Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

9.44

255

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой

области

Дифференцировать атерому необходимо с опухолями мягких тканей —

фибромой, липомой, миомой, дермоидом, эпидермоидом, в стадии нагноения — с

неодонтогенным абсцессом, фурункулом.

Лечение хирургическое, предусматривающее удаление новообразования с

участком спаянной с атеромой кожи. При нагноении проводят вскрытие абсцесса и

лечат как гнойную рану, а затем, в фазе наполнения новообразования, его удаляют в

пределах здоровых тканей.

Осложнениями атеромы могут быть рецидивы, возникающие в случае неполного

удаления ее, особенно после предыдущего нагноения.

ВРОЖДЕННЫЕ 0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Врожденные кисты делят на образования, являющиеся пороком развития эк-

тодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты челюстно-лицевой области) и жа-

берного аппарата и его производных (срединные и боковые кисты шеи, кисты

околоушной области, корня языка).

ДЕРМОИДНЫЕ И ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ

Развиваются в участке эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из

дистопированных элементов ее в период эмбрионального развития и локализуются

всегда ближе к середине, в проекции жаберных дуг. Чаще (47 %) это дно полости

рта, область шеи, подчелюстная и пернорбитальная, приносовая области и крылья

носа. Дермоиды и эпидермоиды могут быть как у детей раннего возраста, так и у

детей 10-12 лет.

Жалобы. Жалоб ребенок не предъявляет, лишь при возникновении деформации

лица больной или его родители обращают на это внимание.

Клиника. Характерная локализация этих образований и клинические признаки

помогают определению диагноза: опухоль имеет округлую форму, гладкую поверх-

ность, плотная, безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров дости-

гает редко, лишь при локализации в области дна полости рта, иногда нагнаивается.

Кожа над образованием не изменена, свободно берется в складку.

Клинически отличить дермоид от эпидермоида трудно. Лишь гистологически

определяют, что оболочка дермоидной кисты состоит из трех слоев кожи и ее

производных (сальные, потовые железы, волосы), а оболочка эпидермоидных кист

— из эпидермиса и не содержит дериватов кожи. Содержимое дермоидной кисты

(продукты деятельности сальных и потовых желез) имеет кашицеобразную

консистенцию, серого цвета, с неприятным запахом. Эпидермоидные кисты

содержат салообразную массу без запаха. Проведение пункции с целью под-

тверждения диагноза не показано, так как получить пунктат невозможно в связи с

густой консистенцией содержимого.

Дифференциальная диагностика. Дермоиды и эпидермоиды дифференцируют со

срединными и боковыми кистами шеи, атеромами, опухолями околоушной железы,

злокачественными опухолями ретикуло-эндотелиальной системы (лимфо- и

ретикулосаркомы), мозговыми грыжами (на рентгенограмме костей лица

определяется дефект костной ткани — грыжевые ворота, подтверждающие диагноз

мозговой грыжи), метастазами рака в лимфатические узлы, пораже-

256

имфатических узлов при туберкулезе и саркоидозе. Дермоидные и эпидер-

НПеМ

ые кисты при нагноении следует дифференцировать с острым или

°"стрившимся хроническим лимфаденитом, нагноившейся атеромой.

Лечение кист хирургическое —удаление вместе с оболочкой. При локализа-" в

надбровной области разрез кожи делается параллельно линии бровей, на

ЦИИ

носице

- по

естественным складкам. При удалении кист, расположенных в

ПеР

участках,

наблюдается интимная связь их с надкостницей, а в кости есть Явление от опухоли.

Поэтому удаление оболочки кисты в этом участке нужно проводить осторожно,

чтобы не повредить ее. Дермоиды и эпидермоиды, локализующиеся в области дна

ротовой полости (в верхнем его этаже), обычно расположены ближе к слизистой

оболочке под языком, поэтому в таких случаях вскрывают только слизистую

оболочку и подслизистый слой по уздечке языка. Ассистент смещает опухоль со

стороны кожи в подподбородочном участке кверху, в равлении к ротовой полости,

после чего хирург удаляет ее вместе с оболочкой

нап

(рис. 166-171). Если кисты размещаются в нижнем этаже дна ротовой полости и

деформация выходит наружу, разрез кожи делают по срединной линии (рис. 172-

174).

Рис. 166. Дермоидная киста дна полости рта

Рис. 167. Этапы удаления дермоидной

кисты (интраоральный доступ)

Рис. 169. Эпидермоидная киста дна полости

рта

ис. 168. Удаленная дермоидная киста

Раздел б

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой

области

Правильно выполненное хирургическое вмешательство, предусматривающее

вылущивание опухоли с оболочкой, не дает рецидивов. Нагноившуюся кисту

следует удалять после снятия воспалительных явлений, внимательно следя во время

операции за тем, чтобы не осталось частей оболочки. Если опухоль спаяна

с подлежащими тканями, ее удаляют

вместе с ними.

Осложнениями дермоидных и эпи-

дермоидных кист может быть их нагное-

ние, а после неполного удаления — ре-

цидивы.

Рис. 171. Макропрепарат эпидермоидной

кисты того же больного

Рис. 173. После выделения нижнего полюса

опухоли

Рис. 170. Этап удаления эпидермальной

кисты

Рис. 172. Дермоид дна полости рта. Обоз-

начена линия разреза кожи над опухолью

Рис. 174. Удаленный дермоид после

рассечения оболочки

КИСТЫ И СВИЩИ ЛИЦА, ШЕИ

Кисты и свищи разделяют на боковые, срединные, околоушные.

В свою очередь свищи классифицируют следующим образом (схема 10).

Срединные кисты и свищи шеи

Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития

жаберного аппарата и его производных (щитовидная и загрудинная железы). По

ИЦ

иальной статистике, врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одного из

3000 новорожденных. Клинически проявляются в 4-7-летнем возрасте (2/3 больных)

или в возрасте 10-14 лет, что может быть связано с гормональной перестройкой

организма.

Срединные (щито-язычные) свищи шеи являются следствием незаращения щито-

язычного протока, о чем свидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым

отверстием языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии

зачатка щитовидной железы. Такие свищи первичные. Вторичные формируются

вследствие нагноения срединной кисты.

Жалоб при срединных кистах немного. Ребенок или его родители указывают на

наличие безболезненного, длительно существующего шарика по средней линии шеи,

иногда постепенно увеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаиваться, и

тогда возникают жалобы, как и при абсцессах; при срединных свищах — на наличие

"точки", через которую выделяется слизистое содержимое.

Клиника. Ненагноившаяся срединная киста определяется в проекции передней

поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы, с четкими

границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое

ема

Ю. Классификация свищей лица и шеи

газдел б

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой

области

смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости (рис. 175, 176). Это

происходит за счет тяжа, соединяющего кисту с телом подъязычной кости.

Если киста посредством тяжа соединяется с ротовой полостью, то ее размеры

могут периодически уменьшаться после выделения содержимого в рот.

Довольно часто (в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это

проявляется болью при глотании, воспалительным инфильтратом на передней

поверхности шеи с гиперемированной кожей над ним. Такие кисты по клиническому

течению напоминают абсцесс.

Срединный свищ шеи открывается отверстием незначительных размеров на

передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь

которое выделяется прозрачное слизистое содержимое (рис. 177, 178). Зондирование

обнаруживает ход свища, ведущий чаще к подъязычной кости. При нагноении свища

появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гнойными. Если

отверстие свища закрывается, то гной накапливается в нем, что приводит к

формированию абсцесса и требует немедленного вскрытия и проведения

противовоспалительной терапии. Для постановки диагноза применяют такие до-

полнительные методы обследования: зондирование или фистулографию с рент-

генконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункцию кисты — получают

слизистую прозрачную жидкость желтого цвета.

Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной кистой и

хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами подъ-

[чной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой, "холодными" абсцес-

саМ

„

подподбородочной области.

Лечение кист хирургическое. Кистэктомию проводят под внутривенным аокозом.

Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно ■кладкам шеи

или вертикально по срединной линии шеи. Тупо и остро выделяют i удаляют кисту

вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвращения рецидива

необходимо резецировать и часть тела подъязычной кости. Хи-пурги часто не

делают этого, забывая, что именно с внутренней стороны тело подъязычной кости

пронизывает тяж, связывающий ее с кистой.

При нагноении кисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным

тренированием. Явления воспаления в кисте и хирургическое вмешательство могут

в дальнейшем вызвать рубцевание ее полости. Но если киста "восстановилась", то

удалять ее надо лишь через 2-3 мес после ликвидации воспалительного процесса.

Определенные трудности возникают у хирурга при удалении свищей, поскольку

стенка их очень тонкая. Кроме того, эпителиальный ход свища может быть не один

и дополнительные тоненькие свищи визуально не выявляются, чем, кстати, и

объясняются частые их рецидивы. При нагноении свища стенки его становятся

толще, что в последующем облегчает работу хирурга. Перед началом удаления

свища по ходу его вводят зонд или окрашивающее вещество (метиленовый синий,

бриллиантовый зеленый), что позволяет исследовать его ход. Обязательным этапом

операции является резекция тела подъязычной кости или выделение свища до

слепого отверстия языка, где он заканчивается, и тщательное обследование раны с

целью выявления дополнительных тяжей.

Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в

верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между

внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полными и

неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются

следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые

остаются соединенными с поверхностью шеи. Внутренние свищи формируются

очень редко. Наружные открываются у края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы в средней трети шеи, внутренние — на нёбно-глоточной дужке у основания

нёбных миндалин.

Жалобы. Дети или их родители жалуются на наличие давно существующей

оезболезненной деформации в боковом участке шеи, которая может увеличиваться,

иногда воспаляться.

Клиника. В верхнем боковом отделе шеи определяется округлое новообразо-

вание, безболезненное, ограниченно подвижное, мягкоэластической консистенции.

Кожа над новообразованием в цвете не изменена. Если киста нагнаивается,

Т(

появляются все клинические признаки абсцесса.

Для подтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое

розрачное содержимое) или контрастную рентгенографию.

Боковые свищи шеи клинически проявляют себя как небольшие в виде точки

тяжения кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными

лизистьши прозрачными выделениями. При закупорке свища он может на-

Рис. 177. Срединный свищ шеи Рис. 178. Зонд введен в срединный свиШ

шеи

Рис. 175. Срединная киста шеи Рис. 176. После выделения верхнего по

люса кисты

9fin 9К1

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевои ииичи

гнаиваться. Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирова-

ние и фистулографию.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим специфическим

и неспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями

слюнных желез, мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо- и ре-

тикулосаркомами шеи, срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовид-

ной железы.

Лечение боковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте оно предус-

матривает удаление новообразования вместе с оболочкой, при свище — иссече-

ние его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят к заболеваниям челюст-

но-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводят общие детские хирурги.

Околоушные свищи

Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первой

жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины

и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже-

нии жизни; прослеживается наследственность.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверс-

тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них сли-

зистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезнен-

ность в этом участке и повышение температуры тела.

Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в ди-

аметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из

стенок наружного слухового хода (рис. 179). При надавливании на эту область

из отверстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения

диагноза используют фистулографию и зондирование свищей.

Дифференциальную диагностику

проводят с хроническим лимфаде-

нитом, в стадии нагноения — с

абсцессами.

Лечение — хирургическое:

радикальное удаление свища, ведущего

к стенке наружного слухового хода.

Если при удалении свища часть его

"теряется", она может стать источником

образования ретен-ционных кист. Для

предотвращения рецидивов в таких

случаях удаляют прилегающие ткани

по ходу свища.

Рис. 179. Врожденные свищи мочки уха (в

ходы свища введены катетеры для опреде-

ления их направления)