что при прове-

дении

параапикального

обезболивания третьего моляра нуж-

но учитывать то, что с вестибулярной стороны продвинуть

иглу к проекции верхушек корней мешает утолщение кости,

образованное косой линией, с язычной — нужно обогнуть

костный выступ, образованный

челюстно-подъязычной

ли-

нией. Технически это тяжело выполнить, и когда врач чув-

ствует, что в апикальной области он не сможет ввести иглу

под надкостницу и вводит анестетик в мягкие ткани, то луч-

ше ввести раствор анестетика (как с вестибулярной, так и с

язычной стороны) выше верхушек корней в десны

денталь-

ные,

в плотные ткани и обязательно под значительным дав-

лением. Всего вводят одну

карпулу

(ампулу) анестетика, обез-

боливание наступает через

7-10

мин.

Обезболивание не всегда бывает достаточно эффектив-

ным — 3-4 балла по шкале. Для усиления обезболивания

можно ввести дополнительно 0,6-1 мл раствора анестетика:

вводят по 0,2 мл анестетика в апикальной области или выше

ее — в десны дентальные — 2 инъекции с щечной стороны,

3 инъекции — с язычной стороны, аналогично проведению

предыдущей анестезии (рис. 57) анестетик нужно вводить в

плотные ткани (под надкостницу) под очень большим давле-

нием и малыми дозами (0,2 мл). При этом наступает опти-

мальное обезболивание. Общее количество анестетика — до

2,5 мл (1,5

карпулы).

Примечание: рассчитывая количество

раствора анестетика ультракаина при указанном обезболива-

нии, нужно помнить, что карпула содержит 1,7 мл ультрака-

ина, при

этом

0,1

мл раствора остается

карпуле, в ткани вво-

дится

только

1,6 мл.

Рис. 57.

Параапикальная

анес-

тезия нижних моляров:

А — с

вестибулярной;

Б, В — с

язычной стороны