Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 87. Ортопантомограмма ребенка с двусторонним вторичным деформирующим артрозом

ВНЧС

Рис. 89. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС и однос-

торонней микрогенией после артропластики

При наличии у ребенка старшего возраста всех признаков выраженной дефор-

мации мыщелкового и венечного отростков, полулунной вырезки с резким нару-

шением функции сустава для лечения используют хирургические методы, суть ко-

торых состоит в остеотомии (см. рис. 89) или сошлифовывании деформированных

участков суставной головки.

БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

У тетей болевая дисфункция (БД) височно-нижнечелюстного сустава наблю-

дается очень редко, в основном в возрасте 14 лет и старше.

При прикусывании губы, языка, сжимании челюстей (бруксизм), изменении

прикуса, деформации зубных рядов, травмах лица, нераспознанных переломах и in

неправильно репонированных фрагментах нижней челюсти после переломов разных

ее отделов, скуловой кости создаются благоприятные условия для нефи-

зиологического напряжения жевательных мышц и элементов ВНЧС, способству-

ющие развитию БД.

Жалобы — на постоянную, тупую, ноющую головную боль и боль в области

ВНЧС, усиливающуюся при эмоциональном напряжении, движении нижней че-

люсти с возможной иррадиацией в теменную область и затылок, боковую часть

шеи, руку, глотку; на щёлканье в области сустава, снижение слуха или „заложен-

ность" в ухе, слезотечение, светобоязнь, подергивание мышц под глазом, скреже-

тание зубов во сне, сведение челюстей после сна и скованность жевательных мышц,

жжение во рту.

Клиника. Асимметрия лица за счет сужения глазной щели и поднятого угла рта

на стороне поражения. При пальпации определяются болезненные и спазми-

рованные жевательные, височные, крыловидные, грудино-ключично-сосцевид-ная

мышцы и задние шейные, щёлканье и хруст в области ВНЧС. Открывание рта

может быть ограниченным, нижняя челюсть смещается в больную сторону, делая S-

образное движение; нельзя определить состояние физиологического покоя. Во рту:

отложение зубного камня на зубах, стертость эмали, нарушение прикуса

(перекрестный, снижение его высоты, феномен Годона-Попова).

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острыми и хроническими

артритами, невралгией тройничного нерва.

Лечение. Поскольку БД — это симтомокомплекс и причиной его возникновения

являются различные факторы, то для хирурга-стоматолога важно определить эти

причины, после чего назначается патогенетическое лечение.

АНКИЛОЗ

Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — это полное или частич-

ное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в

суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или

частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых вне-

суставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают ан-

килозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %.

Этиология. По данным Украинского центра лечения детей с заболеваниями

челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный

отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в

область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отростка

остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных

тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и

Детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития

патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зо-

Рис. 88. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС

999

99.3

даиолевания височно-нижнечелюстного сустава

пои активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелко-вый

отросток.

У младших детей существует большая вероятность развития костного анкилоза,

что связанно с анатомическим строением ВМЧС. Приобретенный фиброзный

анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте.

Односторонний анкилоз

Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иногда —

хранение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нормального

употребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к

сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основная жалоба их

— на невозможность кормления ребенка с помощью ложки. В анамнезе — травма,

перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или паротит, инфекционные

заболевания.

Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьшения

размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани

щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими (рис. 90). Это

обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распределяется на разных

плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет

уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоответствие

иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург

начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и резцовая на

нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава (рис. 91).

При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном

суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у

детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития нижней

челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возникать уже в

возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать (рис. 92—94).

В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный

вырост — "шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как

кверху он невозможен. "Шпора" определяется и на рентгенограмме (рис. 95 ).

Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформируются

и зубные дуги. Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и веерообразно

расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов верхней челюсти.

Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие

постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зубами

приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному

поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности нижней челюсти и малых

ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого

прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит

ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на над-

гортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и

пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в ор-

ганизме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных

мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, пос-

224

Рис. 90. Вид лица ребенка с правосторонним

костным анкилозом ВНЧС

Рис. 92. Попытка ребенка с анкилозом

ВНЧС открыть рот с помощью пальцев (до

операции)

Рис. 94. Открывание рта у ребенка с анки-

лозом ВНЧС и микрогенией (до операции)

Рис. 91. Смещение срединной линии под-

бородка в сторону больного сустава у ре-

бенка с левосторонним анкилозом ВНЧС

Рис. 93. Открывание рта у того же ребенка

после двусторонней артропластики

Рис. 95. Обзорная рентгенограмма нижней

челюсти ребенка с правосторонним ан-

килозом ВНЧС ("шпора" в области угла)

кольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц.

Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят сла-

быми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изме-

нений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверх-

ностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти

снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно

выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет вид шила.

Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:

1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней че-

люсти);

2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;

3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;

4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в области

угла челюсти со стороны поражения.

Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с

контрактурами, вторичным деформирующим артрозом.

Двусторонний анкилоз

Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания

или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребенка

при родах.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица,

невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и

храпение во сне.

Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразвития

фронтального отдела его нижней трети; рис. 96-98). Прикус открытый, дис-тальный.

Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется. Открывание рта резко

ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный

кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов

верхней и нижней челюстей (рис. 99). Рентгенологически при двустороннем

костном анкилозе патопюмоничным признаком является частичное или полное

отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объединяющей в один

конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела

нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в виде "шпор" в

области обоих углов, венечные отростки увеличены.

Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС,

но более выражены.

Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может

развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двустороннего

анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов.

Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна проводиться с

вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вме-

Рис. 99. Веерообразное расположение

резцов и клыков у ребенка с двусторонним

анкилозом ВНЧС

шательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривенный

способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозможностью

провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюю

трахеостому с дальнейшей интубацией через нее (рис. 100).

Принципиальные положения хирургического лечения анкилозов ВНЧС:

1) проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут, пока ребенок

подрастет; у детей необходимо как можно раньше восстановить функцию сустава;

2) соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания, поэтому

сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то есть открыть рот;

3) единственным способом открытия рта является артропластика, суть которой

состоит в проведении остеотомии. Последняя должна быть выполнена:

а) по возможности выше (ближе к бывшему суставу);

б) остеотомированные фрагменты должны быть разведены аппаратом

(рис. 101) или изолированы один от другого биологически совместимыми мате

риалами — твердой мозговой оболочкой, белочной оболочкой семенника быка

Рис. 97. Тот же ребенок (фас)

Рис. 96. Симптом птичьего лица у ребенка с

двусторонним костным анкилозом ВНЧС

(профиль)

Рис. 98. Ребенок с двусторонним анкилозом

ВНЧС (симптом птичьего лица)

097

Заболевания височно-нижнечелюстного

сустава

Рис. 100. Ребенок с двусторонним анкило-

зом ВНЧС перед основной операцией (для

проведения наркоза наложена трахеосто-

ма)

Рис. 102. Изолирование одной из остеото-

мированных поверхностей ветви нижней

челюсти консервированной белочной обо-

лочкой семенника быка у ребенка с анкило-

зом ВНЧС

Рис. 101. Открывание рта у ребенка с ан-

килозом ВНЧС после артропластики (осте-

отомированные поверхности разведены

аппаратом Ю.Д. Гершуни)

Рис. 103. Ребенок с пластмассовой прок-

ладкой между молярами челюстей после

правосторонней артропластики для прове-

дения пассивной механотерапии в ранний

послеоперационный период

_ с течением времени — развитие деструктивных изменений пересаженных

хряшевых и костных элементов сустава;

—пересаженный метатарзальный трансплантат не имеет достаточной потенции

роста;

—расхождение функций плюснефалангового сустава и ВНЧС.

2 Методики, которые вместе с восстановлением движений нижней челюсти

никвидируют и одностороннюю микрогению.

3. Методики, которые на первом этапе удлиняют тело нижней челюсти, а потом

восстанавливают его подвижность. Они неприемлемы для детей, поскольку не

отвечают главному правилу хирургии: сначала — восстановление функции (тем

более такой), а потом — все остальное. Для ребенка, не имеющего возможности

питаться, главное — открыть рот и восстановить подвижность нижней челюсти, а

соответственно и нормальное питание.

В последние годы для устранения микрогении используют методику дистрак-

ционного остеосинтеза (удлинение челюсти), что основывается на принципе Г.

Елизарова. По этой методике проводят остеотомию ветви челюсти с последующим

ее растягиванием до 1,5-2 см с помощью аппарата, который накладывается экстра-

или интраорально. В дальнейшем ребенку нужен ретенционный аппарат на

протяжении 1,5 года.

Больным после артропластики ВНЧС требуется назначение медикаментозной

терапии (остеотропные антибиотики, ненаркотические анальгетики, витамины,

иммуностимуляторы), механотерапии (активной и пассивной; рис. 103), массажа.

Последние назначения должны выполняться как в ранний, так и в поздний

послеоперационный период (на протяжении 2-3 мес).

Осложнения. Они могут возникать перед операцией, во время ее и в после-

операционный период.

Невозможность нормального обследования ребенка и нарушение общесома-

тического состояния могут задержать сроки вмешательства.

При проведении наркоза могут возникать затруднения для анестезиолога, а

именно — невозможность интубации через нос и рот, что обусловлено патологи-

ческим развитием дыхательных путей и невозможностью открыть рот.

На этапе выполнения остеотомии мыщелкового отростка частым осложнением

является повреждение верхнечелюстной артерии, расположенной возле внутренней

поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

После операции у ребенка может возникать рвота как осложнение после наркоза,

поэтому следует избегать положения на спине, поскольку есть угроза аспи-

рационной асфиксии.

Если в послеоперационный период не выполняется активная и пассивная ме-

ханотерапия, операция может утратить смысл, так как за счет сращения

остеотомированных раневых поверхностей возникает рецидив заболевания.

Лечение больных с анкилозами в послеоперационный период должно прово-

диться хирургом и ортодонтом, усилия которого направлены на устранение:

—веерообразного расположения зубов;

—смещения центральной линии нижней челюсти в сторону больного сустава;

—патологического прикуса;

—микрогении и т.п.

(рис. 102) до того времени, пока не сомкнутся кортикальные пластинки обоих то-

мированных фрагментов челюсти, что происходит через 1-1,5 мес после вмеша-

тельства;

4) решение вопроса об одноэтапной ликвидации анкилоза и микрогении зависит

от возраста ребенка и соматического его состояния.

В историческом плане все методы хирургического лечения анкилозов разделяют

на 3 группы:

1. Вмешательства, цель которых — восстановление движений нижней челюсти

путем формирования "ложного" сустава в области пораженной ветви (разные виды

высоких остеотомии или пересадка плюснефалангового сустава). Еще Клапп

предлагал резекцию части ветви нижней челюсти с последующей свободной

пересадкой четвертой плюсневой кости (metatarsale IV). Однако автор в дальнейшем

отказался от этой операции в связи с такими недостатками, как:

—дополнительная травма, связанная со взятием трансплантата;

—возможное нарушение дальнейшего роста донорской кости;

—ослабление опорно-двигательной функции стопы;

228

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

Раздел 6

Доброкачественные

новообразования мягких тканей

челюстно-лицевой области

Челюстно-лицевая область — настоящее Эльдорадо для развития опухолей,

так как в формировании её тканей принимают участие все три зародышевых

листка.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ

Опухоль характеризуется патологическим разрастанием клеток, в которых не

контролируется митоз и развиваются явления биологического атипизма. Пато-

физиологические признаки опухолевого роста:

— атипизм размножения — характеризуется митозом, который не

регулируется, потерей верхнего лимита его;

— атипизм метаболический и энергетический (синтез онкобелков,

изменение способа образования энергии);

— атипизм физико-химический (увеличение в опухолевых клетках воды и

уменьшение ионов Са

; увеличение воды облегчает диффузию необходимых для

метаболизма субстратов, а снижение кальция уменьшает межклеточную адгезию);

— атипизм антигенный (упрощение антигенного состава);

— атипизм морфологический (тканевой и клеточный);

— атипизм функциональный.

Полость рта в связи с участием в формировании ее тканей всех трех

зародышевых листков и мезенхимы является питательной средой для опухолей.

Именно поэтому они чрезвычайно разнообразны.

Следует отметить, что клиницисты очень часто окончательный диагноз форми-

руют только на основании заключения патоморфолога. Вместе с тем микроскопи-

ческое строение не всегда определяет будущее биологическое "поведение" опухоли.

Например, некоторые морфологические признаки злокачественной опухоли не яв-

ляются строго специфическими и могут определяться при воспалительных, дис-

пластических, дистрофических и других процессах в ходе функциональной пере-

стройки органа или его части. Этот тезис прежде всего касается тканей организма

ребенка, где процессы перестройки и развития проходят постоянно, беспрерывно.

Отсутствие четкой корреляции между клиническим течением и микроскопи-

ческим строением опухоли, невозможность достоверно определить границу между

доброкачественной и злокачественной опухолями обусловили выделение группы

так называемых промежуточных, или полузлокачественных, опухолей.

При систематизации опухолей челюстно-лицевой области у детей по ГИСТОЛО-

ГИ

гическому принципу также возникают трудности, поскольку существуют группы

противоречивого генеза.

Поэтому М.Ф. Глазунов, М.О. Краевский, И.В.Давыдовский, О.И. Пачес счи-

тают, что классифицировать опухоли, основываясь на каком-то одном признаке,

невозможно. Целесообразнее делить их по такому принципу: доброкачественные

— злокачественные (последние будут рассмотрены в отдельном разделе); эпите-

лиальные — соединительнотканные; органоспецифические — неорганоспецифи-

ческие; истинные — опухолеподобные образования; врожденные — приобретен-

ные. Можно также делить их по месту расположения, то есть по анатомо-топог-

рафическим признакам.

Приводим классификацию опухолей мягких тканей челюстно-лицевой облас-

ти v детей, которая чаще всего используется в клинической практике (табл. 7).

Любое деление опухолей важно прежде всего потому, что в зависимости от

этого будет применяться разное лечение. Ярким примером данного положения

является отличие в лечении доброкачественных и злокачественных опухолей

Важнейшей и характернейшей группой опухолей, которые развиваются у де-

тей, являются врожденные, то есть те, с которыми ребенок появляется на свет,

или те, которые проявляются в первые месяцы и годы жизни.

Быстрый рост таких опухолей приводит к значительному увеличению их раз-

меров, из-за давления опухолевой ткани происходит атрофия или деформация

близлежащих тканей, отрицательно влияющая на рост и развитие последних

(рис. 104). Локализация опухолей в области жизненно важных органов может

значительно затруднять дыхание, глотание, жевание, открывание рта и другие

функции, что может привести к нежелательным последствиям (рис. 105, 106).

К врожденным опухолям относятся прежде всего сосудистые (гемангиомы,

лимфангиомы) и опухоли дизонтогенетического происхождения, которые возни-

кают вследствие нарушения генетических программ внутриклеточного деления

Таблица 7. Классификация опухолей мягких тканей у детей

Ткань Истинные опухоли Опухолеподобные

новообразования

доброкачественные

злокачественны

Соединительная:

фиброзная

жировая

мышечная

кровеносные сосуды

лимфатические сосуды

периферическая

нервная ткань

Фиброма

(мягкая, твердая).

Кожный рог.

Миксома

Фибросаркома

Фиброматоз десен.

Банальный эпулид.

Тератома

Липома Липосаркома Липоматоз

Лейомиома

Рабдомиома

Лейосаркома

Рабдомиосаркома

Гемангиома

Ангиосаркома

Эндотелиома

Системная ангиопатия

Рандлю-Ослера-Вебера,

болезнь Стреджа-Вебера и др.

Лимфангиома

Злокачественная

лимфосаркома

Нейрофиброма

Нейролейома

Злокачественная

невринома

(шваннома)

Нейрофиброматоз

Невусы

Эпителиальная:

слизистая оболочка

Рак Папиллома

941

Раздел 6 Доорокачественные новоооразования мягких тканей челюстно-лицевои

ооласти