Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

нёбной стороны — 1 инъекцию. Еще одну дополнительную

инъекцию проводят в месте разветвления корней. В среднем

для обезболивания моляров проводят 4 инъекции, вводят по

0,2 мл анестетика в периодонт каждого

корня,

(рис. 63).

3. При обезболивании зубов нижней челюсти проводят по

одной инъекции в межзубные промежутки (в периодонт) с ме-

диальной и

дистальной

стороны корня зуба (рис. 63, В) и одну

дополнительную

инъекцию в области бифуркации. Для обезбо-

ливания нижних моляров в среднем проводят

3—4

инъекции.

Примечание. Ряд авторов рекомендуют другие пункты вве-

дения анестетика в периодонт (рис. 63, Б).

Эффективность обезболивания центральной группы зубов

—

4—5

баллов, моляров —

3—4

балла по шкале и

зависит

от

дли-

ны корня зуба и количества корней в многокорневых зубах:

зубы с длинным корнем (клыки) обезболиваются хуже, чем рез-

цы, моляры обезболить сложнее, чем однокорневые зубы.

При малой эффективности обезболивания проводят до-

полнительную инфильтрационную или проводниковую ане-

стезию.

Вывод: хорошего обезболивающего эффекта можно дос-

тичь только высоким мастерством и профессионализмом при

выполнении

интралигаментарной

анестезии.

Рекомендуем для каждого зуба, подлежащего обезболи-

ванию, на основании осмотра, клинических и рентгенологи-

ческих данных создать информационную карту для оптималь-

ного планирования анестезии с учетом состояния окружаю-

щих зуб тканей пародонта — как основной (интралигамен-

тарной), так и, при необходимости, дополнительных мето-

дов обезболивания.

Карту делают перед проведением вмешательства, указы-

вая на ожидаемый результат, а после проведения анестезии

оценивают ее эффективность.

ОСЛОЖНЕНИЯ: возможно возникновение острого пери-

одонтита при проталкивании зубного налета в периодонт.

Иногда отмечается

периодонтальная

реакция на травму пе-

риодонта иглой (боль при накусывании, которая проходит

через 2-3 дня).

Рис. 63. Место введения иглы при

иктралигаментарной

анестезии

различных групп зубов:

А — центрального резца — иглу вводят в периодонтальную связку с

вестибулярной и нёбной стороны срезом к поверхности корня; Б —

центрального резца — с вестибулярной стороны (для обезболивания

при лечении кариеса). В, Г— второго моляра на верхней челюсти иглу

вводят в периодонтальную

шельс

вестибулярной стороны возле каж-

дого корня

(В

— вид спереди,

Г—

вид сбоку (инъекция с нёбной сто-

роны)),/?—

первого нижнего моляра. Иглу вводят в периодонталь-

ную связку, под зубной сосочек возле медиальной и

дистальной

по-

верхности корней зуба. Е —

инъекционные

пункты при

интралига-

ментарной

анестезии (по W.Zugal,

L.Tanbenheim,

2002). Точки инъ-

екций плотно прилегают к шейке зуба

Для предупреждения травматического периодонтита ре-

комендуют:

— осторожно продвигать

иглу

в ткани периодонта, не при-

меняя чрезмерных усилий, на глубину до 3 мм;

- медленно и осторожно вводить раствор анестетика в

периодонт — не более 0,2 мл на каждый корень зуба.

В связи с указанными выше осложнениями

интралига-

ментарную анестезию целесообразно применять при удале-

нии зубов. При этом не возникает чувство "выросшего зуба",

острого периодонтита и т.п.

Интралигаментарная

анестезия при удалении зубов

по

Кононенко—Иванову

(введение обезболиваю-

щего раствора под максимальным давлением)

Инъекционный инструментарий: инъектор FALCON,

вы-

полненый

в виде пистолета со

специальной

иглой длиною

12 мм с маркировкой на канюле, соответствующей срезу на

конце иглы.

Техника

выполнения. Иглу вводят

вдесневой

желобок сре-

зом к корню зуба и продвигают вдоль корня на максимально

возможную глубину, далее производят разворот иглы до

90"с

целью обеспечения свободного введения анестетика в пери-

одонт. В области премоляров и моляров поворот иглы — от

до

90°

—

насколько позволяют окружающие мягкие ткани.

Вводят

0,3—0,5

мл раствора — максимально возможное

количество раствора анестетика

под

давлением. Пальцем при-

держивают край десны в области укола во избежание излия-

ния раствора наружу. Анестезия наступает мгновенно. Дан-

ная методика рекомендована:

1. При удалении корней, однокорневых зубов.

2. При удалении зубов с дистрофической формой пара-

донтита.

После удаления зуба часть

обезболивающего

раствора из-

ливается в полость рта, что уменьшает токсическое воздей-

ствие препарата на организм пациента.

Применение инъектора FALCON расширило возможно-

сти обезболивания нижних моляров.

Техника

выполнения. Проводят

интралигаментарную

ане-

стезию. Критерием качественного обезболивания является

выраженная зона ишемии слизистой оболочки с вестибуляр-

ной и оральной стороны (вокруг зуба).

Иногда для обезболивания зуба достаточно одной интра-

лигаментарной анестезии.

При недостаточном анестезирующем эффекте дополни-

тельно вводят

параапикально

под надкостницу возле каждо-

го корня зуба по

0,2—0,3

мл анестетика. Всего для комбини-

рованного инфильтрационного обезболивания

(интралига-

ментарная анестезия и введение анестетика под надкостни-

цу) нижнего моляра достаточно одной

карпулы.

Нужно отметить, что

интралигаментарная

анестезия — это

перспективный вид обезболивания, который будет развивать-

ся и

вдальнейшем

с усовершенствованием инъекционной тех-

ники. При введении обезболивающего раствора в периодонт

исключается травмирование кровеносных сосудов и нервов. В

связи с применением малого количества анестетика у пациен-

тов не отмечают токсических реакций. Рекомендуем приме-

нять эту анестезию у пациентов группы риска.

Пример: пациентка П., 50 лет, с ишемической болезнью сер-

дца, обратилась для удаления корней 12, 14 и 21, 22, 25 зубов

верхней челюсти в целях протезирования. Пациентка плохо пе-

реносит стоматологические манипуляции, часто сопровожда-

ющиеся нарушением сердечно-сосудистой деятельности, что

связано с побочным действием анестетика при обезболивании.

Пациентка проконсультирована у кардиолога, который реко-

мендовал провести удаление с применением 3% мепивакаина

гидрохлорида без вазоконстрикторов. Согласие пациентки на

стоматологическое вмешательство получено. Под

интралига-

ментарной анестезией с применением 0,8 мл (1/2 карпулы)

Scandonest 3% SVC было проведено неосложненное удаление

12,14

21,22,25

зубов верхней челюсти. Эффективность обез-

боливания 12, 14, 21, 22 зубов 5 баллов по шкале (удаление

полностью безболезненное), 25 зуба — 4 балла (отмечалась не-

значительная болезненность при расшатывании корня зуба.

Пациентка хорошо перенесла удаление пяти зубов, была до-

вольна качеством обезболивания и отсутствием токсической

реакции после инъекции анестетика.

Выводы. Практические рекомендации

Практическому врачу желательно начать освоение ин-

тралигаментарной

анестезии как основного вида обезболи-

вания при удалении зубов, а затем уже переходить к ее при-

менению при лечении и препарировании зубов.

Иъекционный

инструментарий:

— если в причинном зубе имеется широкая

периодонталь-

ная щель (при дистрофической форме пародонтита, хрони-

ческих формах периодонтитов), можно

использоватьстандар-

тный

карпульный

шприц со специальной иглой для интра-

лигаментарной анестезии, а также шприц на 1 мл фирмы

«Bayer»

(инсулиновый).

В шприц на 1 мл набирают 0,2—

0,3 мл обезболивающего раствора и вводят в связку корня зуба

(конструкция шприца позволяет вводить под сильным дав-

лением небольшие дозы анестетика). Еффективность обез-

боливания — 4 балла, так как указанными

йнъекторами

слож-

но создать в периодонте зуба достаточно высокое давление;

- специальные

инъекторы

FALCON,

CITOJEKT,

SOFTJEKT

и др. позволяют создать высокое давление в тка-

нях периодонта и обеспечивают еффективную анестезию —

до 5 баллов

(95-100

% обезболивание).

3. Качественная

интралигаментарная

анестезия имеет

продолжительность

20-30

минут,

что

достаточно

для

прове-

дения небольших стоматологических вмешательств.

4. Интралигаментарная анестезия:

— обеспечивает еффективное и безопасное обезболива-

ние (использование минимальных доз анестетика не вызы-

вает у пациентов токсических реакций);

— у группы риска (с сердечно-сосудистой патологией) при

использовании

интралигаментарной

анестезии не возникает

осложнений.

5. При необходимости

интралигаментарную

анестезию

можно усилить дополнительными

инъекциями

анестетика.

6. Применение

интралигаментарной

анестезии позволя-

ет произвести обезболивание зубов в разных квадрантах вер-

хней и нижней челюсти за одно посещение.

Интралигаментарная

анестезия не вызывает онемения

щек, губ, языка, что позволяет сразу же после стоматологи-

ческого вмешательства приступить к работе (лектора, препо-

давателя и т. п.).

Внутрипульпарная

анестезия

Внутрипульпарная анестезия — вспомогательная анесте-

зия для лечения пульпита, при проведении которой раствор

анестетика с помощью инъектора вводят в пульпу зуба.

Показания: удаление

(ампутация,

экстирпация) пульпы

зуба как дополнительное обезболивание при витальном или

девитальном

лечении пульпита, когда основной вид обезбо-

ливания (наложение

девитализирующей

пасты,

инфильтра-

ционная, проводниковая анестезия) недостаточно эффектив-

ный.

Инъекционный инструментарий: шприц

карпульный

тонкой иглой диаметром 0,3 мм, длиной 10 мм. Лучшие ре-

зультаты дает применение

караульного

инъектора типа

ИС-01-1

(рис. 64-67).

Обезболивающие средства: 2% лидокаин, мепивакаин с ва-

зоконстрикторами; лучший результат дает сильный анесте-

тик на основе 4% артикаина гидрохлорида с адреналином

1:100000.

Рис. 64. Анестезия в корневую

пульпу центрального резца

нижней челюсти: А — правиль-

но; Б — неправильно — обезбо-

ливание толстой иглой (диаметр

0,6-0,8 мм) неэффективно

Рис. 65. Введение анестетика в

корневую пульпу инъектором

типа

ИС-01-1.Л-Е

— депо анес-

тетика (объяснение в тексте)

Техника выполнения: I вариант. Соединяют кариозную по-

лость с пульповой камерой небольшим отверстием и подбира-

ют иглу, которая точно бы входила в него. Под давлением вво-

дят в пульповую камеру (в пульпу зуба) небольшое количество

анестетика — в среднем

0,1

мл. На первых порах у пациента воз-

никаетчувство

дискомфорта, которое быстро проходит

как

толь-

ко наступает анестезия.

// вариант. Широко раскрытую кариозную полость на-

полняют обезболивающим раствором и так оставляют на 60-

90с.

Подбирают соответствующую иглу, которую при потреб-

ности изгибают

под

углом

45-90°

вкалывают

централь-

ную часть пульпы, вводят до 0,1 мл анестетика (рис. 66). Че-

рез

20—30

с наступает анестезия. Эффективность обезболи-

вания 4-5 по шкале при проведении ампутации пульпы. Для

проведения

экстирпации

после инъекции нужно ждать 1-3

мин, пока обезболивающий раствор диффундирует в корне-

вую пульпу. Но экстирпация пульпы при таком обезболива-

нии часто бывает болезненная, особенно в тонких, согнутых

каналах (эффективность обезболивания 3-4 балла). Для пол-

ного снятия боли при экстирпации пульпы нужно сделать

инъекцию в корневую пульпу. Это легко выполнить в одно-

корневых зубах с широкими каналами (рис. 64) и намного

труднее в многокорневых зубах, где для обеспечения каче-

Рис. 66.

Внутрипульпарная

анес-

тезия второго нижнего моляра.

А —

правильно;Б

— неправильно

Рис. 67. Анестезия в каждую кор-

невую пульпу второго нижнего

моляра

ственного обезболивания желательно применять

карпульный

инъектортипа

ИС-01-1.

Иглу вводят в устье канала так, что-

бы она совпадала с его продольной осью и вводят 0,06 мл

раствора анестетика в каждый канал (рис. 65, 67). Анестетик

вводят под большим давлением, глубоко в корневую пульпу

даже тонкого канала, что обеспечивает практически безбо-

лезненную экстирпацию пульпы. Эффективность обезболи-

вания проходимых каналов 5 баллов, узких, искривленных

каналов — 4 балла. Обезболивание наступает через 10-20 с.

Продолжительность

внутрипульпарной

анестезии

7-10

мин

— время, достаточное для проведения экстирпации пульпы.

В случае неэффективности указанной анестезии ее можно за-

менить (усилить)

инфильтрационным

или проводниковым

обезболиванием. Осложнений при указанной анестезии не

наблюдали.

Внутрикостная

(спонгиозная)анестезия

Внутрикостная

(спонгиозная) анестезия показана, когда

инфильтрационная или проводниковая анестезия малоэф-

фективна при лечении, удалении зубов, при операциях на аль-

веолярном отростке.

Чаще

всего

спонгиозную

анестезию применяют для обез-

боливания

нижних моляров как

альтернативную

инфильтра-

ционной и проводниковой (мандибулярной) анестезии.

Спонгиозная анестезия заключается во введении обезболи-

вающего раствора непосредственно в кость, между корнями

зубов.

Техника

выполнения.

На месте прокола кости проводят ин-

фильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку,

после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бо-

ром трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над

межзубным сосочком (на верхней челюсти) или под ним (на

нижней челюсти). Место перформации находится в верти-

кальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и

на 2 мм ниже десневого края соседних зубов.

Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегород-

ки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм.

Рис. 68. Положение

иглы

при

внут-

рикостной анестезии

(Е.В.

Боров-

ский

ссоавт.,

1987)

Через образованный канал

иглу вводят в губчатое веще-

ство кости в области межзуб-

ной перегородки и с опреде-

ленным усилием продвигают

на 1-2 мм в

глубину(при

склеротических изменениях в

костной ткани это тяжело осу-

ществить, но довольно легко

выполнить в молодом возра-

сте) и медленно вводят от

0,5 мл (при применении силь-

ного анестетика) до 1,5 мл ра-

створа слабого анестетика.

Сразу же наступает сильное

обезболивание соседних зу-

бов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с

диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость

рта

(рис. 68).

Модификации спонгиозной анестезии

Модификации спонгиозной

анестезии:

ряд

фирм изготовляет для спонгиозной анестезии инъ-

екционную

иглу

внешней

резьбой,

диаметром

немного

боль-

шим диаметра бора. Эту иглу ввинчивают в костный канал,

сформированный бором, что обеспечивает плотную фикса-

цию иглы в кости и позволяет ввести анестетик в костную

ткань под значительным давлением.

2) В костный канал, сформированный бором, вводят спе-

циальную пластмассовую канюлю. В отверстие указанной ка-

нюли продвигают

караульную

иглу (диаметр карпульной

иглы отвечает диаметру отверстия канюли) и с помощью кар-

пульного инъектора под давлением вводят раствор анестети-

ка в костную ткань. При проведении спонгиозной анестезии

у детей, костная ткань у которых менее плотная, чем у взрос-

лых, можно просто проколоть кость (см. "Обезболивание у

детей" стр. 248).