Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

При

внутриротовой

анестезии не всегда удается попасть в

подглазничный канал, поэтому чаще

выпускают

остальное ко-

личество анестетика возле подглазничного отверстия (всего

вводят 1,5-2 мл анестетика), обезболивание наступает через

3-5

мин.

~""б)

Введение анестетика в подглазничный канал — иглу

направляют в сторону подглазничного канала. Иногда игла

сразу же проваливается в канал. Когда игла находится возле

кости в области подглазничного отверстия, выпускают 0,5—

1 мл анестетика и осторожно ищут иглой вход в канал, нахо-

дя его по ощущению

"проваливания"

и болевой реакции па-

циента. Войдя в подглазничный канал, проводят иглу на глу-

бину до 3 мм и выпускают

0,5

мл анестетика. Обезболивание

наступает мгновенно.

6. Пациента просим прижать указательным пальцем мяг-

кие ткани к кости в области подглазничного отверстия для

предупреждения развития гематомы.

7. Зона обезболивания: верхние резцы, клык и

премоляры,

альвеолярный отросток и его слизистая оболочка с вестибу-

лярной стороны в области данных зубов, передняя поверх-

ность верхней челюсти и мягкие ткани подглазничной обла-

сти, включая нижнее веко, боковую поверхность и крыло

носа. Обезболивание в зоне первого верхнего резца и второ-

го премоляра часто бывает недостаточно эффективным в свя-

зи с наличием анастомозов с противоположной стороны (см.

рис.

75, А,

77).

8. Средняя продолжительность анестезии при примене-

нии современного стандартного анестетика — 90-180 мин.

9. Применение: при вмешательстве на 2-3 зубах (резцы,

клык, премоляры) в одно посещение, при амбулаторных опе-

рациях.

10.

Осложнения и их предупреждение:

- Ранение иглой кровеносных сосудов с образованием

гематомы и травмирование нервного ствола (возможно воз-

никновение травматического неврита). Для предупреждения

осложнения — выпускать струю анестетика впереди иглы.

— Для предупреждения попадания обезболивающего ра-

створа в кровеносное русло обязательно проводить аспира-

ционную пробу.

— Осложнения при проведении

внутриканальной

анестезии:

а) При введении в подглазничный канал большого коли-

чества анестетика он диффундирует в глазницу, обезболива-

ет мышцы глаза и вызывает диплопию (двоение зрения).

б) При грубом проталкивании иглы в подглазничный ка-

нал возможно ранение глазного яблока.

Предупреждение осложнений:

— вводить иглу только в устье подглазничного канала;

— вводить иглу в подглазничный канал не глубже чем на

3 мм и выпускать не более чем 0,5 мл раствора анестетика.

Модификация внутриротовой инфраорбитальной

анестезии: продвижение иглы между клыком и

первым премоляром

Аналогичным способом можно продвигать иглу на уров-

не клыка, первого и второго премоляров (рис. 74).

Подмечено:

чем

дистальнее

место укола, тем слабее обез-

боливающий эффект за счет

того, что ось подглазнично-

го канала не совпадает с на-

правлением укола.

Поэтому лучше всего

обезболивание будет при по-

ложении 1 (точка укола меж-

ду центральным и боковым

резцами), самое плохое по-

ложение 3 (точка укола над

первым или вторым премо-

ляром).

При проведении иглы на

уровне

клыка,

первого и вто-

рого премоляров невозмож-

но попасть в подглазничный

канал,

обезболивание

насту-

пает за счет диффузии анес-

Рис. 74. Модификации внутриро-

товой инфраорбитальной анесте-

зии.

Место укола: / — между централь-

ным и боковым резцами;

2—

над

клыком; 3— над первым премоля-

ром

Рис. 75. Этапы выполнения

внутриротовой

инфраорбитальной

ане-

стезии при уколе между клыком и первым премоляром:

А — путь продвижения иглы при внутриротовой инфраорбитальной

анестезии между клыком и первым премоляром, обозачена зона обез-

боливания зубов при инфраорбитальной анестезии (схема); Б: I этап

— указательным и большим пальцами фиксируют мягкие ткани; В:

II этап — иглу вкалывают на 5-7 мм выше переходной складки меж-

ду клыком и первым премоляром, продвигают к устью подглазнич-

ного отверстия

тетика в области подглазничного отверстия. Необходимо от-

метить, что при указанных модификациях практически не

бывает осложнений за счет травмирования сосудов и нервных

окончаний при продвижении иглы.

Поэтому в последние годы значительного распростране-

ния приобрела нижеследующая анестезия.

Техника проведения

внутриротовой

инфраорбитальной

анестезии между клыком и

первым

премоляром:

1. Указательным пальцем левой руки фиксируют проек-

цию подглазничного отверстия к кости, большим пальцем

подтягивают верхнюю губу вверх, к указательному пальцу

(рис.

75, Б).

Иглу

вкалывают на

5—7

мм выше переходной складки

между клыком и первым премоляром, продвигают назад,

вверх и ксредине так, чтобы она подошла к подглазничному

отверстию (рис. 75, В).

Следующие этапы аналогичны указанному выше методу

внутриротовой инфраорбитальной анестезии.

При этой анестезии раствор вводят в устье подглазнич-

ного отверстия, что предупреждает травмирование сосудис-

то-нервного пучка. Необходимо отметить, что при примене-

нии сильного анестетика нет необходимости вводить обезболи-

вающий раствор

внутриканально.

Внеротовой классический метод

инфраорбитальной анестезии

Инъекционный

инструментарий:

карпульный

шприц или

одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной

25мм.

Техника

проведения

анестезии

Указательным пальцем левой руки фиксируют проек-

цию подглазничного отверстия к кости (рис. 76).

1. Отступив от проекции отверстия вниз и ксредине на

5 мм, иглу вкалывают до кости, направляя ее вверх, назад и

ксредине.

3. Впереди иглы выпускают 0,5-1 мл анестетика. Когда

игла

коснется кости, осторожно ищут вход в канал. Иногда

игла сразу проваливается в канал. С опытом часто удается

сразу же войти в канал.

4. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на

Рис. 76. Внеротовой классичес-

кий метод

инфраорбитальной

анестезии

(В.И.Заусаев

с соавт.,

1981)

Рис. 77. Зона обезболивания при

инфраорбитальной анестезии

3 мм и после аспирационной пробы выпускают

0,5

мл анес-

тетика. Обезболивание наступает мгновенно.

5. Зона обезболивания — см.

внутриротовой

способ (рис. 77).

Указанную анестезию применяют, как правило, для вве-

дения анестетика в подглазничный канал — для качествен-

ного и длительного обезболивания при травматических вме-

шательствах (операциях).

При значительных воспалительных процессах (периости-

те, остеомиелите) верхней челюсти, когда воспалительный

инфильтрат распространяется на всю подглазничную область,

для обезболивания мы применяли модификацию внеротовой

инфраорбитальной анестезии.

Внеротовой метод инфраорбитальной

анестезии по

Ю.Г.

Кононенко

Пациент находится в стоматологическом кресле, голову

держит ровно. Обрабатывают кожу в области укола 70%

спиртом, находят ориентир места укола — желобинку на ниж-

нем крае глазницы (место соединения скулового отростка

верхней челюсти со скуловой костью) и отмечают его биоло-

гическим красителем (например,

спиртовым раствором

бриллиантового зеленого). Также отмечают место проекции

подглазничного отверстия на коже лица.

1. Указательным пальцем левой руки фиксируют проек-

цию места укола — желобинку на нижнем крае глазницы

(прижимают мягкие ткани к кости).

2. Справа: указательный палец левой руки накладывают

на латеральную часть нижнеглазничного края, конец пальца

доходит к месту укола (см. рис. 78, А).

Рис. 78.

Внеротовая

инфраорбитальна

анестезия по

Ю.Г.

Кононен-

ко. Положение пальцев левой руки и место укола: А — справа; Б —

слева; В— положение

иглы

в начале инъекции; Г— положение иглы

в конце инъекции (игла продвинута к подглазничному отверстию);

Д ~ путь продвижения иглы во время инъекции (объяснение в тек-

сте) (схема).

— костный выступ (желобинка) на нижнем крае глаз-

ШКГ

?—

ПОПГПЯЧНИЧНОе

(YTRfinrTMR

Слева: тот же палеи расположен на медиальной части

нижнеглазничного края, конец пальца аналогично доходит к

месту укола (см. рис. 78, Б).

Анестезию и справа, и слева выполняют правой рукой.

3. Щприц направлен сверху вниз, иглой длиной 25 мм,

направленной под углом 30°, прокалывают кожу к кости воз-

ле указательного

пальца

(к передней поверхности глазнич-

ного края верхней челюсти).

4. Выпускают 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора, пе-

реводят иглу под углом 45° к кости.

5. Продвигают иглу сверху вниз, не теряя контакта с кос-

тью, на

5-7

мм, постоянно выпуская впереди струю анесте-

тика.

6. Во время проведения анестезии указательный палец пе-

ремещают синхронно с продвижением иглы от

желобинки

на

нижнем крае глазницы к месту проекции подглазничного от-

верстия.

7.Когда

кончик иглы достигнет нижнего края подглазнич-

ного отверстия, проводят аспирационную пробу, затем вы-

пускают

1-1,5

мл анестетика под контролем пальца.

Анестезия наступает через 2-3 мин (рис. 78 В, Г, Д).

8. Зона обезболивания — см. внутриротовую анестезию.

В техническом выполнении анестезия проста, малотравма-

тична, что обусловлено кратким путем иглы. Постоянное вве-

дение обезболивающего раствора по ходу иглы отодвигает с ее

пути сосуды и нервы, предупреждает возможность их травми-

рования. Осложнений при проведении данной анестезии мы не

наблюдали.

Показания: воспалительные процессы в подглазничной

области (периостит, остеомиелит), когда воспалительный ин-

фильтрат находится в подглазничной области и поэтому вы-

полнить внутриротовую анестезию невозможно в связи с про-

ведением иглы через зону воспаления и возможным занесе-

нием инфекции в подглазничное отверстие. Часто опасным

бывает проведение и внеротовой (классической) подглазнич-

ной анестезии. В таких случаях рекомендуем выполнять ука-

занную

анестезию.

Туберальная анестезия

Целевой пункт — бугор верхней челюсти, на котором на-

ходятся задние верхнеальвеолярные

отверстия,

откуда выхо-

дят одноименные нервы и

иннервируют

заднюю часть альве-

олярного отростка.

Месторасположения

целевого пункта — это расстояние от

дистальной

щечной стенки верхнего зуба мудрости к задним

верхнеальвеолярным отверстиям, которое составляет 20-25

мм

(см. рис.

79,

81).

Инъекционный инструментарий:

карпульный

шприц с иг-

лой длиной

35-41,5мм

или одноразовый пластмассовый

шприц на

2—5

мм с иглой длиной

35—50

мм.

Техника проведения анестезии

Рот больного полуоткрыт, круговая мышца рта расслаб-

лена, щеку отводят в сторону ротовым зеркалом или шпате-

лем

(рис. 80).

Рис. 79. Положение

иглы

при

внутриротовой туберальной

анестезии:

— подглазничное

отверстие; 2 —

скуло-альвео-

лярный

гребень; 3 — бугор вер-

хней челюсти

(С.Н.Вайсблат,

1962)

Рис. 80.

Внутриротовая

тубераль-

ная анестезия (Н. Evers,

Haegerstam,

1990)

2. Иглой (срез иглы

направлен к

кости)дела-

ют укол до кости на уров-

не второго моляра (бли-

же к третьему), отступив

вниз от переходной

складки 3-5 мм.

Иглу

держат под

углом 45° к альвеолярно-

му отростку.

4. Отводят

шприц

наружу, иглу продвигают

вверх, назад и ксредине,

чтобы кончик иглы все

время касался кости;

встречая препятствия во

время движения иглы,

обходят их, впереди

иглы выпускают струю

анестетика.

5. Игла входит на глу-

бину

20-25

мм, проводят

аспирапионную

пробу

(поршень шприца тянут

на себя).

6. При отсутствии

крови в шприце медлен-

но вводят

1,5—2

мл совре-

менного стандартного

анестетика (при исполь-

зовании 1% новокаина —

2-4

мл).

Пациента просят

прижать двумя пальцами

мягкие ткани к кости в

области бугра верхней че-

люсти для

предупрежде-

Рис. 81. Место укола, направление и

глубина продвижения иглы (20 мм)

при

внутриротовой

туберальной

анес-

тезии: / — место укола;

2—

зона обез-

боливания при туберальной анестезии.

При туберальной анестезии

обезболи-

ваются

моляры.

На

рис.

81-83

изобра-

жена максимальная зона обезболива-

ния, охватывающая и второй премоляр

Рис. 82. Обезболивание верхних зад-

них альвеолярных нервов путем пере-

распределения местного анестетика с

помощью пальцевого

массажа

(Р.А. Гу-

мецкий с соавт., 2000)

Рис. 83. Зона обезболивания при

туберальной

анестезии

ния гематомы. Ждут

5-10

мин

до полного обезболивания.

7. Зона обезболивания: зад-

ний отдел альвеолярного отро-

стка, моляры и слизистая обо-

лочка щечной стороны альве-

олярного отростка ко второму

премоляру.

В некоторых случа-

ях обезболивание распростра-

няется к средине коронки вто-

рого премоляра или достигает

только середины коронки пер-

вого моляра, что объясняется

особенностью иннервации

данного участка (рис. 81, 83).

8. Средняя продолжитель-

ность анестезии: а) при обезболивании слабым анестетиком

— 30-45 мин; б) при применении сильного анестетика — 90-

150

мин.

9. Применение: при вмешательствах на

2-3

молярах в одно

посещение, при амбулаторных операциях.

10.

Осложнения

и их предупреждение.

1) Ранение кровеносных сосудов и образование гематомы.

Вблизи бугра верхней челюсти расположено венозное сплете-

ние, которое может быть ранено иглой, особенно, когда

иглу

продвигают дальше чем на 25 мм — тогда могут быть повреж-

дены большие сосуды и возникнет большая гематома.

Чтобы предупредить это осложнение, нужно не терять

контакта с костью и не углублять иглу больше чем на 25 мм, а

также выпускать обезболивающий раствор впереди иглы по

направлению к целевому пункту. Для предупреждения ука-

занного осложнения нами предложена следующая методика:

при проведении анестезии иглу продвигают не более чем на

20 мм

(рис. 81).

Кроме того, применяют метод пальцевого перераспреде-

ления обезболивающего раствора, который состоит в прове-

дении иглы на 10 мм в направлении целевого пункта с после-