Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 104. Смешанная гемангиома нижней Рис. 105. Ребенок со смешанной формой

губы, нарушающая функции сосания и гемангиомы правой и левой околоушно-же-

питания вательных, щечных, подчелюстных облас-

тей, которая вызывает значительную де-

формацию тканей лица

Рис. 106. Ребенок с затрудняющей дыха-

ние, глотание и сосание кистозной формой

лимфангиомы подчелюстных областей, дна

полости рта, шеи

или процесса развития и дифференциации

тканей плода. К последним принадлежат

тератомы, врожденные фибромы,

срединные и боковые кисты и свищи шеи.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ГЕМАНГИОМЫ

Гемангиомы — это дизэмбриопластические опухоли, развивающиеся до тех пор,

пока не закончится полная дифференциация в строении их клеток. А.И. Абрикосов

считал, что гемангиома — это опухоль из кровеносных сосудов.

Существует много оснований и свидетельств в пользу гемангиомы как опухо-

леподобного образования, а именно:

1. Гемангиомы в 90 % случаев связаны с пороками развития.

2. В патогенезе гемангиом есть элементы признаков опухолеподобного роста.

3. Инфильтративный рост не характерен для истинных опухолей.

Гемангиома — единственное новообразование среди сосудистых опухолей, об

ладающее инфильтративным ростом, дающее рецидивы, однако не способное ме-

тастазировать. Расположение гемангиом вблизи щелей плода, где происходит

формирование естественных отверстий лицевого скелета и рост тканей особенно

интенсивный, является доказательством их эмбриогенетического происхождения.

Именно в этих местах легко возникают пороки развития, дисплазии, излишки

тканевых элементов. Известно, что среди сосудистых новообразований есть не

только истинные опухоли (преимущественно это капиллярные гемангиомы), но и

очаговые дизэмбриоплазии. Они в большинстве случаев являются промежуточными

между пороками развития и опухолями.

Новообразования из элементов сосудистой стенки являются одним из наиболее

спорных и нерешенных вопросов онкоморфологии в связи с большой вариа-

бельностью опухолей, нечетким представлением об источнике роста и т.п.

В эмбриональный период развитие микрососудов происходит за счет меха-

низмов первичного и вторичного ангиогенеза. В возникновении сосудистых опу-

холей большое значение имеют дизэмбриоплазии, когда на фоне физиологического

ангиогенеза отщепленные ангиобластические элементы начинают пролифе-

рировать в эмбриональный период или после рождения ребенка.

В соответствии с имеющимися классификациями гемангиомы челюстно-лицевои

области делят таким образом:

1. По происхождению: врожденные (95-96 %) и приобретенные, которые чаще

всего возникают после травматических повреждений мягких тканей.

2. По глубине расположения: поверхностные и глубокие (не деформирующие

ткани).

3. По месту расположения: в мягких тканях и костях (внутричелюстные ге-

мангиомы).

4. По строению: капиллярные, или простые; кавернозные, или пещеристые;

гроздьевидные, или ветвистные; смешанные.

5. По сосудам, из которых происходят гемангиомы: артериальные, венозные,

артерио-венозные.

У детей гемангиомы растут наиболее активно на протяжении 1-го года жизни.

Иногда (только капиллярные) могут подвергаться обратному развитию (это

единственная опухоль, которая в 60-70 % случаев может исчезать самостоятельно).

На поверхности гемангиом, занимающих большие площади лица, могут появляться

области некроза тканей (рис. 107).

Патогномоничными симптомами поверхностных гемангиом являются: ярко-

красный с синюшным оттенком цвет кожи; симптом наполнения-запустевания, что

проявляется исчезновением или спадением опухоли при надавливании на ее

поверхность пальцем и появлением её после прекращения давления; повышение

температуры тканей в области гемангиомы сравнительно с симметричным участ-

ком; выпячивание опухоли над рельефом кожи или слизистой оболочки (кроме

капиллярных).

Глубокие гемангиомы располагаются в мягких тканях и костях челюстей. В от-

личие от поверхностных, они не дают внешней деформации лица. Единственным

признаком таких гемангиом может быть выраженный сосудистый рисунок кожи или

слизистой оболочки альвеолярного отростка над участком опухоли. Наиболее

информативным диагностическим критерием является пункция, при которой

наблюдается свободное заполнение шприца кровью. В некоторых случаях кровь

Раздел 6

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой

области

Рис. 107. Смешанная гемангиома левой кавернозной гемангиомой щечной и подче-

щечной, подглазничной области, крыла и люстной области. На нижнюю челюсть

ската носа, верхней губы (слева) с очагами проецируются круглой формы множествен-

некроза ткани (без лечения) ные участки с контрастностью большей,

чем костная ткань челюсти (флеболиты)

получают и при лимфангиоме, но, в отличие от гемангиомы, жидкость будет с бу-

рым оттенком. Для установления диагноза используют термовизиографию, УЗИ,

рентгенографию (при внутрикостных гемангиомах), компьютерную томографию,

МРТ. Иногда при изучении зоны расположения гемангиомы в полостях выявляют

флеболиты. Флеболиты ("венозные камни") — это округлой формы беловатые

образования до 1 см в диаметре, относительно часто рентгеноконтрастные (рис. 108),

на УЗИ — эхонегативные. Флеболиты состоят из наслоений органических и

неорганических соединений, при разрезании крошатся.

Капиллярные гемангиомы (простые)

Среди всех гемангиом челюстно-лицевой области у детей капиллярные со-

ставляют около 15 %. Возможно, реальное количество их больше, но в связи с тем,

что такие гемангиомы не вызывают страха у родителей, поскольку почти не растут,

и болевых или других ощущений у детей, часто располагаются в затылочной

области и на шее, родители к врачу обычно обращаются поздно.

Жалобы. При капиллярной гемангиоме родители жалуются лишь на наличие

красного пятна, которое быстро или медленно увеличивается или не увеличивается,

но никогда не возвышается над поверхностью кожи.

Клиника. Чаще всего они располагаются на щеках, шее, затылке, виске, реже —

на других областях лица. По внешнему виду это интенсивно-розового или красно-

синюшного цвета плоское пятно с четкими границами (рис. 109). При надавливании

резко бледнеет, а после прекращения давления приобретает первичный цвет.

Капиллярная гемангиома поражает кожу и реже — слизистую оболочку полости рта.

Довольно часто наблюдаются капиллярные гемангиомы типа винного пятна,

охватывающие большие участки. Область кожи в таких случаях имеет вид пятна,

насыщенного кровью, от красного до синюшного цвета (рис. НО). Некоторые врачи

относят такие гемангиомы к гемангиоматозным невусам и капиллярным

ангиодисплазиям.

Рис. 109. Ребенок с капиллярной формой

гемангиомы правой околоушно-жеватель-

ной области

Простые гемангиомы — это единственная форма сосудистой опухоли, которая

может самостоятельно редуцироваться. Если при 2 3 осмотрах ребенка за 3-9 мес

увеличения опухоли не происходит, а цвет становится менее интенсивным, это

признаки обратного ее развития. Все другие формы гемангиом самостоятельно не

исчезают, а наоборот, имеют тенденцию к прогрессированию.

Для врача важно отличить увеличение гемангиомы с ростом лица ребенка от

экспансивного роста опухоли. Чтобы определить последнее, пользуются способом

сравнения размеров гемангиомы, перенесенных на бумагу, в динамике. Одним из

признаков перехода капиллярной гемангиомы в смешанную является выпячивание

ее в некоторых областях над рельефом кожи.

Кавернозные гемангиомы

Кавернозные гемангиомы — это гемангиомы, представляющие собой одну или

несколько полостей, заполненных кровью. В чистой своей форме наблюдаются

редко (около 10 %), чаще они сопровождают смешанные формы опухоли.

Жалобы — на наличие быстро увеличивающейся деформации лица. Родители

отмечают, что при плаче или наклоне

головы ребенка размеры опухоли увели-

чиваются.

Клиника. Кавернозные гемангиомы

лица, в особенности значительных раз-

Рис. 110. Ребенок с капиллярной геманги-

омой лица ("винное пятно")

меров, обезображивают его, служат при-

чиной деформации органов полости рта,

подлежащих тканей (рис. 111). Локали-

зуясь на языке, губе, щеке, околоушных

областях, опухоль вызывает не только

деформацию, но и функциональные рас-

Рис. 111. Ребенок с кавернозной гемангиомой

левой глазницы и трофической язвой в

подглазничной области

Раздел 6 Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой

области

стройства в виде нарушения жевания, смыкания губ, движений челюсти и т.п. При

травмировании образования возникает значительное кровотечение, может развиться

воспаление. Характерным является симптом наполнения-запустева-ния. Кожа над

поверхностно расположенной кавернозной гемангиомой красного или синюшного

цвета, а при глубокой ее локализации может не изменяться. Усиление сосудистого

рисунка кожи над опухолью — важный симптом глубоких кавернозных гемангиом.

Деформация соответствующей области может быть незначительной. Частым

признаком кавернозной гемангиомы являются участки смешанной формы

гемангиомы на поверхности кожи над каверномой (чаще в околоушной области).

При венозных кавернозных гемангиомах в их толще пальпатор-но можно

обнаружить флеболиты, которые обычно появляются после 10-летнего возраста.

Флеболиты чаще образуются при гемангиомах щеки и височной области. Пункция

может подтвердить диагноз, если полученная кровь свободно заполняет шприц.

Тепловизиография, термометрия, реография помогают отличить глубоко

расположенную гемангиому от других опухолей по наличию "горя-чей"зоны.

Смешанные гемангиомы

Из всех форм гемангиом смешанная встречается чаще всего.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка безболезненной деформации (до 75

% случаев с измененной в цвете кожей мягких тканей лица), которая быстро

нарастает и может увеличиваться при плаче или наклоне головы.

Клиника. У детей первых двух лет жизни такая гемангиома растет наиболее

активно (рис. 112). Обычно она располагается в 2-3 анатомических областях, вы-

зывая явную деформацию тканей лица, при этом функции (дыхания, сосания,

жевания) могут не нарушаться. Излюбленная локализация ее — околоушно-же-

вательная область, щека, губа, нос (рис. 113-119). Опухоль имеет бугристую по-

верхность, покрытую багрово-синюшной или красной кожей, безболезненная и

горячая, мягкоэластической консистенции. Симптом наполнения-запустевания

положительный. Часто представлена кавернами и гроздьевидными гемангиома-

тозными участками. Для подтверждения диагноза проводят пункцию, тепловизи-

ографию или УЗИ. По данным УЗИ опухоль представлена гипо- и гиперэхоген-

ными областями. Если гемангиома больших размеров, проводят МРТ, что помогает

уточнить локализацию, истинные размеры опухоли и возможное прорастание ее в

соседние участки (орбиту, околоносовые пазухи, мозг).

Пиогенная гранулема, или опухоль Понсе-Доре. Синонимы: ботриомикома,

гииерпластическая гемангиома, гранулема телеангиэктатическая.

Жалобы родителей или ребенка на наличие безболезненного новообразования

(рис. 120), которое появилось после травмы соответствующего участка, быстро

растет и кровоточит при прикосновении.

Клиника. На ранних стадиях развития опухоль имеет гладкую поверхность ярко-

красного цвета, легко кровоточит при минимальной травматизации, бледнеет при

надавливании, может изъязвляться и некротизироваться с выделением гнойно-

кровянистого секрета. Локализуется преимущественно на щеках, губах, слизистой

оболочке полости рта (рис. 120).

Пиогенные гранулемы рассматривают как доброкачественное новообразова-

Рис. 112. Ребенок со смешанной геманги-

омой лица

Рис. 114. Ребенок со смешанной геманги-

омой носа

ис. 116. Ребенок со смешанной гемангио-

Мои

левых лобной, височной, глазничной,

околоушно-жевательной и щечной областей

Рис. 113. Ребенок со смешанной геманги-

омой правой половины лица

Рис. 115. Ребенок со смешанной геманги-

омой правой лобной, височной, околоушно-

жевательной, подглазничной областей

Рис. 117. Ребенок со смешанной геманги-

омой правой глазничной и лобной области

О0-7

галдел о

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевои ооласти

Рис. 119. Ребенок со смешанной геманги-

омой левой глазничной, щечной областей,

верхней губы (слева)

Рис. 120. Пиогенная гранулема нижней

губы слева

ние группы гемангиом, которое возникает

вследствие травмы.

С патофизиологической точки зрения

к гемангиомам ее трудно отнести, так как

образование представлено гра-

нуляционной тканью с большим коли-

чеством расширенных капилляров. На-

верное, именно поэтому клиницисты от-

несли пиогенную гранулему к геманги-

омам.

Внутрикостные гемангиомы

Жалобы. Родителей или ребенка в большинстве случаев изредка беспокоит

наличие деформации челюсти, усиленная кровоточивость из зуба во время лечения

периодонтита, кровоточивость дёсен при чистке зубов на стороне поражения.

Клиника. Внутрикостные гемангиомы встречаются крайне редко, но имеют, как

правило, неоднозначный прогноз. Наблюдаются в сменном и постоянном прикусах.

Клиническая симптоматика чрезвычайно бедна. Лицо при костной ге-мангиоме

обычно симметричное. Может наблюдаться деформация альвеолярного отростка

(рис. 121). Место локализации таких гемангиом — преимущественно тело и ветвь

нижней челюсти. Микропризнаками такой гемангиомы являются участки гиперемии

невоспалительного характера слизистой оболочки, травмирующейся при чистке

зубов, и гипертрофия межзубных сосочков. Внутрикостные гемангиомы можно

обнаружить и при удалении зуба, когда у ребенка начинается значительное

кровотечение. Последнее следует остановить, сначала временно введя в лунку

палец, а потом возвратив зуб назад в лунку, или каппой из стенса, изготовленной ex

tempore. Такие гемангиомы можно случайно обнаружить при

Рис. 121. Смешанная гемангиома альвео-

лярного отростка верхней челюсти

Рис. 118. Смешанная гемангиома левой

височной области

Рис. 122. Ортопантомограмма ребенка с

гемангиомой нижней челюсти (левой поло-

вины и подбородочного отдела). На альвео-

лярный отросток в участке удаленного 36

зуба наложена каппа из быстротвердею-щей

пластмассы, фиксирующая тампон из

йодоформной марли для гемостаза

Рис. 123. Ортопантомограмма ребенка с

внутрикостной гемангиомой правой верхней

челюсти в области 15,16,17 зубов. Оп-

ределяется участок неравномерной дест-

рукции костной ткани без четких границ, ко-

рень 15 зуба резорбирован горизонтально

на 1/3 длины

депульпировании зубов. Кровотечение при этом останавливают пломбированием

канала соответствующим материалом или гуттаперчевым штифтом, а затем нап-

равляют ребенка на обследование и лечение к хирургу-стоматологу. Костная ге-

мангиома может стать рентгенологической "находкой" при проведении рентген-

исследования по другой причине. На рентгенограмме виден очаг неравномерно

измененной костной ткани, сохранившей крупнопетлистую структуру. Очаги имеют

четкие контуры, некоторые — размыты, что напоминает рентгенологическую

картину фиброзной дисплазии (рис. 122, 123).

Дифференциальный диагноз. Гемангиомы необходимо дифференцировать:

капиллярную форму — с врожденными пигментными пятнами; кавернозную и

смешанную — с лимфангиомами (поликистомами), нейрофибромами, аневризмами

глубоко расположенных вен, а также с трисомией Д (синдром Па-тау). Характерным

признаком этого симптомокомплекса является гемангиома, обычно капиллярная или

смешанная, располагающаяся чаще по срединной линии лба. В генезе хромосомных

аберраций имеет значение возраст матери.

Лечение гемангиом

Важнейшими моментами при лечении растущих гемангиом являются по воз-

можности раннее диагностирование и раннее лечение опухоли. Это обусловливает

выбор соответствующего метода, позволяющего предотвратить многие неудачи,

связанные в дальнейшем с лечением, и отрицательные последствия его.