Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

проведения ампутации пульпы

эндодонтическими

инструмен-

тами проталкивают в каналы, что обеспечивает качественное

обезболивание при экстирпации пульпы. Указанное обезбо-

ливание корневой пульпы применяют при серозных формах

пульпита. При гнойных формах этот метод не показан, потому

что микробная инфекция может быть занесена за верхушку зуба

и вызвать воспалительные явления в периодонте.

В тех случаях, когда провести

девитализацию

пульпы не-

возможно (наличие

дентиклов

в пульпе, болезненность кор-

невой пульпы при экстирпации после наложения некроти-

зирутощей

пасты и др.), удаляют пульпу под анестезией.

Обезболивание

пульпитных

зубов путем

инъекционного введения раствора анестетика

При лечении пульпита часто применяют витальный ме-

тодлечения депульпирования зубов под местной анестезией.

При применении слабого анестетика (2% новокаина) обез-

болить

пульпитный

зуб было проблематично; инфильтраци-

онная анестезия не давала достаточного обезболивания и по-

тому применяли проводниковую анестезию — на верхней че-

люсти:

туберальную,

инфраорбитальную,

на нижней - ман-

дибулярную,

ментальную. Даже проводниковая анестезия не

всегда обеспечивала качественное обезболивание при лечении

острых форм пульпита. При применении 2% раствора новока-

ина полное обезболивание (5 баллов по шкале) наблюдали

только при введении анестетика в костные каналы: при инф-

раорбитальной

анестезии и при введении анестетика в крыло-

нёбную ямку нёбным путем. При других проводниковых ане-

стезиях наступало неудовлетворительное обезболивание, по-

этому для снятия болевой чувствительности проводниковую

анестезию нужно было проводить повторно (то есть для доста-

точного обезболивания пульпитного зуба нужно было провес-

ти две проводниковые анестезии с интервалом

5-10

мин). В

связи со сложностью инъекционного обезболивания острых

форм пульпита при наличии только слабого анестетика пре-

имущество отдавали

девитальному

методу лечения.

При применении анестетиков средней силы действия (ли-

докаина,

мепивакаина

и др.) ситуация изменилась на лучшее:

не только проводниковая, но и

инфильтрационная

анестезия

обеспечила возможность качественного обезболивания

пульпит-

ного зуба. Нужно отметить, что при применении указанных ане-

стетиков в ряде случаев для проводникового обезболивания нуж-

но меньшее количество раствора анестетика, чем для

инфильт-

рационного.

Пример: пациенту

К.,

59 лет, проводили лечение верхних

зубов. Для депульпирования верхнего левого клыка и перво-

го премоляра была проведенна

инфраорбитальная

анестезия

1 мл 2%

лидокаина

с адреналином

1:100

000, которая обеспе-

чила полное обезболивание (5 баллов по шкале). Для депуль-

пирования правого бокового резца была применена инфиль-

трационная апикальная анестезия тем же препаратом в дозе

1 мл. Обезболивание было недостаточным и инъекцию при-

шлось повторить. Всего было введено 2 мл раствора анесте-

тика и все-таки отмечалось неполное обезболивание (эффек-

тивность 4 балла по шкале) несмотря на то что анестетика

при инфильтрационном обезболивании было введено боль-

ше, чем при проводниковом. Возможно, это связано с возра-

стом пациента (наступили склеротические изменения в кос-

тной ткани альвеолярного отростка), что ухудшило диффу-

зию обезболивающего раствора.

Применение сильных анестетиков на основе 4%

артикаина

существенно меняет положение: для

инфильтрационного

апи-

кального обезболивания зубов (за исключением нижних моля-

ров) достаточно 0,8-1,2 мл обезболивающего раствора с вазо-

констриктором

для обеспечения качественного, 100% обезбо-

ливания, тогда как для проводниковой анестезии нужно в сред-

нем

1,5

мл анестетика.

Подбор обезболивающего раствора анестетика

для обезболивания

пульпитных

зубов

1. 2% лидокаин с адреналином 1:100 000

(Lignospan

standart)

— стандартный обезболивающий раствор средней

силы действия. При инфильтрационной параапикальной

анестезии обеспечивает достаточное обезболивание (4-5 бал-

лов по шкале) на 30 мин активного времени. Проводниковая

анестезия обеспечивает 100% обезболивание на 60-90 мин.

2.2%

мепивакаин с адреналином

l:100000(Scandonest2%

SP) действует сильнее, чем раствор анестетика на основе 2%

лидокаина

с вазоконстриктором, обеспечивает качественное

инфильтрационное

обезболивание на 45 мин, проводнико-

вое на

90-120

мин активного времени.

3.4%

артикаин

с адреналином

1:100000

(Ultracain DS forte)

— сильное обезболивающее вещество, анестетик "резерва",

обеспечивает эффективное обезболивание: при

инфильтраци-

онний анестезии на 60 мин, проводниковой —

120-180

мин ак-

тивного времени. Примечание: активное время — это полная без-

болезненность при проведении вмешательства. Обезболиваю-

щий эффект, в частности, онемение мягких тканей, наблюдает-

ся дольше.

Указанные в пп. 1-3 растворы анестетиков применяют

только у практически здоровых пациентов, что обусловлено

наличием в обезболивающем растворе адреналина 1:100000

(средняя концентрация вазоконстриктора). Наличие вазо-

констриктора увеличивает токсичность раствора анестетика,

и при этом обеспечивается надежный гемостаз, что эконо-

мит время врача: при ампутации и экстирпации пульпы кро-

воточивость незначительная или отсутствует, что облегчает

работу врача, позволяет качественно запломбировать канал

в одно посещение.

4. 4% артикаин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS и

др.) — наличие сильного анестетика и вазоконстриктора в

малой концентрации —

1:200

000 — обеспечивают качествен-

ное обезболивание и незначительную токсичность обезболи-

вающего раствора. Продолжительность и сила действия мало

чем уступает 4% артикаину с адреналином

1:100000.

Приме-

нять ослабленным пациентам с сопутствующими соматичес-

кими заболеваниями в стадии ремисии.

5.3%

мепивакаин без вазоконстрикторов (Scandonest 3%

SVC) — анестетик средней силы действия. Применять у па-

циентов при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и у

пациентов группы риска.

Проводниковая анестезия данными анестетиками обес-

печивает качественное обезболивание (5 баллов по шкале) в

течение

60—90

мин, инфильтрационная анестезия в течение

20-30 мин обеспечивает достаточное обезболивание (4-5

баллов по шкале). Недостатком является сильная кровото-

чивость пульпы при ее ампутации и

екстирпации,

обуслов-

ленная отсутствием вазоконстрикторов в обезболивающем

растворе. Остановка кровотечения усложняет работу врача.

Рекомендуем: после вскрытия пульповой камеры допол-

нительно провести внутрипульпарную анестезию раствором

анестетика с вазоконстриктором. Это усилит обезболивание

и значительно уменьшит кровоточивость пульпы при ее уда-

лении, а незначительное количество обезболивающего ра-

створа с вазоконстриктором (до 0,2 мл) практически не вы-

зывает общих осложнений (токсической реакции) на введе-

ние раствора анестетика даже у пациентов группы риска.

Вывод: комбинированная анестезия, когда

параапикаль-

но вводят анестетик без вазоконстриктора, а внутрипульпар-

но вводят анестетик с вазоконстриктором, обеспечивает ка-

чественное обезболивание пульпитного зуба и обескровли-

вание пульпы, безопасное для пациентов с соматической па-

тологией.

Другие виды инъекционного обезболивания

Интралигаментарное

— обеспечивает анестезию зуба на

10—20

мин, может применяться для обезболивания однокор-

невых

пульпитных

зубов.

Спонгиозное

— обеспечивает качественную, длительную

анестезию, снимает болевую чувствительность при лечении

пульпитных зубов, в частности, нижних моляров.

Обезболивание при пульпите у пациентов группы

риска

При обезболивании пульпитного зуба у пациентов груп-

пы риска (например, с сердечно-сосудистой патологией) пе-

ред врачем постает сложная задача:

— используемые анестетики не должны отрицательно

влиять на общее состояние пациента;

- проведенная анестезия должна быть качественной,

полностью исключать болезненные ощущения при лечении

зуба.

Вывод: обезболивание должно быть безопасным и ком-

фортным для пациента.

При обезболивании острых форм пульпита целесообраз-

но использовать комбинированную анестезию — местное ин-

фильтрационное

(проводниковое) обезболивание объединить

с нанесением

девитализирующей

пасты:

1. Для инъекционной анестезии лучше использовать безо-

пасные местные анестетики без адреналина (например, на ос-

нове

3%мепивакаина):

Mepidont 3%, Scandonest 3% SVC и др.

2. Если при препарировании кариозной полости под ане-

стезию есть болевые ощущения, нужно осторожно вскрыть

пульповую камеру в одной точке, на вскрытый рог нанести

девитализирующую

(мышьяковистую) пасту. При широком

вскрытии пульповой камеры возникает значительное крово-

течение из пульпы, вследствие

чего

девитализирующая

паста

вымывается кровью и качественное обезболивание не насту-

пает. Вместо

девитализации

пульпы иногда применяют внут-

рипульпарную инъекцию, но:

- внутрипульпарная инъекция при острых пульпитах

очень болезненна, острая зубная боль может спровоцировать

у пациента сердечный приступ и др.;

— внутрипульпарная инъекция в узких каналах, как пра-

вило

нееффективна.

Поэтому использовать ее при первом по-

сещении нецелеобразно.

3. Когда во время второго посещения полного обезболи-

вания после девитализации не возникает, целесообразно про-

вести

внутрипульпарную

инъекцию, которая будет безболез-

ненной и эффективной, поскольку с помощью девитализа-

ции снимается острое воспаление пульпы. При болезненной

экстирпации пульпы в искривленных каналах (где практи-

чески не действует внутрипульпарная инъекция) на устья ка-

налов наносят девитализирующую

(параформальдегидную)

пасту. Последняя

(Depulpit

фирмы

«VOCO»

и др.) обеспечит

качественное обезболивание корневой пульпы и одновремен-

но не вызовет токсического периодонтита.

Предложенный метод простой в использовании, безопа-

стный

для пациента, что позволяет рекомендовать его для

внедрения в амбулаторной стоматологии.

Рекомендации по проведению инъекционного

обезболивания при пульпите

1. Подбирать методику обезболивания (проводниковую,

инфильтрационную,

интралигаментарную

и другие анесте-

зии) и анестетики учитывая:

а) соматическое состояние пациента;

б) клинические проявления воспалительного процесса

(серозная, гнойная форма);

в) анатомические особенности области (зуба), которую

нужно обезболить.

2. Применение современных анестетиков как средней

силы действия, так и сильных позволяет эффективно обез-

болить

пульпитный

зуб.

3. Врач должен планировать время действия анестетика

соответственно проведению каждого этапа лечения пульпит-

ного зуба:

а) наиболее комфортным для пациента является обезбо-

ливание при проведении всех этапов лечения: депульпиро-

вания зуба, пломбирование корневых каналов, наложение по-

стоянной пломбы.

б) некоторые врачи рассчитывают активное время дей-

ствия раствора анестетика так, чтобы у пациента появилась

тактильная чувствительность на момент пломбирования кор-

невых каналов. Тогда пломбирование каналов проводят "под

контролем пациента", что позволяет избежать как

недоплом-

бирования, так и перепломбирования и таким образом пре-

дупредить возникновение осложнений (хронического пери-

одонтита — при недопломбировании корневых каналов, пе-

риодонтальной

реакции — при выводе излишков пломбиро-

вочного материала за верхушку зуба и др.).

Инъекционное обезболивание при остром

периодонтите

В значительной степени аналогичное обезболиванию при

пульпите — проводят то же самое обезболивание, за исклю-

чением

внутрипульпарной

интралигаментарной

анестезии.

Нужно отметить, что достаточного обезболивания можно до-

стичь даже при применении слабых анестетиков (2% ново-

каина, 2%

лидокаинабез

вазоконстрикторов). Проводнико-

вая анестезия, проведенная указанными анестетиками, обес-

печивает достаточное обезболивание на протяжении

20—30

мин активного времени — для удаления или лечения перио-

донтитного зуба (раскрытие пульповой камеры, удаление

некротизированной пульпы, антисептическая обработка кор-

невых каналов).

Инъекционное обезболивание при остром

одонтогенном периостите и остеомиелите

челюстей

Острый

одонтогенный

периостит и ограниченный осте-

омиелит — воспалительный процесс, возникающий как ос-

ложнение при заболевании зубов. Чаще всего протекает в виде

ограниченного воспаления надкостницы и кости альвеоляр-

ного отростка, нескольких зубов. При этом часто возникают

абсцессы под надкостницей альвеолярного отростка.

При заболевании общее состояние пациента ухудшается,

особенно у ослабленных людей с сопутствующей патологи-

ей: повышается температура тела до

37,3-37,7°

С (при перио-

стите), от 38 до

40°

С при остром остеомиелите, развиваются

явления интоксикации организма. Это обязательно нужно

учитывать при проведении вмешательства.

В первую очередь нужно провести качественное обезбо-

ливание, затем — удаление или лечение причинного зуба,

вскрытие

периостального

абсцесса — по показаниям. Зона

обезболивания должна охватывать альвеолярный отросток,

надкостницу, окружающие ткани, группу зубов — весь учас-

ток воспалительного процесса. Проведение обезболивания в

определенной степени болезненно — у пациента часто воз-

никает боль даже при открывании рта в связи с наличием вос-

палительного процесса, и поэтому с учетом общего состоя-

ния организма желательно перед инъекционным обезболи-

ванием провести премедикацию.

Для

обезболивания

применяют такие анестетики:

1-2% новокаин — слабый анестетик. Для усиления его дей-

ствия к анестетику добавляют вазоконстриктор (адреналин).

При воспалительных процессах практикуют также примене-

ние новокаин-спиртовой смеси: 1 часть 96% этилового спирта

на 10 частей 1-2% раствора новокаина. Обезболивающий

эффект объясняется временным параличом конечных не-

рвных рецепторов и нервных стволов. При применении при

проводниковой и в особенности при инфильтрационной ане-

стезии спиртового раствора новокаина обезболивание зна-

чительно сильнее и длительнее, чем при применении даже

новокаин-адреналинового раствора. Указанный раствор при-

меняли для улучшения течения воспалительного процесса

(что объясняется противовоспалительным действием спир-

та), в частности, при остром и обострении хронического ос-

теомиелита челюсти — как для обезболивания, так и для сня-

тия послеоперационной боли

(С.Н.Вайсблат,

1962).

Мы также с успехом применяли новокаинспиртовой ра-

створ на протяжении 10 лет (1971-1981 гг.), в том числе при

остром одонтогенном периостите и остеомиелите челюсти.

Указанный раствор может быть рекомендован при отсутствии

других, более сильных анестетиков.

Подбор анестетика и его дозы для обезболивания

при остром одонтогенном периостите и

остеомиелите

При применении слабого анестетика новокаина приме-

няют 1% раствор новокаина 10 мл, 2% раствор 5 мл (желатель-

но новокаин-адреналиновый или новокаинспиртовой ра-

створ). Эффективность обезболивания средняя —

3—4

балла.

2. Анестетики средней силы действия — 2% лидокаин,

2% мепивакаин с

вазоконстрикторами

— обеспечивают хоро-

шее обезболивание — 4 балла. Для оптимального обезболива-

ния используют до 4 мл — 2 ампулы

(карпулы)

анестетика.

3. Сильные анестетики на основе 4% артикаина с вазокон-

стриктором

обеспечивают

100%

обезболивание (5 баллов). Ис-

пользуют до 3 мл —

1,5

ампулы (карпулы) анестетика.

4. Анестетики без

вазоконстриктора

— 4% артикаин, 3%

мепивакаин — применяют у пациентов группы риска. Обес-

печивают удовлетворительное обезболивание, которое оцени-

вается в 3-4 балла. Используют

3—4

мл — до 2 ампул (карпул)

анестетика.

Нужно отметить, что при остром периостите, остеомие-

литах для проводниковой анестезии используют одно и то же

количество анестетика

(1,5-1,8

мл), что и при отсутствии вос-

палительного

процесса, а при

инфильтрационном

обезболи-

вании нужно использовать в 1,5-2 раза больше — для обез-

боливания зоны воспаления по сравнению с обезболивани-

ем аналогичного участка при отсутствии там воспалительно-

го процесса, причем чем слабее анестетик, тем большее ко-

личество раствора нужно использовать для оптимального

обезболивания.

Врач должен

помнить,

что при воспалительном процессе

ухудшается общее состояние пациента и передозирование

анестетика может вызывать токсическую реакцию организ-

ма (обморок, коллапс, шок). Максимальное количество ане-

стетика, который можно использовать, 4 мл — 2 ампулы (кар-

пулы). Превышение этой дозы вызывает общую реакцию

даже у практически здоровых людей. Поэтому существенное

преимущество имеют сильные анестетики на основе 4% ар-

тикаина. Применение 4% артикаина с адреналином

1:100

000

(Ultracain DS forte, Septanest 4% SP и др.) обеспечивает 100%

обезболивание зоны воспаления с использованием 2-3 мл

анестетика.

Виды обезболивания при остром

одонтогенном

периостите (остеомиелите) челюсти

При

одонтогенных

воспалительных процессах наиболее

рациональным является комбинированное инъекционное

обезболивание зоны воспаления: проводниковое (основное)

инфильтрационное

(дополнительное) — для исключения

анастомозов.

Обезболивание на верхней челюсти

1. Для обезболивания в области центральных зубов и пре-

моляров

применяют

инфраорбитальную

инфильтрационную

анестезию. Инфраорбитальную анестезию, как правило, вы-

полняют

внеротовым

методом (классическим или по Ю.Г. Ко-

ноненко) в зависимости от величины зоны воспаления.

2. При воспалительном процессе в области верхних моля-

ров иногда проводят

туберальную

анестезию, а если зона вос-

паления охватывает бугор верхней челюсти, целесообразно

применять анестезию в

крылонёбную

ямку нёбным путем. Что-

бы выключить анастомозы, дополнительно проводят инфиль-

трационное обезболивание. При проведения анестезии игла не

должна проходить через воспалительный инфильтрат.

Обезболивание на нижней челюсти

1. Для обезболивания зоны воспаления в области цент-

ральных зубов применяют две ментальные анестезии по со-

временной методике (рис. ПО).

2. Для обезболивания зоны воспалительного процесса в

области премоляров и моляров применяют мандибулярную

(торусальную)

и инфильтрационную анестезию.

3. Воспалительный процесс в области нижнего третьего

моляра (острый периостит, перикоронарит и т.д.) часто вы-

зывает контрактуру жевательных мышц. При наличии вос-

палительной контрактуры I степени (открывание рта до 10

мм) проводят: а) обезболивание по Берше; б) после расслаб-

ления жевательных мышц —

внутриротовую

мандибулярную

анестезию, которая обезболивает зону воспаления.